中药房处方调剂差错及防范

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药房药品调剂差错及防范措施探讨

药房药品调剂差错及防范措施探讨药房药品调剂是指药师根据医生开具的处方，按照一定的程序和规范，将药品进行加工、包装等处理，最终供患者使用的过程。

在这个过程中，药师可能会出现调剂差错，这种差错可能给患者的健康造成严重的损害，甚至危及生命。

药房药品调剂差错及防范措施成为了药师们需要认真思考和研究的重要问题。

第一部分：药房药品调剂差错的原因1. 人为因素药房药品调剂差错的主要原因之一就是人为因素。

药师可能因为疲劳、粗心大意、压力大等原因，导致在调剂过程中疏忽大意，出现错误。

2. 处方不清晰有时，医生开的处方可能不够清晰，导致药师在调剂过程中产生误解，选择错误的药品或剂量。

3. 药物名称相似一些药物的名称非常相似，如果药师在调剂时没有仔细核对，很容易混淆，导致错误。

4. 药品包装相似除了药品本身名称相似，有些药品的包装也非常相似，如果在调剂过程中没有注意到这一点，也容易出现差错。

1. 对患者健康造成影响药房药品调剂差错可能导致患者接受错误的药物治疗，进而影响患者的健康，严重的话甚至可能导致患者的生命受到威胁。

2. 带来经济损失药房药品调剂差错不仅带来了对患者健康的影响，还可能导致患者需要接受额外的医疗治疗，带来额外的经济负担。

3. 影响医疗机构声誉一旦发生了严重的药房药品调剂差错，不仅对患者造成了影响，同时也会对医疗机构的声誉造成影响，进而影响医疗机构的正常运行。

1. 加强药师培训鉴于人为因素是造成药房药品调剂差错的主要原因之一，对药师进行专业的培训，提高他们的专业水平和责任心是十分重要的。

2. 建立科学的调剂流程要求医药企业建立科学的调剂流程，对每一道工序进行严格的把关，确保药品调剂过程中的每一个环节都符合规范要求。

在调剂过程中加入一些科技手段，如条形码扫描、自动分装机等，减少人为疏忽的可能性。

3. 加强药品监管针对一些容易混淆的药品名称和包装，可以通过提升监管力度，对药品的命名、包装进行规范，减少混淆的可能性。

中药房中药饮片调配差错原因分析及防范措施

中药房中药饮片调配差错原因分析及防范措施【摘要】目的：对中药房中药饮片调配差错原因分析并寻求相应的防范对策。

方法：选择我院2021年3月~2022年9月102张中药房中药饮片调配差错处方，重点对调配差错原因加以分析、然后寻求相应的防范措施处理调配差错问题。

结果：①中药饮片调配差错类型包括漏配、错配（包括中药饮片品种错配及特殊调配要求错配等）、多配、规格错误。

②中药饮片调配差错原因和药师因素、处方因素、其他因素有关。

结论：为有效防范中药房中药饮片调配差错问题出现需对具体发生调配差错的原因实行分析，再采用相应的防范措施解决问题。

关键词：中药房；中药饮片；调配差错；原因；措施药品调配作为医院药房的主要部分，实行中药饮片处方调配差错控制为中药房工作的重点工作，所以应秉持一切以患者为主的现代药学服务理念开展该项工作[1]。

中药饮片在临床治疗中可发挥重要的作用，需要有效防范中药饮片调配差错问题的发生，以此确保中药饮片调配工作整体质量及安全。

本次研究选择我院2021年3月~2022年9月102张中药房中药饮片调配差错处方为主，重点分析调配差错的原因并采用相关防范措施规避调配差错事件的发生。

本次研究撷取近年来收治的例患者，分析1.一般资料情况、方法1.1一般资料情况选取我院2021年3月~2022年9月102张中药房中药饮片调配差错处方，遵循处方管理条例核对中药饮片调配差错情况。

1.2方法通过具有一定经验的药剂核对人员对中药饮片调配差错原因加以分析，然后对差错事故的类型进行分类处理。

1.3观察指标观察中药饮片调配差错情况（漏配、错配（包括中药饮片品种错配及特殊调配要求错配等）、多配、中药饮片规格错误）、调配差错原因（药师因素、处方因素、其他因素）。

1.4统计学分析及处理本次研究全部数据信息输入统计学软件SPSS20.0，计数资料中药饮片调配差错情况、中药饮片调配差错原因均通过率%表示。

2.结果2.1中药饮片调配差错情况分析两组比较中前者的优势更加突出差异性明显，P＜0.05，如表1。

药房药品调剂差错及防范措施探讨

药房药品调剂差错及防范措施探讨药房药品调剂过程中，可能会出现各种差错，包括配错药品、误读患者处方、药品标签不清晰等问题。

这些差错可能会给患者带来严重的健康危害，甚至可能会导致患者死亡。

因此，药房药品调剂时必须谨慎，采取防范措施，避免发生差错。

一、药品存储药品存储是防范药品调剂差错的重要环节。

要确保药品保存在适宜的温度和湿度条件下，避免药品变质、过期等问题。

需要药品存储的药品，在存储时应细心地留意药品的批号、生产日期和保质期等信息，遵循“先进先出”的原则，确保患者得到的药为新鲜、有效的药品。

此外，药品应储放在专门的药房中，不能与其他物品混杂存放，并应制定清晰的药品储存标准和药品储存流程。

二、系统管理采用智能化药品管理系统，可有效降低药品调剂差错率。

这类系统将每个患者的基本信息、医嘱信息、药品采购信息、药品进出库信息、药品配药信息等都集中在一个系统中，大大提高了数据的准确性和可靠性，避免了由人为操作产生的差错。

