通科实习出科考核病历
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中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别内科病室 208住院号165441入院时间2016年 02月 10 日 8时一．一般资料姓名卢翠娥性别□男√女年龄69 岁民族汉籍贯贵州遵义婚姻已婚职业农民文化程度小学医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹□医保√其他新型农村合作医疗资料来源√病人□家属□其他入院方式√步行□扶行□轮椅□平车入院诊断慢性阻塞性肺疾病确定诊断慢性阻塞性肺疾病入院原因（主诉＋现病史）患者缘于10 余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季节反复发作多次住院治疗， 4 天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，不易咳出，气促，活动后更明显，双下肢浮肿，无畏寒，发热；无头痛，头晕；无心悸；来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。
既往史√无□有□糖尿病年□高血压年□冠心病年□脑血管病年□其他家族史√无□有过敏史√无□有药物嗜好√无□有吸烟史生育月经史月经史 14 岁食物其他年支 /天，饮酒史年两 /天，其他4 5 天50 岁，无痛经史28－ 30 天，绝经年龄，孕产史生育二男一女二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况3．大便情况5．睡眠情况平时近 2 天平时近 2 天平时近 2 天食欲正常欠佳次数 1 次 / 天 0-1 次 / 天时间 6-7 小时 /天 3 小时 /天食量 2 两 /餐 1 两 /餐性状软、成形软、成形质量良好差体重52kg50kg颜色黄色黄色药物无无嗜好喜面食喜面食其他无无其他//其他无无2．饮水情况4．小便情况6．自理情况平时近 2 天平时近 2 天平时近 2 天量20001000次数3-42-3独立是否种类白开水白开水量300-400ml/次300-400ml/ 次协助否是其他无无颜色淡黄、清亮淡黄、清亮依赖否否尿管无无其他无无其他无无7．目前自我感觉咳嗽、咳痰、气促、难受8．精神情绪□稳定√焦虑□紧张□恐惧□其他9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规WBC-15.7 × 109/L NEUT-80 %□血生化二氧化碳结合力 30mmol/L□ ECG肺性 P 波□ x－ ray肺气肿□其他无四．身体评估生命体征T 36.7℃P80 次 /分R28 次 /分BP 130/80 mmHg一般状态发育√正常□异常营养√正常□异常体位√自主□被动□强迫神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查√合作□不合作皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白√发绀□黄染其他完整性√完整□不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两侧呼吸运动节律规整，无语颤增强，未及胸膜摩擦音，叩阵呈清音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。
中央电大本科毕业通科实习出科考核病历
附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别ICU 病室 3 住院号159694 入院时间2012 年 4 月2 日15:30 时一．一般资料姓名杨静性别■男□女年龄87 岁民族汉籍贯河北省衡水武邑婚姻已婚职业农民文化程度小学医疗费用支付方式□公费■自费□大病统筹□医保□其他资料来源□病人■家属□其他入院方式□步行□扶行□轮椅■平车入院诊断1、肺部感染2 、电解质紊乱3、左股骨颈骨折确定诊断1、肺部感染2、电解质紊乱高钠、高氯血症3、做股骨颈骨折4、褥疮5、脑梗塞后遗症6、脑萎缩入院原因（主诉＋现病史）主因不思饮食12天，发热、意识模糊一天。
现病史“脑萎缩”病史20余年；脑干梗塞”病史2年；遗留有双下肢活动不利、饮食呛咳及记忆力障碍。
既往史□无□有□糖尿病年□高血压年□冠心病年□脑血管病2 年■其他左股骨颈骨折家族史■无□有过敏史■无□有药物食物其他嗜好□无■有吸烟史30 年 5 支/天，饮酒史30 年 2 两/天，其他生育月经史月经史，孕产史2．饮水情况3．大便情况5．睡眠情况6．自理情况7．目前自我感觉无8．精神情绪□稳定□焦虑□紧张□恐惧■其他意识模糊9．对疾病认识■不了解□部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规WBC14.37* 109/L,N%89.6%,RBC3.94*1012/L,HGB 117g/L,PLT 323*109/L□血生化□ECG□x－ray□其他四．身体评估生命体征T 38 ℃P 122 次/分R 24 次/分BP 172/84 mmHg一般状态发育■正常□异常营养■正常□异常体位□自主■被动□强迫神志□清醒□嗜睡■模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查□合作■不合作皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他多处压疮完整性□完整■不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等骶尾部有约8*10厘米破溃，双脚外踝压红部分破溃五．主要治疗与护理1．主要治疗（原则与药物/手术名称）ICU特级护理、吸氧、，补液纠正失水，维持电解质，酸碱平衡治疗并密切观察病情变化。
实习生出科前病历格式
