介入手术室考核标准.doc

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2020年介入手术室质量与安全监测指标

100%
每月一次
10
血管造影严重并发症
≤0.5%
每月一次
11
危重抢救例数
每月一次
12
危重症抢救成功率
≥80%
每月一次
13
死亡例数
每月一次
14
介入诊疗技术相关死亡率
≤0.5%
每月一次
15
介入术后患者诊疗效果随访率
≥90%
每月一次
16
死亡病例讨论率
100%
每月一次
17
疑难病例讨论率
100%
每月一次
18
不良事件上报例数
2020年第三次修订
介入手术室质量与安全监测指标
序号
项目
监测指标
目标值
监测频次
2020年*月
1
介入工作质量
介入总例数
每月一次
2
肿瘤介入例数
每月一次
3
外周造影例数
每月一次
4
脑血管造影例数
每月一次
5
冠脉造影例数
每月一次
6
冠脉支架例数
每月一次
7
急诊
每月一次
8
择期
每月一次
9
患者安全指标
介入诊疗病例适应症合率
27
病区药品管理
高危药品管理符合规定
每月一次
28
急救药品管理符合规定
每月一次
29
医学装备管理
急救类、生命支持类设备完好率
100%
每月一次
30
计量器具监测合格标志、在有效期内
100%
每月一次
每月一次
19
手术部位标记率
100%
每月一次

介入治疗质量管理考核标准(医疗质量管理考核标准)

管理。 2．有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。
2．医务人员、患者防护措施到位
合格每项扣 1 分，提问不合格每人次扣 1 分（至少提问 3 人次）考核要点不合格每项扣一分提问不合格每人次扣一分（至少提问 3 人次）考核要点不合格每项扣一分提问不合格每人次扣一分（至少提问 3 人次）
1．现场查看布局、设备、及有效抢救物 5
（1）操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。
资。
（2）有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。
2．设备维护、维修、使用记录、设备使
导管室硬
（3）配备 800ｍＡ，120ＫＶ以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途” 用说明书、设备维护人员工作记录。。
1、适应症与禁忌症资料并现场提问，查 20
2．介入诊疗前，手术医师手术前到病房查看病历，检查患者，确认手术适应证。阅病历体现适应症明确，并体现术者术
3．在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知，前查看病人情况、知情同意资料完整
包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高 2、主要并发症及预防措施资料
2、相关制度文件
3．对相关人员有培训与教育计划，并落实。
3、培训与教育计划及落实情况
4．有质量与安全管理计划并组织实施。
4、现场提问相关人员以上内容
质量与安
5．科室相关人员熟悉相关制度和计划。
5、专题会议资料
全管理
6．科室定期召开质量与安全专题会议，对存在的质量与安全隐患进行分析、总结、 6、制度及时更新不断完善
评价组织、运行、评价相关资料，
6．持续改进有成效，所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求。

介入手术室质量控制记录

介入手术室质量控制记录
介入手术室质量检查标准
科室: 年月日项目检查内容存在问题得分环境1、手术间所有物品表面无尘无血。

管理 2、更衣室清洁地面无积水，无杂物，洗
10手衣及时清理。

分 3、手术间物品按规定放置。

抢救1、抢救物品清洁、齐全，定点放置，功物品能完好，处于备用状态。

药品 2、药品定量定点放置，严格执行四定(定
20期核对、定人保管、定点放置、定期
分消毒)，无过期药。

1、手术人员严格遵守消毒灭菌制度和无
菌技术操作规范。

2、手术器具和物品一用一灭菌，能高压
消毒蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡
隔离灭菌。

503、无菌物品分类放置、标签醒目，每天
分检查、定期消毒，无发霉、过期现象。

4、一次性无菌物品定点放置，无过期、
无破损。

5、每周末下午为清洁消毒日，每季度空
气培养一次
6、严格执行卫生清洁消毒制度，必须湿
式清洁，每周有固定的卫生日。

医疗1、医疗废物置于黄色塑料袋内，按要求废物放置，由专人运送。

202、废弃锐器、针头必须置于专用的利器
分盒内，利器盒不得重复使用。

注:一处不符合要求扣1分。

检查人: 分数:。

高风险医疗技术心血管病介入诊疗技术考核标准

附件1：心血管病介入诊疗技术考核标准及细则（医疗机构）
1.弄虚作假者；
2.不具备影像质量与防护条件良好的心血管造影机；
凡总评分：80分以上为A级导管室，可从事所有心内科介入手术；
凡总评分：70-79分为B级导管室，只可从事除冠状动脉治疗（PCI、支架植入）以外的介入手术；
凡总评分：60-69分以下者需停止从事介入诊治工作，并限期整改合格后，方可继续从事介入诊疗工作。