如果要实现药品智能化管理，可以选用自研或第三方方案，选择时要注意转换成API。

三、专业人员培训系统化药品管理系统可以规范化药品调剂流程，但是最重要的，还是依靠药师和药房调剂人员的专业水平。

药店应确保工作人员都参加过有关药品调剂和管理的培训，熟悉和掌握药品的性质和特点以及调剂操作流程，确保操作规范，安全有保障。

四、常规核对在药品调剂过程中，常规核对是防止差错的有效措施之一。

药师或药房调剂人员在配药前，应逐一核对药品种类、药品名称、药品规格、含量和用法用量等信息，以确保准确无误。

在对药品进行核对时，照片和文字在设备屏幕中需高清清晰，不错位，以避免核对不准的现象。

如果需要药师或调剂人员核对样品，应在配药前对样品进行检查确认。

五、档案保存调剂时配药记录和患者用药记录是防范药品调剂差错的有效手段之一。

药店应该妥善的保存这些档案，以便及时查阅。

药房药品调剂是一项非常重要的工作，需要我们工作人员十分谨慎、仔细，采取一系列有效的防范措施。

处方调剂差错原因及防范

２０１２，９（６）：１７７．
成不必要的负担，使医疗费用增加。另外，抗生素抗菌同时本身对身
体器官就造成一定损害，在不合理用药情况之下，这种损害愈演愈烈，使抗生素的毒副作用增加，体内细菌产生耐药性，并且导致患者
［３】谭隽．新医改背景下的医院药剂管理发展对策研究『Ｊ］．中国卫生
服务的目的
故。如盐酸氟桂利嗪与多潘立酮，木糖醇注射液与甘油果糖氯化钠注射液。
１．４．３划价错误：划价药品与处方书写药品不符，如将头孢西丁划成头孢唑肟；进口拉米夫定划成国产拉米夫定；苯磺酸氨氯地平５ｍｇ２８片装划成苯磺酸氨氯地５ｍｇ７片装。１．４．４未认真做好发药交待：药师在药袋上书写的使用方法字迹潦草
合理的摆放药品，提高药学人员的综合素质，建立调剂差错登记及奖罚制度，是预防药房差错事故发生的关键。
【关键词】药房；调剂差错；防范措施
中图分类号：Ｒ９５２
文献标识码：Ａ
文章编号：１６７１ — ８１９４（２０１３）３１ — ０５７４－０２
使用会使二者药效相抵，不能对病症产生任何疗效，并且会延误治疗
时间。
抗菌药物的滥用现象十分普遍，分析其原因大致由于药剂人员对于导致病菌产生原因和抗菌药的治疗症状的不明确，以致发生重复用药的情况，抗生素类药物的重复使用现象非常普遍，导致药剂人员配制的

药物管理调剂差错分析及防范

药物管理调剂差错分析及防范引言药物管理调剂差错是指在医疗机构或药店中，由于各种原因导致患者或者顾客在服药过程中发生错误的情况。

这些错误可能会对患者的健康和安全造成严重的影响，因此必须采取措施进行分析和防范。

本文将对药物管理调剂差错进行分析，并提出相应的防范措施。

调剂差错分析药物管理调剂差错的主要原因可以归结为以下几个方面：1. 人为因素：人为疏忽、注意力不集中、操作疏忽等，都有可能导致调剂差错的发生。

2. 药品标签混淆：药品标签的模糊、信息缺失等问题，容易导致调剂错误。

3. 通讯失误：医生开出的处方可能会出现错误或者不准确的传达给药剂师，或者在医生和药剂师之间的沟通中出现了问题。

4. 知识与技能不足：药剂师的知识水平和调剂技能如果不达标，也会增加调剂差错的风险。

防范措施为了降低药物管理调剂差错的发生率和保障患者或顾客的用药安全，可以采取以下措施：1. 建立强有力的质量管理体系：医疗机构和药店应建立健全的药物管理质量控制体系，确保从处方到药品的配送、调剂过程的严格把控。

