妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识解读(最全版)

"妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识"解读（最全版）一、概述梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染病，临床表现复杂，几乎可侵犯全身各器官，造成多器官损害。

妊娠合并梅毒发病率在国内多数地区为2‰～5‰ [1,2]。

梅毒对孕妇和胎儿均危害严重，梅毒螺旋体可以通过胎盘感染胎儿，自妊娠2周起即可感染胎儿引起流产；妊娠16～20周后梅毒螺旋体可通过感染胎盘播散到胎儿所有器官，引起早产、死胎。

梅毒如未经治疗，可导致自然流产或死产(17%～46%)、早产或低出生体重儿(25%)、新生儿死亡(12%～35%)或婴儿感染(21%～33%)，不良围产结局发生率为36%～81%。

导致不良围产结局的因素包括：早期梅毒(特别是二期梅毒)、非螺旋体试验抗体高滴度[如快速血浆反应素环状卡片实验(rapid plasma reagin，RPR)或性病研究实验室试验(venereal disease research laboratory，VDRL)滴度≥1∶16]和孕早期未及时诊治(如治疗后30 d内分娩)[3,4,5,6,7,8]。

国外研究中，对妊娠合并梅毒规范治疗，二期梅毒治疗后可预防94%的新生儿患先天性梅毒，一期梅毒和晚期潜伏梅毒治疗后可预防新生儿患先天性梅毒，如在妊娠20周内治疗，则可预防99%的新生儿患先天性梅毒[9]。

国内研究中，通过及时诊断和治疗妊娠合并梅毒，99%孕妇可获得健康婴儿[10]。

【解读】基于妊娠合并梅毒的严重危害，中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组专家经过2年反复集中讨论、研究国内外文献，在2011年7月就妊娠合并梅毒的诊断和处理取得一致意见，"妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识"(以下简称"共识")在2012年《中华妇产科杂志》发表[11]。

当前存在妊娠合并梅毒的诊断和处理认识不足，很多临床医生甚至研究人员对妊娠合并梅毒的诊断和处理概念不清，存在对妊娠合并梅毒患者在妊娠期过度治疗及对其所分娩新生儿过度诊断和治疗的问题[12]。

根据上海535 537例孕妇和深圳159 017例孕妇梅毒筛查结果，共识指出中国妊娠合并梅毒发病率为2‰～5‰[1,2]。

根据美国Parkland医院对340例妊娠合并梅毒孕妇的治疗研究结果，发现对妊娠合并梅毒进行规范治疗，二期梅毒治疗后可预防94%的新生儿患先天性梅毒，一期梅毒和晚期潜伏梅毒治疗后可预防新生儿患先天性梅毒，如在妊娠20周内治疗，则可预防99%的新生儿患先天性梅毒[9]。

