贲门弛缓护理查房

贲门失弛缓症的护理查房概述：贲门失弛缓症又称贲门痉挛、巨食管，是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍引起食管下端括约肌弛缓不全，食管无法顺利通过而滞留，从而逐渐使食管张力、蠕动减低及食管扩张的一种疾病。

其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌（LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。

病因：贲门失弛缓症的病因迄今不明。

一般认为是神经肌肉功能障碍所致。

其发病与食管肌层内Auerbach神经节细胞变性、减少或缺乏以及副交感神经分布缺陷有关。

神经节细胞退变的同时，常伴有淋巴细胞浸润的炎症表现，或许病因与感染、免疫因素有关。

临床表现1.咽下困难无痛性咽下困难是本病最常见最早出现的症状。

起病多较缓慢，但亦可较急，初起可轻微，仅在餐后有饱胀感觉而已。

咽下困难多呈间歇性发作，常因情绪波动、发怒、忧虑惊骇或进食过冷和辛辣等刺激性食物而诱发。

病初咽下困难时有时无，时轻时重，后期则转为持续性。

少数患者咽下液体较固体食物更困难。

2.疼痛可为闷痛、灼痛、针刺痛、割痛或锥痛。

疼痛部位多在胸骨后及中上腹；也可在胸背部、右侧胸部、右胸骨缘以及左季肋部。

疼痛发作有时酷似心绞痛，甚至舌下含硝酸甘油片后可获缓解。

随着咽下困难的逐渐加剧，梗阻以上食管的进一步扩张，疼痛反而逐渐减轻。

3.食物反流随着咽下困难的加重，食管的进一步扩张，相当量的内容物可潴留在食管内至数小时或数日之久，而在体位改变时反流出来。

从食管反流出来的内容物因未进入过胃腔，故无胃内呕吐物的特点，但可混有大量黏液和唾液。

在并发食管炎、食管溃疡时，反流物可含有血液。

4.体重减轻体重减轻与咽下困难影响食物的摄取有关。

对于咽下困难，患者虽多采取选食、慢食、进食时或食后多饮汤水将食物冲下，或食后伸直胸背部、用力深呼吸或摒气等方法以协助咽下动作。

病程长久者可有体重减轻，营养不良和维生素缺乏等表现。

5.出血和贫血患者常可有贫血，偶有由食管炎所致的出血。

6.其他由于食管下端括约肌张力的增高，患者很少发生呃逆，乃为本病的重要特征。

在后期病例，极度扩张的食管可压迫胸腔内器官而产生干咳、气急、发绀和声音嘶哑等。

检查1.食管钡餐X线造影吞钡检查见食管扩张，食管蠕动减弱，食管末端狭窄呈鸟嘴状，狭窄部黏膜光滑，是贲门失迟缓症患者的典型表现。

Henderson（亨德森）等将食管扩张分为三级：I级（轻度），食管直径小于4cm；II级（中度），直径4～6cm；III级（重度），直径大于6cm，甚至弯曲呈S形。

2.食管动力学检测食管下端括约肌高压区的压力常为正常人的两倍以上，吞咽时下段食管和括约肌压力不下降。

中上段食管腔压力亦高于正常。

食管蠕动波无规律、振幅小，皮下注射氯化乙酰甲胆碱5～10mg，有的病例食管收缩增强，中上段食管腔压力显著升高，并可引起胸骨后剧烈疼痛。

3.胃镜检查胃镜检查可排除器质性狭窄或肿瘤。

在内镜下贲门失迟缓症表现特点有：①大部分患者食管内见残留有中到大量的积食,多呈半流质状态覆盖管壁,且黏膜水肿增厚致使失去正常食管黏膜色泽；②食管体部见扩张,并有不同程度扭曲变形；③管壁可呈节段性收缩环，似憩室膨出；④贲门狭窄程度不等，直至完全闭锁不能通过。

应注意的是，有时检查镜身通过贲门感知阻力不甚明显时易忽视该病。

诊断临床症状吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体重减轻是贲门失弛缓症的主要症状，推荐采用贲门失弛缓症临床症状评分系统（Eckardt评分）对贲门失弛缓症患者进行诊断、分级（表1）。

