临床安全用药管理与案例分析
临床用药护理安全管理的做法与效果分析
临床用药护理安全管理的做法与效果分析药物治疗是临床疾病治疗方法中最基本和应用最广泛的手段，护士作为药物治疗的直接执行者、观察者、监督者和反馈者，在医嘱处理、药物核对、病人给药、用药监测等各个环节中都起着至关重要的作用，是病人用药安全的最后一道防线，甚至直接影响药物治疗的效果。
因此降低临床给药的护理风险、确保用药安全是护理管理的一项重要内容。
标签：临床用药;护理;安全管理1.一般资料在2015年4月到2016年5月期间，河南省南阳市肿瘤医院共收治临床用药患者160例，将其分为实验组和对照组两组，每组80例患者。
实验组男性患者45例，女性患者35例，患者年龄16岁到78岁之间，平均年龄（47±3.5）岁。
而对照组男性患者47例，女性患者33例，患者年龄17岁到80之间，平均年龄（48.5±3.5）岁。
由本院主治医师和护理人员共同组成临床用药护理安全管理小组，主要是对药物安全进行负责。
两组患者在性别和年龄方面的资料差异不具有统计学意义（P>0.05）。
2.方法（1）护理安全管理小组的构建。
将本院住院科室的护士长作为临床药物护理小组组长，组员由本科室的高级护师、护士以及药物管理员共同组合而成。
通过协商沟通的方式，对临床药物安全管理的具体实施方法进行总结。
（2）规范药物使用。
将标示的高危药品置于特殊位置，并粘贴特殊的标示，对非原装的包装盒必须使用管理卡，散装药物必须填写完整的纸卡，并将纸卡置于药盒外部。
（3）前饋控制管理。
前馈控制通过控制影响因素来实现控制的目的，是未来导向的，能防患于未然，将问题解决在萌芽状态。
（4）根因分析法管理。
根因分析法是指从已发生的不良事件中科学分析问题发生的根本原因，并提出针对性的改善策略与预防措施。
3.观察指标及评定标准①记录两组患者用药差错率;②采取问卷调查形式对用药安全评分（问卷针对过期药物处理、给药合理与否等）、外科医生满意度评分（围绕医护配合、护士药物知识掌握情况、操作技术等）、患者满意度评分进行评定（调查对象依次为护士长、外科医生、患者），总分均为100分，分值越高，表示某一方面的程度越好。
药品质量监管的典型案例与经验总结
药品质量监管的典型案例与经验总结直接答案：其中一个药品质量监管的典型案例是2018年中国康骊药业生产的疫苗造假事件。
深入讨论：2018年，中国康骊药业生产的百白破疫苗检测发现造假行为，相关官方调查发现，该公司存在严重的违法行为，造成了消费者的恐慌和社会的广泛关注。
这一事件引发了中国政府对药品质量监管体系的审查和改革，也对企业道德与社会责任提出了更高的要求。
通过这一案例可以总结出加强药品质量监管的重要性，不能放任企业的违法行为。
政府部门需要加强监管力度，完善监管制度，提高监管水平，确保药品质量安全，保障公众健康。
企业也应当勇于承担社会责任，自律生产，保证产品质量，不断提升企业形象。
这些经验和教训将对未来的药品质量监管工作起到积极的促进作用。
幼儿园安全用药教育案例分析及处理建议
幼儿园安全用药教育案例分析及处理建议序在幼儿园教育中，安全用药是一个非常重要的话题。
幼儿园是孩子们接受教育的地方，也是孩子们第一次独立生活的地方，因此安全用药教育显得尤为重要。
在这篇文章中，我们将对幼儿园安全用药教育进行案例分析，并提出一些建议，以加强对这一问题的认识，并保障孩子们的安全。
一、案例分析在某幼儿园的日常管理中，发生了一起安全用药事件。
一名学生因为不慎误食了其他孩子的药物，导致了身体不适。
经过调查发现，这起事件是由于幼儿园在安全用药方面的教育不足所致。
具体情况如下：1.药物存放不当：幼儿园的药物存放地点并不合理，导致学生可以轻易接触到药物。
2.教师监管不严：幼儿园教师对孩子们在用药方面的行为缺乏及时的监管和指导。
3.家长配合不到位：部分家长在孩子生病后，未能提供正确的用药方法，从而增加了孩子们在用药方面的风险。
以上案例表明了在幼儿园安全用药方面存在的问题，同时也提醒我们安全用药教育的重要性。
二、处理建议针对以上案例中存在的问题，我们可以提出以下处理建议：1.建立健全的用药管理制度：幼儿园应建立和完善用药管理制度，明确药物存放的地点和方法，确保药物放置在孩子们无法触及的地方。
2.加强教师培训：幼儿园应加强对教师的安全用药教育培训，提高其对孩子们用药行为的监管能力和应对意外事件的应急能力。
3.加强与家长的沟通和合作：幼儿园应与家长建立起有效的沟通机制，及时了解孩子在家中的用药情况，并提供正确的用药指导。
4.开展安全用药教育活动：幼儿园可以开展丰富多彩的安全用药教育活动，如主题班会、知识竞赛等，让孩子们在轻松愉快的氛围中学习安全用药知识。
三、个人观点在我看来，幼儿园安全用药教育是一项十分重要的工作。
幼儿园不仅仅是孩子们学习知识和技能的地方，更是他们塑造健康生活习惯和安全意识的地方。
我们必须高度重视安全用药教育，为孩子们的健康成长提供保障。
总结通过对幼儿园安全用药教育的案例分析及处理建议，我们可以清楚地认识到安全用药教育的重要性。
药事管理案例分析
案例结果
2011年5月20日，国家药监局通知表示，综合“尼美舒利”口服制剂不良反应 监测报告、国内外研究和监管情况以及专家意见，下发了《关于加强尼美舒利 口服制剂使用管理的通知》，要求“尼美舒利”口服制剂禁止用于12岁以下儿 童；作为抗炎镇痛的二线用药，只能在至少一种其他非甾体抗炎药治疗失败的 情况下使用；适应症限于如骨关节炎等慢性关节炎的疼痛、手术和急性创伤后 的疼痛、原发性痛经的症状治疗；最大单次剂量不超过100毫克，疗程不能超 过15天，并应依据临床实际情况采用最小的有效剂量、最短的疗程，以减少药 品不良反应的发生。
1、销售假药的行为。《中华人民共和国药品管理法》第四十八条规定：
禁止生产（包括配制，下同）、销售假药。 有下列情形之一的，为假药：
