产科部分课件整理

超声—产科●掌握正常妊娠的声像图表现及胎儿生长发育的观测（胎龄的计测）；掌握异常妊娠（多胎妊娠、异位妊娠、流产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、葡萄胎及常见胎儿畸形）的典型声像图表现；●掌握胎盘异常（前置胎盘、胎盘早期剥离）的声像图表现；●熟悉妊娠的解剖生理、超声检查方法；●了解恶性葡萄胎、绒癌，胎盘残留、胎盘绒毛膜血管瘤的声像图表现。

实时超声显像：可检测胎儿在子宫内全部生长、发育过程及并发症。

显示胎儿解剖结构、羊水、胎盘、脐带等。

显示胎儿的的生理活动（胎心、胎动、吞咽、呼吸样运动、排尿等）。

超声引导下羊膜穿刺、脐带穿刺是胎儿宫内诊断和治疗的新途经。

早期妊娠—12周末前中期妊娠13—27周末晚期妊娠28周及其后的妊娠腹部检查：早期妊娠超声检查一般需膀胱充盈后行腹部检查为主；（中晚期妊娠主要行腹部检查）●阴道超声：比腹部检查早出现3~4天能检查最小胚囊直径2mm●彩色多普勒超声检测脐动脉、胎盘床动脉、大脑中动脉、胎儿肾动脉等血流情况。

一、早期妊娠●子宫体积增大（三条经线均增大）胚囊（孕囊）5-6周●胚芽6-7周胎心6周末●（原始心管搏动，120—180次/分）胎动7周胚芽蠕动，8-9周开始见四肢活动●胎盘8—9周卵黄囊7—11周妊娠黄体二、中晚期妊娠(一)胎头（Feteal head)9周显示，12周清晰显示，15周显示中线结构。

●最近头端颅顶骨横切面●侧脑室体部平面●丘脑平面（测量双顶径的标准平面）●中脑平面●小脑横径(二)胎儿脊柱：10—11可见胎儿脊柱，15—16周可清晰显示（颈、胸、腰、骶椎）(三)胎儿胸部（肋骨、心脏、胎肺）(四)胎儿腹部（胃、肝、腹径、肠曲、胎肾、膀胱）(五)四肢(股骨、肱骨、胫腓骨、尺绕骨、胎足、手掌、手指等)(六)性别（为诊断某些遗传病提供良好信息）(七)胎盘：8—9周显示，位置、大小、成熟度）胎盘厚度：正常厚度为2～4cm,一般不超过5cm ●胎盘位置宫底，前、后壁，侧壁。

●胎盘成熟度分四级(八)羊水：早中期测最大前后径，晚期测羊水指数AFI●羊水过多羊水液性暗区厚8~10cm 羊水指数大于25cm。

常伴神经系统畸形；羊水过少羊水液性暗区厚2~3cm 羊水指数小于5cm伴泌尿系统畸形或胎儿宫内生长迟缓，过期妊娠。

(九)脐带(十)正常妊娠合并子宫肌瘤、卵巢囊肿、双子宫畸形等。

第三节胎儿生长发育的观测胎龄的计测：胎囊（GS）的测量5~10周孕周= GS （cm)+3头臀径（CRL) 6~12周孕周= CRL+6.5胎头计测（BPD）孕13周~足月胎儿股骨长度（FL）孕15周后到足月胎儿体重预测公式●胎儿体重= 81. 29⨯ BPD – 4409g●胎儿体重= 60.08⨯胎儿腹径– 2319g●胎儿体重= 47.77⨯ BPD +42.85 ⨯AC– 51.83g胎儿生理功能的观察：胎儿呼吸样运动（FBM）胎动（FM）胎儿张力（FT ）胎儿反射（NST ）羊水量（AF)胎儿生物物理学评分表16—7（427页）胎位、胎方位●胎产式(fetal lie) 指胎体纵轴与母体纵轴的关系。

纵产式、横产式●胎位：头、臀、横位●胎先露(fetal presentation) 指最先进入骨盆的胎儿部分●胎方位（fetal position）指胎先露部的指示点与母体骨盆的关系。