凡总评分：59分以下者，立即停止介入工作。

A级导管室，可从事所有心内科介入手术；
B级导管室，只可从事除冠状动脉治疗（PCI、支架植入）以外的介入手术；
附件2：
心血管病介入诊疗技术考核标准及细则（医务人员）
附件3-1：冠脉介入诊断治疗技术开展申报表
附件3-2：心脏电生理及射频消融介入诊疗技术开展申报表
附件3-3：心脏起搏器安装技术开展申报表
附件3-4：先心病介入诊疗技术开展申报表
附件4-1：
从事心脏电生理及冠脉造影介入诊疗技术医师申报表
从事心脏电生理及冠心病介入诊疗技术医师申报表
从事心脏电生理及射频消融介入诊疗技术医师申报表
从事心脏电生理及起搏器安装介入诊疗技术医师申报表。

介入手术观摩标准

手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目
手术。
5.查看患者在进入手术室前是否已按要求进行手术部位标识
未标记者一票否决。（对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。）
2
考核内容
评分细则
分值
查看手术医师、麻醉医师及手术护士是否对照
手
应级别手术的开展资质，级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四
术室
低一级别医师在进行高级手术
一级手术时是否有上级 4、副主任医师（高年资）熟练完成一二三
医师在旁指导
级手术，在主任医师指导下，开展四级手术。
前
亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、开
展新的手术）
5、熟练完成各级手术，特别是完成新开展的
择的诊疗方法
是否告知患者及家属输血指征、拟输血成分及输血量、来自血风险及可能发生的不良后果、 2
是否存在计划外用血可能。
考核内容
评分细则
分值
违反规定者一票否决。
1、住院医师在上级医师指导下，逐步开展
并熟练掌握一级手术
2、主治医师熟练掌握一二级手术，并在上
级医师指导下，逐步开展三级手术
入
4.查看术者是否具有相 3、副主任医师（低年资）熟练掌握一二三 2
考核内容
评分细则
分值
1.查看手术衣穿戴是否按重点查看流程是否违反无菌原则，穿戴
规范执行，查看术前铺巾完毕后双手放置位置；重点查看铺巾顺
4
是否规范
序、大单覆盖是否符合规定。
手术
2.术中无菌原则执行是否规范，操作是否规范，是术中违反无菌操作者一票否决。否有违规动作或操作

介入护理质量考核标准- 2

做不到一项扣1分
4.手术后器械、物品、手术间按规定及时清洗、擦拭、消毒。污染物按要求进行处理。使用的一次性器材有毁形记录。
做不到一项扣2分，无毁形记录扣3分
5.无菌物品存放间每日空气消毒，连台手术再次消毒手术间。隔离手术间挂隔离牌，术毕按传染管理要求进行终末消毒。
做不到一项扣2分
6.灭菌物品合格率，空气培养合格率，手术人员洗手、消毒合格率，无菌技术操作合格率，术中护理查对准确率达100%
做不到一项扣1分
消毒隔离
（20分）
1.严格执行消毒隔离、手卫生、医院感染管理制度；无菌操作及各项操作规程，灭菌物品与非灭菌物品严格分开。
做不到一项扣1分
2.无菌物品专柜放置（离地20cm、距墙5cm），柜内清洁、干燥，无菌物品按日期依次排列，无过期。
做不到一项扣1分
3.护理人员熟悉各种消毒液的浓度、配置和使用方法。
1人不知晓扣2分，回答不全扣1分
2.护理岗位职责明确，护理人员严格履行岗位职责；有护理人员介入治疗专业技术培训、考核及记录。
做不到一项扣1分
护理服务
（10分）
1.仪表端庄，着装整洁，符合要求。
1人次不合格扣1分
2.做好术前、术后访视。
做不到一项扣1分
3.做好患者交接登记。
4.每月对手术科室进行满意度调查，有分析、整改好反馈。
（10分）
1.严格按申购制度申报耗材，专人、专锁造册管理，患者使用的耗材可追溯，使用后的耗材严格毁型、分装，禁止重复使用。
做不到一次1分
2.设备专人管理，定期检查、维护，处于应急状态。
做不到一项扣1分
3.工作人员熟练掌握各类设备的使用方法、流程，并掌握各项故障的正确处理措施，科室有培训记录。