（一）药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的； （二）以非药品冒 充药品或者以他种药品冒充此种药品的。都江堰市弘泰生物工程有限公司夸 大其产品“泰元胶囊”（保健食品）能够治疗各种风湿病、颈椎病、腰腿疼 等疾病，是以保健食品冒充药品，属于假药。
甘醇代替了原来的丙二醇，即药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的 3. “齐二药”事件给我们的警示：假药亮菌甲素事件所带来的严重后果和恶劣影响 4. 令人痛心疾首，它不仅残害了众多患者的健康和生命，也摧毁了一个企业，因此，做好
企 5. 业管理和过程控制，从而提高产品质量；搞 GMP 不能只是为了应付评估、检查，获取
构必须接受所在地药品监督管理部门的监督管理。办事机构所为活动，由设
立该办事机构的企业承担法律责任。第七条规定， 药品生产企业不得从事下
列销售活动：（一）将本企业生产的药品销售给无《药品生产企业许可证》、 《药品经营企业许可证》和《医疗机构执业许可证》的单位或个人以及乡村 中的个体行医人员、诊所和城镇中的个体行医人员、个体诊所。都江堰市弘 泰生物工程有限公司现场销售 “泰元胶囊”给消费者的，属于销售保健品， 不属于药品，所以不违反药品流通监督管理办法。
幼儿园安全用药教育案例：安全用药教育案例分析
幼儿园安全用药教育案例在幼儿园中，孩子们的安全和健康是最为重要的事情。
然而，由于幼儿的芳龄小，对于药物的认知和正确使用的能力有限，因此安全用药教育就显得尤为重要。
今天，我们将从一个具体的案例出发，对幼儿园安全用药教育进行深入分析。
案例描述：某幼儿园发生了一起孩子因为误食药物而导致身体不适的事件。
经过调查得知，孩子是在幼儿园午休时在自己床铺上发现了一瓶药，误将其吃下。
孩子的家长在接到学校通知后，立即带孩子就医，情况并不严重，但也给家长和学校带来了一定的困扰。
分析与教育措施：1. 学校管理方面：对于学校管理层来说，这起事件无疑给了他们一个警示。
学校应该对药品的存放和管理制定更加严格的规定，确保药品不会随意留在儿童接触的范围之内。
学校应该对老师和保育员进行安全用药教育，让他们充分认识到药品的危害性，以及在发现孩子误食药物时的正确处理方法。
2. 家长沟通：学校还应该加强与家长的沟通，让家长了解到幼儿园的用药管理情况，并在家庭中对孩子进行安全用药的教育。
家长们也应该主动与孩子沟通，让孩子明白药物不是玩具，不应该随意接触或食用药品。
3. 幼儿用药教育：对于幼儿本身来说，安全用药教育也至关重要。
在幼儿园课程中，可以增设一些关于用药安全的教育内容，让孩子们了解到药物的用途和危害，以及遇到药品时应该怎么做。
可以通过图书、游戏、歌曲等形式，让孩子们通过参与感受到安全用药的重要性。
通过对这起幼儿园安全用药教育案例的分析，我们不仅可以看到事件背后的管理问题和责任，还可以从中深刻理解到安全用药教育的重要性。
只有通过共同努力，加强对学校、家长和幼儿本身的安全用药意识和教育，才能更好地避免类似事件的再次发生。
个人观点：我认为，幼儿园安全用药教育是非常重要的，因为孩子们的生命安全是无价的。
学校、家长和孩子本身都应该对此高度重视，共同努力做好安全用药教育工作。
只有这样，才能切实保障孩子们在幼儿园的健康与安全。
在深入分析幼儿园安全用药教育的重要性之后，我们可以进一步探讨如何在实际操作中更好地实施安全用药教育。
幼儿园安全用药教育案例分析与安全提示
幼儿园安全用药教育案例分析与安全提示近年来，幼儿园安全用药教育备受社会关注。
幼儿园是儿童接受早期教育的重要场所，同时也是儿童日常生活中不可或缺的环境。
在幼儿园，不可避免地会出现孩子生病需要用药的情况。
然而，由于儿童芳龄小、认知能力有限，其用药行为往往存在较大隐患。
正确的幼儿园安全用药教育显得尤为重要。
接下来，我们将通过案例分析和安全提示，来深入探讨幼儿园安全用药教育的重要性。
案例分析一：小明在幼儿园意外误食药物小明是一名4岁的幼儿园学生。
在幼儿园午休时间，小明在玩耍的过程中意外发现了一盒颜色鲜艳的药品，他误以为是糖果便将其吃下肚。
事后，小明出现了药物中毒的症状，导致家长急忙送其就医。
这一情节给我们敲响了警钟：幼儿园的用药安全教育亟需加强！案例分析二：幼儿园未对家长实施用药告知小芳是一名3岁的幼儿园学生。
某日，她感冒发烧需要服用药物。
然而，幼儿园并未对家长实施用药告知，导致小芳在午饭后又误服了退烧药，使得她的身体状况进一步恶化。
这一案例引发了家长们对幼儿园用药安全管理的担忧。
安全提示一：加强用药安全教育幼儿园应加强对学生的用药安全教育，提升学生的安全意识和自我保护能力。
学生应被教育在未得到老师或家长允许的情况下，不得擅自取用药品。
幼儿园应当定期开展用药安全知识的普及教育活动，通过多种形式向学生灌输正确的用药观念。
安全提示二：加强与家长的沟通幼儿园应建立家长用药告知制度，并定期向家长发放用药告知书。
家长在将孩子送入幼儿园前，应将孩子的用药情况及特殊情况如过敏史等告知幼儿园，以便幼儿园在日常管理中有备无患。
个人观点和理解幼儿园安全用药教育不仅关乎幼儿的健康安全，更是一项全面的教育工程。
正确的用药观念应当从小培养，幼儿园作为儿童成长的重要阶段，其用药安全教育尤为必要。
幼儿园应加强与家长的沟通，建立健全的用药告知制度，以实现学校、家长和孩子之间的有效沟通和合作。
总结幼儿园安全用药教育是保障幼儿健康的重要环节。
临床不合理用药案例分析执业药师
临床不合理用药案例分析执业药师标题：临床不合理用药案例分析执业药师执业药师是医疗体系中的重要一环，他们承担着管理和监督药品合理使用的责任。
然而，临床不合理用药问题在现实中仍然存在。
本文将通过分析几个案例，探讨执业药师在临床不合理用药中的角色和职责。
