中医内科神内住院病历

入院记录

主诉：右侧肢体活动不利二月

现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋 转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压： 200/100mmHg 查头颅CT 示：脑干、 右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治 疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就 诊。

既往史：高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病 接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。

其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。

24岁

结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。 T : 36.5 °C P : 85 次/ 分 R : 21 次/ 分 BP : 140/80mmHg

发育正常，营养良好，神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染 及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中， 甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常 ，双肺叩清音，心肺听诊无异

常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态， 言语无明显障碍，左侧肌力V 级，右侧上肢肌力H 级，右侧下肢肌力W

-级，右上 肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在， 右Babiski

征阳性。

辅助检查：暂缺

初步诊断：

中医诊断：中风

气虚血滞，脉络瘀阻 姓名 性别 年龄

婚姻 职业 民族

刘东

男

68岁 已婚

无

出生地：江西省新建县 入院日期：2015年03月21日9时 记录日期:2015年03月21日11时 发病节气:春分第二天 病史陈述者：本人可靠 住址:铁力市

首次病程记录

2015-03-21 09:00Am

患者刘东，男，68岁,农民，黑龙江铁力市，右侧肢体活动不利二月2015年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。

患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg查头颅CT示：脑干、右侧丘

脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。查体:T : 36.5 C,

P : 85 次/ 分，R: 21 次/ 分，BP: 140/80mm Hg 发育正常，营养良好，神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力V 级，右侧上肢肌力H级，右侧下肢肌力W -级，右上肢屈肌张力增高，

右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。

辅助检查：暂缺

辨病辨证依据：

中医辨病依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力V级，右侧上肢肌力H 级，右侧下肢肌力

W -级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性等，中医诊断为：中风。

中医辩证依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力V级，右侧上肢肌力H 级，右侧下肢肌力W -级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性，舌淡，苔白腻，脉弦等，辩为：气虚血滞，脉络瘀阻。

病因病机分析：年老体衰，元气既虚，致气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不畅而形成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉，则见半身不遂，肢体瘫软；血行不畅，经脉失养，故见肢体麻木；瘀血内停，气虚血不上荣故面色晄白；心脉失养，故心自悸动；气虚不摄，则自汗，短气乏力，舌淡，苔白腻，脉弦为气虚血瘀之象。

中医病证鉴别：1.中风与痉证痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后，抽搐时间长，无半身不遂，口眼歪斜等症状。

2. 中风与痿证痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现，痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤多见，起病时无神昏。

3. 中风与痫证痫症发作时起病急骤，突然昏仆倒地，但痫症为阵发性神志异常的疾病，卒发仆倒时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发。

西医诊断依据：

（1）50岁以上。高血压病史10余年。

（2）临床症状：右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐等。

（3）体征：BP 140/80mmHg

（4）伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫

步态，言语无明显障碍，左侧肌力V级，右侧上肢肌力H级，右侧下肢肌力W -级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅

感觉存在，右Babiski征阳性。

西医鉴别诊断：本病需与脑出血相鉴别。脑出血常于体力活动或情绪激动时发病，发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高，病情进展迅速，常出现意识障碍，偏瘫和其他神经系统局灶症状。多有高血压病史，腰穿脑脊液多含血和压力增高。头部CT及MRI可明确诊断。

诊断：

中医诊断：中风

气虚血滞，脉络瘀阻

西医诊断：1.脑梗塞

2. 高血压病一级

治则治法：益气养血，化瘀通络

方药：补阳还五汤加减

黄芪30g当归10g 赤白芍各20g川芎10g桃仁10g红花6g 地龙10g 党参15g鸡血藤30g桑枝30g桂枝10g怀牛膝6g独活10g杜仲15g 桑寄生20g

X 7剂服法：水煎服，每日一剂，每次150ml，每日二次。

针灸：肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，平补平泻针法，每日一次，留针30分钟。

推拿：治宜益气通络，推拿在脊柱两侧，患侧为主按揉，患肢肌肉以揉捏法为主，配合四肢关节的屈伸等运动，患侧上肢屈肌，下会伸肌为手法刺激重点，并用擦法刺激手足阳明经筋皮部为重点，手法宜轻柔，并可根据缪刺方式，在肢体健侧交叉取穴。隔天一次，十次为一疗程。

西医治疗：

（1）一般治疗：卧床休息，保持安静，避免情绪激动。

（2）降低颅内压，消除脑水肿。抗凝溶栓，扩张血管。

（3）其他对症手段。

辨证调护：

(1)积极防治高血压。