临床安全用药管理与案例分析

存在问题



患儿服用剂量1g 药师未标注服用准确剂量，未与医师沟 通，未对家长仔细交待 药品管理流程疏失
两性霉素B剂型混淆----4

女，41岁，隐球菌性脑膜炎，既往因系统 性红斑狼疮患增生性肾小球肾炎。处方， 两性霉素B脂质体5mg/kg/d，在用药第二 天病人症状得到改善，但在随后的用药中， 护士错误使用了两性霉素B脱氧胆酸 5mg/kg/d（该制剂常用剂量 0.5~0.8mg/kg/d），用药后2h出现心律失 常、急性肾衰和贫血。发现错误立即停药， 但第六天患者死亡。
典型事件

北青报报道“2008.03”年过八旬的老人，被 送入某医院急诊室就医 当晚护士给老人打针时，应注射10分钟的液 体，护士5分钟内注射完毕，老人当场死亡


鉴定结论认为，医院在对老人诊疗过程中， 存在告知不足、静脉注射速度过快等医疗过 失，赔偿王老人家属3.6万元
典型事件

中广网报道 2009.11.28某院实习护士拿错药，给 患者输入治疗阑尾炎的药物却错输成胰岛素 山东某医院实习护士，违规独立操作输液，输入 变质药物（含絮状物），致患者陷入亚植物状态， 法院判决医院赔偿13万元
临床安全用药管理 与案例分析
首都医科大学附属北京友谊医院 沈素 2016.6
主要内容


用药安全背景与涉及环节 具体案例分析 加强用药安全管理措施
用药安全？

用药安全
是指上市药品在使用过程中出现的安全 性问题。

临床用药安全：
用药错误、药品质量、药物固有的不安 全因素以及治疗过程中每个环节等造成。



人员因素（药品信息知识缺乏、经验缺乏、工 作人员责任心不强、医务人员协作沟通不足、 患者依从性差等） 外界因素（药品监管不力、工作环境的影响、 工作流程不合理、药品供应不良行为等） 药物因素（药物自身特性、药品包装缺陷等）
临床不安全用药因素中，人的因素居于主导地位
患者用药风险环节
人员
疲劳
搭配 精神状态 生产企业
容易造成给药途径的错误药物？





凝血酶粉针 长春新碱被鞘内注射 康妇消炎栓 奥美拉唑 高锰酸钾外用片误服 肌内注射—静脉给药
服法交待不清----3

案例：患儿25天，为做心脏超声检查， 医生处方10%水合氯醛合剂10ml，口服 2ml（检查前使用）。药师发药后口头交 待家长服用2ml，有疑问咨询医师。医生 只告知检查前喝。第二天家长给患儿服 用10ml，超声检查中患儿出现呼吸暂停， 经抢救、气管插管，住院8天后好转出院。


药品损害：是指由于药品质量不符合国 家药品标准造成的对患者的损害。 用药错误：是指合格药品在临床使用全 过程中出现的、任何可以防范的用药不 当。
典型事 件





2006年“欣弗”事件我国已造成了99例不良反应事件， 以及10人死亡 2008江西“博雅”静脉注射用人免疫球蛋白，先后有 6名患者死亡 2008年2月，中国出口肝素钠原料药生产的注射液， 在美国几十家医院引起1000多例病人的严重不良反应， 并有81 名病人死亡 2008年10月6日，黑龙江“刺五加注射液”，6名患者 出现严重不良反应，3例死亡 2009年2月，“双黄连注射液”，3名患者发生不良事 件，死亡1例 2009年3月，广东“香丹注射液”，13名患者出现严 重药物不良反应
分析



多数口服的缓控释制剂均要求患者不能嚼碎后服用， 以免因破坏剂型而失去应有的缓释或控释作用。 有些采用特殊工艺的缓控释制剂，可据标记刻痕掰 开，例如，微囊化的药物颗粒，每个颗粒是一个独 立的贮库单位，用聚合物薄膜包裹之后压片。该剂 型可掰开但仍不能强行碾碎服用。 以骨架控制法生产的少数品种（如曲马多缓释片） 可使用半粒，以便患者及时调整剂量。
药品采购
品种遴选 招标采购
药品养护
入库验收
空间与货位
环境
干扰 供货商
目录外品种采购
温湿度
库存量
药品效期
信息化程度
法
双核对 工作量 退药 专业能力 货位码放 告知 包装 医药市场 与信息 规范 审方 药师审核
律
与
规
医嘱
范
预案 流程与职责 发现与预测 分享与防范 系统漏洞
护士执行 患者依从
监督力度 信息流
采取措施


