食管癌的靶区勾画
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放疗靶区勾画课件食管癌靶区勾画建议与原则
PTV
IGRT
X-造影 /体检 CT扫描/ FOE EUS PET—CT
呼吸门控等
T -上下界？
靶位误差 器官运动
淋巴引流区? 不确定因素
C T V 三种靶区的勾画方式
C T V G T V 外扩-0 .6 -0 .8 c m 上下3 － 5cm
G T V + G T V n d -0 .6 -0 .8 c m 上下3 － 5cm
1例 0.9% 1例 0.9% 6例 85.7%
pT3N3-6
1例 14.3%
各期别
临床 VS 病理
临床分期 cT1N+ (n=8例)
cT2N+ (n=9例)
病理N分期
N+ (n=5例, 62.5%)
N0 (n=3例, 37.5%)
N+ (n=8例, 88.9%)
N0 (n=1例, 11.1%)
cT3N+ (n=38例) N+ (n=30例, 78.9%)
4310(病变≤3cm） 43.9%
52 （普查发现） 73.1%
27 (普查发现) 59.3%
193（病变≤3cm） 30.1%
40
52.5%
手术 5年 OS-43-92.6%； 放疗5y OS 30-73%
可手术食管癌手术切除与 放疗疗效比较
资料来源
手术时间(年) 例数
5年生存率
例数
％
*江苏省肿瘤防治研究
临床分期 过低估计 11.4%-32.1% 过高估计 11.1%-37.5%
影像学判断LN是否转移 定性相对容易，具体到淋巴结区域
“错区”现象
放疗靶区的设计——考虑淋巴结引流区域及淋 巴结高转区域的临近区域
食管癌放射治疗靶区勾画cui课件
from Tanabe et al. 1987 食管癌放射治疗靶区勾画cui
4
常规放疗失败
1. 局部失败 2. 转移 3. 尸检转移
70～80% 20% 50%
食管癌放射治疗靶区勾画cui
5
常规放疗设野时以食管腔为中心，经典的照射野大小 (前宽6.0 cm，后 斜野5.0 cm) 80%～90%的等剂量曲线不能包全肿瘤
3个生理狭窄：食管入口处、 主动脉弓及隔肌入口处
食管癌放射治疗靶区勾画cui
2
食道的分段方法
颈段： 食管从入口（下 咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
食管癌放射治疗靶区勾画cui
3
食管的淋巴引流
based on lymphoscintigraphy
确定GTV的手段-食道镜检查
• 范围 • 多中心病灶 • 细胞/病理学
食管癌放射治疗靶区勾画cui
11
确定GTV的手段-腔内超声检查
• 肿瘤浸润深度（T分期）：准确性75%-90% （CT49%-59%） • 淋巴结评估：准确性70%-90% （CT46%-58%） • 局限性：食道癌与周围结构的空间关系评价困难，对靶区勾画帮
食管癌放射治疗 靶区勾画
食管癌放射的通道。 上端起自环状软骨下缘，相当第 六颈椎水平。下端第11胸椎水平 止于贲门
成人男性25-30cm，女性为 23-28cm，由上门齿到食管末端 为40cm，到隆突为24cm，到胸廓 入口18cm，到食管起始部为 15cm。
T3/T4 V.S T1/T2
N0/N1
M1a(CLN)
test EUS CT MRI EUS CT PET EUS CT
食管癌靶区勾画 桂东
二、中晚期食管癌
（原发肿瘤较大（＞T3）和/或CT扫描片显示肿大淋巴结-Ⅱb-Ⅳ）
勾画靶区的标准： GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/ 腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显 示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT片显示肿大 淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和触诊可确定的转 移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为 GTVnd。 CTV：包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴结引流区（各 段食管靶区勾画的标准与CTV2相同） PTV：在CTV基础上各外放0.5cm。
CTV的定义：ICRU 62报告
CTV包含GTV和（或）必须要消灭的亚临床病灶。 为根治目的，此体积必须给予足够的治疗剂量。
CTV的特点
如果不放疗，复发的风险很高 放疗后，复发风险会明显降低 放疗的毒副反应可耐受
CTV勾画的原则：ICRU 83报告
CTV的勾画标准
CTV-T
三、姑息手术：所见肉眼不净或病理不净（注： 切缘为原位癌者除外）者都应进行放射治疗。
适形放射治疗计划的实施及工作流程：
胸部CT扫描—勾画肿瘤靶体积（必须参照食管造 影和/食管镜检的结果勾画靶区）---上级医生确定 并认可治疗靶区—由物理师设计三维适形野—物理 主任核对并认可治疗计划—副主任以上的医师认可 治疗计划—CT模拟校位—由医师/物理师加速器技 术员共同在加速器校对—胸组查房同意治疗计划— 三维治疗计划实施。 完成三维计划到治疗的时间：在一周以内完成。
CI’=B2/(A*C) A B A=Lx B=Intersection C=Lsurg
C
结论
综合考虑长轴范围和总体积，GTV20法 (SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)为阈值)可能是最准确反 映肿瘤原发病灶信息的方法。 但因无法获得食管癌横断面黄金标准，故建议在勾画食管 癌原发病灶GTV时应综合参照GTV20和CT的横断面信息。
