申报评审(卫生版表五)【模板】
市卫生青年优秀人才个人申报表(专家评审)【模板】
结束时间
国家
/地区
院校
专业
学历
/学位
1
2
3
4
全职工作经历（6项内）
序号
起始时间
结束时间
工作单位
职称/职务
工作地
1
2
3
4
5
6
兼职工作经历（从重要的兼职工作经历写起，如有在国内外重要学术机构或学术期刊担任兼职的，可在此注明，3项内）
序号
起始时间
结束时间
工作单位
职称/职务
备注
1
2
3
三、申报单位信息
**市卫生青年优秀人才个人申报表
（专家评审）
一、承诺书
根据《2020年**市卫生青年优秀人才申报指南》及相关要求，现就本人申报2020年卫生青年优秀人才相关事项做出承诺如下：
1.本人已认真阅读《2020年**市卫生青年优秀人才申报指南》等相关文件，并充分了解申报入选相关规定和要求。
2.本人及申报单位承诺提交的申报表及附件等所有申报材料的内容均真实、有效、合法。
序号
获奖项目名称
奖励名称
奖励等级
授奖单位
奖励年度
本人排名
获奖项目创新型、本人作用及取得成果（300字内）
N/M
□主持/参与项目情况
序号
项目名称
项目承担单位
立项单位
项目总额（万元）
财政资助金额（万元）
实施期限
主持/参与
本人排名
项目主要研究内容、本人作用、取得成果、结题验收情况（300字内）
N/M
□论文论著发表情况
（300字内）
N/M
□新产品或新项目研发情况
序号
新产品
XX省三级综合医院评审申请书.2
附件2XX省三级综合医院评审申请书申请单位：（公章)填报日期：年月日XX省卫生厅制目录1、填写说明 (3)2、XX省三级综合医院评审申请 (5)3、上年度医院运营基本数据表 (6)4、医院基本情况 (12)填写说明一、《医院评审申请书》设计的主要目的：一是申报评审医院根据《申请书》开展自查自评，在接受正式评审之前对所需的材料、记录进行系统的准备;二是卫生行政部门和评审委员会通过审查《申请书》的有关内容，对申报评审医院的基本情况有一个全面的了解，便于实地评审时复核。
二、《医院评审申请书》包括《医院运营基本数据表》和医院基本情况两部分内容。
（一）医院运营基本数据表。
分为三部分:第一部分为医院运行基本统计指标。
包括十四个方面（A1—A14），A1—A7、A11-A14填写上一年度的数据；A8-A10为评审年度前三年的数据.大部分指标是从卫生统计报表中获取。
部分指标，如科研能力、获奖情况、房屋面积等需要查询档案资料填写。
个别指标，如医院技术水平需要根据《XX 省三级综合医院评审标准（2009年版）》附件9进行自我评估后填写.第二部分为医疗质量和医院不良事件监测统计指标.设计的目的是对三级综合医院质量与安全信息进行日常监测与评价,促进医院建立质量安全数据库，健全医疗质量监测指标体系,为持续改进和提高医疗质量，保障医疗安全提供依据。
这些指标主要参考了卫生部三级综合医院评审标准(修订稿）中医疗质量评价指标。
包括医疗质量监测指标和医院不良事件监测指标两方面内容。
医疗质量监测指标包括住院患者医疗质量、手术后并发症/病人安全质量、围手术期预防感染与深静脉栓塞质量、分娩与新生儿质量、合理使用抗菌药物、血液透析、术后重点并发症、超声介入质量、医院感染重点指标、出院患者质量、急诊服务及时性、麻醉质量、手术患者质量、内镜质量、重症医学科质量等监测指标，共计十五项；医院不良事件监测包括跌倒、管路脱落、意外伤害等共计十二项指标.第三部分为医院就诊病人疾病构成情况。
中级专业技术职务任职资格评审表模板
专业技术职务任职资格评审表工作单位：四川******公司姓名：***现有职称：助理工程师申报职称：工程师申报职称专业方向:工民建申报类别： 正常晋升□破格晋升□转评□考评结合□基层定向（卫生系列）填表时间 20** 年 ** 月 ** 日成都市人力资源和社会保障局制20**年（修订版）（重要提示：本评审表是证明任职资格的重要依据，请妥善保管）职称申报诚信承诺书本人系（单位）从事专业技术工作的人员，现郑重承诺：职称申报所提供的个人信息和申报材料（包括学历证书、职称证书、论文、业绩证明等）均真实、准确、有效。