吞咽困难是最常见（＞80%~95%）、最早出现的症状；病初时有时无，时轻时重，后期转为持续性。

食物反流和呕吐发生率可高达90%。

呕吐多在进食后20~30分钟内发生，可将前一餐或隔夜食物呕出。

在并发食管炎、食管溃疡时，反流物可含有血液。

患者可因食物反流、误吸而引起反复发作的肺炎、气管炎，甚至支气管扩张、肺脓肿或呼吸衰竭。

约40%～90%的患者伴有疼痛，多位于胸骨后及中上腹。

体重减轻与吞咽困难影响食物摄取有关。

病程较长患者的体重减轻、营养不良和维生素缺乏等表现明显，极少数患者可呈恶病质表现。

在疾病后期，极度扩张的食管压迫胸腔内器官，可产生干咳、气急、紫绀和声音嘶哑等。

影像学检查上消化道钡餐透视可见不同程度的食管扩张、食管蠕动减弱、食管末端狭窄（呈“鸟嘴”状）、狭窄部黏膜光滑，是贲门失弛缓症患者的典型表现。

亨德森等将食管扩张分为以下三级：Ⅰ级（轻度）食管直径＜4 cm；Ⅱ级（中度）食管直径为4~6 cm；Ⅲ级（重度）食管直径＞6 cm，甚至弯曲呈S形（乙状结肠型）。

实时吞钡检查可定量评估食管排空能力，是一种简单、易重复的疗效评价工具。

CT、磁共振成像及超声内镜（EUS）等可作为上消化道钡餐透视检查的补充，以排除炎症、肿瘤等器质性疾病导致的假性贲门失弛缓症。

食管动力学检测食管测压仍是诊断贲门失弛缓症的金标准，通常表现为食管平滑肌蠕动消失， LES松弛不全， LES压力常显著增高。

依据食管高分辨率测压（HRM）结果，贲门失弛缓症可分为三型：Ⅰ型（经典失弛缓症）表现为食管蠕动显著减弱而食管内压不高；Ⅱ型表现为食管蠕动消失及全食管压力明显升高；Ⅲ型表现为食管痉挛，可导致管腔梗阻。

该分型可用于判断手术疗效：Ⅱ型患者疗效最好，而Ⅲ型患者对手术治疗反应最差。

胃镜检查胃镜检查可排除器质性狭窄或肿瘤。

内镜下贲门失弛缓症的特点包括：① 食管内残留中到大量的积食，多呈半流质状态覆盖管壁，黏膜水肿增厚，失去正常食管黏膜色泽；② 食管体部扩张，有不同程度的扭曲变形；③ 管壁可呈节段性收缩环，似憩室膨出；④ 贲门狭窄程度不等，直至完全闭锁不能通过。

早期贲门失弛缓症内镜下可无显著异常，有时镜身通过贲门阻力感并不明显。

鉴别诊断1.心绞痛多由劳累诱发，而贲门失弛缓症则为吞咽所诱发，并有咽下困难，此点可资鉴别。

2.食管神经官能症（如癔球症）大多表现为咽至食管部位有异物阻塞感，但进食并无梗噎症状。

食管良性狭窄和由胃、胆囊病变所致的反射性食管痉挛。

食管仅有轻度扩张。

3.食管癌、贲门癌癌性食管狭窄的X线特征为局部黏膜破坏和紊乱；狭窄处呈中度扩张，而贲门失弛缓症则常致极度扩张。

4.继发性贲门失弛缓症贲门失弛缓症有原发和继发之分，后者也称为假性贲门失弛缓症，指由胃癌、食管癌、肺癌、肝癌、胰腺癌、淋巴瘤等恶性肿瘤、南美锥虫病、淀粉样变、结节病、神经纤维瘤病、嗜酸细胞性胃肠炎、慢性特发性假性肠梗阻等所引起的类似原发性贲门失弛缓症的食管运动异常。