介入室质量考评标准

3
无流程、无标识扣2分，环境污染扣1分
13。植入物使用登记记录齐全。
5
查记录，漏记录一次扣1分
14.保洁用品符合介入导管室要求，分区域和分室管理，每日清洁与消毒，干燥保存
2
不符合要求扣1分;
15、进入手术室的病人，换干净室内拖鞋，女病人长头发不散乱，戴手术帽，有传染病者，按常规消毒隔离。
2
一处不合要求扣1分；未按规范处理扣2分
3
一处不符扣1分
3、有手卫生管理制度与规范，手术者按外科手卫生标准规范执行,定期采样有监测记录。洗手液与手消液符合国家标准，有洗手流程图。
5
一人不合格扣1分;无标识扣1分，洗手液不合标准扣3分；
4、建筑布局与分区：布局合理、分区明确、标识清楚:分医疗区和辅助区，设无菌物品存放间，室内干燥、清洁，无杂物，有消毒设施.
1
1
1
1
1
查看各质控本无记录扣1分;提问工作人员对以上内容是否了解，回答不全扣1~2分；查看介入工作人员资格证书，缺失扣1分。
四、环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
1．有职业病危害控制效果放射防护评价报告。
2．有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。
3．放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计.
4
一处未按要求执行扣1分
10、正确使用各种防护用品，遵守标准预防原则，铅衣用75%酒精擦拭晾干备用.
5
一项不符合要求扣1分
11、医疗废物分类处理，污物放于指定处，不随便乱丢，医疗废物及时转运、交接记录齐全。
6
容器不合要求、标识不清、垃圾混放1次各扣 1分
收集交接一处不合要求扣1分;
12.特殊感染手术(气性坏疽、软毒体、不明原因传染病）使用一次性医疗用品，复用物品双层黄色医疗废物专用袋包装并注明标识送供应室处理，有特感染器械、环境处理流程.

介入手术室护理质量与安全评价标准

郑州市第二人民医院
介入手术室护理质量与安全评价标准
检查时间:2018.2.26分数:89分
项目
检查内容
分值
检查方法
评分标准
扣分
备注
环
境
管
理
5
分
1.布局合理、分区明确、标识清楚、环境清洁、洁污
分开。
2.区域划分明确，人、物流向合理。工作人员知晓
各区域功能及要求。
3.手术间整洁，物品摆放有序；温湿度符合要求，有
2
现场查看
一项不合格扣1分
8.医疗废物处理符合规范，有交接记录。
1
现场查看
一项不合格扣1分
9.有医务人员职业卫生安全防护用品，规范实施职业暴露后处理流程。
1
现场查看
一项不合格扣1分
10.空调出风口按要求定期清洁并有记录。
1
现场查看
一项不合格扣1分
抢
救
管
理
10
分
1.抢救车内用物齐全，记录完整。
2.抢救车管理做到“五定”，急救药品及设备配备满足临床需求，急救物品及设备完好率100%。
3.严格执行无菌技术操作规程。
2
现场查看
一项不合格扣1分
4.医务人员手卫生规范，手卫生执行率100%。
5.无菌物品管理规范。一次性医疗用品严禁重复使用。
6.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须无菌；接触皮肤黏膜的器械和用品必须消毒；手术器械及物品一人一用一灭菌。
15
现场查看
一项不合格扣5分
7.内外交换对接车标识明确，保持清洁，定期消毒；接送传染性疾病的患者应专车专用，用后严格消毒。
3.护士知晓抢救工作相关制度、应急预案及处置措施。

