我国口腔颌面创伤外科的现状与展望

作者单位:100081北京大学口腔医学院口腔颌面外科(张益);第四军医大学口腔医学院口腔颌面外科(顾晓明)・述评・

我国口腔颌面创伤外科的现状与展望张益　顾晓明

全国第二次口腔颌面创伤专题研讨会于2000年4月21～25日在古城西安隆重召开,这是继1987年全国第一次口腔颌面创伤专题研讨会后,对我国口腔颌面创伤外科专业发展的又一次全面总结。会议期间成立了创伤专业学组,标志着我国在这一重要领域进入到有组织、有系统研究的新时期,会议对今后发展寄予了期望。

一、创伤逐年增多,应加强流行病学研究

伴随我国现代化进程,交通及工业事故伤逐年增多,已成为社会第一公害。创伤作为“发达社会疾病”日趋严重地威胁着人类的健康,以致影响到人口素质及其生存质量。据不完全统计,在人类前5种寿命损失原因中,创伤高居榜首,潜在寿命损失年(years of potential life lost,Y P LL)达17109%。我国交通事故发生次数从90年代初至90年代末增加了20%,达30多万次,直接死亡人数713万,伤19万。因伤致死或致残不仅严重危害个人和家庭,还会引起一系列社会问题,如民事或医疗纠纷、法医鉴定、保险与赔偿等[1]。我国政府非常重视创伤的防治与救护,已将相关研究(严重创伤损害机理与救治的基础研究)列入“973计划”。

口腔颌面创伤在和平时期约占全身伤的7%～20%[2]。早期流行病学调查显示,20世纪60～80年代的致伤原因主要为工业事故,交通事故仅占5%～15%,损伤类别中,单纯软组织伤居多,骨损伤仅占24%～47%[326]。90年代,交通事故在致伤原因中升至首位,本次会议统计达46%～80%,平均57%。骨折类型中,下颌骨骨折占40%～71%,平均62%,面中部骨折占5%～42%,平均22%。近年来创伤发病呈逐年上升态势,伤度加重、伤情复杂,陈旧性骨折发生率明显增高。北京大学口腔医学院1990～1997年资料显示[7],8年间外伤占同期总住院人次的比例增加了1倍,收治口腔颌面外伤例数增加215倍。外伤构成比中,骨折比率上升了20多个百分点,收治例数增长了3倍。骨折患者中(包括粉碎性、严重移位性和多发性骨折在内)的各类新鲜复杂骨折增加了1倍,陈旧性骨折增加了4倍。面对这种局面,我们应当积极促进各级医院对创伤救治加大投入,通过继续教育和专业协作全面提高基层首诊单位的救治水平,在确保生命、优先抢救重要器官的前提下,最大限度地减少创伤致残和陈旧性骨折的发生。

创伤的宏观研究和科学防治需要建立统一的伤度分级、分类和分析系统。没有统一的标准,同一医院的资料无法纵向比较,不利于经验总结;不同医院的资料缺乏可比性,研究结果没有说服力。美国学者提出的AIS2ISS伤度定级评分系统已被国际创伤学界广泛认同,《中华创伤杂志》推荐其在国内使用,如此将有利于临床资料的可比性研究,有利于创伤分类救治和早期处理,有利于医疗资源的合理配置与使用,有利于不同医疗单位创伤救治的质量评估。为了提高颌面创伤政策性防范的有效性和流行病研究的科学性,为了增加临床资料的共享性,以便开展全国临床科研协作,并使我们的工作与国际接轨,目前亟待建立统一的专科伤度评判标准、注册数据分类标准、数据库传输网络和统计分析系统。可喜的是目前国内有些单位已开始着手此项工作,这是我国口腔颌面创伤领域中一个极具价值的研究方向,我们期望能在下次会议上展示这方面的研究成果。

二、基础研究相对薄弱,有待提高

口腔颌面创伤的基础和实验研究在我国起步较晚,只是近十几年才陆续展开。虽然在某些方面取得了一些成绩,但整体水平还不高,与国际同行相比还有很大差距,与国内颌面外科其他分支专业相比也显落后,有待提高。

愈合及修复理论是创伤治疗的基础,目前国内研究已从组织学水平深入到细胞和分子学水平,但涉及面及其深度还不够。需在进行抗氧自由基损伤机制、促进骨愈合因素与方法研究的基础上,增加创伤后代谢、免疫紊乱、营养支持及组织愈合中化学介质、生长因子作用机制等方面的研究。

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・中华口腔医学杂志2001年3月第36卷第2期　Chin J S tomatol,M arch2001,V ol36,N o.2