对因提供有关信息、证件不实造成的后果，责任自负，并按有关规定接受相关处罚。
申报人（签名） *****年月日承诺我单位申报人员（姓名）的个人信息和所有材料经我单位审核，均真实准确有效，特此承诺。
单位人事部门负责人（签名）单位联系电话（办公室电话）工作单位（公章）年月日说明：1.诚信承诺书必须由申报人本人签名，不得代签。
2.请将诚信承诺书装订在《专业技术职务任职资格评审表》封面与第1页之间，随申报材料一同上报。
填表须知1.本表供申报评审专业技术任职资格（职称）时使用，填写内容须经单位审核并签字盖章认可；2.本表一律A4纸单面打印（“评审审批情况”页各项内容必须完整打印在同一页纸上），签名、签章必须亲笔签署或盖签名章，内容要具体、真实；3.本表所有内容要求逐一填写、无一遗漏，没有的须填写“无”；4.“出生日期”和“参加工作时间”均须填写到具体日期，如：1983.7.12、2006.07；5.“现任职称、取得时间及审批机关”信息填写必须完整，如：工程师、2010.10、锦江区职称改革办公室；6.“所学专业”按毕业证标明内容填写，“学制”按年填报，“学历”填写“大专”“本科”“硕士”等；7.“呈报单位意见”由区（市）县人社（职改）部门、市级（省级）主管部门填写；8.所提交的学习培训经历、工作业绩、论文著作、继续教育、专业考试等均需附相关佐证材料；9.如填写内容较多，可另加附页；10.本评审表成册后需加盖骑缝章。
申报评审材料规范性要求——装订要求
申报评审材料规范性要求——装订要求送审材料装订要求1、所有申报材料均为两袋，原件一袋，复印件一袋（除申报评审表、一览表外其它材料使用复印件装订成一册，装订成册复印材料不再退回，包括中小学教案），每人提供一张小二寸照片，照片背后标注姓名、单位等信息。
2、材料袋要按规定的统一格式制作材料袋封面。
3、采取A4纸大小装订，要装订整齐，装订册封面和目录要按照统一要求的格式排版打印，页码编写在右下角，且和目录对应。
4、装订册要按照规定的装订目录顺序装订。
按目录分类顺序对个人申报材料相应进行归类，对目录中二级目录以下的材料顺序，申报人员可自行排序。
5、材料袋封面和装订册封面需加盖单位人事（职改）部门公章。
6、在乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构中申报卫生系列基层人员副高级专业技术职务任职资格的人员需在《评审表》封皮、申报信息库备注栏、申报材料袋封面“单位（盖章）”位置，标注“卫生技术基层人员”字样。
基层申报人员在申报评审表和证书上加盖“基层专业技术人才”专用章。
7、非公有制企业申报专业技术职务资格的人员需在《评审表》封皮、申报信息库备注栏、申报材料袋封面“单位（盖章）”位置，标注“非公人员”字样。
8、中小学教师申报高、中级专业技术职务资格的人员，须附培养指导青年教师材料（以青年教师获奖证书及经学校验证的辅导青年教师过程性材料为准）。
申报评审材料规范性要求——材料袋封面职称申报人员基本情况表（贴材料袋封面）单位（章）申报评审材料规范性要求——装订册封面××××××（单位）专业技术职务任职资格评审材料（黑体，一号）（装订册封面不能用红色，A4纸）姓名：申报评审材料规范性要求——装订册目录目录申报材料真实性承诺书……………………………………………………………………………页码申报晋升人员量化评分推荐排名表………………………………………………………………页码申报晋升人员量化评分推荐情况表………………………………………………………………页码晋升高级职称说课情况表（中小学教师填报）…………………………………………………页码现任《专业技术职务任职资格评审表》《资格考试合格人员登记表》）复印件………………………页码引进高层次人才申报晋升高级专业技术职务任职资格登记表…………………………………页码专业技术人员破格申报晋升高级专业技术职务任职资格登记表………………………………页码专业技术人员延长退休年龄审批表复印件………………………………………………………页码职务任免文件或工