手术室考核标准7

3
2、手术室应当每24小时清洁消毒一次，手术间手术完毕后，及时清洁消毒处理；连台手术之间，接触病人血液、体液的设备、物体表面、地面等应进行清洁消毒处理，有自净（消毒）时间。并有记录。
3
3、在手术病人记录本中，对有传染病的病人应有特殊标识。
2
4、手术室应当加强医务人员的职业安全防护教育，制定防护措施与制度，有必要的防护用品。锐器伤有报告、记录。
4
5、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。
并有标识。
2
6、接送病人的平板车应定期消毒，车上物品清洁无污迹；接送传染病人的平车专用，用后彻底消毒。平板车的被褥应定期做终末消毒。
2
7、进入手术室的新设备或应手术需要外带的仪器设备，进入手术室的物品、药品应拆除外包装后进行存放，应对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
1
3、医务人员外科手消毒应正确执行WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》。
1
4、手术室护士长应定期接受医院感染预防与控制知识培训。
定期组织科室人员学习医院预防控制感染相关知识学习，有计划、有记录。
1
5、严格限制非手术室人员进入。
1
医院
消毒
效果
监测
20分
1、空气：每月进行空气监测并有记录。对不符合标准的结果应采取相应措施，并进行追踪监测，保存记录。
2、层流净化手术室，功能用房分级等应符合GB50333-2002《医院洁净手术部建筑技术规范》的标准。
15
工作
人员
管理
5分
1、医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。
1
2、进入手术室的人员需严格按照规定更换手术室专用的工作衣裤、鞋帽、口罩，必要时戴护目镜，不得穿手术室工作衣裤、鞋外出。