根据深圳对1768例妊娠合并梅毒的治疗研究，发现通过及时诊断和治疗妊娠合并梅毒，99.1%的孕妇可获得健康婴儿[10]。

二、病程和分期梅毒螺旋体侵入人体后，经过2～4周的潜伏期，在侵入部位发生炎症反应，形成硬下疳，称为一期梅毒。

出现硬下疳后，梅毒螺旋体由硬下疳附近的淋巴结进入血液扩散到全身。

经过6～8周，几乎所有的组织及器官均受侵，称为二期梅毒。

二期梅毒的症状可不经治疗而自然消失，又进入潜伏状态，称为潜伏梅毒。

当机体抵抗力降低时，可再出现症状，称为二期复发梅毒，可以复发数次。

根据病期可将梅毒分为早期梅毒与晚期梅毒。

(1)早期梅毒：病期在2年以内，包括①一期梅毒(硬下疳)；②二期梅毒(全身皮疹)；③早期潜伏梅毒。

(2)晚期梅毒：病期在2年以上，包括①皮肤、黏膜、骨、眼等梅毒；②心血管梅毒；③神经梅毒；④内脏梅毒；⑤晚期潜伏梅毒[3,13,14,15,16,17,18]。

【解读】大约70%的妊娠合并梅毒为潜伏梅毒[9]。

潜伏梅毒感染者表现为梅毒血清学试验阳性但患者无梅毒临床表现。

潜伏梅毒并不代表疾病无进展或传染性。

有关诊断早期潜伏梅毒和晚期潜伏梅毒的时间规定并不一致，之前的文献规定病期在2年以内的潜伏梅毒为早期潜伏梅毒，2年以后的潜伏梅毒为晚期潜伏梅毒[3,11,15]。

最近的文献规定早期潜伏梅毒指感染第1年以内的潜伏梅毒，晚期潜伏梅毒指感染1年以后的潜伏梅毒[13,14]。

潜伏梅毒通常只在感染后头4年可能发生复发，感染后4年内的患者均可能有传染性。

感染4年后的晚期潜伏梅毒不易复发，但晚期潜伏梅毒可通过垂直传播感染胎儿。

晚期潜伏梅毒或三期梅毒可累及全身器官系统，表现为神经梅毒、心血管梅毒、树胶肿样梅毒[19]。

将早期潜伏梅毒的诊断时间缩短至1年内，提示有更多的潜伏梅毒会诊断为晚期潜伏梅毒，这些患者将需要更多的长效青霉素治疗。

三、诊断对所有孕妇在妊娠后首次产科检查时作梅毒血清学筛查，最好在妊娠早期3个月内开始首次产科检查。

对梅毒高发地区孕妇或梅毒高危孕妇，在妊娠晚期3个月及临产前再次筛查。

一期梅毒可直接从病灶皮肤黏膜损害处取渗出物，暗视野显微镜下如见活动的梅毒螺旋体即可确诊。

各期梅毒均可通过血清学和脑脊液检查诊断。

妊娠合并梅毒以潜伏梅毒多见，强调血清学筛查[3,13,14,15,16,17,18]。

(一)暗视野显微镜检查早期梅毒皮肤黏膜损害处渗出物可查到活动的梅毒螺旋体。

(二)血清学检查非螺旋体试验包括RPR或VDRL，螺旋体试验包括螺旋体明胶凝集试验(TPPA)、荧光螺旋体抗体吸附试验(FTA-ABS)。

非螺旋体试验或螺旋体试验可相互确诊。

非螺旋体试验用心磷脂做抗原，检查血清中抗心磷脂抗体。

如上述试验阳性，还可作定量试验，用于疗效判断。

但当患者有自身免疫性疾病、近期有发热性疾病、妊娠或药瘾时可出现假阳性反应，进一步确诊需作螺旋体试验。

螺旋体试验的抗原为梅毒螺旋体本身，以检查血清中抗梅毒螺旋体特异性抗体。

螺旋体实验检测抗梅毒螺旋体Ig G抗体，感染梅毒后该抗体将终身阳性，故不能用于疗效、复发或再感染的判定。

(三)脑脊液检查包括脑脊液非螺旋体试验、细胞计数及蛋白测定等。

需要脑脊液检查除外神经梅毒的情况包括：神经系统或眼部症状和体征；治疗失败；人免疫缺陷病毒(human immuneodeficiency virus，HIV)感染；非螺旋体试验抗体效价≥1∶32(明确病期1年内者除外)；非青霉素治疗(明确病期少于1年者除外)。

【解读】非螺旋体试验抗体浓度与疾病活动性相关，抗体滴度4倍变化或稀释2倍(如从1∶16到1∶4，或从1∶8到1∶32)代表2次螺旋体试验结果差异有临床意义。

同一患者的非螺旋体试验抗体滴度检测最好应用相同的测试方法(如VDRL或RPR)，并最好在同一实验室检测。

VDRL 和RPR定量结果不能直接比较，通常RPR抗体滴度略高于VDRL者，非螺旋体试验抗体滴度在治疗后通常下降或随时间推移转阴，某些患者非螺旋体试验抗体可持续很长一段时间不转为阴性，称为"血清固定"。