GCP---药物临床试验数据核查 飞行检查 仿制药一致性评价
采取措施


《国务院办公厅关于开展仿制药质量和 疗效一致性评价的意见》(国办发〔2016〕 8号), 提高仿制药质量,对仿制药质量和 疗效一致性评价工作 。 国家基本药物目录（2012年版）中的化 学药品仿制药口服固体制剂（附件）， 原则上应在2018年底前完成一致性评价。
……
临床治疗环节

处方、医嘱的合理性 给药途径，用法、用量恰当性 ADR和ADE监测规范管理和及时性 处方、医嘱点评，纠正处方书写错误用药失 误 病区药品的监管 开展上市后药品再评价
患者使用环节



服药指导 正确使用 用药的顺应性 对生活习惯的健康指导、用药知识的宣教 药历管理 治疗效果反馈，长期良好交流
患 者 用 药 安 全
药品与调剂
药品使用
质量与风险
药品安全问题
药品本身问题
药品使用问题
药品质量问题
处方错误
用药错误
药品监管问题
信息传递错误
调配错误
错误的产生
潜在的错误
机构或管理程序、 操作程序中的缺陷 (隐匿的)
个人的过错
(由个人承担)
相互作用
病人伤害
用药错误包括：

处方差错、遗漏给药、时间错误、非授 权给药、剂量不当、剂型差错、输液配 置错误、给药技术错误、使用变质药或 过期药、监测错误、配伍禁忌、依从性 失误 。
老年患者用药差错----5

患者，女，71 岁。因“冠心病、白细胞减少症、痴呆” 入院。患者既往服用地高辛0. 25 mg( 1 片) qd 治疗冠 心病。医生给予利可君片20 mg ( 1 片) tid 治疗白细胞 减少症。患者在取药时为携带方便，将地高辛、利可君 的外包装扔掉，两种药物的锡板混在一起带回家中。由 于无法辨认两种药物的区别，误将地高辛认为利可君服 用，导致服用方法改为地高辛0. 25 mg ( 1片) tid，利可 君20 mg( 1 片) qd。服用3 d 后，患者出现恶心、呕吐、 视物模糊等症状。送至医院急诊，考虑为“地高辛中 毒”，急查地高辛药物浓度3. 5 ng /mL，即停服地高辛， 4d 后复查地高辛血药浓度为0. 69 ng /mL，患者的症状 明显缓解，未再次出现。 实用药物与临床2013 年第16 卷第9 期


现代护理报报道，护士遵医嘱给酒精中毒病人用 安定后死亡
药品风 险
天然风险
人为风险
药品不良反应 （已知、未知）
不合理用药 用药差错 认知局限性
药品质量
影响用药安全的方方面面




不合理用药 用药差错 管理缺失 流程问题 信息系统 知识不足 责任心不强 依从性差
不安全用药三个关键因素




溶媒的选择与用量 输液的储存和时间（稳定性） 微粒 输液袋材质选择 高危药品严格核对（氯化钾、胰岛素？） 输液与其他治疗药之间的相互作用 信息系统故障 工作环境严格管理与监督
重点审查：



高危品种 高危人群 重要药物相互作用 重复用药 皮试品种管理 稳定性、避光等 中药注射液

患儿男，3岁，因“过敏性鼻炎”医师开具“西 替利嗪滴剂5滴，qd，口服”。次日家长咨询药 师，诉患儿用药后哭闹，表示鼻子难受。经详细 询问发现，患儿家长误以为西替利嗪滴剂是滴鼻 治疗鼻炎的，出现给药途径错误，导致患儿出现 不适。


分析
西替利嗪滴剂为口服药，可能医师在处方时未刻 意交代其为口服药，药师在发药时未详细交代用 药方法，而患儿家长也未注意到底方中标注的 “口服”用药，想当然以为滴剂是滴鼻治疗鼻炎 的药物。预防要点用药指导应规范。
整吃整排制剂
硝苯地平控释片（拜新同） 甲磺酸多沙唑嗪控释片（可多华） 格列吡嗪控释片（瑞易宁） 丙戊酸钠缓释片（德巴金） 单硝酸异山梨酯缓释片（依姆多）偶尔 氯化钾缓释片（补达秀）白色物质
特殊用法


单硝酸异山梨酯缓释胶囊（长效异乐定）鼻饲 文拉法辛缓释胶囊（怡诺思）混合食物咽下
给药途径错误----2
溶媒选择
GS GNS 5%～10%GS GS NS 5%GS 5%GS 5%GS 5%～10%GS 0.9%NS 5%～10％GS NS 10%GS 5～10 %GS 5% GS 5~10%GS NS 5%GS NS 5%GS 10%GS 5%～ 10% GS 5%～10％GS NS NS GS 低分子右旋糖酐. 5%GS NS 5%GS NS
责任心 个人的
未正确掌握专业知识
从未掌握
疏忽 ME的原因 环境的
原先掌握，但遗忘
体制的
系统的 系统的
管理程序的
操作程序的
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用药安全涉及药事管理各环节
药品物流环节