手术室考核标准

手术室考核标准手术室是医院内最重要的部门之一，是进行各种手术治疗的地方。

手术室的管理和操作对于医院的整体运行和患者的治疗效果都有着至关重要的影响。

因此，对手术室的考核标准必须严格把关，以确保手术室的安全和有效运行。

首先，手术室的卫生和消毒是考核的重点之一。

手术室必须保持高度的清洁和无菌状态，以防止术中感染的发生。

所有的手术器械、设备和环境都必须经过严格的消毒和清洁程序，确保手术过程中不会出现交叉感染的情况。

其次，手术室的设备和器械的完好和合格也是考核的重要内容。

所有的手术设备和器械必须经过定期的检查和维护，确保其正常运行和安全性。

同时，手术室必须配备齐全的急救设备和药品，以备不时之需。

另外，手术室的操作流程和标准化也是考核的重点之一。

手术室的操作流程必须符合国家和医院的相关规定，确保手术过程的安全和有效。

所有的医护人员必须按照标准的操作流程进行工作，确保手术的顺利进行和患者的安全。

此外，手术室的医护人员的素质和技术水平也是考核的重要内容。

医护人员必须具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，能够在紧急情况下做出正确的判断和处理。

同时，医护人员的团队协作能力和沟通能力也是考核的重点之一，确保手术室内的工作能够高效有序地进行。

最后，手术室的安全管理和突发事件处理能力也是考核的重要内容。

手术室必须建立完善的安全管理制度和应急预案，确保在突发事件发生时能够迅速有效地处理，保障患者和医护人员的安全。

综上所述，手术室的考核标准涉及到卫生和消毒、设备和器械、操作流程和标准化、医护人员素质和技术水平、安全管理和突发事件处理能力等多个方面。

只有严格把关这些方面，才能确保手术室的安全和有效运行，保障患者的治疗效果和医院的声誉。

介入室医院感染管理考核标准新

术中感染防控管理（40分）
作规程和消毒灭菌制度。吸痰、动脉穿刺、静脉穿刺、导尿 20分。、气管插管等严格执行无菌技术操作；病人皮肤消毒有效： 4.手术室一次性使用医疗器械重复使用消毒范围适宜；消毒液待干后进行操作。（2）进入手术室一次扣20分，无使用登记记录一次扣5 的人员应当严格按照规定摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不分，无出入库登记一次扣5分。
2.使用后的锐器第一时间放入锐器盒，禁止二次分捡，容量成他人职业暴露的扣5分。
医疗废物管理（5
分）
不超过3/4，盒盖扣紧，不得重复使用。
3.医疗废物未分类放置扣0.5分/次，保
4.医疗废物回收登记及时规范（日产日清），签名完整，登存、运送不合要求扣0.5分/次。
记本至少保存3年。
4.交接登记项目缺1项扣0.5分，资料遗
不全扣1分。
4.根据科室医院感染管理考核标准每月自查二次，及时发现 2.医院感染管理手册及工作手册填写不
问题并整改，有相应考核、持续整改记录。
及时一项扣1分。
5.每月召开质控会议一次，研究科室院感存在问题，应有分 3.每月未按要求开展自查扣3分，自查
析、措施、评价，科室感染管理质量逐渐提高，并有记录。上交不及时扣1分。
及时放入锐器盒内。
。
5.认真执行《医院隔离技术》做好自身防护，防护用品的种 4.手术锐器传递不正确扣1分，造成职
类和数量符合工作要求。
业暴露的扣10分。
5.防护用品差一样扣1分。
评价项目
考核标准
评价要点
扣分及其理由
1、手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基
本要求：（1）使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达
5.科室医疗废物出科室前必须装袋包扎封口、称重、装箱、失扣5分。

医院院感考核细则(手术室)

5
实地查看
一处不合要求扣2分
10.无菌持物银罐加盖，消毒液面高于镒子1/2,罐、银规格配套，每周灭菌一次（提倡干式保存，每4小时更换一次）；常用无菌敷料罐应每周灭菌2次；无菌物品必须注明灭菌日期及有效时限。（包括敷料罐、消毒缸等各种物品），无菌物品（棉球、纱布、棉签等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。
子、
进入无菌区戴口罩。
10
实地查看
一处不合要求扣2分
3.可以重复使用的医疗器械，用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌。一次性用品、消毒与无菌物品管理规范。麻醉用器具应定期清洁、消毒，可重复使用器械、器具和物品应一有
一用
一消毒或灭菌。
10
实地查看
一处不合要求扣2分
4.感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术，急诊手术按隔离病人处理。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理。
院感质量考核细则（手术室）
检查日期
考核内容
标准分
考核方法
扣分标准
扣分原因
1.布局合理，符合功能流程和洁污分开要求。分限制区、半限制
区、非限制区，分区明确，流程合理，标识清楚。洗手设施完好应配备感应水龙头，洗手池配备洗手图示、洗手液、干手纸巾等。
10
实地查看
一处不合要求扣2分
2.严格限制手术室内人员数量，手术间每日消毒，医务人员严格遵守消毒隔离制度，进入手术室时穿专用工作服，换鞋，戴帽
一处不合要求扣2分
13.医疗废物管理：医疗废物与生活垃圾分开存放，分类收集，密闭运送。放置不超过医疗废物袋的3/4满，损伤性废物用利器盒收集，医疗废物交接记录规范，实行双签名。

介入手术室考核标准

4
药品管理规范，毒麻药品专人管理、专柜加锁存放，用后补充及时，记录齐全
6
消
毒
隔
离
严格区分无菌区、清洁区、污染区，标识明确
2
无菌包大小符合要求，包布清洁、无破损，标签清晰，无过期
2
启用灭菌包符合无菌操作规程，包内器械清洁，性能良好
2
无菌物品与非无菌物品分类存放，无过期、变质、破损物品
2
每月有空气培养记录，细菌在合格指数内（200cfu／m3）
介入手术室考核标准
介入手术室护理质量考核标准（100分）
项目
考核内容
分值
扣分
护士
仪表
符合职业素质要求，一项不符合者扣1分
10
管
理
制
度
各班岗位职责、操作流程和质量管理制度健全，随机提问护士1名熟知
3
有停电、特殊感染手术、麻醉意外等应急预案，随机提问护士1名掌握
3
科室建立质控小组活动记录，有反馈、整改措施
2
手术床术后清洁消毒，无影灯每日进行擦拭保持清洁明亮
2
紫外线强度监测有记录
2
传染病人术后用物及手术间应进行特殊处理
2
医用垃圾、生活垃圾、传染类垃圾分类放置，处理正确
2
专业
技能
要求
随机提问护士1名，掌握常见手术的配合流程及观察要点
4
随机考核护士1名，熟练掌握仪器设备及各类介入耗材的使用方法
4
随机提问护士1名，掌握护理核心制度
3
导
管
室
管
理
无菌间、机房、工作室等整洁，物品位置固定、摆放有序，无私人物品
4
手术间桌面、物品表面、窗台、无影灯无灰尘、血迹、污渍