食管癌精确放疗靶区勾画探讨
的敏感性、特异性和准确性分别为 87%、 83%和 85%；诊断腹部淋巴 结转移的敏感性、特异性和准确性分别为89%、81%和83%。
李彩英等在 CT 与手术的病理对照研究中认为采用单个淋巴结直径
>5mm作为胸内淋巴结转移的标准较为合适，敏感性、准确性和特异 性均大于80%。
CT扫描
Mizowaki等将 58例食管癌患者切除术后淋巴结直径与 CT及 MRI上淋巴 结直径进行比较，分为3mm、5mm、10mm、15mm、20mm五个组，认
88.5 90
88.3
81.0 82
CT MRI
CT EUS
11 62
77 68
95 68
79 75
83 64
78 71
钡餐造影：5.38cm 6.88cm PET-CT： 5.50cm
韩春 贾敬好等
行手术切除患者2例
病例1 病理标本长度 8.0㎝ 病例2 5.8㎝ 6.0㎝ 5.5㎝ 6.5cm
PET-CT（SUV2.5） 7.8㎝ 食管造影的长度 CT扫描长度 7.5㎝ 10.0cm
2、食管癌 GTV-N的靶区勾画
第一部分 GTV的确定
GTV（gross tumor volume）
指用一般的临床和影像学手段(包括CT和MRI)能够检查 出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围。
食管癌GTV包括 食管原发肿瘤(GTV primary)
肿大淋巴结(GTV nodal)
其他转移病变（GTV M）
(ICRU 62)
确定食管癌病变长度上，食管造影和内窥镜存在明显优势，要 重视结合钡餐造影、食管镜等检查来综合判断。 T2期病变食管镜长度，髓质型病变食管造影长度与实体肿瘤 长度最为接近。
李彩英等在 CT 与手术的病理对照研究中认为采用单个淋巴结直径
>5mm作为胸内淋巴结转移的标准较为合适，敏感性、准确性和特异 性均大于80%。
CT扫描
Mizowaki等将 58例食管癌患者切除术后淋巴结直径与 CT及 MRI上淋巴 结直径进行比较，分为3mm、5mm、10mm、15mm、20mm五个组，认
88.5 90
88.3
81.0 82
CT MRI
CT EUS
11 62
77 68
95 68
79 75
83 64
78 71
钡餐造影：5.38cm 6.88cm PET-CT： 5.50cm
韩春 贾敬好等
行手术切除患者2例
病例1 病理标本长度 8.0㎝ 病例2 5.8㎝ 6.0㎝ 5.5㎝ 6.5cm
PET-CT（SUV2.5） 7.8㎝ 食管造影的长度 CT扫描长度 7.5㎝ 10.0cm
2、食管癌 GTV-N的靶区勾画
第一部分 GTV的确定
GTV（gross tumor volume）
指用一般的临床和影像学手段(包括CT和MRI)能够检查 出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围。
食管癌GTV包括 食管原发肿瘤(GTV primary)
肿大淋巴结(GTV nodal)
其他转移病变（GTV M）
(ICRU 62)
确定食管癌病变长度上，食管造影和内窥镜存在明显优势，要 重视结合钡餐造影、食管镜等检查来综合判断。 T2期病变食管镜长度，髓质型病变食管造影长度与实体肿瘤 长度最为接近。
食管癌放射治疗靶区勾画
Study
T3/T4 V.S T1/T2
N0/N1
M1a(CLN)
test EUS CT MRI EUS CT PET EUS CT
Sensitivity 96 91 45 81 51 49 66 58
Specificity FP FN
89
57
48
75
79
64 15
66
16 37
72
25 54
90
11 48
食管癌放射治疗靶区勾画
（优选）食管癌放射治 疗靶区勾画
解剖
食管是连接咽与胃的通道。 上端起自环状软骨下缘，相当第 六颈椎水平。下端第11胸椎水平 止于贲门
成人男性25-30cm，女性为 23-28cm，由上门齿到食管末端 为40cm，到隆突为24cm，到胸廓 入口18cm，到食管起始部为 15cm。
3个生理狭窄：食管入口处、 主动脉弓及隔肌入口处
食道的分段方法
颈段： 食管从入口（下 咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
食管的淋巴引流
based on lymphoscintigraphy
from Tanabe et al. 1987
4区 胃大弯淋巴结
5区 幽门上淋巴结
6区 幽门下淋巴结
7区 胃左动脉干淋巴结 8区 肝总动脉淋巴结
9区 腹腔干周围淋巴结 10区 脾门淋巴结
11区 脾动脉干淋巴结
12区 肝十二指肠韧带淋巴结
13区 胰后淋巴结
14区 肠系膜根部淋巴结
15区 结肠中动脉周围淋巴结
16区 腹主动脉周围淋巴结
CTV：包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴结引流区（各 段食管靶区勾画的标准与CTV2相同）
食管癌靶区勾画ppt课件
上消化道内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PET-CT
GTV-T的勾画：综合考虑
长度
内镜 钡餐 PET-CT
宽度
CT MRI 超声内镜 PET-CT
GTV-T的勾画：ICRU 83报告
GTV-N：判断标准
大小：--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/
PET-CT等）。 分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）