2. 加强药品标签设计和印刷质量：在药品标签设计和制作过程中应严格遵循相关法规要求，确保药品标签的信息准确、清晰易读。

3. 优化沟通机制：医生和药剂师之间应保持良好的沟通协作，加强信息传递和交流，确保处方信息的准确性。

4. 提高药剂师的专业水平：医疗机构和药店应加强药剂师的培训和持续教育，提高其专业知识和调剂技能，确保其能够胜任工作。

5. 引入自动化药物管理系统：通过引入现代化的自动化药物管理系统，可以有效减少人为因素对调剂差错的影响，提高调剂效率和准确性。

结论药物管理调剂差错对患者或顾客的健康和安全构成严重威胁，必须采取相应的措施进行防范。

通过加强质量管理、优化沟通机制、提高药剂师专业水平，以及引入自动化药物管理系统等措施，可以有效降低调剂差错的发生率，保障患者或顾客的用药安全。

中药饮片调剂差错分析及预防措施

预防措施中图分类号r283文献标识码b文章编号1674899920156007002中药饮片调剂是中药药剂人员在中医药理论指导下遵药剂工作中的重要组成部分是中药从生产炮制加工到临床应用中的一个重要环节是一项专业性技术性很强的工作调剂质量工作直接关系到患者用药安全与疗效1
[2]孟庆磊.中药调剂中的差错原因及预防措施[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2014,(30):219-220
[3]林惠娜,陈海文.我院中药调剂差错分析及预防措施[J].中国现代药物应用,2013,7(9):125-126
[4]陈勤朴,谢灵波.中药饮片处方调配中的差错分析及预防措施[J].医药前沿,2014,(23):350-351
3.1.4用法用量失当及脚注错误
在本研究中所占比例均为4.0%。可能为医生笔误，或者西医对中药予以使用时缺乏熟悉度故而错误[3]；或者实习医生对处方进行誊抄时错误,在审核时又未能发现。如“先煎”的药写成“后下”，“后下”的药写成“先煎”或“包煎”、“另煎”等；“水煎外洗”随意写成“水煎内服”等。
3.1.5其他比如写错患者名字、取药编号以及病区床位等。
中药饮片调剂差错分析及预防措施
【摘要】目的：探讨中药饮片调剂差错并采取相关预防措施。方法：选取我院中药房2013年6月至12月经复核人员检查后登记的150张出现差错的中药饮片处方作为研究对象，经核对人员检查后登记有150张出现差错(中药饮片处方)，分析具体差错并采取预防措施。结果：150个中药饮片调剂差错中4.0%为用法用量失当，63.3%为漏配，0.1%为发药错误，14.0%为错配，4.0%为脚注错误，9.3%为多配，4.7%其他错误。结论：中药饮片调剂差错较多，因此需对中药饮片调剂制度予以严格执行，强化专业培训，对奖惩制度予以构建，注重劳逸结合与总结经验，降低差错率。

中药调剂常见差错及相应措施探讨（合集5篇）

中药调剂常见差错及相应措施探讨（合集5篇）第一篇：中药调剂常见差错及相应措施探讨中药调剂常见差错及相应措施探讨摘要：目的探讨中药调剂中常见的差错及应采取的对应措施。

方法选取2012年9月-2014年9月间在本院门诊中药房发生的中药调剂差错病例103例，回顾性整理分析病例相关资料和影响中药调剂质量的相关因素，并针对每类因素制定相应的防范对策。

结果全部病例的年龄和性别对本研究中药调剂差错的统计均无影响。

103例中药调剂差错病例中，因药品因素导致调剂差错的病例共41例，其中药品包装相似9例、药品名称相近12例、药品质量问题2例、药品摆放不规范18例；因调配因素导致差错的病例共33例，其中剂量误差8例、饮片调剂过程浪费8例、饮片替代17例；因处方因素导致差错的病例共29例，其中处方录入差错13例、审方差错11例、忽视处方注脚5例。

结论中药调剂中常见差错及原因较为复杂，针对这些差错应采取及时准确的应对措施，提高中药调剂质量，确保安全有效。

关键词：中药调剂学；调剂差错；干预措施中图分类号：R288 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）05-0123-04Discussion on Common Deviation in TCM Dispensing and Corresponding Measures CHU Ying（The Second People's Hospital of Liangshan Prefecture，Xichang 615000，China）Abstract：Objective To discuss the common deviation in TCM dispensing and corresponding measures.Methods Totally 103 cases of TCM deviation happened in the TCM dispensary of outpatient clinic in our hospital from September 2012 to September 2014 were selected.Retrospective analysis was conducted to analyze case related data collation and factors that affect the quality of TCM dispensing.Corresponding measures for each factor were designed.Results Age and gender of all the 103cases showed no influence on the statistics of TCM deviation in the study.Among the 103 cases of TCM deviation，41 cases were caused by factors about medicine.Among the 41 cases，9 cases were about similar packaging；12 cases were about similar medicine names；2 cases were about quality problems；18 cases were about lack of standardization in medicine placement.33 cases were caused by factors about deployment，among which，8 cases were about dosage error，8 cases were about waste in the preparation process of TCM decoction pieces，17 cases were about replacement of TCM decoction pieces.29 cases were caused by factors about prescriptions，among which，13 cases were about errors of prescription entering deviation，11 cases were about prescription examining deviation，5 cases were about ignorance of prescription footnotes.Conclusion Common deviation in TCM dispensing and the reasons are complicated.Timely and correct measures targeting them should be taken to improve the quality of TCM dispensing and guarantee safety.Key words： science of dispensing； swap error；interventions中药调剂指的是调剂人员依据中医师的处方，将中饮片按照中药调剂的规定程序准确调配，将调剂好的药物交给患者的过程。