实习生出科前病历格式入院记录姓名XXX出生地山东安丘性别女性职业XXX年龄X岁入院日期X2012-月-日时：分民族汉族记录日期2012-月-日时：分婚姻婚况病史陈述者患者本人及家属发病节气XX节气主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。
现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。
时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详），效果，现为求系统治疗来院。
入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。
无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。
中医望、闻、问、切：患者神色形态语声气息舌质淡红，苔薄白，脉涩。
以上所述内容记录属实。
患者或家属签名：时间：2012-月-日体格检查T：36.5℃P：78次/分R：18次/分Bp：/mmHg中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步行入病房。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形及异常分泌物。
口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。
颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器未查。
专科检查：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。
实习报告带病历
2021年6月1日至2021年8月31日二、实习单位XX医院三、实习科室神经内科四、实习目的通过本次实习，提高自己的临床实践能力，熟悉神经内科常见病、多发病的诊断与治疗，了解神经内科疾病的发病机制，培养自己的临床思维能力和团队协作精神。
五、实习内容及收获1. 熟悉神经内科常见病、多发病的诊断与治疗在实习期间，我跟随带教老师学习了神经内科常见病、多发病的诊断与治疗，如脑梗死、脑出血、帕金森病、癫痫、重症肌无力等。
通过临床观察和病例讨论，我对这些疾病的临床表现、诊断要点、治疗原则有了更深入的了解。
2. 提高自己的临床实践能力在实习过程中，我参与了多位患者的诊疗工作，从病史采集、体格检查到辅助检查，再到诊断与治疗，我逐渐掌握了临床实践的基本技能。
同时，通过观察带教老师的操作，我学会了如何与患者沟通，如何制定合理的治疗方案。
3. 培养自己的临床思维能力和团队协作精神在实习期间，我积极参与病例讨论，与带教老师和同学们一起分析病例，探讨诊断与治疗方案。
这使我学会了如何从多个角度思考问题，提高了自己的临床思维能力。
同时，通过与团队成员的协作，我学会了如何与他人沟通、协作，共同为患者提供优质的医疗服务。
4. 学习病历书写规范实习期间，我跟随带教老师学习了病历书写规范，掌握了病历的基本结构和内容。
在实习过程中，我亲自参与了病历的书写，从病史采集、体格检查到辅助检查结果，我都按照规范进行了记录，使自己的病历书写能力得到了提高。
通过本次实习，我收获颇丰。
在神经内科实习期间，我不仅学到了丰富的临床知识，还提高了自己的实践能力和团队协作精神。
以下是我对实习的总结：1. 认真学习，刻苦钻研，不断提高自己的专业素养。
2. 积极参与临床实践，努力提高自己的临床技能。
3. 学会与患者沟通，关注患者的心理需求。
4. 团队协作，共同为患者提供优质的医疗服务。
5. 严格遵守实习纪律，认真完成实习任务。
总之，本次实习使我受益匪浅，为今后从事临床工作打下了坚实的基础。
实习完整病例
实习完整病例莲山完整病例（一）姓名：李x出生地:x性别：男民族:汉年龄：49岁职业:农民婚姻：未婚住址:x联系电话：1357x0887籍贯：x入院时间：2015-9-139:30记录时间：2015-9-1312:3 入院方式：平车病史陈述者：患者朋友可靠程度：可靠主诉：头部外伤致意识障碍伴伤口流血2小时现病史：患者朋友述患者2小时不慎被高空掉落树枝砸伤头部，受伤后出现意识障碍，神智嗜睡，呼之能应，对答能切题，同时伴头部伤口流血，无恶心呕吐、畏寒、发热.曾就诊于我院南区，行头部cT：1右颞顶部硬膜外血肿，2右颞顶骨骨折,3右侧颞顶诊部头皮下血肿。
应病情严重未做特殊处理，急转至我科手术治疗。
患者自起病以来精神差，未进食，，大小便未解。
既往史：既往体健，无传染病史，预防接种史随当地进行，无手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无药物过敏史，无食物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咳痰、咯血、气喘，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：无心前区疼痛，头昏，头痛及晕厥史。
消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点、淋巴结肿大史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
关节及运动系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，无局部肌肉萎缩活动受限，无外伤骨折、脱臼等。
神经系统：无意识障碍、记忆力改变，无视力障碍、昏厥、抽搐、瘫痪、精神异常等疾病个人史：出生于本地，否认外地久居史，生活规律，无烟酒等嗜好。
否认“血吸虫”等传染性疾病接触史，无毒物接触史。
平时自己在家干农活，无重大精神创伤史，居住环境较好。
婚育史：未婚，无子女。
家族史：父亲体健，母亲体健。
无遗传病及传染病家族史。
体格检查T36.1℃P74次/分R20次/分BP155/85mmHg发育正常，营养中等，自动体位表情自然,神志清楚对答切题，检查合作。
最全完整病历模板(供实习生参考)
完整病历（模板）姓名：XXX 出生地：性别：民族：年龄：职业：婚姻：住址：联系电话：电子邮箱：入院时间：记录时间：病史陈述人：入院方式：（根据医院不同，对个人信息记录有所不同。