临床介入治疗质量控制标准

临床介入治疗质量控制标准临床介入治疗是一种通过血管进入患者体内进行诊断和治疗的方法，它广泛应用于心脑血管疾病、肿瘤等疾病的治疗中。

为了确保患者的安全和治疗的有效性，临床介入治疗需要遵循一系列的质量控制标准。

一、设备与设施标准1.1 设备质量：临床介入治疗所使用的设备，如导管、导丝、球囊、支架等，应具备良好的质量和可靠的性能，能够满足治疗的需要，并通过国家认证。

1.2 设备维护：医疗机构应建立设备维护管理制度，定期对设备进行维护和检修，确保设备的正常运行和安全性。

1.3 设备更新：医疗机构应根据设备更新计划，及时更新老化，失效或无法修复的设备，保证设备的先进性和可靠性。

1.4 设施要求：临床介入治疗的手术室应具备清洁、整齐、安全的环境，手术台、操作台和辅助设备等要满足患者安全和医生操作的需求。

二、操作规范标准2.1 医生资质：参与临床介入治疗的医生应具备相关专业背景和资质证书，具备丰富的操作经验和临床实践能力。

2.2 操作流程：临床介入治疗需要严格遵守标准化操作流程，包括无菌操作、局麻和全麻技术、导管植入和取出等操作环节。

2.3 风险评估和监测：在进行临床介入治疗之前，医生需要对患者进行全面的风险评估，并在治疗过程中进行实时监测，以便及时采取必要的措施。

2.4 术后护理：临床介入治疗后，患者需要得到相应的术后护理，包括观察和评估患者的病情变化，控制可能出现的并发症等。

三、信息管理标准3.1 电子病历：医疗机构应推广使用电子病历系统，记录临床介入治疗的相关信息，包括手术过程、治疗效果和患者的病情变化等。

3.2 数据安全：临床介入治疗涉及大量的患者数据和隐私信息，医疗机构需要建立完善的数据保护机制，确保数据的安全存储和传输。

3.3 质量评估：医疗机构应根据临床介入治疗的相关数据，定期进行质量评估和分析，发现问题并采取措施进行改进。

四、培训与教育标准4.1 医生培训：医疗机构应定期组织临床介入治疗相关的培训课程和学术会议，提升医生的专业知识和技术水平。

介入科护理工作质量检查考核标准

（2）专人、专柜管理，定期检查，无过期；（1分）
（3）有出、入库记录；（1分）
（4）各类高质耗材使用后，应在患者病历中进行识别标识（将耗材的标签条形码粘贴于手术护理记录单上）。（1分）
12.植入患者体内的无菌耗材，应做到器材来源可追溯。（3分）
13.急救药品、物品做到“四固定”，完好率达到100%，班班交接，有记录；护士长每周检查1次，有记录。（3分）
14.常备药品做到分类放置、定期检查，无过期失效现象。（3分）
15.各类气体定位置、分类放置，标识醒目，使用管理规范。（3分）
50分
现场查看
查阅资料
随机考核
标准分:100分
得分：
10分
现场查看
人员
管理
1.护士长应有主管护师以上专业技术职称且有5年以上介入临床护理工作经验。（3分）
2.护理人员必须经过介入治疗专业技术培训，考核合格后方可上岗。（4分）
3.护理人员应掌握全面的基础医学知识、多学科专业知识、基本操作及急救技能。（3分）
10分
查阅资料
医院
感染
管理
1.严格落实医院感染管理相关制度。（2分）
（4）定期对护理人员进行健康检查，有健康档案。（1分）
9.护士应根据患者的病情，针对介入治疗、护理等方面及时对其进行健康教育。（2分）
10.认真落实大型仪器管理制度，做好防水、防电、防火等安全防范工作，有记录。（2分）
11.各类高质耗材如指引导管、导丝、球囊等使用管理规范：（4分）
（1）各类高质耗材资质齐全，均为卫生部招标产品；（1分）
30分
现场查看
查阅资料
质量
管理
1.科室各项工作制度、技术操作常规及各级各类人员岗位职责健全，并落实到位。（2分）