GTV如何确定？（食管癌）
体格检查
临床检查
பைடு நூலகம்
上消化道内镜
GTV如何确定？（食管癌）
胸部增强CT
影像学手段
上消化道造影
PET-CT
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
上消化道钡餐
GTV-T的勾画：以谁为标准？
胸部增强CT
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PTV1：CTV1+0.3cm CTV2：包括预防照射的淋巴结引流区 上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区。 中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴结引流区。 下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴结引流区
病变上下（在GTV基础上下方向）各外放3-5cm。
放疗剂量：
CTV-N-4R区（下气管旁）
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 下界：奇静脉 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
CTV-N-4L区
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
GTV-T的勾画：以谁为标准？
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PET-CT
GTV-T的勾画：综合考虑
长度
内镜 钡餐 PET-CT
宽度
CT MRI 超声内镜 PET-CT
GTV-T的勾画：ICRU 83报告
GTV-N：判断标准
大小：--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/
PET-CT等）。 分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）
GTV如何确定？（食管癌）
体格检查
临床检查
பைடு நூலகம்
上消化道内镜
GTV如何确定？（食管癌）
胸部增强CT
影像学手段
上消化道造影
PET-CT
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
上消化道钡餐
GTV-T的勾画：以谁为标准？
胸部增强CT
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PTV1：CTV1+0.3cm CTV2：包括预防照射的淋巴结引流区 上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区。 中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴结引流区。 下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴结引流区
病变上下（在GTV基础上下方向）各外放3-5cm。
放疗剂量：
CTV-N-4R区（下气管旁）
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 下界：奇静脉 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
CTV-N-4L区
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
食管癌放射治疗靶区勾画
CTV：包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴结引流区（各 段食管靶区勾画的标准与CTV2相同）
PTV：在CTV基础上各外放0.5cm。
单一放疗剂量： 95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）
推荐中晚期食管癌进行同步放化疗 建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天
5-Fu 450-500mg/m2*5天 28天为一周期*2个周期 1-3月后巩固化疗3-4周期 同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/ 次）
95%PTV60Gy/30次（2Gy/次）+选择性腔内 放疗。
或95%PTV250Gy/25次/5周+95%PTV1 20Gy/10次
二、中晚期食管癌
（原发肿瘤较大（＞T3）和/或CT扫描片显示肿大淋巴结-Ⅱb-Ⅳ）
勾画靶区的标准：
GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/ 腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显 示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT片显示肿大 淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和触诊可确定的转 移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为GTVnd。
术后放射治疗
一、完全切除手术后（根治性手术）Ⅱa（T22N0M0—淋巴结阴性组）患者：推荐进行术 后预防性放射治疗
勾画靶区的标准：