）主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认结核病史。
循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿，否认高血压、冠心病史。
消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，否认慢性肠胃炎。
泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。
血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史，否认脑卒中病史。
关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。
月经史：，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无阴道异常流血流液。
家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。
体格检查T38.5℃P90次/分 R22次/分BP130/80mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，急性面容，查体合作。
皮肤黏膜：色泽潮红，弹性减低，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣，双眼睑轻度浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。
完整病历供实习生参考修改版精选版
完整病历供实习生参考修改版Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】完整病历（模板）姓名：XXX 出生地：性别：民族：年龄：职业：婚姻：住址：联系电话：电子邮箱：入院时间：记录时间：病史陈述人：入院方式：（根据医院不同，对个人信息记录有所不同。
）主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认“结核”病史。
循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿，否认“高血压病、冠心病”病史。
消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，无黄疸，不厌食油腻食物，否认“慢性肠胃炎”。
泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频、尿急、尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。
血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏、眼花、耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸、发热、骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史，否认“脑卒中”病史。
关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。
月经史：，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无阴道异常流血流液。
家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。
体格检查T36.5℃ P72次/分 R20次/分 BP115/73mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，正常面容，查体合作。
出科大病历模板
出科大病历模板
《出科大病历模板》
一、主诉
患者因（主诉）到我科就诊。
二、现病史
患者（年龄、性别、病史）自（时间）起一直以来有（症状），逐渐加重/缓解。
并伴有（其
他症状），影响（患者的生活质量、工作、学习等）。
三、既往史
患者（个人病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史等）。
四、家族史
患者家族（父母、兄弟姐妹、子女等）是否有相似或其他疾病史。
五、体格检查
一般情况：（患者神志、面色、体形等）
皮肤黏膜：（皮肤色泽、有无皮肤病变、黏膜是否正常等）
头颅颈部：（头颅、眼、耳、鼻、咽、颈部是否正常等）
胸廓肺部：（胸廓是否正常、呼吸音、啰音、干湿啰音、叩诊等）
心脏脉管：（心音、杂音、搏动、血管搏动、心率、血压等）
腹部：（腹部皮肤、腹壁、腹式呼吸、压痛、反跳痛等）
肢体：（四肢体形、肌力、肌张力、生理反射等）
六、辅助检查
1. 实验室检查：（血液常规、生化、凝血功能、免疫学、微生物、肿瘤标志物等）。
2. 影像学检查：（X光、CT、MRI、B超、PET-CT等）。
3. 病理检查：（组织病理、细胞病理等）。
4. 其他特殊检查：（心电图、超声心动图、内镜检查、功能试验等）。
七、诊断依据
根据患者的现病史、既往史、家族史、体格检查和辅助检查结果进行综合分析，对患者进行初步诊断。
八、诊断
（疾病名称、分期、分型等）
九、治疗方案
根据诊断结果制定合理、综合的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、放疗、化疗、介入治疗、
中医治疗、康复治疗等。
十、随访计划
制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容、复查项目等。