临床介入治疗质量控制与评价

临床介入治疗质量控制与评价为了保证临床介入治疗的医疗质量与安全，根据卫生部有关文件并结合我省实际情况，特制定我省临床介入治疗质量控制与评价标准。

一、基础设施要求1、独立的医生、护士办公室、诊疗室；完善的各种规章制度如病房管理制度、病房主任职责、主治医师职责、总住院医师职责、介入手术操作规程、手术间管理制度等.2、在开展介入病房的医院，介入病房要求至少配备病房主任1名，负责医生1名，经治医生1到数名,病房主管护师1名，护师及护士多名。

坚持三级查房制度及早晚查房制度，坚持经治医生轮训制度，坚持术前集体讨论，制订最佳手术方案及可能并发症的防治；坚持疑难病例会诊制度.3、设备要求:医疗单位要求配备有大型心血管专用X光机、单C臂或者双C 臂X光机进行介入治疗,应配置高压注射器、心电监护仪、供氧设备、各种常用药品及急救药品箱。

开展介入所有放射设备均应为检测合格产品,且经过劳卫所检测达到防护要求方可开展工作，要求有《大型医用设备配置许可证》及《射线装置工作许可证》。

根据介入治疗要求500mA以下X线机不宜开展临床介入治疗工作；机房内不应有非相关家具及器物，机房四周X线防护应大于0.5毫铅当量,控制室面积应能满足日常工作及机器维护要求，周边防护应大于1毫铅当量。

省临床介入治疗质量控制中心对各级医院从业人员条件、设备及环保达不到要求的提出限期整改意见，超过期限未能整改的医院放射科停业直至达到相应的条件为止。

二、介入治疗中各重要环节的要求1、介入治疗设备：性能良好、稳定，符合国家标准要求。

2、设野：诊断明确、分期准确、布野范围设计合理。

3、摆设：简便、舒适、定位准确。

4、X线射线：根据检查与治疗部位、深度，合理匹配X线射线质及能量。

5、固定装备：方便、舒适、重复性好。

三、防护措施和设备:各医院所有放射设备均应为检测合格产品，且经过劳卫所检测达到防护要求方可开展工作，要求有《大型医用设备配置许可证》及《射线装置工作许可证》。

介入手术室考核标准

介入手术室考核标准n:本文介绍了介入手术室护理质量考核标准，包括护士仪表、管理制度、导管室管理、仪器设备管理、业务研究和急救物品等方面的内容。

每个项目都有相应的分值和扣分标准。

___ (100 Points)Item 1: NurseThe ___ of nal quality。

One item not meeting the requirement will result in a n of 1 point.Item 2: Appearance___'s appearance should be neat and clean。

and the uniform should be ___.Item 3: Management SystemThe responsibilities of each shift。

operating res。

and quality management system should be sound。

One nurse who is familiar with these should be ___.Item 4: Catheter Room ManagementThere should be emergency plans for power outages。

special ns。

anesthesia accidents。

etc。

One nurse who has mastered these plans ___.Item 5: Quality Control Group Activities___ group activities with ___.Item 6: Sterile Room。

Machine Room。

and Workroom ManagementThese areas should be clean and tidy。

with items placed in an orderly manner and no personal items.Item 7: Operating Table。

介入手术室考核标准.doc

2020年 介入手术室质量与安全监测指标

介入治疗质量管理考核标准(医疗质量管理考核标准)

介入手术室质量控制记录

高风险医疗技术心血管病介入诊疗技术考核标准

介入手术观摩标准

介入护理质量考核标准- 2

介入室质量考评标准

介入手术室护理质量与安全评价标准

手术室考核标准7

手术室考核标准

介入室医院感染管理考核标准新

医院院感考核细则(手术室)

介入手术室考核标准

临床介入治疗质量控制标准

介入科护理工作质量检查考核标准

临床介入治疗质量控制与评价

介入手术室考核标准

2020年介入手术室质量与安全监测指标