一、案例一：抗生素滥用导致耐药性增加某患者患有一种常见的感染性疾病，他的主治医生未能对患者进行合理的病原学检测，仅根据症状进行了抗生素的过度使用。
由于长期滥用抗生素，患者逐渐产生了耐药性，导致后续治疗效果不佳。
在这种情况下，执业药师应当发挥作为药物专家的专业知识和职责，敦促主治医生遵循抗生素的正确使用原则。
执业药师可以向医生提供有关病原学检测的建议，并在配药过程中严格执行应用药物的规范。
二、案例二：患者因激素滥用出现不良反应一名患者因为皮肤过敏问题寻求治疗，主治医生过度使用了类固醇激素，导致患者出现严重的副作用，包括皮肤变薄、毛发脱落等。
在这种情况下，执业药师应当在发现不合理的药物使用情况时及时进行干预。
执业药师可以与医生进行沟通，共同探讨并制定合理的治疗方案。
此外，执业药师还应当向患者提供足够的用药信息和管理建议，帮助他们避免滥用激素类药物。
三、案例三：乱用镇静药物导致药物依赖某患者在长期接受药物治疗后，主治医生在不充分评估患者的病情和用药史的情况下，频繁开具镇静药物处方。
患者逐渐产生了药物依赖，出现了严重的戒断症状。
执业药师应当积极参与患者的药物管理，以确保患者在用药过程中遵守适当的剂量和用药时长。
执业药师可以与主治医生一起制定具体的戒断计划，并提供逐渐减药的建议，以减轻患者的戒断反应。
四、案例四：不合理用药导致药物相互作用一位患者同时接受多种不同医生开具的处方药物，但没有告知医生其正在使用的其他药物。
这导致不同药物之间发生了药物相互作用，使患者出现了严重的不良反应。
在这种情况下，执业药师可以扮演药物管理的咨询者和监督者的角色。
执业药师应当主动与患者沟通，了解他们正在使用的药物，并提供详细的用药建议。
临床用药案例分析：医院药品管理
临床用药案例分析：医院药品管理摘要本文旨在通过临床用药案例分析，探讨医院药品管理的现状、问题及改进措施。
医院药品管理是医院管理的重要组成部分，关系到患者的用药安全、医疗质量及医院的经济效益。
本文首先分析了医院药品管理的现状，然后以临床用药案例为例，揭示了药品管理中存在的问题，最后提出了针对性的改进措施。
一、医院药品管理现状1. 药品采购与供应链管理药品采购是医院药品管理的首要环节，目前大部分医院已实现药品集中采购，通过与药品生产企业、批发企业签订合同，保证药品的供应质量和价格。
然而，药品供应链管理仍存在一些问题，如信息不对称、库存不合理等。
2. 药品储存与养护药品储存与养护是保证药品质量的关键环节。
医院药品储存设施不断完善，但仍有一些医院药品储存条件不符合规定，如温度、湿度不达标等。
此外，药品养护工作有待加强，部分医院存在药品过期、损坏等问题。
3. 药品使用与监测药品使用是医院药品管理的核心环节。
临床医生根据患者病情开具处方，药师负责处方的审核、调配和发放。
近年来，医院加强了药品使用监测，如抗菌药物使用监测、药品不良反应监测等，但仍存在不合理用药现象。
4. 药事管理与药学服务药事管理是医院药品管理的重要内容，包括药品政策法规的宣传、药品质量管理、药学服务等。
药学服务是药师运用药学知识，为患者提供用药指导、药物信息咨询等服务。
目前，医院药事管理逐步规范，但仍需进一步完善。
二、临床用药案例分析1. 案例一：不合理用药导致药品不良反应患者，男，65岁，因高血压、冠心病入院。
医生开具处方：硝苯地平片、美托洛尔片、阿司匹林肠溶片。
患者服药后出现皮疹、瘙痒等过敏反应。
经查，患者对硝苯地平过敏。
分析原因：医生未详细询问患者过敏史，导致不合理用药。
2. 案例二：药品储存不当导致药品损坏某医院药品库房储存条件不符合规定，部分药品受潮、变质。
如某批号的头孢克肟颗粒出现结块、变色现象。
分析原因：药品储存环境潮湿，药品包装不严密。
药学管理与临床实践案例分析
药学管理与临床实践案例分析药学管理在医疗领域的发展至关重要。
在临床实践中，药学管理的成功与否直接关系到患者的用药安全和医疗质量。
本文将通过分析三个具体的案例，探讨药学管理在临床实践中的应用和挑战。
案例一：药物错误使用导致患者不良反应某医院一位患者接受化疗治疗时，由于医护人员在给药过程中出现了药物注射的错误，导致患者出现了心悸、恶心、呕吐等不良反应。
经过调查，发现是由于缺乏药学管理流程以及相互之间的沟通欠佳导致的错误。
解决此问题的关键是加强药学管理团队的培训，建立明确的用药流程，并加强医护团队间的沟通和配合。
案例二：药物质量问题引发临床安全风险某药房在购进药品时由于没有进行充分的质量检查，而购进了一批次质量不合格的药品。
这些药品在临床实践中使用后导致了多起患者的不良反应和并发症，其中一例甚至丧命。
此案例表明，药学管理在药品的采购和质量监控中具有重要作用。
合理的选择供应商、设立严格的质量检查流程以及加强对药品的追溯能力，都是保障患者用药安全的重要步骤。
案例三：合理用药在临床实践中的挑战某医院一位老年患者同时患有多种疾病，需要同时使用多种药物。
然而由于不同药物之间的相互作用和副作用，患者出现了不良反应和用药不规范的情况。
此案例凸显了合理用药在临床实践中的挑战。
药学管理团队需要与医护人员紧密合作，制定个体化用药方案，并加强患者药物监测与干预，以确保患者安全用药。
综上所述，药学管理在临床实践中扮演着重要的角色。
通过建立健全的药学管理流程、强化团队培训和沟通，加强药品质量监控以及提倡合理用药，可以最大程度地保障患者的用药安全和提高医疗质量。
只有在不断完善和加强药学管理的基础上，才能实现临床实践中的有效药学管理与创新发展。
临床安全合理用药案例分析500例【医院合理用药专项点评案例分析及用药管理】