1、胸上段（CTV）：上界：环甲膜水平
下界：隆突下3cm
包括吻合口、食管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、 4区、5区、7区等相应淋巴结引流区。
2、胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水 平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食 管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区 等相应淋巴结引流区）
PTV：在CTV基础上各外放0.5cm。
单一放疗剂量： 95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）
推荐中晚期食管癌进行同步放化疗 建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天
5-Fu 450-500mg/m2*5天 28天为一周期*2个周期 1-3月后巩固化疗3-4周期 同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/ 次）
95%PTV60Gy/30次（2Gy/次）+选择性腔内 放疗。
或95%PTV250Gy/25次/5周+95%PTV1 20Gy/10次
二、中晚期食管癌
（原发肿瘤较大（＞T3）和/或CT扫描片显示肿大淋巴结-Ⅱb-Ⅳ）
勾画靶区的标准：
GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/ 腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显 示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT片显示肿大 淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和触诊可确定的转 移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为GTVnd。
术后放射治疗
一、完全切除手术后（根治性手术）Ⅱa（T22N0M0—淋巴结阴性组）患者：推荐进行术 后预防性放射治疗
勾画靶区的标准：
1、胸上段（CTV）：上界：环甲膜水平
下界：隆突下3cm
包括吻合口、食管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、 4区、5区、7区等相应淋巴结引流区。
2、胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水 平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食 管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区 等相应淋巴结引流区）
食管癌放射治疗靶区勾画
裂，局限性管壁僵硬；局限小 的充盈缺损 晚期： 充盈缺损、管腔狭窄 和梗阻
精品课件
确定GTV的手段-食道镜检查
范围 多中心病灶 细胞/病理学精品课件ຫໍສະໝຸດ 确定GTV的手段-腔内超声检查
肿瘤浸润深度（T分期）：准确性75%-90% （CT49%-59%）
淋巴结评估：准确性70%-90% （CT46%-58%） 局限性：食道癌与周围结构的空间关系评价困
精品课件
食道的分段方法
颈段： 食管从入口 （下咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
精品课件
食管的淋巴引流
based on lymphoscintigraphy
from Tanabe et al. 1987
精品课件
常规放疗失败
1. 局部失败 2. 转移 3. 尸检转移
2、胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水 平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食 管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等 相应淋巴结引流区）
精品课件
单一放疗剂量： 95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）
精品课件
推荐中晚期食管癌进行同步放化疗 建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天
5-Fu 450-500mg/m2*5天 28天为一周期*2个周期 1-3月后巩固化疗3-4周期 同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/次）
气或积液较易区分；但近足端则相对困难，与钡餐透 视相比，有时低估3cm长的肿瘤 淋巴结评价：纵隔/腹部-短径大于1cm, 锁骨上-短径 大于0.5cm 颈胸腹部淋巴结CT检查的不确定性：准确性：61-90% ；敏感性：8-75%；特异性：60-98%
精品课件
确定GTV的手段-食道镜检查
范围 多中心病灶 细胞/病理学精品课件ຫໍສະໝຸດ 确定GTV的手段-腔内超声检查
肿瘤浸润深度（T分期）：准确性75%-90% （CT49%-59%）
淋巴结评估：准确性70%-90% （CT46%-58%） 局限性：食道癌与周围结构的空间关系评价困
精品课件
食道的分段方法