常见的中药饮片调剂差错与防范措施解析

常见的中药饮片调剂差错与防范措施解析合理用药是医院服务质量管理重要目标之一,调查显示约1/2的药品未得到合理用药,这一数字十分惊人。

药学服务质量管理是医院药事管理重要组成部分,其科学管理水平直接影响合理用药水平,是评价用药安全性、风险的重要指标之一。

中药饮片是是当前中药应用的主要形式。

调剂是中药饮片制作的重要步骤之一,也是药房最易发生差错的关键环节,一旦发生差错,轻则影响治疗效果,重则可致严重不良后果,甚至可致患者死亡,调剂差错本身还增加额外的管理成本,增加医院经营负担,损害医院形象。

加强药房中药饮片调剂差错管控非常必要。

2011 年1 月～ 2015 年1 月,医院共发生中药饮片调剂差错304 例次,现报道如下,以系统性分析差错发生的原因,以提出防范策略。

1 资料及方法1.1 一般资料304 例次中药饮片调剂差错, 约占同期0.34%(304/89413)。

发现途径：内部自行报告61 例,医师或患者发现43 例。

纳入标准：均有完整的差错报告,报告内容详实、符合规范,详细记录了差错类型、差错发生原因。

截止2015 年1 月,门诊中药饮片调剂工作者8 名,其中男5 名、女3 名,年龄22 ～ 37 岁,平均(317)岁,进行访谈、问卷调查。

1.2 方法1.2.1 回顾性分析调取304 例次调剂差错报告,进行回顾性分析,分析差错发生类型,以及责任人填写的差错发生原因。

1.2.2 访谈法采用深度访谈法进访谈,查阅相关资料,如《杨澜访谈录》,设计调查方案、拟定访谈路径,方案设计主要从访谈流程、问题设置、引导方法、环境控制等方面考虑。

2 结果2.1 差错类型304 例中药饮片调剂差错主要类型,其中90 例剂量差错、78例遗漏成分、70例品种差错、18 例数量(个体计数药物)差错、其它48 例。

2.2 差错发生药房分布住院部差错121 份,占同期中药饮片处方总量的0.43%(121/27850),门诊差错183 例,占2.98%(183/61 563)。

药房调剂差错防范培训

药房调剂差错防范培训药房调剂差错防范培训药品调剂差错会影响患者对卫⽣服务系统的信任，增加医疗费⽤。

产⽣的原因是多因素的，如知识缺乏、⾏为不规范、精神不集中、系统的缺陷或缺乏等。

熟练与⾮熟练的⼯作⼈员均可产⽣差错，涉及药师、医师、护⼠、辅助⼈员(如药房技要认员)、⾏政管理⼈员、药品制造商，以及患者和他们的监护⼈等。

防⽌药品调剂差错，保证患者安全、合理⽤药是每个医务⼯作者应思考和关注的问题。

药品调剂差错及防范措施分析如下。

1 调剂差错的原因分析调剂差错的原因有多种，如药品名称不对或规格、数量不符及医师处⽅错误，药师把关不严发错药品，护⼠核对有误或配药时加错药品，⼀些患者及家属对药品包装上的⽤法与⽤量写法、理解有误造成严得后果，⽽药品外包装相似也是造成差错的主要原因。

调剂差错不但会给患者及其家属造成⾝⼼损害，同时也会影响到责任者本⼈，必须引起⾼度重视。

药剂⼈员加强处⽅管理，提⾼⾃⾝综合素质是协助临床提⾼⽤药⽔平的⼀项重要措施。

1.1 处⽅中部分药名易混淆如:阿拉明抗休克的⾎管活性药间羟胺可拉明中枢神经兴奋药尼可刹安定抗焦虑药地西泮⽶安坦抗帕⾦森病药盐酸苯海索普鲁卡因胺抗⼼律失常阿糖胞苷抗肿瘤药普鲁卡因局⿇药阿糖腺苷抗病毒药他巴唑抗甲状腺药甲巯咪唑泰必利抗精神病药硫必利地巴唑抗⾼⾎压药舒必利抗精神病药消⼼痛抗⼼绞痛药硝酸异⼭梨酯消炎痛⾮甾体消炎镇痛药吲哚克林霉素林可霉素类抗菌药美⾟克拉霉素⼤环内酯类抗⽣素⽌⾎芳酸⽌⾎药赛福定头孢菌素类抗⽣素头孢拉定⽌⾎环酸⽌⾎药赛福宁头孢菌素类抗⽣素头孢唑啉异丙嗪抗组胺药氟哌酸氟喹诺酮抗菌药诺氟沙星氯丙嗪抗精神病药氟嗪酸氟喹诺酮抗菌药氧氟沙星氟哌啶醇抗精神病药颜⾊相似 1.2在同规格注射液中，丹参、曲克芦丁，特别是⼀些⽆⾊液体制剂，如柴胡、安痛定、硫酸庆⼤霉素等很容易混杂，所以发类似药品时务必打开盒盖检查，同时应注意保持针剂外包装盒完好，避免混杂其他药品，检查药品数量。