中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别病室住院号入院时间年月日时一．一般资料姓名性别□男□女年龄岁民族籍贯婚姻职业文化程度医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹□医保□其他资料来源□病人□家属□其他入院方式□步行□扶行□轮椅□平车入院诊断确定诊断入院原因（主诉＋现病史）既往史□无□有□糖尿病年□高血压年□冠心病年□脑血管病年□其他家族史□无□有过敏史□无□有药物食物其他嗜好□无□有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他生育月经史月经史，孕产史二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况平时近2天食欲食量体重嗜好其他2．饮水情况平时近2天量种类其他3．大便情况平时近2天次数性状颜色其他4．小便情况平时近2天次数量颜色尿管其他5．睡眠情况平时近2天时间质量药物其他6．自理情况平时近2天独立协助依赖其他7．目前自我感觉8．精神情绪□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其他9．对疾病认识□不了解□部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规□血生化□ECG□x－ray□其他四．身体评估生命体征T ℃P 次/分R 次/分BP mmHg 一般状态发育□正常□异常营养□正常□异常体位□自主□被动□强迫神志□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查□合作□不合作皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他完整性□完整□不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等五．主要治疗与护理1．主要治疗（原则与药物/手术名称）2．主要护理（医嘱内容）护理计划单姓名科室床号住院号日期时间护理诊断预期目标护理措施签名。
通科实习出科考核病历
附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别内病室11 住院号xxxxx 入院时间2011 年 5 月25 日13 时一．一般资料姓名xxx 性别√男□女年龄84 岁民族汉籍贯贵州婚姻已婚职业离休文化程度中专医疗费用支付方式□公费√自费□大病统筹□医保□其他无资料来源√病人√家属□其他无入院方式□步行□扶行□轮椅√平车入院诊断肝癌确定诊断1、肝癌2、慢性支气管炎急性发作3、原发性高血压3级4、脑供血不足入院原因（主诉＋现病史）因“乏力、消瘦伴咳嗽、咳痰3月多，加重一周”入院现病史：3月多前患者无明显诱因出现乏力、消瘦、皮肤及粘膜轻度黄染，体重减轻10余斤伴咳嗽、咳痰、阵发性串咳，咳白色粘痰，尚易咳出，量不多。
一周前上述症状加重，阵发性串咳，咳痰为白色粘痰，量稍多，伴气促、头晕，无潮热、盗汗、咯血、呕血、黑便等，无胸闷、呼吸困难，无少尿及双下肢浮肿，无腹胀、腹痛、腹泻等，患者病后精神、饮食、睡眠欠佳，大小便无明显改变。
既往史□无√有□糖尿病年√高血压3/12 年□冠心病年□脑血管病年□其他无家族史√无□有过敏史√无□有药物食物其他嗜好□无√有吸烟史40 年20支/天，饮酒史40 年 2 两/天，其他已戒烟酒3个月生育月经史月经史无，孕产史无二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况平时近2天食欲纳差厌油食量中等少体重105 90嗜好烟酒无其他无2．饮水情况平时近2天量1000 600种类冷开水冷开水其他3．大便情况平时近2天次数每天一次每2天一次性状软成形软成形颜色黄色黄色其他4．小便情况平时近2天次数 5 4量1000 1000颜色黄色黄色尿管5．睡眠情况平时近2天时间22:00-7:00 23:00-6:00质量好差药物其他6．自理情况平时近2天独立可独立不可独立协助需要需要依赖依赖其他7．目前自我感觉担心疾病恶化8．精神情绪□稳定√焦虑□紧张□恐惧□其他无9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果√血常规Neut% :81.9%√血生化ALB:29.9g/L GLO:30.1g/L CK:17u/L Na:129,9mmol/L CI:92.7mmol/L□ECG 无√x－ray 1.肝右叶巨块型肝癌2.右侧胸腔、腹部、心包少量积液3.动脉硬化□其他无四．身体评估生命体征T 37 ℃P 84 次/分R 23 次/分BP 120/70 mmHg 一般状态发育√正常□异常营养□正常□异常中等体位√自主□被动□强迫神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查√合作□不合作皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白√发绀√黄染其他无完整性√完整□不完整压疮（部位及程度）无其他无护理诊断相关体征、伤口、引流等患者全身皮肤及巩膜稍黄染，未见皮疹，出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇轻度发绀，伸舌居中、扁桃体无肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸音清，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，Murphy征阴性。
护理本科实习手册
安徽广播电视大学开放教育试点“护理学”本科护理学专业（本科）毕业实习手册学生姓名：学生学号：分校班级：安徽广播电视大学编制安徽广播电视大学护理学专业（本科）毕业实习手册一、前言：毕业手册的内容及书写要求护理学本科毕业实践环节护理临床实习分为通科实习、专科定向实习。
通科实习、专科定向实习、护理科研实践（毕业论文）各占毕业实践环节的3学分、2学分，共计5学分。
（一）护理临床实习护理临床实习分为通科实习、专科定向实习两部分。
凡修完全部专业主干课程，已修课程学分达到全部课程学分80%以上的学生，均可参加护理临床实习。
护理临床实习可以采取脱产或非脱产的形式进行。