临床安全合理用药案例分析500例【医院合理用药专项点评案例分析及用药管理】医院合理用药专项点评案例分析及用药管理我院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，2017年加强了这方面的工作：制定了确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物在使用情况进行处方点评。
总结2016年及2017年第一季度每月的专项点评表，汇总几个案例对医院合理用药专项点评的开展及用药管理进行分析。
1制定专项点评制度1.1专项点评的范围《医院处方点评管理规范》中对专项点评的药物种类作了一定的要求：对血液制品临床应用、中药注射剂临床使用、肠外营养制剂使用、抗菌药物临床应用、辅助治疗药物应用、激素临床使用、肿瘤患者用药、围手术期用药等进行专项点评[1]，我院在制定制度时补充了以下情况的专项点评：①使用量异常增长的药物；②半年来使用量排名，始终居于本机构前列、临床有滥用倾向的药物；③临床超说明书、临床使用有争议的药物；④企业违规销售的药物；⑤药物严重不良反应频繁发生的药物。
⑥退药频次较高的药物1.2处方点评依据处方点评的依据和标准是合理用药的依据，包括：药品说明书；药典；国家制定的各项药物使用管理规范等；WHO、中华医学会以及中华中医药学会等各专业委员会制定的用药指南和诊治标准；各种高等医药院校教科书以及药理学、药动学、药物治疗学、药物经济学的理论依据；循证医学的证据；达成专家共识的各项合理用药评价指标。
2专项点评的实施2.1不良反应频繁发生的药物随着中药注射剂临床广泛应用，其不良反应的报道不断增多，汇总我院的不良反应报表，发现2016年度7、8月份丹红注射液相比较与前二个季度不良反应的报告存在增加明显的情况。
据此，处方点评专家组抽查了相关用药100份病史，发现主要使用科室为：神经内科、心内科、中医科。
对病区使用丹红的病例进行专项点评，总结存在主要问题：使用适应症过宽，部分用法用量、溶媒选择欠妥，滴注速度过快等。
丹红注射液是由丹参、红花提取精制而成的中药注射剂，具有抗动脉粥样硬化、抑制血小板聚集和保护血管内皮细胞等作用。
临床合理用药病例分析
临床合理用药病例分析导语：合理用药是现代临床医学的基本要求之一，它体现了医生对患者疾病的准确诊断和有效治疗的能力。
下面通过一例具体病例，来探讨临床合理用药的重要性以及如何进行合理用药。
病例描述：患者是一位四十岁的女性，因为反复出现的头痛、眩晕等不适症状前来就诊。
经过详细询问病史和症状分析，患者排除了其他疾病的可能性，被诊断为偏头痛。
一、合理用药的重要性合理用药不仅能确保患者病情得到有效控制，还能减少不必要的药物副作用和药物相互作用的风险。
对于偏头痛这类常见病，早期诊断和合理用药尤为重要。
如果草率地进行用药，并没有充分了解患者的病情和症状，可能会浪费时间和金钱，甚至给患者带来额外的负担。
二、个体化治疗策略1. 疾病诊断确认在诊断偏头痛之前，医生要排除其他可能导致头痛的疾病。
对于这位患者，医生详细询问了病史，并排除了其他疾病的可能性，最终得出了偏头痛的诊断。
2. 症状评估和临床表现观察针对患者的具体症状，医生需要进一步评估症状的种类、频率和程度。
针对这位患者，医生观察到患者头痛和眩晕症状较为严重，伴随有恶心、呕吐等症状。
3. 细化药物选择基于患者的症状特点，医生根据各类药物的疗效和副作用等因素，选择了适合的药物治疗方案。
对于这位患者，医生选择了三叉神经阻滞剂作为首选治疗药物。
4. 药物剂量调整根据患者的反应情况以及临床观察，医生需要适时调整药物的剂量，以达到最佳治疗效果。
对于这位患者，医生在初次治疗后观察到头痛和眩晕明显减轻，但仍有反复发作的情况，需要进一步调整药物的剂量。
三、临床合理用药的注意事项1. 考虑患者的全面情况临床医生在进行合理用药时，应充分考虑患者的年龄、性别、体重、肾功能等因素。
不同药物对不同患者的效果和副作用可能存在差异。
2. 及时告知患者注意事项医生在给患者开具处方时，应详细告知患者用药方法、剂量、疗程、可能出现的不良反应等注意事项，并鼓励患者按时服药。
3. 定期复查和随访合理用药并不意味着开具一次处方就可以解决患者的问题，医生应定期复查和随访患者，及时调整治疗方案。
几种常见药品临床使用案例分析
案例
1、不良反应 患者，女，28岁，因上呼吸道 感染先后给予克林霉素磷酸酯0.9g、注射用 炎琥宁0.2g静脉滴注。注射用炎琥宁滴注约 10分钟，患者出现面色灰白、大汗淋漓，随 即牙关紧闭、神志不清。查体：体温36℃， 心率100次/分，呼吸28次/分，血压 60/40mmHg，神态不清，双肺呼吸音粗， 心音弱。立即停药，吸氧，予以地塞米松 20mg静滴，肌注肾上腺素0.5mg，症状逐渐 缓解，1小时后患者面色红润，呼吸顺畅。
【禁忌】
1.对本品过敏者禁用。 2.孕妇禁用。
【注意事项】
1.在使用过程中如有发热、气短现象，应立即停止用药。 一旦出现过敏性休克表现，立即采取相应的急救措施。
2.本品需输注前新鲜配制，药物性状发生改变时禁用。 妊娠与哺乳期注意事项：
本品对胎盘绒毛滋养叶细胞有细胞毒作用，动物试验 提示有抗早、中孕作用，故孕妇禁用。
本次培训的目的就是为了进一步加强医务人员安全 用药意识，降低用药风险，为公众提供安全保障。下面 向大家介绍清开灵注射剂、双黄连注射剂、炎琥宁注射 剂及左氧氟沙星注射剂的一些案例。
一、清开灵注射剂的使用案例分析
处方 是由胆酸、珍珠母（粉）、猪去 氧胆酸、栀子、水牛角（粉）、板蓝根、 黄芩苷和金银花制备的中药复方制剂；具 有清热解毒、化痰通络、醒神开窍的功效； 用于热病，神昏，中风偏瘫，神智不清； 临床用于急性肝炎，上呼吸道感染，肺炎， 脑血栓形成，脑出血上述证候者的治疗。
2、超剂量用药 患儿，女，10岁，体重25公 斤。因咳嗽就诊，给予双黄连注射液50ml （正常剂量为25 ml）加入5％葡萄糖注射 液250ml静脉滴注，20分钟后，患者出现呼
吸困难、面部发热，立即停药，测血压、 脉搏正常，给予抗组胺药对症治疗，20分 钟后好转。