药店中药调剂差错分析及预防措施

由于中药调剂工作量大，工作任务重，枯燥乏味，如
果在调配药物过程中，调剂人员不能秉着对患者高度负责
的态度，耐心、细致地为患者服务，很容易导致调配差错的发生。调配过程中的差错主要包括：以生代炙，生炙不
例中药调剂差错，分类整理８０例药品调剂差错处方，依据
《处方管理办法》 …对药店处方调配差错汇总，归纳差错隐患类别，按类型进行统计分析。
２结果
见下表：２００４年６月至２００８年６月８０例中药调剂差错
剂的准确性。通常审方差错由多方面因素引起。中药名称中有不少字形相同或笔画类似的药名，因有些医生书写潦草，或经过涂改，导致字迹不清，造成混淆。如桔梗与桂
繁重的日常工作，其服务质量的优劣，特别是能否准确配方，直接影响到患者的用药安全与有效。我公司药店年处方量在６００张左右，这其中难免会发生一些错误。虽然００在中药饮片调剂过程中，建立了比较严格的岗位责任制度
了依据。
【关键词】中药调剂；差错；预防
【中图分类号】Ｒ４９２
【文献标识码】Ａ
【文章编号】１０ — ５７（００７— ０６００７８１２１）１０９ — ２
药店中药房是药店面对病人的重要窗口之一，承担着

中药调剂差错分析及预防措施

中药调剂差错分析及预防措施【摘要】目的提高医疗服务质量,增强患者对医院的满意度。

方法回顾性分析我院中药调剂工作中容易出现的差错和相应的预防措施。

结果中药调剂工作中发生的主要差错包括:审方差错,调配差错,发药交代差错;针对这些差错采取的预防措施包括:建立完善的中药调剂制度,建立奖惩制度,提高中药调剂人员的专业素质,提高中药调剂人员的职业道德。

结论防范调剂过程中的差错有助于保证临床用药的安全、有效,减少医疗纠纷的发生。

【关键词】中药调剂;差错;预防中药调剂是医院调剂工作的重要组成部分,调剂过程中的差错将直接影响患者的用药安全与临床疗效,影响患者对医院的满意程度和信任程度[1]。

因此,为了提高医院的医疗服务质量,必须避免中药调剂过程中差错的产生,做好相关的预防工作。

现将我院中药调剂工作中容易出现的差错和预防措施分析总结如下。

1 中药调剂工作中发生的主要差错1.1 审方差错审方是中药调剂的重要环节,直接关系到中药饮片调剂的准确性。

通常审方差错由多方面因素引起,如果医生开具的处方存在明显的差错如:配伍禁忌等,调剂人员在不能及时发现予以纠正,导致调剂差错的产生,就会影响患者用药的安全性;如果医生开具的处方不规范或是字迹潦草,调剂人员不能清楚辨认药味、剂量、剂数、药物炮制类型、处方脚注等内容的情况下,不与医生及时沟通,自作主张随意调配也容易导致差错的发生,影响用药的有效性[2]。

1.2 调配差错由于中药调剂工作任务重,工作量大,枯燥乏味,如果在调配药物过程中,调剂人员不能秉着对患者高度负责的态度,耐心、细致地为患者服务,很容易导致调配差错的发生。

调配过程中的差错主要包括:没能按照处方的内容,将药物漏配、多配、错配;或是以生代炙,生炙不分;药物分量和处方不符;对处方中的先煎、后下、布包入煎、冲服等没有另包配好。

1.3 发药交代差错发药交代是整个中药调剂工作中不可忽视的环节,是保证患者正确执行医嘱,发挥药物最佳效应,避免或减少药物毒副作用的重要措施[3]。

中药房调剂内部差错原因分析及干预措施

地与熟地；天花粉与山药颜色基本一致；桑螵蛸与海螵蛸
药名相近，极易发生取错。同一药名的不同规格因包装相近而取错；药品包装破损导致剂量不准确等。
Hale Waihona Puke 于集中，由于患者等候时间长而产生焦躁情绪，不断催促
工作人员，工作人员压力大，导致注意力不集中。干预措施：① 合理布局操作空间，通过药品编码设置
例，减少差错发生ｆ３］。
① 品项错误１０４件（４６．８％），其中剂量错误６２件（５９．６％，６２／１０４），药名相近错误１７件（１６．３％，１７／１０４），位置
相近错误ｌ０件（９．６％，１０／ｌ０４），加药还药错误９件
２．３流程因素 ① 一个好的配方流程是保证调剂质量与效率的关键。流程不完善，分工不明确，工作人员在同一时间段内完成不同岗位工作，如调配时接病人咨询电话、发药等对调配造成干扰。② 不严格执行 “ 四查十对 ”制度，为图速度快自行核对。③ 收方、发药设置不合理，增加了患者取药时间，浪费人力物力。
（１９．２％，５／２６），装袋遗漏帖数３件（１１．５％，３／２６）。④ 用法用量错误８件（３．６％），其中用法用量写错或遗漏６件，用法未遵医嘱２件。⑤ 贴错标签ｌ件（０．５％）。２原因分析及干预措施