资表单复印件（分流人员填报）……………………………………………页码养老保险费缴纳凭证（记录）复印件（企业及人才代理人员填报）…………………………页码单位局域网申报推荐公示首页和本人页页面的打印截图或照片（由单位提供给个人组卷）…………………………………………………………………………………………………页码学历、资历一、学历学位证书复印件…………………………………………………………………………页码二、现任专业技术职务任职资格证书复印件……………………………………………………页码三、专业考试合格证书复印件……………………………………………………………………页码四、从业资格证书复印件…………………………………………………………………………页码外语、计算机能力（由主管部门会同用人单位，根据工作需要确定是否作为申报评审的必要条件。
此表仅作为评审简表填写样式参考【模板】
（签名）：
负责人 年 月 日
何时何刊物（刊号）发表
名次、字数
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX出版社 2005.9
ISBN 7—5044-4154-6
XXXXXX出版社 2002.12
ISBN 8—1234-5678-9
专著 20万字
主编 5万字
（注明主编、副主编、参编、译编等）
科研部门 （公章）
（签名）：
负责人 年 月 日
学历
第一学历学历
本科
取得时间
1984年7月
详情
XX大学，数学，4年，学士
最高学历
博士
取得时间
2005年7月
详情
XX大学，数学，3年，博士
现任专业技术职务
系列
高校教师
级别
副高
职务
副教授
取得时间
1996年11月
聘任时间
1997年4月
其他专业技术职务
系列
级别
职务
取得时间
兼任行政职务及时间
任现职近5年来年度考核情况
2004.3（SCI一区）
数学学报CNxx-xxxx
2005．9 (北大核心)
第一 6000
独著 7000
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
（如另有论文，需明确标明另有论文几篇，其中独著几篇，sci几区一作几篇，二作几篇等）
1、只填报评审条件要求的论文
2、论文注明等级。如sci分区;A、B、C类;CSSCI、核心等
2007.07-至今XX学院数学科学学院任教
教学
效果
评估
妇产科医生专业技术职务任职资格推荐评审表【范本模板】
专业技术职务任职资格推荐评审表职务系列卫生现任专业技术职务妇产科主治医师申报何职务任职资格妇产科副主任医师工作单位人民医院主管部门姓名填表时间年月日云南省错误!制目录表一、基本情况表二、主要学历表三、业务自传表四、任现职以来担任的主要专业技术工作表五、任现职以来国内进修和出国学习考察及参加国际学术活动情况表六、任现职以来专业技术工作受奖登记表七、任现职以来主要著作、译文、论文、调查报告登记表八、任现职以来培养人才情况登记表九、任现职以来历年考核登记表十、自我鉴定表十一、基层单位意见表十二、表十三、表十四、表十五评审委员会评审意见表十六、推荐资格审查意见和任职资格审批意见填表说明一、专业技术职务任职资格推荐评审表主要记载专业技术干部表现、工作成就、技术水平、业务能力和单位有关部门的推荐审查及审批意见, 共有十六种独立表格.二、本表一律用钢笔认真填写，内容要具体、真实、字迹要求端正、清楚。
三、本表既适用初、中、高级专业技术职务任职资格申报人填写，又适用正常、破格（含中青年破格）申报人填写.初级职务填表一式二份，中级职务填表一式三份，高级职务填表一式四份，高级职务评审表须送省人事厅一份备案存档.基本情况主要学历、经历表二业务自传表三注：内容包括基础理论、专业知识和业务能力的成长过程，目前达到的水平，主要业绩与成果，业务工作、组织管理工作的经验和体会,以及今后努力方向、措施等.业务自传业务自传业务自传业务自传任现职以来担任过的主要专业技术工作任现职以来国内进修和出国学习考察及国际学术活动情况任现职以来专业技术工作受奖登记注：奖励系指经上级机关批准的表彰奖励。