颈段： 食管从入口 （下咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
精品课件
食管的淋巴引流
based on lymphoscintigraphy
from Tanabe et al. 1987
精品课件
常规放疗失败
1. 局部失败 2. 转移 3. 尸检转移
2、胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水 平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食 管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等 相应淋巴结引流区）
精品课件
单一放疗剂量： 95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）
精品课件
推荐中晚期食管癌进行同步放化疗 建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天
5-Fu 450-500mg/m2*5天 28天为一周期*2个周期 1-3月后巩固化疗3-4周期 同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/次）
气或积液较易区分；但近足端则相对困难，与钡餐透 视相比，有时低估3cm长的肿瘤 淋巴结评价：纵隔/腹部-短径大于1cm, 锁骨上-短径 大于0.5cm 颈胸腹部淋巴结CT检查的不确定性：准确性：61-90% ；敏感性：8-75%；特异性：60-98%
食管癌靶区勾画课件
• 2、胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水平气管周围的淋巴结， 包括相应纵隔的淋巴结引流区（食管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5 区、7区等相应淋巴结引流区）
•
下界：为瘤床下缘2-3cm
• PTV：在CTV基础上外放0.5cm。
食管癌靶区勾画
处方剂量：
• 95%PTV Dt 54-60Gy/27-30次/5.4-6周
食管癌靶区勾画
• 二、Ⅱb-Ⅲ期（该期患者推荐放疗化疗同时进行）
食管癌靶区勾画
勾画靶区的标准：
• 1、上段食管癌患者的照射范围（CTV）与淋巴结阴性组相同：
• 上界：环甲膜水平
• 下界：隆突下3-4cm
•
包括吻合口、食管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区
等相应淋巴结引流区。
• 2、中下段食管癌（CTV）：
食管癌靶区勾画
CTV-N-5/6区（主动脉下/旁）
5区：主动脉下淋巴结 6区：主动脉旁淋巴结
食管癌靶区勾画
CTV-N-5区
食管癌靶区勾画
CTV-N-6区
食管癌靶区勾画
CTV-N-7区（隆突下）
食管癌靶区勾画
CTV-N-7区
食管癌靶区勾画
CTV-N-8，9区
8区：食道旁淋巴结 9区：肺韧带淋巴结
• 完成三维计划到治疗的时间：在一周以内完成。
食管癌靶区勾画
正常组织1.剂肺量平均剂量＜13Gy，双肺V20 ＜ 30%，
双肺V30 ＜ 20%。 2. 脊髓剂量：平均剂量9Gy-21Gy和0体积＜
45Gy/6周。 3. 心脏：V40 ＜ 50% 4. 术后胸胃：V40 ＜ 50%（不能有高剂量点）
食管癌靶区勾画
规培课件—食管癌的靶区勾画(含术后靶区)
6. Para-aortic nodes
located anteriorly and laterally to the ascending aorta and the aortic arch from the upper margin to the lower margin of the aortic arch.
Upper border: upper border of manubrium. Lower border: superior border of aortic
arch.
CTV-N-2区
CTV-N-4R区
4R. Right Lower Paratracheal
Upper border: intersection of caudal margin
食管癌靶区勾画
序
❖GTV ❖CTV
GTV-T的勾画
GTV-T的勾画
GTV-T的勾画
如何精确地勾画肿 瘤GTV --长度的准确判断 (早期) --宽度的准确判断
通用标准
肿瘤 GTV：基于CT影像学
所见到的食管肿瘤（长度要参照食 管钡餐造影等多种影像技术）。
标准：食管壁局限 或环形增厚≥ 5mm
食管闭锁时 最大直径≥ 10mm
通用标准
淋巴结转移GTV-N 淋巴结病理性肿大或多个淋巴结成簇均
为GTV
淋巴结病理性肿大定义
--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚、腹腔LN 若长径≥0.5cm,
--其他区域LN长径≥lcm；多个（≥5个）小LN成 团或成簇；PET-CT高代谢，SUV≥2.5，认为LN （+）。
CTV-N-5/6区
CTV-N-7区
7. Subcarinal nodes
located anteriorly and laterally to the ascending aorta and the aortic arch from the upper margin to the lower margin of the aortic arch.
Upper border: upper border of manubrium. Lower border: superior border of aortic
arch.