药房药品调剂差错及防范措施探讨

药房药品调剂差错及防范措施探讨1. 引言1.1 药房药品调剂差错的现状药房药品调剂差错是在药房工作中常见的问题，主要指药师在调剂过程中出现药品名称、剂量、频次、用法、规格等方面的失误。

调剂差错不仅会影响患者的疗效和安全，还可能导致严重的医疗事故，给患者和医疗机构带来极大的损失。

调剂差错的现状主要表现在药品调剂工作繁忙、药品种类繁多、人员素质不高、工作环境混乱等多方面。

药品调剂工作的标准化程度不高、专业技能要求较高、对细节要求严格等也是导致调剂差错频发的原因之一。

为了减少药房药品调剂差错的发生，需要加强药师的专业培训和技能提升，规范药品调剂过程，采用科学的技术手段等措施来提高工作质量，保障患者用药安全。

【药房药品调剂差错的现状】对医疗领域的重视和认识程度也在逐渐提升，但仍需要更多的努力和措施来改善现状。

1.2 调剂差错可能带来的危害调剂差错可能带来的危害包括：给患者带来不必要的风险和健康威胁；影响患者的治疗效果，延长病程；增加患者的医疗费用和经济负担；导致患者出现不良反应或药物相互作用，造成严重后果；影响药房的声誉和信誉，导致患者流失和投诉。

药房药品调剂差错一旦发生，不仅会给患者带来身体和心理的困扰，还会给医疗机构和医务人员带来不良影响，甚至可能引发法律纠纷和责任追究。

加强对药房药品调剂差错的预防意识，采取有效的措施和控制措施，是保障患者用药安全和提高医疗质量的关键所在。

2. 正文2.1 药房药品调剂差错的原因1. 人为因素：药房调剂工作需要在繁忙的环境下进行，药品种类繁多，药师和技术人员可能会出现疲劳、分神等情况，导致出现差错。

药师和技术人员的专业水平和经验也会影响调剂的准确性。

2. 药品相似性：有些药品在外观、名称等方面非常相似，容易混淆，导致错误的药品被调剂出来。

3. 医生处方不清晰：有些医生的处方书写不清晰或者存在歧义，导致药师在调剂过程中出现误解，选择错误的药品。

4. 设备故障：药房调剂过程中使用的计算机系统或者其他设备出现故障，也有可能导致调剂错误的发生。

中药调剂工作中发生差错原因分析及整改措施

中药调剂工作中发生差错原因分析及整改措施时、有效同样也是药房工作的重要任务之一。

药房在保障药品时，总是充分考虑到卫生演练的地点、时间、气候等情况，确定所带药品的品种、数量、增加需求量大的药品数量，减少或删除不必要的品种。

在今年的教学实习演习中，由于正值盛夏，在药品保障时考虑这一特点，科学装配药品的比例，把马来酸氯苯那敏、皮炎平、氟哌酸以及防署避蚊药如人丹、藿香正气水、清凉油等比例加大，而其他药则少带或不带，这样较好的保障了官兵身体健康，又减少了不必要的药品装备。

６加强责任心．防止差错事故为了防止差错事故的发生，一方面严格执行各种规章制度和操作常规，另一方面加强了责任心，在门诊发药时注意“三查七对”，对医生的处方严格查对，遇有配伍禁忌及时提醒更改，制备制剂时采取监督制度，一名操作者，一名监督检查者，两人查对，防止差错。

在加强门诊部医疗保健工作的正规化建设中，笔者体会到药品的正规化管理是一个重要环节，由于加强了对药品的全方位管理，减少了损耗，节约了经费，将更有利于做好全院人员的保健工作，做到常见病不出门诊部，急诊抢救及时保证。

在今后的工作中，将继续探索适合本单位的药品管理方法，在药品供应中继续深入完善现代化科学管理手段，将药品供应做得更好。

【收稿日期］２００６—１０—１５中药调剂工作中发生差错原因分析及整改措施卢萍红（浙江省玉环县人民医院，浙江玉环３１７６００）【关键词］中药调剂；差错；原因分析；整改措施［中图分类号】Ｒ１９７．３２［文献标识码］Ｂ［文章编号］１００８—８８４９（２００７）２０—２９５８—０２中药调剂是根据医师处方将中药饮片或中成药调配成供患者使用的药剂过程。

药房是医院药品流向患者最直接也是最后的关口，其工作质量的优劣与人体健康息息相关，也影响着医疗效果。

笔者经过几十年的中药调剂工作实践，针对目前医院药房医疗纠纷事件屡有发生，现就中药调剂工作中发生差错原因及改进措施加以探讨。

１中药调剂工作中发生差错的原因１．１审方制度不规范由于中药调剂人员业务水平参差不齐，还有个别人员责任心不强，认为中药不是西药，无毒副作用，反正是医生开的处方照方配药就是了，对错误处方不能及时发现和纠正，使审方制度流于形式。