任现职以来主要著作、译文、论文调查报告登记任现职以来培养人才情况登记表八任现职以来历年考核登记注：单位考核等次分为：优秀、称职、不称职.上级主管部门审核意见系指对单位考核等次同意或不同意。
负责人必须签字，否则该栏目无效。
自我鉴定注：应对照有关《试行条例》和《实施意见》中的任职条件或破格条件的要求填写基层单位意见表十二表十三表十四推荐资格审查意见和任职资格审批意见表十六。
推广应用新技术经验、新项目考核评价表格模板
申报评审（卫生版表）推广应用新技术、新项目考核评价表推广应用项目名称：推广应用起止时间：推广应用人员：推广应用人员所在单位：考核评价日期：组织考核评价单位：精心整理电子胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用及推广X XXX年X月—X XXX年X月X X XX X市人民医院X XXX年X月X X市卫计局广东省卫生厅人事处精心整理推广应用项目的简要技术说明本研究主要了解电子胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用价值。
1.方法：将X XXX年1月-X XXX年6月在我院呼吸内科住院中的90例不明原因胸腔积液患者进行电子胸腔镜检查，其中男54例，女36例，对所有通过胸水常规、生化、微生物学及细胞学等实验室检查或通过诊断性抗结核治疗，仍不能明确其积液原因的患者进行内科电子胸腔镜检查。
2.评价方法：电子胸腔镜是一项可由呼吸内科医师操作完成的侵入性操作技术，主要用于无创方法不能明确病因的胸腔积液患者的诊治，通过直视胸膜病变，可提高诊断的阳性率，对癌性胸积液诊断率可达95%以上。
本研究主要了解电子胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用价值。
项目推广应用情况介绍本人主持开展的推广应用项目“电子胸腔镜在不明原因胸积液诊断中的应用及推广”。
选取自X XXX年1月-X XXX年6月在我院呼吸内科住院的90例不明原因胸腔积液患者进行电子胸腔镜检查，其中男54例，女36例，对所有通过胸水常规、生化、微生物学及细胞学等实验室检查或通过诊断性抗结核治疗，仍不能明确其积液原因的患者进行内科电子胸腔镜检查。
结果：90例不明原因胸腔积液患者经过检查，恶性肿瘤48例精心整理（53.33%），结核24例（26.67%），阴性结果或慢性炎症7例（7.78%），肺炎合并胸膜炎6例（6.67%，粘连严重未能看到胸壁者5例（5.56%），其中恶性肿瘤中腺癌最常见，术后并发症伤口疼痛最常见，对症治疗可缓解，无肺水肿、感染、拔管延迟等并发症。
经过临床观察，电子胸腔镜检查是一项简单、安全有效的检查方法，在临床上，能帮助我们进一步明确胸腔积液的病因学诊断，特别是对于不明原因的胸腔积液的诊断。
(高)级职称申报人基本情况及评审登记表【模板】
申报评审（表三）
职称申报材料之一编号：
（高）级职称申报人基本情况及评审登记表
说明：1、此表由申报人填写后用_3纸单面打印，经单位审核盖章（高级一式___份、中级一式___份、初级一式___份，其中__份原件；评委会另有要求的按其要求提交）送相应评委会办公室。
2、“现职称取得方式”指评审、考核认定、考试。
3、单位审核评价意见字数不少于150字。
4、此表供评委会评审时了解申报人基本情况之用，评审结束后评委会办公室应将本表原件填上评审结果，并按职称审批、发证表名单顺序装订上报职称审核确认单位备查。
（）评委会公章：年月日。
山西专业技术职务任职资格评审表
山西省专业技术职务任职资格评审表(卫生)姓名：工作单位：现任专业技术职务：评审任职资格：填表时间：山西省人力资源和社会保障厅监制填表说明1、本表供评审各级别专业技术职务任职资格使用。
2、本表应用钢笔填写或计算机打印，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。
3、申报评审时须提交本表一式五份。
经评委会评审通过并经相关部门核准后，由申报人人事档案保管单位存入个人档案。