无论患者是否经过治疗，多数患者的螺旋体试验如TPPA终生阳性，大约有15%～25%。

一期梅毒患者在治疗后2～3年后螺旋体试验转为阴性。

所以，螺旋体试验抗体滴度检测不能评估治疗反应。

对螺旋体筛选实验阳性患者选择检测非螺旋体试验抗体滴度指导治疗，当病毒感染和自身免疫性疾病时非螺旋体试验(RPR或VDRL)可出现假阳性反应[13]。

为达到世界卫生组织和我国卫生部根除先天性梅毒的目标，规定对所有孕妇在妊娠3个月内开始首次产科检查时筛查梅毒[7,20,21]。

由于妊娠后仍然存在感染机会，共识要求对梅毒高发地区孕妇或梅毒高危孕妇，在妊娠后期3个月及临产前再次筛查。

四、梅毒的治疗(一)一般原则妊娠合并梅毒的治疗原则为及早和规范治疗。

首选青霉素治疗有双重目的，一方面治疗孕妇梅毒，另一方面预防或减少婴儿患先天性梅毒。

在妊娠早期治疗有可能避免胎儿感染，在妊娠中晚期治疗可能使受感染胎儿在分娩前治愈。

如孕妇梅毒血清学试验阳性，又不能排除梅毒时，尽管曾接受过抗梅毒治疗，为保护胎儿应再次接受抗梅毒治疗。

梅毒患者妊娠时，如果已经接受正规治疗和随诊，则无需再治疗。

如果对上次治疗和随诊有疑问，或此次检查发现有梅毒活动征象，应再接受一个疗程的治疗[3,13,14,15,16,17,18]。

【解读】由于梅毒对孕妇和胎婴儿的严重危害，妊娠期筛查和治疗梅毒的重要目标之一是预防先天性梅毒。

先天性梅毒发生与以下因素相关：(1)梅毒分期：梅毒期别越早，发生先天性梅毒几率越高，未经治疗的早期梅毒、早期潜伏梅毒和晚期潜伏梅毒患者先天性梅毒的发生率分别为50%、40%和10%；(2)治疗时机：文献报道，如距分娩30 d内治疗，先天性梅毒很难避免，新生儿生后即需驱梅治疗[22]；(3)梅毒血清抗体滴度高低：梅毒血清滴度越高，死胎产发生率越高，如果没有及时治疗，孕妇非梅毒血清抗体滴度RPR或VDRL≥1∶16者容易发生胎儿感染，RPR或VDRL≤1∶4者不容易发生胎儿感染[8]；(4)未系统产前检查：产前检查次数少及首次产前检查过晚或没有产前检查均是发生先天性梅毒的高危因素。

由于国内缺乏高质量循证医学研究结果，"共识"推荐的治疗原则和治疗方案主要依据2010年美国疾病控制与预防中心性传播疾病治疗指南、2008年欧洲梅毒治疗指南和2008年英国梅毒治疗指南推荐，并结合国内经验，指出妊娠合并梅毒不同病期的治疗与非妊娠期梅毒相似[3,11,13,14,15,16,17]。

"共识"没有沿用国内以往推荐中"发现梅毒即开始一疗程正规驱梅治疗，妊娠晚期再行一疗程驱梅治疗"。

主要基于以下考虑：(1)原推荐没有明确的研究支持；(2)原推荐存在滥用抗生素问题，不符合抗生素应用原则；(3)董悦[3]在中华妇产科学第2版梅毒治疗中已不采用"发现梅毒即开始一疗程正规驱梅治疗，妊娠晚期再行一疗程驱梅治疗"，上海市皮肤病性病医院性病研究室周平玉也提出对妊娠合并梅毒应该做有说服力的临床研究[23]；(4)为最大限度预防先天性梅毒，在"共识"中强调治疗后严格随访，对有重复治疗指征者重复治疗，"共识"中罗列了重复治疗的指征，指出"治疗后3个月如非螺旋体抗体滴度上升或未下降2个稀释度，应予重复治疗"[11]。

(二)治疗方案妊娠合并梅毒不同病期的治疗与非妊娠期梅毒治疗相似[3,13,14,15,16,17,18]。

1．一期梅毒、二期梅毒和病程不到1年的潜伏梅毒，应用苄星青霉素240万U，肌内注射，每周1次，连用2周；或普鲁卡因青霉素80万U,肌内注射，1次/d，10～14 d。

2．病程超过1年或病程不清楚的潜伏梅毒、梅毒瘤树胶肿及心血管梅毒，应用苄星青霉素240万U,肌内注射，每周1次，连用3周(共720万U)；或普鲁卡因青霉素80万U,肌内注射，1次/d，10～14 d。

3．治疗神经梅毒应用水剂青霉素300万U～400万U，静脉滴注，1次/4 h，连用10～14 d，之后继续应用苄星青霉素，240万U,肌内注射，每周1次，连用3周(共720万U)，或普鲁卡因青霉素240万U，肌内注射，1次/d，加丙磺舒片500 mg，口服，4次/d，两药合用，连用10～14 d。