中药调剂常见差错及相应措施探讨

可以进一步探讨如何将现代科技手段应用于中药调剂过程中，如智能化审方、自动化称量等，以提高调剂的准确性和效率。
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总结词：品种混淆
详细描述：由于中药材种类繁多，同名异物或同物异名的情况时有发生，调剂人员可能因对药材品种认识不清而导致混淆。
药材用量不当
总结词：用量不当
详细描述：调剂人员可能因疏忽或对处方用量理解不足，导致药材用量不准确，从而影响药效。
药材炮制不当
总结词：炮制不当
详细描述：中药材的炮制方法对其药效有重要影响，如果炮制方法不当，可能导致药材药效降低或产生不良反应。
处方配伍禁忌
总结词：配伍禁忌
详细描述：中药处方中，某些药材配伍可能产生不良反应或降低药效，如果调剂人员对配伍禁忌不了解，可能导致药效降低或产生不良反应。
03
中药调剂差错的防范措施
提高中药调剂人员的专业素养
专业知识培训
定期组织中药调剂人员参加专业知识培训，提高其对中药材、中药饮片、中成药等的鉴别能力和调剂技能。
加强临床医生和中药调剂人员的沟通与协作
建立有效的沟通机制
临床医生和中药调剂人员应建立有效的沟通机制，定期交流工作心得和经验，共同提高中药调剂水平。
加强协作
临床医生和中药调剂人员应加强协作，共同完成中药调剂工作。在出现差错时，双方应及时沟通并共同寻找解决方案。
互相学习
临床医生和中药调剂人员应互相学习，不断提高自己的专业知识和技能水平。同时，双方还应积极接受新知识、新技能的学习和培训。
提高临床医生对中药调剂差错的重视程度
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加强中药知识培训
临床医生应加强中药知识的学习和培训，了解中药的性味、功效、配伍禁忌等，以便更好地指导中药调剂工作。

药房处方调剂差错的原因和预防

药房处方调剂差错的原因和预防门诊药房是医院的重要窗口之一，是体现医院整体服务水平的重要岗位，直接影响到医院的服务质量、经济效益和社会声誉。

如何提高服务质量减少和杜绝调剂差错事故的发生，保证患者用药安全、有效，是值得每位药师思考和关注的问题。

1 药房调剂差错原因分析1.1 调剂人员责任心不强发生差错:某些调剂人员责任心不强，作风松懈，调剂时说闲话，注意力不集中，印象式发药。

1.2 处方调剂未按操作规程完成:医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核→配药→核对发药往往由一个人完成，个人的行为过程由于惯性思维误区就很难发现自己在某个环节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。

1.3 医生处方不规范，审核处方未严格把关:由于某些医师处方书写规范性差，将药物名称、剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。

导致药品错发，从而发生差错。

1.4 药品未按规定摆放:有时药房药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相似的药品混放，商品名和通用名相似的药品存放在一起，调剂人员调剂时未认真核对而发生差错。

1.5 现在药品种类繁多，新药不断推出，各种药品商品名繁多，如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错。

2 有效预防差错发生的措施，以保证患者用药安全2.1 要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神: 医院药剂科要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员的责任心，同时培养药学人员良好的工作习惯，树立爱岗敬业的精神。

2.2 药品的码放应有利于药品调配，药品可按中、英文的首字字母顺序，或药理作用系统，或制剂剂型进行分类。

只允许爱过训练并经授权的药学人员往药品货架码放药品，并确保药品与货架上的标签严格对应。

2.3 调查配处方前应先读懂处方所开写的药品名称、剂型、规格与数量，有疑问时绝对不可猜测，可咨询上级药师或电话与处方医师联系。

门诊中药房中药饮片调剂差错原因分析及防范措施

门诊中药房中药饮片调剂差错原因分析及防范措施发布时间：2022-06-30T09:05:49.480Z 来源：《中国医学人文》2022年10期作者：赵菁尹[导读] 全面探讨门诊中药房饮片调剂差错原因，然后整理相应地预防策略。

赵菁尹成都中医药大学附属医院 611100摘要：目的全面探讨门诊中药房饮片调剂差错原因，然后整理相应地预防策略。

方法出现中药饮片调剂错误的次数总计是40次，然后对其实施回顾性整理与分析。

结果引起调剂错误的原因包括：处方初审不规范、调剂错误、复核配药错误等。

结论在门诊中药房管理中，必须要完善中药饮片调剂管理机制，方可逐步增强临床用药地安全性与有效性，这对于避免医患矛盾，促使患者的信任度大大提升等发挥积极作用。

关键词：中药房；中药饮片；调剂差错；原因；防范措施引言：中药调剂在各大医院服务体系中是一个非常重要的工作内容，如果调剂出现问题，必然会对患者的临床用药规范性、安全性等带来不良影响。