骨、骨折及骨折治疗的生物力学是创伤基础的另一个重要方面,近年国际研究主要围绕颌骨机械性能、生理构筑、功能应力、骨折固定的稳定性、应力分布及对愈合改建的影响等方面展开。国内学者也做了一些工作,如颅面骨结构的模态参数,下颌骨压缩载荷下的本构方程,骨受撞击时的动态响应规律以及在不同愈合期、不同负载、不同固定时的应力遮挡率等,但更多的是在简单重复;至今我们还没有国人面形形态中软、硬组织的相关参数,还没有颅面骨几何解剖和机械性能的系统数据,对此应重点研究。

骨组织工程是近年来人们普遍关注的热门课题。国内学者用藻酸盐和温度依赖性合成水凝胶为载体,研制了可注射性组织工程软骨;用混有rhBMP22和胶原的珊瑚羟基磷灰石为载体研制了异位构建骨,这将有可能为创伤后组织缺损修复开辟新的途径。由国内自行研制的超高分子量聚乳酸经生物相容性、生物降解性、体内固定植入等研究已证实其有效可靠,不久将进入临床前开发。

面神经损伤的基础研究在国内开展不多,全国第一次颌面创伤会议期间只有少量报告,近几年在一些方面取得明显进展,如面神经损伤治疗的时效相关性研究、跨面神经移植的可行性研究,面神经损伤的计量病理学研究,计算机辅助临床量化面神经功能评价系统的研究等。火器伤研究是我国创伤基础研究的重头戏,这部分工作主要在部队系统开展,并取得显著成果。今后我们应重点增加交通事故撞击伤致伤机理、面中部挤压伤病理学、创伤性关节强直启动因素、颌面部伤后康复工程等方面的基础研究。

三、临床救治取得显著进步,但仍需完善

与全国第一次颌面创伤会议前的情况相比,我国口腔颌面创伤的临床救治与研究取得了显著进步,但在许多方面仍有严重不足,亟待进一步改善。

1.创伤急救需要加强:临床急救应树立整体观念,坚持先救命后治伤。基层首诊单位在这方面做了大量工作,但由于硬件环境不足、专业协作不够、管理协调不利、交通通讯不便,加上医务人员自身的因素,创伤急救和早期处理的效果并不令人满意,伤后畸形和功能障碍的发生率多年来居高不下,这也正是我们与西方发达国家在颌面创伤外科的最大差距。因此,我们应在努力改善外部环境的基础上,加强现场急救、院前急救、院内急救和急救阶段的专科处理,全面提高颌面创伤急救和早期处理的总体水

平。

2.观念更新与技术进步:过去,骨折治疗基本采用“单一功能标准”。全国第一次颌面创伤会议提出“功能与形态双项标准”,标志着颌面创伤处理进入了新的阶段。目前这种治疗观念已被广泛接受,并带动了治疗技术的扩展和改良,新鲜骨折由原来的“功能复位”发展为“解剖复位”,陈旧性骨折从“再骨折复位”扩展到“截骨矫治复位”,临床普遍采用“坚强内固定”(全国第二次颌面创伤会议建议使用这一名词)维持骨折块稳定,以保证术后外形效果和早期功能运动。

3.坚强内固定的应用:1958年AO/ASIF提出骨折治疗的4项原则,即解剖复位、坚强固定、无创外科、早期功能。10年后,这些原则被引入颌面外科,贯穿临床实践长达30年之久,直接导致了坚强内固定技术的广泛应用。我国是从20世纪80年代后期开始这项工作的,但进展非常迅速。目前包括县、市级以上医院在内的单位已普遍使用Cham py系统,国内厂家为此也做了不懈努力,这在很大程度上避免和减少了临床对颌间固定的依赖,同时提高了疗效,降低了并发症、缩短了治疗期,使骨折治疗水平得到显著改善。然而,一个值得注意的问题是由坚强内固定引起的并发症在临床并不少见,究其原因主要是使用及操作不规范,一些同行尚不理解坚强内固定的生物力学基础,不了解坚强内固定的方法种类、固定原理、技术要求和适应对象,不能正确处理颌间牵引、颌间固定与坚强内固定的临床关系,今后需通过技术培训和继续教育加以改进。

4.下颌骨骨折的诊断与治疗:下颌角和髁突是下颌骨骨折治疗中两个争议较大的部位,也是临床最容易产生问题的部位。颌骨在功能状态下主要通过主应力轨迹抵抗和传递负载,骨折不应单纯视为解剖断裂,而应看作主应力轨迹中断,固定的目的是通过固定结构替代中断的抗力轨迹,以中和功能负载,因此要求按主应力轨迹进行。基于这一理论,目前下颌角骨折通常沿外斜线作张力带固定,只有骨折极不稳定时,才于下颌骨下缘作补偿固定,髁突骨折固定的基本原理也是如此。显然,这种做法比以前更趋合理,这是临床的一个进步。

髁突骨折治疗适应证问题长期争论不休,原因在于适应证标准始终停留在定性化水平,近来国内学者紧跟国际动态已开始从骨折移位角度和升支垂直高度两个方面对髁突骨折治疗适应证进行量化研