CTV-N-2区
CTV-N-4R区
4R. Right Lower Paratracheal
Upper border: intersection of caudal margin
食管癌靶区勾画
序
❖GTV ❖CTV
GTV-T的勾画
GTV-T的勾画
GTV-T的勾画
如何精确地勾画肿 瘤GTV --长度的准确判断 (早期) --宽度的准确判断
通用标准
肿瘤 GTV：基于CT影像学
所见到的食管肿瘤（长度要参照食 管钡餐造影等多种影像技术）。
标准：食管壁局限 或环形增厚≥ 5mm
食管闭锁时 最大直径≥ 10mm
通用标准
淋巴结转移GTV-N 淋巴结病理性肿大或多个淋巴结成簇均
为GTV
淋巴结病理性肿大定义
--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚、腹腔LN 若长径≥0.5cm,
--其他区域LN长径≥lcm；多个（≥5个）小LN成 团或成簇；PET-CT高代谢，SUV≥2.5，认为LN （+）。
CTV-N-5/6区
CTV-N-7区
7. Subcarinal nodes
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• 勾画的长度不准确 • 上、下界无法判断 • 周围边界无法判断 • 是否外侵无法判断 • 转移淋巴结的确定
• 参照多种影像技术
• 内、外标记法等
• MRI，PET • MRI，超声内镜，PET
• 解剖，增强CT
病例的GTV勾画
肿瘤GTV • CT：上界T6上缘，下界T8 水平 ---6cm。 • 食管钡透：5cm 淋巴结GTV 右侧锁骨区、上纵隔 气管食管周围、气管前腔 静脉后、主动脉窗、隆突 前、隆突下及食管旁沟。
-0.448 -0.425
-0.531 -0.439 -0.463 -0.506 -0.903 -0.441 -0.470
-0.505 -0.342
-0.404 -0.456 -0.375 -0.518 -1.183 -0.522 -0.427
21
22
福建省肿瘤医院食管癌PTV
GTV或CTV+0.5～1.0 cm
我科的研究
编移位 号方向
12
13 14 15 16 17 18 19 20
前移位
后移位
左移位
右移位
上移位
下移位
0.039 0.089
0.092 0.070
0.175 -0.008
0.084 0.118
-0.525 -0.494
-0.449 -0.499
0.175 0.114
0.232 0.135 0.102 0.110 0.064 0.0127 0.050
周围：0.5 cm，
上下：颈段、胸上段：0.5 cm， 胸中段：0.6-0.8 cm
胸下段：0.7-1.0 cm
谢谢支持 Thanks for your kind attention!
• 放疗失败病例中，未控和复发者占84.9%，远地转移仅占
4.5%。
GTV的勾画
• 我院标准
• 存在问题与对策 • 具体病例勾画 • 如何精确地勾画肿瘤GTV 1、长度的准确判断(早期)
2、宽度的准确判断
我们的标准
肿瘤 GTV：基于CT影像学所见到的食管肿瘤（ 长度要参照食管钡餐造影等多种影像技术）。
CTV左右扩
0.5 0.5 0.5 0 0 2 1 1
PTV
0.8-1.2 0.5 -0.7cm
广东
上下3-4
0.5
0.5 -0.8cm
食管肿瘤CTV
• 刘复生分析食管癌尸检材料在横向上：
中段病灶28例： 侵犯主动脉－－－－20例
气管支气管－－13例
纵隔－－－－－6例 肺－－－－－－6例
椎体－－－－－2例
未侵犯脏器－－4例 可见横向周围也存在亚临床病灶（但受血管等屏障影响不会太大） 。
病例的CTV勾画
前斜角肌
动静脉鞘 胸锁乳突肌
胸锁乳突肌
颈内静脉
颈总动脉
椎动静脉 颈外静脉 前斜角肌
颈外静脉
中斜角肌
PTV的勾画
• 各地标准
• 存在的问题 • 我们的标准
CTV周围应扩多少
CTV上下扩
食管癌的靶区勾画
福建省肿瘤医院胸部放疗科
李建成
目
录
治疗原则
GTV的勾画 CTV的勾画 PTV的勾画
正常组织器官
治疗原则
• 食管癌胸中段鳞癌纵隔,右锁骨上淋巴结转
移 • AJCC分期有M1,Ⅳ期-------晚期
• 中国非手术分期为Ⅲ期-----不要轻言姑息
治疗。
TNM分期非手术分期
二、N 分期 N0：无淋巴结受累 N1： 颈段锁骨上淋巴结受累 胸段胸内淋巴结（纵隔、食管旁淋 巴结）受累 下段胃左淋巴结受累
0.187 0.070
0.112 0.093 0.041 0.127 0.084 0.165 0.051
0.173 0.105