CMTM药师开展患者用药教育案例分析和安全用药
CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2021年第37卷第10期用药教育是对患者进行合理用药指导，增强患者合理用药知识，降低用药错误发生的药学服务。
CMTM 药师在社区医院开展患者用药教育，普及合理用药知识，具有重要意义[1]。
本研究结合具体病例，从以下方面分析用药教育在患者安全用药中的指导作用。
对患者进行药物通用名、商品名，以及药物的用途及治疗效果用药教育药师在门诊进行用药咨询服务时，1例49岁男性患者，既往有高血压病史5年，高脂血症病史1年，患者半年前因缺血性脑梗死住院，医生开具阿司匹林肠溶片，开始服用0.1g，1次/d 治疗。
出院后因担心有出血风险，不定时服用药物。
药师评估：患者高血压伴缺血性脑梗死，建议应长期服用阿司匹林肠溶片100mg，1次/d，阿司匹林的脑卒中二级预防获益远大于其出血风险。
用药教育：研究显示[2]，阿司匹林能够降低冠状动脉事件风险20%，降低缺血性卒中风险22%。
医生有处方但因为担心出血而自行停药、无规律用药者分别为24.6%和4.6%。
造成这一现象的原因主要在于，医生和药师对患者缺乏阿司匹林用药宣教，导致患者对阿司匹林的作用及治疗效果缺乏了解，害怕不良反应，患者用药依从性不佳。
以下情况发生严重出血的概率较高：60岁以上老年人、有胃溃疡消化道出血病史、正在服用类固醇或布洛芬、每天喝3杯以上酒、妊娠期最后3个月。
除此之外，应遵医嘱用药，心脑血管疾病二级预防应终身服用阿司匹林。
沟通后，患者打消了顾虑，接受了药师建议。
1个月后电话随访，患者坚持服用阿司匹林肠溶片0.1g，1次/d。
对患者进行药物剂型、给药途径、剂量、用药时间和疗程用药教育患者，男，54岁，既往高血压病史5年，高脂血症2年，体型偏胖，BMI 28.30kg/m 2，吸烟史20年。
医生开具阿托伐他汀钙片，患者自述想通过运动和饮食控制减脂，先不服用药。
实验室检查：TC 4.20mmol/L，TG 4.60mmol/L ，LDL-C 3.04mmol/L ，HDL-C 1.01mmol/L。
药剂科规范临床用药的安全管理与分析
［ 键 词 】 荆 科 ， 药规 范 ， 关 药 用 安全 管理 ， 临床 分析
［ 中图分类号］ ９ ４ Ｒ５
【 文献标识码】 Ａ
【 文章编 号］６ ２ ５ ５ ２ １ ０ （ ）０ ８ － ２ １ ７ － ６ ４（０ ２）５ ａ － １ ６ ０
药 物 是 医 院 不 可 或 缺 的 治 疗 手 段 ．随 着 医疗 科 技 的不 断 发 药 现 象 屡 见 不 鲜 。 展 ， 药 不 断 研 制 ， 来 越 多 名 目的 药 品 给 医 院 药 剂 科 的 临 床 用 新 越 药 管 理 提 出 了更 高 的要 求 。 药 安 全 性 直 接 关 系 到 被 治 疗 者 的 生 用
心 ， 持 不 断 的 提 升 工 作 质 量 ， 总 结 出一 套 行 之 有 效 的 管理 措施 。笔 者 借 鉴 和 总 结 了 我 院 药剂 科 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 几 年 的管 理 经 验 ， 讨 坚 并 探 了规 范 临 床用 药 的安 全 管 理 方 法 ， 望 为 杜绝 不 合 理 用 药 提 供 有 效 的 管 理 依 据 。 希
中会 存 在 各 种 各 样 的副 作 用 及 不 良反 应 ， 比如 阿 司 匹 林 是 临 床 常 况 下 广 告 仅 说 明药 品 的 治 疗 范 围 ，不 报 道 相 关 的禁 忌 和 不 良 反 用 药 ， 其 易 引 发 恶 心 呕吐 、 腹 不适 等 不 良反 应 。 特 殊 体 质 患 但 上 对 应 ， 对 大 众 造 成 信 息 诱 引 ， 加 上 一 些 用 药 者 不仔 细 的 看 药 品 易 再
１ ． 剂科 管理 因 素 ３药 临床 对 用 药 管 理 的作 用 重 大 ，管 理 不 仅 仅 是 药 剂 师 的 任 务 ，
幼儿园安全用药教育案例分析 幼儿园教育
幼儿园是孩子们学习和成长的重要环境，对于幼儿园的安全教育尤为重要。
其中，安全用药教育更是幼儿园教育中必不可少的一部分。
为了更好地了解幼儿园安全用药教育的实际情况，我们选取了部分幼儿园中的安全用药教育案例进行分析。
一、案例一：幼儿园生病用药问题某幼儿园发生了这样一起案例：一名幼儿因为感冒发烧，家长在不知情的情况下给孩子服用了感冒药，导致幼儿在幼儿园出现了身体不适的情况。
经调查得知，家长未经幼儿园老师同意就给孩子服用药物。
针对这一案例，我们需要从以下几个方面进行分析：1. 家长对于幼儿用药的重视程度不够，未能充分了解药物的用途和禁忌症。
2. 幼儿园在安全用药教育方面存在一定的疏忽，未能建立完善的用药制度和流程。
3. 幼儿在学习生活中的用药行为需要得到更好的引导和管理。
二、案例二：幼儿园误服药问题在另外一所幼儿园中，发生了一名幼儿误服了其他同学的药物的案例。
幼儿园管理人员和教师发现此情况后，及时进行了处理，并通知了相关家长及时就医。
对于这一案例，我们应该深入分析以下几个问题：1. 幼儿园的用药储备和管理不够严密，导致了药物被幼儿获取的可能性。
2. 幼儿园对于幼儿误服药的应急处理流程是否合理，能否更好地预防和处理此类情况。
3. 家长对于孩子用药的重视程度以及在家中药物存放和管理的情况。
三、解决方案在深入分析了以上两个案例后，我们需要提出一些针对性的解决方案，以更好地加强幼儿园安全用药教育:1. 加强家长教育，提高家长对于幼儿用药重要性的认识，建立家长用药知识库，定期开展有关用药的讲座和培训。
2. 完善幼儿园的用药管理制度，加强用药储备的安全性，建立完善的用药登记和管理流程。