并发症1.吸入性呼吸道感染食管反流物被呼入气道时可引起支气管和肺部感染，尤其在熟睡时更易发生。

约1/3患者可出现夜间阵发性呛咳或反复呼吸道感染。

2.食管本身的并发症本病可继发食管炎、食管黏膜糜烂、溃疡和出血、压出型憩室、食管-气管瘘、自发性食管破裂和食管癌等。

3.贲门失弛缓症可以并发食管癌或贲门癌发生率为0.3%～15%。

原因可能为食管黏膜长期受到潴留物刺激，发生溃疡，黏膜上皮增生恶变等。

治疗1.内科疗法服用镇静解痉药物，如口服1%普鲁卡因溶液，舌下含硝酸甘油片，以及近年试用的钙抗拮剂硝苯吡啶等可缓解症状。

为防止睡眠时食物溢流入呼吸道，可用高枕或垫高床头。

2.内镜治疗近年来，随着微创观念的深入，新的医疗技术及设备不断涌现，内镜下治疗贲门失迟缓症得到广泛应用，并取得很多新进展。

传统内镜治疗手段主要可包括内镜下球囊扩张和支架植入治疗、镜下注射A型肉毒杆菌毒素以及内镜下微波切开及硬化剂注射治疗等。

3.经口内镜下肌切开术（POEM）治疗贲门失迟缓症，取得了良好的效果。

POEM手术无皮肤切口，通过内镜下贲门环形肌层切开，最大限度地恢复食管的生理功能并减少手术的并发症，术后早期即可进食，95%的患者术后吞咽困难得到缓解，且反流性食管炎发生率低。

由于POEM手术时间短，创伤小，恢复特别快，疗效可靠，或许是目前治疗贲门失弛缓症的最佳选择。

4.手术治疗对中、重度及传统内镜下治疗效果不佳的病人应行手术治疗。

贲门肌层切开术（Heller手术）仍是目前最常用的术式。

可经胸或经腹手术，也可在胸腔镜或者腹腔镜下完成。

远期并发症主要是反流性食管炎，因而有不少人主张附加抗反流手术，如胃底包绕食管末端360度（Nissen手术）、270度（Belsey手术）、180度（Hill手术）或将胃底缝合在食管腹段和前壁（Dor手术）。

护理措施：1、针对疼痛：向病人及家属讲解疼痛的原因，消除病人的紧张心理。

帮助病人减少或去除加重或诱发疼痛的因素，譬如对嗜好烟酒者，劝其戒除，避免过冷、过硬及刺激性食物。

注意观察及详细了解病人疼痛的性质、部位及持续时间，与心绞痛鉴别，并进行疼痛评估，根据疼痛的程度和特点，给予干预。

如呈隐痛，放射至颈部或背部，调整舒适的卧位或给予局部按摩或进食热饮；如果疼痛加剧或由剑突下疼痛转为全腹疼痛，疑为并发急性穿孔，给予积极处置。

2、针对营养失调：早起患者应注意饮食习惯，宜少量多餐，以进食柔软而富于热量的饮食为主。

晚期患者因食管极度扩张，适当禁食，并冲洗食管，补充必要的热量、维生素、水和电解质，保证每日摄入足够热量。

鼓励患者进食，细嚼慢咽，保持愉快心情。

进餐时伴以汤水，以便食物顺利通过食管，减少梗咽。

进餐时可采取站立位，餐后半小时忌卧躺。

经常评估病人的饮食和营养状况，包括每日的进餐量、体重和实验室检查有关指标的变化。

患者胸骨后小适症状明显是，遵医嘱给予黏膜保护药或制酸药。

避免过度劳累，饭后散步有助于促进胃的排空。

在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。

进食时，嘱病人不要说话，以免误吸。

协助病人做口腔护理，使之进食前后保持口腔清洁卫生。

3、针对焦虑：正确评估患者的心理状态，了解已出现或潜在的心理问题，有针对性地解决。

深入浅出地讲解本疾病的相关知识，使患者对本病的病因及发病机制有所认识，加深对诱发因素的了解，进一步提高自我保健意识。

使患者认识情绪也是诱因之一，保持好的心态也是治疗的关键。

让治疗效果明显的病人现身说法，树立治疗信心。

护理过程中护士应充分体现耐心、信心、爱心，学会倾听、宽慰病人。

鼓励家属参与和支持，做病人的精神支柱。

给患者创造整洁、舒适、安全、安静的诊疗环境。

9、针对窒息：晚餐七成饱、不宜进食高脂肪食物，不吃宵夜，以防食物滞留时间过长反流入食管。

睡眠时床头抬高30cm，甚至半卧位。

最好不要单独睡，侧卧位，保持气道畅通。

严重者床边备吸引器。

遵医嘱给予促胃动力药。

预防少食多餐、饮食细嚼，避免过冷过热和刺激性饮食。

对精神神经紧张者可予以心理治疗。

部分患者采用Valsalva动作，以促使食物从食管进入胃内，解除胸骨后不适。

舌下含硝酸甘油可解除食管痉挛性疼痛，加速食管排空。

（病人行强力闭呼动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态,进而达到诊疗目的的一种临床生理试验）POEM治疗手术指征适应证确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者均可接受POEM治疗。