护理临床实习由各地方电大认可的“二级”及以上医疗单位安排，如有特殊情况，可以回工作单位或自己联系单位实习，但必须为“二级”及以上医疗单位，并需得到地方电大的认可。
学生必须完成护理临床实习，不得免修。
1．通科实习实习内容：包括内科（或）外科、急危重症病人的综合护理、病房护理管理。
其中内科或外科2周，医院急诊科（室）1周、病房护理管理1周。
通科实习4周，可脱产或累计进行。
实习要求：学生能够运用护理程序和所学护理学基本理论知识对病人进行整体护理，完成2份完整的护理病历，（通科实习出科考核病历、急危重症病人的护理病历）。
要求按照护理程序和整体护理的要求书写，真实记录病人的病情演变过程和护理过程。
通科实习出科考核病例格式见附件1，急危重症病人的护理病历格式不限。
通科实习结束，由临床带教教师对其应用护理学基本理论知识对患者实施整体护理的能力、分析解决问题能力、管理能力、学习态度、工作表现、出勤情况等进行考核和鉴定。
通科实习结束时，学生需提交：1）中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历（附件1-1）2）急危重症病人的护理病历1份。
（附件1-2）3）中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准（附件2）4）中央电大护理专业本科通科实习鉴定表（附件3）通科实习成绩由三部分合成：成绩评定采用百分制，2份病历成绩占50%、出科考核成绩占25%、通科实习鉴定占25%组成。
实习生病历模板
主诉：
现病史：
既往史：
个人史:
过敏史：
婚育史：
家族史：
体格检查
体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）
一般状况：
皮肤粘膜：
淋巴结：
头颅及其器官：
颈部：
胸部：
胸廓：_
肺脏：
望诊：
触诊：
叩诊：
听诊_
心脏：
望诊：
触诊：
叩诊
听诊
周围血管：
腹部：
望诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
外生殖器官：
肛门直肠：
脊柱四肢：
神经系统：
专科检查：
实验室检查：
辨病辩证依据：
中医鉴别诊断：
西医诊断依据：
西医鉴别诊断：
实习生病历模板广西中医学院附属瑞康医院病历书写考核试卷考生姓名考试病区病人住首页姓名
广西中医学院附属瑞康医院病历书写考核试卷
考生姓名
班级
学号
考试病区
病人住院号
评卷人地：
年龄：常住地址：
民族：单位：
职业：入院时间：年月日时
婚况：记录时间：年月日时
病史陈述者：联系人及电话：
住院病历出科考核模版(最新)
安徽医科大学附属合肥医院（合肥市第二人民医院）临床带教学员病历书写出科考核
学员姓名类别
科室病人住院号
轮转时间
评卷人评卷得分
住院病历
姓名：性别：
年龄：婚姻：
民族：职业：
籍贯：住址：
入院时间：记录时间：
病史陈述者：可靠程度：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
婚姻史：
家族史：
体格检查
体温：℃脉搏：/min 呼吸：/min 血压：mmHg 一般情况：
皮肤粘膜：
淋巴结：
头部体检
头颅：
眼部：
鼻部：
口腔：
颈部：
胸部体检
肺部
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏
视诊：
触诊：
叩诊：心浊音界如附表所示。
右(cm) 肋间左(cm)
II
III
IV
V
听诊：
腹部
触诊：
叩诊：
听诊：
生殖系统：
肛门指检：
脊柱及四肢：
神经系统：
专科检查专科情况：
辅助检查
初步诊断：
学员签名：
日期：带教医师签名：。
实习生病例书写规范
住院病历姓名：性别：年龄：婚况：民族：职业：出生地：单位：常住地址：发病节气：入院时间：病史采集时间：病史陈述者：【主诉】右侧肢体无力9小时。
【现病史】缘于入院前9小时无明显诱因于晨起时突感右侧肢体无力、麻木，持物不能，伴行走不稳、拖步，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无人事不省、四肢抽搐、大小便失禁，无胡言乱语、精神异常，无饮水呛咳、吞咽困难，无胸闷、胸痛，无畏冷、发热，持续十几分钟后症状可自行缓解，此后上述症状再次发作4次，性质同前，于外院未处理，遂就诊我院，门诊行头颅CT未见出血灶，予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿乐调脂后，拟“急性脑血管病”收住入院。
自发病来，精神、进食，睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显改变(发病以来包括目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况，如前面已经描述，则此处不再赘述)。
入院症见。
【既往史】腰背疼痛史5年，未予诊治。
曾发现血压高2年，具体数值不详，未规则服用降压药，未监测血压。
否认“冠心病、糖尿病、卒中”史；否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史、手术史，否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
（①既往的健康状况②传染病史③预防接种史④药物及其他过敏史⑤手术、外伤及输血史⑥系统回顾有无特殊情况）【系统回顾】呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。
循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。
消化系统：有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。
血液系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血史等。
内分泌系统：有无发育畸形、性功能障碍、第二性征改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。