本表不退回申报人。
4、本表共12页，用A4纸双面打印填写，左竖装订（距左边缘不超过10MM）。
3-7页如填写内容较多，可另加附页。
基本情况姓名现名性别民族相片曾用名出生年月政治面貌户籍所在地学历情况起止年月毕业院校专业学历（学位）参加工作时间人事档案管理单位现任专业技术职务及聘任时间现从事专业技术工作取得现专业技术职务任职资格时间及审批机关现（兼）任行政职务及任职时间参加何种学术团体，任何种职务，有何社会兼职注：学历情况：请从中专开始填起，无中专以上学历从初中开始填起。
主要学习及培训经历起止时间学习内容课时办学单位注：主要填写参加各类学习培训、进修和接受继续教育情况。
主要工作经历起止时间单位从事何专业技术工作职务注：从参加工作开始填写，所列各项时间段应前后衔接。
个人总结任现职以来品德、知识、能力、业绩等表现任现职前主要专业技术工作业绩起止时间完成的项目、课题、工作等本人承担角色（主持、骨干、参与）完成情况及效果任现职后主要专业技术工作业绩获奖情况时间获奖项目获奖名称及等级授予部门本人排名完成项目、课题情况起止时间项目（课题）名称下达单位及时间本人排名或承担角色（主持、骨干、参与）完成情况及效果获专利情况时间专利名称类别专利号批准部门本人排名成果转化收益取得的其它专业技术工作业绩成果起止时间承担专业技术工作名称完成情况及效果本人承担角色（主持、骨干、参与）任现职后著作、论文及重要技术报告公开发表（出版）的论文、著作、译著论文/著作题目发表时间刊物名称刊号（书号）刊物主办单位/著作出版社作者排名或完成字数专业技术分析报告、实例材料（含未公开发表但提交评审答辩用）题目解决的技术（专业）问题及效果撰写时间注：1、““作者排名”分别为独立、第一、第二......。
全国优秀教材(职业教育与继续教育类)申报评审表【模板】
附件2全国优秀教材（职业教育与继续教育类）申报评审表教材名称：申报单位：出版单位：推荐行指委：推荐单位（盖章）：推荐时间：年月日教育类型：□中等职业教育□高等职业教育□继续教育教材类型：□纸质教材□数字教材教材种类：□国家规划教材□省级规划教材□其他专业（大）类代码及名称：申报序号：（用于省级申报初评）一、教材基本信息二、教材简介三、编写人员情况六、初评推荐意见八、附录附1：教材编写/审核/编辑人员政治审查表附2：教材教学应用及效果证明附3：教材编校质量自查情况表附4：申报教材著作权归属证明材料附5：教材获奖证明等其他材料附6：展示网页链接及展示材料目录附1教材编写/审核/编辑人员政治审查表注：1.《申报推荐评审表》和教材中列出的所有编写、审核、编辑人员的政治审查表均需提供；2.根据本表对象调整标题，同时表格中编写、审核、编辑承担工作对应选择一行填写，其他行可删除。
附2教材教学应用及效果证明注：1.根据实际情况，选择1-2家证明单位。
2.教育行政主管部门一般应为证明单位所在地市级层面的教育行政主管部门。
附3教材编校质量自查情况表申报单位名称：（公章）注：1.此表由申报单位填写，可根据需要加行。
2.封面、前言、后记等处错误，在“页”一栏中注明。
3.图书编校质量差错率计算方法按照《图书质量管理规定》（中华人民共和国新闻出版署令第26号）执行。
附4申报教材著作权归属证明材料提供可证明教材著作权归属的相关合同、协议或书面声明等具有法律效力的文本。
教材获奖证明等其他材料提供该教材有关获奖证明及其他材料。
展示网页链接及展示材料目录一、展示网页网址二、展示材料目录全国优秀教材（职业教育与继续教育类）申报评审表填报说明《首届全国教材建设奖全国优秀教材（职业教育与继续教育类）申报推荐评审表》（以下简称《推荐表》）是职业教育国家级优秀教材奖申请、推荐、评审的主要依据，请严格按规定的格式、栏目及所列标题如实、全面填写。
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申报评审(卫生版表五)
专业技术工作报告