采购、验收 储存、保管、效期管理 麻醉精神药品 高危药品 ……
药品调剂环节


审方、调配、核对、发药 用药交待 咨询服务 单剂量口服摆药机 静脉用药集中配置
高风险患者群体


肝/肾损伤 哺乳/孕妇 新生儿 老年人/多种慢性疾病 多种药物合用患者 肿瘤患者
药品质量与用药安全


我国特色：生产厂家多、品种混乱、标 准级别多、GMP有差异、无序竞争、价 格政策、监管处罚不够….. 药品质量存在差异





山东济南非法经营疫苗系列案件 4月18日，CFDA通报了三家药品生产企 业飞行检查，责令收回两家企业《药品 GMP证书》 贵州寿仙药业有限公司 ---香榆胃舒合剂 甘肃大得利制药有限公司 ---胸腺肽 石药集团河北永丰药业有限公司
工作环节可能存在的隐患
风险分析 高发环节识别 高危品种控制 高危人群监测

静脉用药 高警示药品（High-Alert Medication)
高警示药品概念



2001年美国医疗安全协会ISMP 若使用不当会对患者造成严重伤害或死 亡的药物。 特点：药理作用强度大；治疗窗窄；可 致严重ADR；对储存、使用有特殊要求； 调配或使用时易产生混淆。 出现差错频率可能不高一旦发生则后果 非常严重。
我国制定高警示药品

2015版推荐目录：24类，14种药品
(中国药学会医院药学专业委员会 用药安全专家组)]

中药注射剂高风险目录 有严重ADR报告的注射剂品种目录
高发岗位和环节


PIVAS 自动口服摆药机 静脉输液泵 CT 碘造影剂 岗位更换、新人入职 ……
PIVAS实例
临床常用缓控释制剂

缓/控制剂要求患者不要压碎或咀嚼 不能掰开分剂量服用：硝苯地平控释片（拜新
同）、非洛地平缓释片（波依定）、吲达帕胺缓释片 （纳催离）

通常外观有一分割痕可分剂量服用：美托
洛尔缓释片（倍他乐克）、单硝酸异山梨酯缓释片 （依姆多）、盐酸维拉帕米缓释片 （缓释异搏定）、 甲磺酸二氢麦角碱缓释片（依舒佳林）、格列齐特缓 释片（达美康）、丙戊酸钠缓释片（德巴金）、曲马 多缓释片（奇曼丁）

案例分析
缓控释制剂正确使用----1

78岁张女士，因高血压长期口服硝苯地平缓释片 （10 mg/片），每日2次每次1片，血压控制良好。但 因气温骤降，感觉血压明显升高，晚7点自查血压达 170/110 mmHg，考虑加服1片药，但着急缓释药物起 效慢，自行将硝苯地平缓释片碾碎后吞服，8点自测血 压降至140/90 mmHg。9点钟，张女士发现血压又升 至160/100 mmHg，担心血压没控制住，又碾碎1片硝 苯地平缓释片吞服。在第2次服药后30分钟，张女士出 现头晕恶心、心悸胸闷，继而意识模糊，被家人送往 急诊抢救，才得知是由于短时间内连续服用了碾碎的 硝苯地平缓释片，破碎的剂型使较大剂量的硝苯地平 突然释放，诱发了心源性休克。
分析


两性霉素B有显著的心脏毒性、呼吸衰竭， 即使在常规剂量和输液速度也有引起心 律失常的报道。由于两种剂型混淆，造 成药物剂量增加10倍。导致严重心脏毒 性。 两性霉素B过量缺乏有效的对抗治疗措施。
多种规格或剂型的药物



利多卡因注射液5ml*10%与2.5ml*2% 氯化钠注射液0.9%与10% 孟鲁司特钠 10mg、5mg、4mg 丙戊酸钠缓释片规格为500 mg/片 、口服溶液 、 普通片剂 胰岛素制剂 长效、短效、预混 不同厂家、不同品牌、不同规格
中药注射液
问题：中药注射液与输液配伍后，可能出现PH、
澄明度的变化或不溶性微粒超标等
危害：局部血管堵塞，供血不足，产生静脉炎和
水肿、肉芽肿、过敏反应、热原样反应等,潜在
危害较大
中药注射液溶媒的选择也是用药安全的关键环节
中药注射液溶媒的选择
药名
大蒜素 鱼腥草 穿心莲内酯 痰热清 生脉 舒血宁 香丹 灯盏细辛 灯盏花素 血栓通 血塞通※ 脑心通 醒脑静 苦碟子 瓜萎皮 舒肝宁 消癌平 康艾 银杏叶提取物（金纳多） 盐酸川芎嗪(H11020960) 葛根素（H20020392）