头位左枕前（LOA）右枕前（ROA）臀先露左骶前（LSA）右骶前（RSA）第四节异常妊娠胎儿宫内生长发育迟缓（IUGR）：是指胎儿出生体重低于正常同孕龄胎儿体重的第10百分位数或低于2个标准差，或足月胎儿体重小于2500g。

●分匀称型（占25%～30%）●非匀称型（占70%～75%）常用指标：BPD, AC, HC/AC, FL ,FL/AC×100,胎儿肝脏大小，小脑横径，胎盘血供阻力，脐动脉阻力测定。

第六节胎盘异常：胎盘前置胎盘早剥胎盘残留胎盘绒毛膜血管瘤第七节胎儿畸形●以中枢神经系统的缺陷最为常见，约占胎儿畸形的60%~70%。

18~22周是超声初步筛查胎儿畸形的重要时期。

卫生部明确规定产前超声要求检查出六大畸形●无脑儿●脊柱裂●脑膜脑膨出●腹壁缺损内脏膨出●单心室●严重软骨发育不良最好能在整个妊娠期的三个重要时间段进行三次检查:●10-14周●18-28周●32-36周特别是孕中期的系统超声检查，能够发现大多数胎儿结构异常。

产科超声检查可分为4 个层次●常规产前超声检查：包括早期妊娠和中、晚期妊娠一般超声检查；●系统产前超声检查：包括早中孕11～14孕周及18-24孕周进行的胎儿系统超声检查。

●针对性检查。

要明确指出产科超声检查不能发现所有胎儿畸形。

第一个层次（一般产科超声检查）●对于条件较差的基层医院，对胎儿进行粗略的生长发育评估，或在条件较好的医院已进行过系统超声检查的孕妇，仅进行大致的生长发育评估的情况下所进行的超声检查。

检查内容仅要求进行双顶径、股骨长及腹围的测量，判断胎儿是否存活，胎盘位置及羊水情况等，这一层次的超声检查不是以检测胎儿畸形为目的超声检查，但对产科临床仍能提供一些有意义的信息。

第二个层次（产科常规超声检查）●除要求要完成第一个层次的检查内容外，还应对胎儿主要脏器进行形态学的观察，如颅内某些重要结构、四腔心切面、腹腔内的肝、胃、肾等脏器的观察，对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查。

例如卫生部《产前诊断技术管理条例》所规定于妊娠18-24 周应诊断的致死性畸形包括无脑儿、严重的脑膨出、严重的开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。

第三个层次（系统胎儿超声检查）●此种检查要求较高，对超声医师、仪器设备、检查所需的时间、检查内容、检查时孕周大小均应严格要求，不是所有超声医师、所有医院都能进行此种超声检查的，这种类型超声检查，在具有产前诊断资格的医院、由取得产前超声诊断资格的超声医师进行此项检查，但并不排斥其他医院进行此种类型的超声检查，通过这种系统胎儿超声检查，提高胎儿畸形的检出率，降低严重缺陷胎儿出生，提高我国人口素质。

这种检查使用的仪器要求分辨力高，图像清晰，最好用高档彩超检查。

第四个层次（针对性超声检查）包括胎儿超声心动图检查●此种检查通常要在前3种检查的基础上才能开展，针对某一特殊要求或目的进行详细检查。

胎儿超声心动图检查属此范畴。

无脑儿（anencephalus)脑积水（hydrocephalus)脑膜膨出和脑膨出(meningocele and meningencephalocele)脊柱裂（spina bifida)●十二指肠闭锁（双泡征）（renalagenesis）食道闭锁（esophageal obstruction）●肾积水（hydronephrosis）多囊肾（polycystic kidney）●浆膜腔积液：胎儿心包、腹腔、胸腔积液，男性胎儿鞘膜积液内脏外翻：内脏漂浮于羊水中，胎儿腹壁缺如。

●骨骼发育异常：成骨不全（隐性遗传病）,软骨发育不良显性遗传病。

●心血管系统畸形：室间隔缺损、单心室等。

第八节其它●子宫颈机能不全是指子宫颈内口关闭不全，以至反复流产和早产。

妊娠10~14周，宫颈长度小于3cm，宫颈内口扩张宽度1~2cm为诊断标准。

●羊膜腔穿刺超声定位及引导●脐带疾病及异常●发育异常（过长、过短、单脐动脉等）脐带绕颈(Cord around neck)颈部软组织出现U形、W形压迹，在U形、W形压迹中见品字形回声。