调剂差错的原因非常复杂，所有流程与环节都不可避免地发生问题与隐患。

在本文的研究中，笔者以门诊中药房中药饮片调剂管理为研究对象，探讨其出现调剂差错的原因，然后为总结出一系列管理应对策略带来指导与启发，整个研究步骤见以下介绍。

一、资料与方法（一）基础资料随机筛选出本院于2018/6-2021/12期间出具的中药饮片处方4512张，通过整理发现，其中有40张存在调剂差错问题。

（二）方法对40张饮片调剂差错的根本原因展开回顾性整理与解析，然后由此总结出具体地预防策略与方法，然后对其实施针对性地记录与整理。

二、结果在4512张中药饮片处方中，出现40张饮片调剂差错，其占比是0.89%。

通过分析其差错的原因，能够发现，常见的有三大因素，即：处方初审不规范、调剂错误、复核配药错误等。

具体数据如表1介绍。

表1 40例出现中药饮片调剂差错的原因整理分析（n，%）三、讨论根据本文的以上研究能够发现：通过对门诊中药房出现饮片调剂差错的原因展开整理与归纳，然后总结出针对性地应对方案，通过深入性探讨能够得出：引起中药调剂发生差错的原因主要包括：处方初审不规范、调配错误、复核配药错误等，其中对于饮片类型错误这一现象来说，是最常见的[1]。

门诊中药房调剂差错的原因分析及防范

门诊中药房调剂差错的原因分析及防范摘要：目的：探讨门诊中药房调剂差错的原因分析及防范措施。

方法：搜集我院门诊中药房在2014年1月~2015年1月发生调剂差错的42张中药饮片处方进行回顾性分析，分析调节差错发生原因，并针对差错原因制定相应的防范措施。

结果：中药房调剂差错类型包括审方差错、调剂差错和复核差错，其中审方差错占11.90%，调剂差错占73.81%，复核差错占14.29%。

调剂差错原因包括未严格执行查对制度、未严格按照中药调剂程序操作、专业知识掌握不足、工作量过大、身心状态不佳。

结论：门诊中药房调剂差错的发生与多种因素有关，医院应加强药品调剂管理，以防范调剂差错的发生，保障临床用药安全。

关键词：调剂差错；门诊中药房；原因；预防措施中药调剂本身是一个相对复杂的过程，其中任何一个环节都潜藏着差错隐患，所以做好中药房调剂差错的防范措施尤为重要[1]。

本文选取了42例调剂差错事件相关资料进行回顾性分析，现报道如下。

1资料与方法搜集我院门诊中药房在2014年1月~2015年1月发生调剂差错的42张中药饮片处方，对处方资料进行回顾性分析，统计调剂差错类型，总结调剂差错的发生原因，并制定相应的防范措施。

数据统计应用软件SPSS19.0进行处理。

2 结果2.1 门诊中药房调剂差错类型中药房调剂差错类型包括审方差错、调剂差错和复核差错，其中审方差错占11.90%，调剂差错占73.81%，复核差错占14.29%，调剂环节发生差错占比最高，包括弄错饮片品种（45.24%）、处方应付差错（16.67%）、方剂分量控制超标（9.52%）、药品变质（2.38%）；复核环节差错包括用法交代错误（7.14%）、发错患者（2.38%）、特殊要求饮片漏发（4.76%）。

见表2。

2.2 调剂差错原因（1）未严格执行查对制度。

根据《处方管理办法》，药师在进行处方调剂时，必须严格执行“四查十对”，若不严格执行查对制度，就很容易在调剂过程中发生差错。

处方调配差错的防范与处理(可打印修改)

处方调配差错的防范与处理一、处方调配差错的防范 (一)处方差错的表现处方差错的内容包括：①药品名称出现差错;②药品调剂或剂量差错;③药品与其适应证不符;④剂型或给药途径差错;⑤给药时间差错;⑥疗程差错;⑦药物配伍有禁忌;⑧药品标识差错如贴错瓶签、错写药袋及其他。

(二)出现差错的原因引起处方差错的因素有：①调配工作时精神不集中或业务不熟练;②选择药品错误;③处方辨认不清;④缩写不规范;⑤药品名称相似;⑥药品外观相似;⑦分装;⑧稀释;⑨标签;⑩其他。

(三)差错的防范和处理 1在调配处方过程中严格遵守有关法律、法规以及医疗单位有关医疗行为的各项规定 2?严格执行有关处方调配各项管理及工作制度，熟知工作程序及工作职责 3?建立“差错、行为过失或事故”登记(时间、地点、差错或事故内容与性质、原因、后果、处理结果及责任人等)，对差错及时处理，严重者及时报告。

4.建立首问负责制。

无论所发生的差错是否与己有关,第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属，就有关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或向上级药师报告 5.为减少和预防差错的发生，需遵守下列规则。

二、调配差错的应对原则和报告制度 1. 报告制度所有调配差错必须及时向部门负责人报告 2.差错的处理应遵循下列步骤。

(1)建立本单位的差错处理预案。

(2)当患者或护士反映药品差错时，必须立即核对相关的处方和药品;如果是发错了药品或发错患者，药师应立即按照本单位的差错预案迅速处理并上报部门负责人。

(3)根据差错后果的严重程度，分别采取救助措施，如请相关的医师帮助救治或治疗，到病房或患者家中更换药品，致歉、随访，取得谅解。

(4)若遇到患者自己用药不当、请求帮助，应积极提供救助指导，并提供用药教育。

3.调配差错的调查进行彻底的调查并向药房主任或药店经理提交一份“药品调配差错报告”，报告应涵盖以下内容。

(1)差错的事实。

(2)发现差错的经过。