申报人：陈春瑞所在科室：神经外科重症监护病本人本科学历，在新会区人民医院从事临床护理一线工作22年，分别在神经内科工作3年，感染科2年，骨科10年，神经外科4年，神经外科重症监护病房3年，自工作以来，爱岗敬业，遵纪守法，尽职尽责，无差错和纠纷发生。2000年晋升护师，2008年晋升主管护师，2011年—2014年担任神经外科高级责任护师，2014年6月起任神经外科重症监护病房护士长。曾被选送到广东省人民医院进修学习重症监护6个月，参加**大学附属第一医院举办“临床高级护理管理研修班”1个月，还积极参加省、港的各类短期学习班，不断提高自身护理专业技能和管理能力。2010年、2012年和2013年度考核“优秀”，2011年和2016医德医风考评“优秀”。近3年先后获得新会区优秀护士、巾帼标兵护士、护理服务明星、优秀带教老师、护理书写优秀个人、优秀共产党员、征文比赛优秀等表彰奖项。
二、开展工作情况
1、个人专长：掌握外科常见疾病护理及疑难复杂手术和危重症病人的监护，特别对重型颅脑损伤、严重复合伤、失血性休克、脑出血、颈椎骨折合并高位截瘫、人工气道护理等急危重患者的抢救配合与护理有丰富实践经验，有效提高危重病人救治成功率。遇到突发事件能随机应变，善于发现护理隐患，能独立解决和指导下级护士解决本专业的疑难问题，精通各种抢救仪器使用。2011年始担任神经外科高级责任护师，发挥护理技术业务骨干作用，积极参与病房护理管理工作，监控科室护理质量，参与和评价病人住院过程的健康教育，制定健康教育手册并指导护士落实执行，主持完成《健康教育对外伤性截瘫患者早期康复的影响》，促进截瘫患者早期肢体功能恢复，提高患者的生活质量；全面把关科室病历质控，通过护理病历质控的反馈，整体提高护士的书写水平。主持完成《音乐疗法在神经外科昏迷患者催醒实施中的疗效观察》，有效缩短患者的昏迷期，降低患者残障的发生率，论文发表在当代护士杂志。研制各种管道的固定方法和技巧，有效减少非计划性拔管的发生率。2012年主持完成《专业护理小组在神经外科质量管理中的实践研究》，提升病区的护理质量和护士的整体业务水平，增强患者的满意度，通过江门市卫生局科研立项并已结题。参与完成《关节镜加小切口等离子系统在关节内、外粘连松解术中的应用研究》和《神经外科护士核心能力培训实施及效果分析》，分别通过江门市卫生局和科计局科研立项并已结题。2013年参与医生开展持续性颅内压监测新技术，完成护理病例40多例。善于运用科学工具解决临床中的护理难题，主持开展成组计划“神经外科老年患者防误吸的护理干预”，主持完成科学解决问题八步法“降低神经外科患者陪护率”，成效显著。2014年聘任为神经外科重症监护病房护士长，负责筹建神经外科重症监护病房开科，短时间内迅速完成设备购置、人员培训、完善制度、建立工作规范等繁重的组建工作，至今科室运作正常，大大提高危重患者救治的成功率，相关工作获院领导及同事肯定。每年参与护理重型颅脑损伤、脑出血、严重复合伤患者及术后等危重患者300人次以上，参与护理机械通气患者达90人次以上，积极参与院内危重病人护理会诊、疑难病例讨论，提供本专业护理前沿信息，起到学科带头人的作用。2014年主持完成品管圈项目“提高鼻饲患者体位调节的准确率”，通过实施，全面提高鼻饲患者的正确体位调节，明显降低误吸的发生率。主持完成《重型颅脑损伤患者下肢深静脉血栓形成的预见性护理方法研究》，有效预防患者下肢深静脉血栓形成的发生。主持完成《循证护理对颅脑外伤患者康复疗效的影响观察》，促进患者机体功能的恢复，提高其生活质量，论文发表于**学院杂志。2015年考取“巴德通道学院”颁发的PICC置管证，已独立完成PICC置管90人次以上，完成疑难护理会诊20余例，解决10多例置管术后严重并发症问题，负责静脉导管专科门诊出诊。参与医生开展经皮气管切开新技术，减轻患者痛苦，降低并发症发生。2016年参加广东省护理学会举办“PICC置管操作技能培训班”，并通过**大学附属肿瘤医院临床考核，取得广东省护理学会颁发PICC置管资格证书。7月份抗击腺病毒聚集性感染—院级事件中，发挥党员先锋模范作用，全面负责组建临时的呼吸三区专门收治腺病毒感染病例，配合院感科有效落实各项防控工作，使受感染的病人安全渡过感染潜伏期，零死亡，安全返回原病区。