车用起重尾板安装合格证明

附件

尾板安装合格证明

安装单位名称：

安装单位地址：联系电话：车辆品牌/型号车辆识别代码

车牌号码车辆出厂年月

尾板生产企业尾板型号

尾板序号/编号尾板总质量（kg）

尾板额定载荷（kg）尾板出厂年月

车主姓名

车主住址及联系

方式

尾板安装效果：

线路是否杂乱空载运行情况（是否存在噪声、卡滞等）

满载运行情况（是否

存在噪声、卡滞、漏油、结构损伤、永久变形等）安全防护装置安装情况

车辆后部标志板、后部车身反光标识、警示标识、放大号

布置与GB 7258的符合情况

（安装人签名或盖章）

年月日（安装单位公章）年月日

（注：本表一式三份，安装单位存档一份，车主或使用者留存一份，机动车安全技术检验机构存档一份）