3. 加强对于幼儿的安全用药教育，制定更加具体和有效的安全用药教育计划，培养幼儿正确用药的习惯和自我保护意识。
四、总结幼儿园安全用药教育是幼儿园教育工作中不可或缺的一部分，对于幼儿的健康成长起着至关重要的作用。
我们需要正确认识这个问题的严峻性，不断加强对幼儿园用药教育工作的研究和实践，使之真正成为幼儿健康成长的坚实保障。
西药临床合理用药的安全性与管理应对措施分析
西药临床合理用药的安全性与管理应对措施分析随着医疗技术的不断进步和医疗水平的提高，西药在临床治疗中发挥着越来越重要的作用。
不合理使用西药可能会导致多种不良反应和药物相互作用，严重危害患者的健康。
为确保西药在临床治疗中的安全性，必须加强对西药的合理使用和管理，采取相应的应对措施。
一、西药临床合理用药的安全性问题1. 药物不良反应可能出现药物过敏、中毒、依赖等不良反应，这些不良反应可能对患者的生命安全造成威胁。
2. 药物相互作用不同药物之间可能存在相互作用，导致药效增强或减弱，甚至出现新的不良反应。
3. 药物滥用和误用患者或医务人员可能因为不了解药物的使用规范，而导致药物滥用或误用，增加治疗的不确定性和患者健康风险。
1. 加强医务人员的专业知识培训医务人员是药品的最终使用者，必须对药物的性能、用法、用量、不良反应等方面有详细的了解。
应加强医务人员的专业知识培训，提高其对于药物合理用药的意识和水平。
2. 加强医疗机构的管理医疗机构应建立科学的药品管理制度和标准，规范药品的采购、存储、分发和使用，严格控制药品的使用渠道，确保药品的合理使用。
3. 加强患者药物知识的宣传教育医疗机构应加强对患者药物知识的宣传教育，提高患者对药物的正确使用和不良反应的认识，减少因患者对药物的误解或误用而导致的不良反应。
医疗机构应建立健全的药物不良反应监测和报告制度，及时发现和报告药物不良反应，为进一步改良和优化药品使用提供科学依据。
医疗机构应开展药物相互作用的研究和监测，及时发现和解决不同药物之间可能存在的相互作用问题。
6. 加强对于特殊人群的药物使用管理对于老年人、儿童、孕妇等特殊人群，医疗机构要尤为慎重，制定专门的药物使用管理方案，以确保其安全有效的使用。
7. 积极开展多学科合作医疗机构要积极推动多学科合作，使临床医生、药师、护士等医务人员及时沟通，共同制定规范的用药方案，减少药物不良反应和相互作用发生的可能性。
安全用药管理原因分析及整改措施
安全用药管理原因分析及整改措施安全用药管理原因分析及整改措施护理人员在安全用药方面有着非常重要的地位：管药、配药、给药(注射、口服、外用、患者自用)、不良反应的监察，医院有众多部门与用药安全相关，但护士是为患者配药、给药的直接操作者，在保证用药安全的工作中负者重大的责任，是实施医疗行为的最前线，杜绝用药错误的最后关口。
为进一步加强护理人员日常用药安全的管理，医疗质量安全管理小组决定对护理人员日常用药安全管理进行监测与持续改进。
数据采集汇总分析：1.用药不安全因素：(1)遗嘱处理方面因素： A、医嘱开具后未及时通知护士，护士也未查对，造成执行医嘱遗漏。
B、医嘱开具错误，护士确认前未及时澄清。
(2)药物保管方面因素： C、药品保存方法不当或者过期。
D、高危药品与普通药品未分开放置。
E、每班清点流于形式。
(3)药物配置方面因素： F、无菌观念淡薄。
G、配制时间过早。
H、配制药物剂量不许确。
I、未把好药物的配伍禁忌关。
(4)用药过程方面因素： J、用药方法、途径不正确。
K、用药时间不合理。
L、给药速度不合理。
M、护士对药品作用及副反应缺乏全面了解。
N、护士巡查观察不到位。
(5)药品方面不安全因素：一药多名，制剂多种，外包装相似。
存在的问题与原因分析：1、人员因素：药品知识缺乏、经验缺乏、工作责任心不强、医患之间沟通不足、患者依从性差等。
2、外界因素：药品监督不力、工作环境的影响、工作流程不合理、药品供应不良行为等。
3、药物因素：药物本身特性、药品包装缺损等。
改进措施：1、形成医疗安全文化氛围。
2、加强学习培训，不断提高护士临床药理知识。
3、规范病房药品的安全管理。
4、严格用药操作规程。
5、增进医务人员之间沟通交流。
6、加强对病人用药知识的健康教育。
7、认真观察病人用药后反应。
改进后总结：通过持续改进，护士对临床安全用药知识及使用方法有明显改善，还应不断加强学习培训，不断提高护士临床药理知识，规范病房药品的安全管理，严格用药操作规程，增进医务人员之间沟通交流，加强对病人用药知识的健康教育，认真观察病人用药后反应。
临床护士用药错误根因分析及安全管理
临床护士用药错误根因分析及安全管理随着医疗技术的不断发展，药物治疗在临床治疗中发挥着越来越重要的作用。
然而，用药错误作为一种常见的医疗不良事件，严重威胁着患者的生命安全，同时也给医院带来了声誉和形象的损失。
为此，深入分析临床护士用药错误的根因，并提出针对性的安全管理措施，对于提高医疗质量和患者满意度具有重要意义。
一、临床护士用药错误的根因分析1. 医嘱处理环节的问题（1）医嘱开具不当：部分医生在开具医嘱时，可能由于对药物知识掌握不全面、病情判断失误等原因，导致医嘱内容存在问题。
（2）医嘱传达不清：医嘱开具后，若医生未能及时通知护士，或护士未认真查对，可能导致医嘱执行遗漏或错误。
2. 药物保管环节的问题（1）药品保存方法不当：药品保存条件不当，如温度、湿度不适宜，可能导致药品变质。
（2）药品过期：药品过期未及时清理，可能导致患者使用后出现不良反应。
（3）高危药品与普通药品未分开放置：未严格按照药品风险等级进行分类，可能导致用药错误。
3. 药物配置环节的问题（1）无菌观念淡薄：在药物配置过程中，未能严格遵循无菌操作规程，可能导致感染。
（2）配制时间过早：药物配制过早，可能导致药物效价降低或失效。