运动系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。
完整大病历(出科考核)之欧阳引擎创编
大病历模板欧阳引擎（2021.01.01）姓名：住址：XX省市性别：男原籍：XX省市年龄：XX岁工作单位：无婚姻：已婚入院时间：2015-06-03职业：农民病史采集时间：2015-06-03 15:30民族：汉族记录时间：2015-06-03 16:00过敏史：未发现病史陈述者：患者本人主诉：左侧腰腹疼痛5小时。
现病史：缘于入院5小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。
无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。
今为进一步治疗就诊我院，门诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。
拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水”收住入院。
自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见明显变化。
既往史：既往体键。
否认高血压、糖尿病史、冠心病史。
否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。
否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。
预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。
循环系统：无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统：无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。
内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统：无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。
实习病例报告范文
一、病例摘要患者，男性，32岁，因反复发作性腹痛3年，加重伴呕吐1天入院。
患者于3年前开始出现腹痛，疼痛性质为隐痛，部位在脐周，呈阵发性，每次发作持续数小时至数天不等。
1天前，患者腹痛加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或鲜红色液体。
既往无手术史、过敏史。
患者否认烟酒史，否认家族遗传病史。
二、病史采集1. 现病史：患者3年前开始出现腹痛，疼痛性质为隐痛，部位在脐周，呈阵发性，每次发作持续数小时至数天不等。
1天前，患者腹痛加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或鲜红色液体。
2. 既往史：既往无手术史、过敏史。
3. 个人史：患者否认烟酒史，否认家族遗传病史。
4. 家族史：否认家族遗传病史。
三、体格检查1. 生命体征：体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
2. 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，体型中等，步态正常。
3. 皮肤：色泽正常，弹性好，无黄染、紫绀、水肿等。
4. 消化系统：（1）腹部：腹壁平坦，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
（2）肛门：肛门指诊未发现异常。
四、实验室检查1. 血常规：白细胞计数8.0×10^9/L，中性粒细胞比例0.7，血红蛋白130g/L，血小板计数150×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. 大便常规：正常。
4. 肝功能：正常。
5. 肾功能：正常。
五、影像学检查1. 腹部超声：未见明显异常。
2. 胃镜：未见明显异常。
六、诊断与治疗根据病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为：功能性消化不良。
治疗方案：1. 药物治疗：给予患者奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次；多潘立酮片10mg，每日3次；维生素B1片10mg，每日3次。
2. 饮食指导：患者应保持饮食规律，避免过饱、过饿，少食油腻、辛辣食物。
3. 生活指导：患者应保持良好的作息时间，避免过度劳累。
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•日常生活与心理社会资料
附件1:中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
科别内病室11住院号xxxxx 入院时间2011年5 月25 日13 时
般资料
年龄84 岁民族汉籍贯贵州
文化程度中专
□大病统筹□医保□其他无
入院诊断 _____________ 肝癌____________________________________________
确定诊断1、肝癌2、慢性支气管炎急性发作3、原发性高血压3级4、脑供血不足
入院原因（主诉+现病史）因“乏力、消瘦伴咳嗽、咳痰3月多，加重一周”入院
现病史：3月多前患者无明显诱因出现乏力、消瘦、皮肤及粘膜轻度黄染，体重减轻10余斤伴咳嗽、咳痰、阵发性串咳，咳白色粘痰，尚易咳出，量不多。
一周前上述症状加重，阵发
' ________________________________________________________________________________________________ 闷、呼吸困难，无少尿及双下肢浮肿，无腹胀、腹痛、腹泻等，患者病后精神、饮食、睡眠欠佳,
大小便无明显改变。
既往史□无 "有□糖尿病—年V高血压3/12年□冠心病—年□脑血管病—年□其他.