●在U形、W形压迹中见彩色血流信号。

在颈周围出现弧形或半圆形彩带。

彩带可表现为麻花样卷曲或平行线状。

胎盘(placenta)●胎盘厚度正常厚度为2～4cm,一般不超过5cm●胎盘位置宫底，前、后壁，侧壁。

●胎盘成熟度分四级（424页表16-3）一、多胎妊娠(multiple pregnancy)●以双胎发生率最高。

●双卵双胎约占双胎妊娠的2/3。

●单卵双胎占双胎妊娠的1/3●三胎流产（abortion）妊娠不满28周自行终止者称为自然流产（natural abortion）●先兆流产●难免流产●完全流产●稽留流产（一）胚胎停止发育(Stopped Growth)胚囊变形胚囊停止发育胚囊下移胚囊内胚芽未见原始心管搏动妊娠8周后可确定胚囊停止发育枯萎卵早期胎儿死亡超声诊断●①腹部超声妊娠8周，阴道超声7周还未见到胎心；●②胚囊直径40mm时仍未见胎心;●③胚囊每周增长不到4mm;●④妊娠78周之后宫内仍未见胚囊时,应高度怀疑胎儿死亡。

（二）胎死宫内：妊娠中晚期胎儿在宫内死亡，称为死胎(Fetal death)（三）胎儿宫内生长发育迟缓（intrauterine growth retardation,IUGR）：是指胎儿出生体重低于正常同孕龄胎儿体重的第10百分位数或低于2个标准差，或足月胎儿体重小于2500g。

分匀称型（占25%～30%）非匀称型（占70%～75%）常用指标：BPD, AC, HC/AC, FL ,FL/AC×100,胎儿肝脏大小，小脑横径，胎盘血供阻力，脐动脉阻力测定。

死胎(Fetal death) 妊娠20周后，胎儿在宫内腔内死亡，称为死胎二、异位妊娠(ectopic pregenancy) 受精卵着床在子宫体部宫腔以外部位的妊娠。

●主要临床表现有三大症状停经、阴道流血、腹痛。

●按着床部位不同分为：输卵管妊娠（间质部、峡部、壶腹部、漏斗部、伞端）宫颈妊娠宫角妊娠阔韧带内妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠双角子宫妊娠异位妊娠与宫内妊娠同时存在等。

未破裂型●流产型●破裂型●陈旧型特殊部位异常妊娠●宫内外同期妊娠●输卵管间质部妊娠●宫角妊娠●剖腹产术后子宫疤痕处妊娠●残角子宫妊娠●卵巢妊娠●腹腔妊娠一、葡萄胎（Hydatid mole）●完全性葡萄胎●退化性葡萄胎：与过期流产仅就声像图有时难于区别。

●部分性葡萄胎二、侵蚀性葡萄胎(恶性葡萄胎)Invasive Mole●病变可侵及子宫肌层和转移至远处器官。

●葡萄胎排出前●葡萄胎排出后●黄素囊肿三、绒癌(Choriocarcinoma)●二维超声表现：●彩色多普勒超声表现：在子宫病灶内的异常回声区显示大片的五彩镶嵌的彩色血流信号。

●频谱多普勒表现：极低阻力的动脉性频谱、动静脉瘘性频谱。

一、胎盘前置(placenta previa)●是妊娠晚期出血的主要原因之一，为妊娠期严重并发症。

●发病率0.83%～1.8%。

超声检查胎盘定位准确率达95%以上，并且可重复检查，既安全、方便，又无损伤，是目前诊断前置胎盘的首选方法。

三、胎盘残留●产后子宫腔内留下部分胎盘组织，主要症状是阴道流血，以产后10天内多见，亦有的发生在产后30天左右。

四、胎盘绒毛膜血管瘤●发病率1%●并发症羊水过多，产前出血，妊毒症，低体重或死胎。

●声像图特征思考题●产科超声诊断中对早期、中晚期妊娠主要可以观察哪些内容？●预测胎龄和胎儿生长发育的方法？●常见的异常妊娠有哪些？超声诊断要点？●胎盘异常包括哪些？●脐带绕颈超声诊断要点？典型葡萄胎声像图特征？。