心理咨询来访者登记表

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来访者登记表

下面需要填写的内容为您一般资料,望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏,因为你的登记表内容是被严格保密的。

编号:

咨询师初诊接待记录表(首次)

第()次咨询记录表

会谈接连作业表

1.上个会谈我们讨论了哪些重要的问题?你从中学到了什么?

(1-3句话)

2.上个会谈有什么事情使你烦恼?你有什么事不愿讲吗?

3.你的这一周怎么样?与其他周相比,你这一周的心境如何?(1-3句话)

4.这周有无什么重要的事发生并需要讨论?(1-3句话)

5.你想要将什么问题列入日程?(1-3句话)6.你做了或没做什么家庭作业?

(第次咨询您的编号是:)

心理咨询协议

1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。

2. 协议双方议定,咨询费用的收取是以咨询时间计算的。

3. 咨询时间从___年___月___日起算,咨询地点

_________。每次咨询____分钟,每周咨询___次。

4. _____年_____月_____日收到来访者咨询预付款

______元,可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询,那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费,剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。

5. 来访者须在每次咨询或咨询后,预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。

6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知,否则该次咨询时间将按标准收费。

7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到,咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。

8. 在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息,如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。

9. 如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。

10、在咨询途中来访者和咨询师,其中任何一方认为咨询可以停止,就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。

来访者签字:

咨询师签字:

______年__月__日

诸城一中心理健康辅导记录表

心理辅导员:

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