（3）配制药物剂量不准确：护士在药物配置过程中，可能由于计量不准确、注意力不集中等原因，导致药物剂量错误。
（4）未把好药物的配伍禁忌关：护士在药物配置过程中，未能充分了解药物之间的相互作用，可能导致药物不良反应。
4. 用药过程环节的问题（1）用药方法、途径不正确：护士在给药过程中，可能由于操作不当、对用药知识掌握不全面等原因，导致用药方法、途径错误。
（2）用药时间不合理：护士在执行医嘱时，可能未能严格按照用药时间进行给药，影响治疗效果。
（3）给药速度不合理：护士在给药过程中，可能由于对药物作用及副反应了解不足，导致给药速度不合理。
（4）护士对药品作用及副反应缺乏全面了解：护士在用药过程中，可能由于对药品知识掌握不全面，导致无法及时发现和处理药物不良反应。
临床安全用药
药物配伍禁忌及其预防措施
药物配伍禁忌的概念：指两种或多种药物在联合使用时产生不良反应或降低药物疗效的情况。
常见的药物配伍禁忌：例如某些抗菌药与益生菌同时使用会降低益生菌的疗效；某些心血管药物与非甾体抗炎 药合用可能会增加心血管事件的风险。
预防措施：医生在开具处方时应仔细评估患者的用药情况避免不必要的药物联用；药师在调配药品时应仔 细核对药物配伍禁忌表确保药物使用的安全有效；患者在使用药品时应遵循医生的指导不要自行随意搭配 药物。
药品监管政策与法规概述
药品监管机构：国家药品监督管理局负责药品监管工作各级药品监管部门负责辖区 内的药品监管工作。
药品监管法规：国家制定了一系列药品监管法规包括《药品管理法》、《药品注册管理办 法》、《药品生产质量管理规范》等以确保药品的安全、有效和质量可控。
药品监管政策：国家针对不同药品制定了不同的监管政策包括药品审批、药品注册、 药品生产、药品流通等方面的政策以确保药品市场的规范和有序。
孕妇用药：需特别谨慎避免对胎儿造成伤害应在医生指导下使用。
老年人用药：需注意药物相互作用和代谢问题剂量需适当调整。 肝肾功能不全患者用药：需谨慎选择药物和调整剂量避免药物蓄积和不良 反应。
PRT 5
抗菌药物的合理使用
抗菌药物的分类与作用机制
抗菌药物的分 类：抗生素、 合成抗菌药、
抗真菌药等
抗菌药物的作 用机制：抑制 细菌细胞壁合 成、影响细菌 蛋白质合成、 破坏细菌细胞
添加 标题
保障患者生命安全：合理用药可以有效地预 防和治疗疾病提高医疗质量保障患者的生命 安全。
添加 标题
降低医疗风险：不合理的用药会导致药物不 良反应、药物相互作用等问题甚至可能引发 医疗事故。临床安全用药可以降低医疗风险 减少不必要的医疗纠纷。
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患儿男，3岁，因“过敏性鼻炎”医师开具“西 替利嗪滴剂5滴，qd，口服”。次日家长咨询药 师，诉患儿用药后哭闹，表示鼻子难受。经详细 询问发现，患儿家长误以为西替利嗪滴剂是滴鼻 治疗鼻炎的，出现给药途径错误，导致患儿出现 不适。
分析
西替利嗪滴剂为口服药，可能医师在处方时未刻 意交代其为口服药，药师在发药时未详细交代用 药方法，而患儿家长也未注意到底方中标注的 “口服”用药，想当然以为滴剂是滴鼻治疗鼻炎 的药物。预防要点用药指导应规范。
工作环节可能存在的隐患
风险分析 高发环节识别 高危品种控制 高危人群监测
静脉用药 高警示药品（High-Alert Medication)
高警示药品概念
2001年美国医疗安全协会ISMP 若使用不当会对患者造成严重伤害或死 亡的药物。 特点：药理作用强度大；治疗窗窄；可 致严重ADR；对储存、使用有特殊要求； 调配或使用时易产生混淆。 出现差错频率可能不高一旦发生则后果 非常严重。
中药注射液
问题：中药注射液与输液配伍后，可能出现PH、
澄明度的变化或不溶性微粒超标等
危害：局部血管堵塞，供血不足，产生静脉炎和
水肿、肉芽肿、过敏反应、热原样反应等,潜在
危害较大
中药注射液溶媒的选择也是用药安全的关键环节
中药注射液溶媒的选择
药名
大蒜素 鱼腥草 穿心莲内酯 痰热清 生脉 舒血宁 香丹 灯盏细辛 灯盏花素 血栓通 血塞通※ 脑心通 醒脑静 苦碟子 瓜萎皮 舒肝宁 消癌平 康艾 银杏叶提取物（金纳多） 盐酸川芎嗪(H11020960) 葛根素（H20020392）
药品损害：是指由于药品质量不符合国 家药品标准造成的对患者的损害。 用药错误：是指合格药品在临床使用全 过程中出现的、任何可以防范的用药不 当。
典型事 件
2006年“欣弗”事件我国已造成了99例不良反应事件， 以及10人死亡 2008江西“博雅”静脉注射用人免疫球蛋白，先后有 6名患者死亡 2008年2月，中国出口肝素钠原料药生产的注射液， 在美国几十家医院引起1000多例病人的严重不良反应， 并有81 名病人死亡 2008年10月6日，黑龙江“刺五加注射液”，6名患者 出现严重不良反应，3例死亡 2009年2月，“双黄连注射液”，3名患者发生不良事 件，死亡1例 2009年3月，广东“香丹注射液”，13名患者出现严 重药物不良反应
溶媒的选择与用量 输液的储存和时间（稳定性） 微粒 输液袋材质选择 高危药品严格核对（氯化钾、胰岛素？） 输液与其他治疗药之间的相互作用 信息系统故障 工作环境严格管理与监督
重点审查：
高危品种 高危人群 重要药物相互作用 重复用药 皮试品种管理 稳定性、避光等 中药注射液
……
临床治疗环节
处方、医嘱的合理性 给药途径，用法、用量恰当性 ADR和ADE监测规范管理和及时性 处方、医嘱点评，纠正处方书写错误用药失 误 病区药品的监管 开展上市后药品再评价
患者使用环节
服药指导 正确使用 用药的顺应性 对生活习惯的健康指导、用药知识的宣教 药历管理 治疗效果反馈，长期良好交流
案例分析
缓控释制剂正确使用----1