0.182 -0.001 0.211 0.123 0.291 0.061 0.144
0.077 0.032
0.030 0.163 0.105 0.151 0.026 0.202 0.054
CTV左右扩
0.5 0.5 0.5 0 1
PTV
0.8-1.2 0.5 -0.7cm
赵快乐 于金明
广东
上3，下3 上下4-4.5
上下3-4
0 2
0.5
1
0.5 -0.8cm
于金明的研究
CTV周围应扩多少
CTV上下扩
高献书 肖泽芬 王军 付晓龙 赵快乐 于金明 上3，下3 上下3 上2，下3.5 上3，下3 上3，下3 上下4-4.5
0.051 0.192 -0.065 0.05 -0.007
上移位
-1.766
-0.405 -0.530 -0.500 -0.442 -0.425
下移位
-2.299
-0.478 -0.377 -0.461 -0.399 -0.421
0.149
0.049 0.334
0.101
-0.010 0.195
-0.1310 0
-0.577
-0.516 -0.331 -0.388 -0.538
-0.562
-0.493 -0.368 -0.425 -0.3412
10 0.070 0.132 -0.082 -0.012 标注：负号代表方向，表示后、右、下的方向。上、下分别代表头、脚方向 11 -0.037 0.128 -0.091 0.045
标准：食管壁局限或环形增厚≥ 5mm 食管闭锁时最大直径≥ 10mm
注：勾画的窗宽窗位规定为：
窗宽500，窗位40 。
我们的标准 食管淋巴结转移GTV
淋巴结病理性肿大或多个淋巴结成簇均为GTV。
淋巴结病理性肿大定义
胸腔内淋巴结≥10 mm。
食管旁、气管食管沟、心包角、腹腔淋巴结≥5 mm。
高献书 肖泽芬 王军 付晓龙 赵快乐 于金明 上3，下3 上下3 上2，下3.5 上3，下3 上3，下3 上下4-4.5
CTV左右扩
0.5 0.5 0.5 0 0 2 1 1
PTV
0.8-1.2 0.5 -0.7cm
广东
上下3-4
0.5
0.5 -0.8cm
我科的研究
22例食管癌患者平静呼吸状态下吸气末-呼气末位移的情况（单位：cm）
• • • •
静脉始终偏前偏外，动脉偏后内。 颈动静脉偏内，臂动静脉偏外。 椎动脉在左颈总动脉外后方，向下逐渐外移而消失。 右侧最高肋间静脉位于锁骨下动脉后方，紧贴着肺。
• 前斜角肌只出现于肺尖的最上层地锁骨下动脉和静脉之间。向下外移 而消失。 • 右颈总动脉靠近气管右前方。左颈总动脉在食管左侧 • 动脉比相应的静脉小而更圆。
编移位 号方向
1 2 3 4 5 6 7 8 9
前移位
0.467
0.179 0.021 -0.062 -0.042 -0.140
后移位
0.217
-0.011 0.147 -0.092 -0.033 0.204
左移位
-0.029
0.173 0.106 -0.052 -0.003 -0.010
右移位
0.036
右颈总 右锁骨 下静脉
左颈总 左颈内 静脉 左锁骨 下动脉
头臂干
右颈总 右锁骨 下静脉 头臂干
左颈总 左锁骨 下静脉 左锁骨 下动脉
1、2区结构（上层）
主要为12个软组织影 • 两对动脉 （颈总和锁骨下动脉） • 两对静脉 （颈内和锁骨下静脉） • 左椎动脉，最高肋间动脉 • 两条肌肉 （双侧前斜角肌）
CTV的勾画
• 我们的标准
• 存在的问题 • 具体病例勾画 • 如何精确地勾画肿瘤GTV 1、长度的确定 2、宽度的确定
我们的标准
• 肿瘤 CTV： 上下扩3cm，周围扩0.5 cm且不超过血管等 解剖屏障。
我们的标准 • 食管淋巴引流CTV
• 颈段、胸上段食管癌调强放疗要包括食管周围淋巴结引流区和锁骨上 和下颈淋巴引流区。至少原发灶上下3cm并包及3cm以外受累的淋巴结
引流区。
• 胸中段要包括胸段食管和周围的淋巴引流区，至少原发灶上下3cm并
包及3cm以外受累淋巴结引流区。
• 胸下段食管癌要包括腹腔干及周围的淋巴结引流区和原发灶上下至少
3cm并包及3cm以外受累淋巴结引流区。
CTV上下应扩多少
CTV上下扩
高献书 肖泽芬 王军 付晓龙 上3，下3 上下3 上2，下3.5 上3，下3
N2：
胸中、下段锁骨上转移
任何段食管癌腹主动脉旁淋巴结受累
TNM分期非手术分期
非手术临床分期
T 较早期 Ⅰ期 中期 Ⅱ期 Ⅲ期 晚期 Ⅳ期 T1，T2 T3 T4 任何T
N No No，N1 任何N 任何N
M Mo Mo Mo M1
食管癌疗效概况 • 单纯放射治疗后总体5年生存率10%左右。 • 单纯手术的5年生存率30%左右。 • Ⅰ期食管癌的生存率（无论放射治疗或手术）可高达90% 。