家族史"无□有 _________________________________________________________________________________ 过敏史 "无□有药物__________________________ 食物____________________ 其他____________________ 嗜好□无 "有吸烟史_j40_年20支/天，饮酒史40 年2两/天，其他已戒烟酒3 个月
生育月经史月经史____________________ ，孕产史无_______________
姓名xxx 性别"男□女
婚姻已婚职业离休
医疗费用支付方式□公费 "自费
资料来源"病人"家属
"平车
□其他 _____________ 入院方式□步行□扶行□轮椅
（手术患者比较术前、术
2•饮水情况
3 •大便情况
•与护理诊断相关的辅助检查结果
V 血常规 Neut% :81.9% _____________________________________________________________ V 血生化 ALB:29.9g/L GLO:30.1g/L CK:17u/L Na:129,9mmol/L Cl:92.7mmol/L __________________
□ ECG __________ 无 ________________________________________________________________________
V x - ray 1•肝右叶巨块型肝癌 2•右侧胸腔、腹部、心包少量积液 3•动脉硬化 ___________________________
□其他 _____________ 无 ________________________________________________________________________ 四•身体评估 生命体征
T 37
C P 84 次/分
R 23 次/分
BP 120/70
mmHg
一般状态 发育 V 正常
□异常
营养 □正常
□异常 中等
体位 V 自主 □被动 □强迫
神志 V 清醒 □嗜睡
□模糊
□昏睡
□昏迷 □谵妄
配合检查 V 合作
□不合作
皮肤粘膜
颜色
□正常
□潮红
□苍白
V 发绀
V 黄染
其他
无
完整性 V 完整 □不完整 压疮（部位及程度）
无
其他 无
护理诊断相关体征、 伤口、引流等 患者全身皮肤及巩膜稍黄染，
未见皮疹，出血点及蜘蛛痣，
平 时
近2
天
次 数
5 4
量
100 0
100
颜 色
黄 色
黄 色
尿 管
平时 近2 天
时
间
22:00 7:00
23:00 6:00
质
量
好
差
药
物
苴
丿
、
独 \立
可 独立
不 可独立
协 助
需 要
需
要
依
赖
依
赖
苴 丿、
他
目前自我感觉 精神情绪 □稳定 "焦虑 □紧张 □恐惧 □其他 对疾病认识
□不了解
"部分了解
□完全了解
（□希望了解
□不希望了解）
4 •小便情况
5 •睡眠情况
时
担心疾病恶化
浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆，直径约
2.5mm，对光反射灵敏，口唇轻度发绀，伸舌居中、扁桃体无肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸音清,
肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，Murphy征阴性。
五•主要治疗与护理
1主要治疗（原则与药物/手术名称）抗炎、止咳化痰：头孢替安、氨溴素口服液；改善血液循环：丹参多酚酸盐；调节机体免疫力：甘露聚糖肽
2 •主要护理（医嘱内容）内科常规护理、二级护理、普食、监测血压每天三次、间断吸
氧每天8小时。
护理计划单。