78岁张女士，因高血压长期口服硝苯地平缓释片 （10 mg/片），每日2次每次1片，血压控制良好。但 因气温骤降，感觉血压明显升高，晚7点自查血压达 170/110 mmHg，考虑加服1片药，但着急缓释药物起 效慢，自行将硝苯地平缓释片碾碎后吞服，8点自测血 压降至140/90 mmHg。9点钟，张女士发现血压又升 至160/100 mmHg，担心血压没控制住，又碾碎1片硝 苯地平缓释片吞服。在第2次服药后30分钟，张女士出 现头晕恶心、心悸胸闷，继而意识模糊，被家人送往 急诊抢救，才得知是由于短时间内连续服用了碾碎的 硝苯地平缓释片，破碎的剂型使较大剂量的硝苯地平 突然释放，诱发了心源性休克。
老年患者用药差错----5
患者，女，71 岁。因“冠心病、白细胞减少症、痴呆” 入院。患者既往服用地高辛0. 25 mg( 1 片) qd 治疗冠 心病。医生给予利可君片20 mg ( 1 片) tid 治疗白细胞 减少症。患者在取药时为携带方便，将地高辛、利可君 的外包装扔掉，两种药物的锡板混在一起带回家中。由 于无法辨认两种药物的区别，误将地高辛认为利可君服 用，导致服用方法改为地高辛0. 25 mg ( 1片) tid，利可 君20 mg( 1 片) qd。服用3 d 后，患者出现恶心、呕吐、 视物模糊等症状。送至医院急诊，考虑为“地高辛中 毒”，急查地高辛药物浓度3. 5 ng /mL，即停服地高辛， 4d 后复查地高辛血药浓度为0. 69 ng /mL，患者的症状 明显缓解，未再次出现。 实用药物与临床2013 年第16 卷第9 期
人员因素（药品信息知识缺乏、经验缺乏、工 作人员责任心不强、医务人员协作沟通不足、 患者依从性差等） 外界因素（药品监管不力、工作环境的影响、 工作流程不合理、药品供应不良行为等） 药物因素（药物自身特性、药品包装缺陷等）
临床不安全用药因素中，人的因素居于主导地位
患者用药风险环节
人员
疲劳
搭配 精神状态 生产企业
现代护理报报道，护士遵医嘱给酒精中毒病人用 安定后死亡
药品风 险
天然风险
人为风险
药品不良反应 （已知、未知）
不合理用药 用药差错 认知局限性
药品质量
影响用药安全的方方面面
不合理用药 用药差错 管理缺失 流程问题 信息系统 知识不足 责任心不强 依从性差
不安全用药三个关键因素
我国制定高警示药品
2015版推荐目录：24类，14种药品
(中国药学会医院药学专业委员会 用药安全专家组)]
中药注射剂高风险目录 有严重ADR报告的注射剂品种目录
高发岗位和环节
PIVAS 自动口服摆药机 静脉输液泵 CT 碘造影剂 岗位更换、新人入职 ……
PIVAS实例ຫໍສະໝຸດ 分析
多数口服的缓控释制剂均要求患者不能嚼碎后服用， 以免因破坏剂型而失去应有的缓释或控释作用。 有些采用特殊工艺的缓控释制剂，可据标记刻痕掰 开，例如，微囊化的药物颗粒，每个颗粒是一个独 立的贮库单位，用聚合物薄膜包裹之后压片。该剂 型可掰开但仍不能强行碾碎服用。 以骨架控制法生产的少数品种（如曲马多缓释片） 可使用半粒，以便患者及时调整剂量。
采取措施
GCP---药物临床试验数据核查 飞行检查 仿制药一致性评价
采取措施
《国务院办公厅关于开展仿制药质量和 疗效一致性评价的意见》(国办发〔2016〕 8号), 提高仿制药质量,对仿制药质量和 疗效一致性评价工作 。 国家基本药物目录（2012年版）中的化 学药品仿制药口服固体制剂（附件）， 原则上应在2018年底前完成一致性评价。
责任心 个人的
未正确掌握专业知识
从未掌握
疏忽 ME的原因 环境的
原先掌握，但遗忘
体制的
系统的 系统的
管理程序的
操作程序的
用药安全涉及药事管理各环节
药品物流环节
采购、验收 储存、保管、效期管理 麻醉精神药品 高危药品 ……
药品调剂环节
审方、调配、核对、发药 用药交待 咨询服务 单剂量口服摆药机 静脉用药集中配置
患 者 用 药 安 全
药品与调剂
药品使用
质量与风险
药品安全问题
药品本身问题
药品使用问题
药品质量问题
处方错误
用药错误
药品监管问题
信息传递错误
调配错误
错误的产生
潜在的错误
机构或管理程序、 操作程序中的缺陷 (隐匿的)
个人的过错
(由个人承担)
相互作用
病人伤害
用药错误包括：
处方差错、遗漏给药、时间错误、非授 权给药、剂量不当、剂型差错、输液配 置错误、给药技术错误、使用变质药或 过期药、监测错误、配伍禁忌、依从性 失误 。
药品采购
品种遴选 招标采购
药品养护
入库验收
空间与货位
环境
干扰 供货商
目录外品种采购
温湿度
库存量
药品效期
信息化程度
法
双核对 工作量 退药 专业能力 货位码放 告知 包装 医药市场 与信息 规范 审方 药师审核
律
与
规
医嘱
范
预案 流程与职责 发现与预测 分享与防范 系统漏洞
护士执行 患者依从
监督力度 信息流
容易造成给药途径的错误药物？
凝血酶粉针 长春新碱被鞘内注射 康妇消炎栓 奥美拉唑 高锰酸钾外用片误服 肌内注射—静脉给药
服法交待不清----3
案例：患儿25天，为做心脏超声检查， 医生处方10%水合氯醛合剂10ml，口服 2ml（检查前使用）。药师发药后口头交 待家长服用2ml，有疑问咨询医师。医生 只告知检查前喝。第二天家长给患儿服 用10ml，超声检查中患儿出现呼吸暂停， 经抢救、气管插管，住院8天后好转出院。
存在问题
患儿服用剂量1g 药师未标注服用准确剂量，未与医师沟 通，未对家长仔细交待 药品管理流程疏失
两性霉素B剂型混淆----4
女，41岁，隐球菌性脑膜炎，既往因系统 性红斑狼疮患增生性肾小球肾炎。处方， 两性霉素B脂质体5mg/kg/d，在用药第二 天病人症状得到改善，但在随后的用药中， 护士错误使用了两性霉素B脱氧胆酸 5mg/kg/d（该制剂常用剂量 0.5~0.8mg/kg/d），用药后2h出现心律失 常、急性肾衰和贫血。发现错误立即停药， 但第六天患者死亡。