寒假期间实验室、仪器设备使用预约申请表
实验测试中心大型仪器设备预约登记表
费用合计
支付方式
选择一项。
使用人签字（手签）：
备 注
说明：1.使用实验测试中心仪器设备必须填写本预约登记表并按约定时间测试；2.不允许学生预约，“预约人（手签）”处应为我校教师手写签名；3.“使用人”处为实际使用仪器人员姓名；4.“使用性质”处请勾选所测样品的用途，可根据实际情况多选；5.“安排测试日期”在送交预约登记表时与管理员商议确定，并由管理员签字确认；6.无法按约定时间测试样品请提前3个工作日告知管理员。7.测试时请执本预约登记表。
实验测试中心大型仪器设备预约登记表
仪器名称
仪器型号
预约日期
单击或点在学院
使用人
联系电话
使用性质
教学☐科研☐实习☐
涉及项目类型
及名称
样品数量及
前处理方法
计划测试样品数量：（）个
样品前处理方法：
测试内容
需用耗材
安排测试日期
自年月日时
至年月日时
设备管理员（手签）
实验结果
教学器材使用申请表
4、请务必在借用时间内归还。
5、申请部门必须签章，否那么申请表无效。
6、仪器借出，还入时双方必须严格检查机器，填写仪器情况并承当相应责任。
7、请按照要求使用机器，注意防潮，轻拿轻放。
XXX制表
教学器材使用申请表
（填表时间年 月 日）
课程名称
课称
设备型号
机器号
设备编号
数量
借用时间段
年 月 日至年 月 日
借用人所在 单位负责人 签字（盖章）
借出时间
借出时设备是否完好
借用人签字
还入时间
还入时设备是否完好
借用人签字
验收人签字
考前须知：
1、借用人必须为任课教师。
2：填写表格后不得修改，未填写局部请画“ /
药学院实验室及大型仪器使用申请表最终版
申请人
所属系所
申请日期
联系电话
课题来源及项目名称
实验内容
预计使用时间
年月日——年月日
需使用的仪器设备或实验室
实验耗材
自备（）领用（）
大型仪器设备使用协议
申请方保证：
1、遵守中心制定的各项规章制度；
2、爱护公共财产和实验设备，承担相应职责和义务；
3、在仪器使用期间申请人负责该仪器（室）的一切卫生与安全问题！
申请人签字：
年月日
项目负责人
（导师）
签字院部负责人签字备注药学院实验中心制
假期实验室使用申请表已经相关规定
附加1
学生假期实验室使用申请表
广西大学数信学院实验室管理中心
附件2
学生实验室管理规则
1.学生在假期申请使用实验室前，请仔细阅读广西大学实验室管理规定的相关制度，然后填写申请表。
学生提交的申请表，经同意后方可进入实验室。
2.假期进入实验室的学生，须服从管理人员的安排，对违反规定责，将取消使用资格。
3.假期进入实验室的学生，请落实实验室防火、防盗、防爆、防事故等方面的安全管理措施，切实保障人身和财产安全。
离开实验室前，认真关好水源、电源、门、窗，防止不必要事故发生。
4.假期进入实验室的学生，不得从事营利性以及与实验室工作无关的活动。
必须保证实验室的清洁、安静，严禁在实验室吸烟、烹饪食品、饮酒，及吃食品。
XX医科大学实验实训中心仪器设备使用申请表
XX医科大学实验实训中心仪器设备使用申请表
备注：本表一式两份，申请教师所属科研实验室、实验实训中心各一份。
填表说明
1.科研实验室
（1）分析测试中心
（2）省现代中药工程实验室
（3）针灸针法实验室
（4）中医药基因表达调节实验室
（5）多发性硬化益气活血重点研究室
（6）中医脑病学省重点实验室
（7）基于炎性反应的重大疾病创新药物省重点实验室
（8）实验方剂学实验室
（9）中医药优势技术精准集成化创新中心
2.所属科研实验室
不属于以上（2）-（9）实验室固定人员和流动人员，若申请在分析测试中心做实验，请在“所属科研实验室”填写“分析测试中心”；
属于以上（2）-（9）实验室固定人员和流动人员，请在“所属科研实验室”填写相应实验室名称。
3. 使用期限
精密仪器、高值设备：按照检测批次数，逐次申请。
高效液相色谱仪、各类电子显微镜、图像成像及分析系统、各类扫描仪、培养箱、实验动物行为学检测设备等：预约使用小时数。
血细胞分析仪、生化分析仪、血流变检测仪、血小板聚集仪、电泳仪、核酸蛋白测定仪、梯度PCR仪、DNA扩增仪、、原位杂交仪光谱仪、质谱仪、电解质分析仪、水分分析仪、干燥器、切片机、烘片机等：按照测试样本批次数，预约使用次数。
以上均由仪器负责人按照预约情况安排具体时间点。
4.使用注意事项
精密仪器、高值设备：由仪器负责人操作和维护。
因仪器设备使用申请人操作不当，造成仪器设备损坏者，照价赔偿。
实验室仪器设备使用申请单
持有完整签字的申请单方能使用设备，使用完毕后申请单交实验室秘书。
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实验室仪器设备使用申请单
申请人
导师
使用设备
（设备名称，存放地点）
使用事由
（包括预约使用时间、使用小时数、预计样本数）
申请人签字：
年 月 日
导师签字
年 月 日
设备负责人签字
（是否经过设备培训合格）
年 月 日
实验室负责人签字
年 月 日
按规程操作使用设备，发现任何问题及时系设备负责人。
遵守实验室安全管理规定，离开实验室时关闭门窗电闸。
持有完整签字的申请单方能使用设备，使用完毕后申请单交实验室秘书。
实验室仪器设备使用申请单
申请人
导师
使用设备
（设备名称，存放地点）
使用事由
（包括预约使用时间、使用小时数、预计样本数）
申请人签字：
年 月 日
导师签字
年 月 日
设备负责人签字
（是否经过设备培训合格）
年 月 日
实验室负责人签字
年 月 日
按规程操作使用设备，发现任何问题及时联系设备负责人。
实验室预约登记表
数量
备注
申请人承诺
我已了解实验室所有规章制度，保证遵守实验室各项规定。
申请人（签名）：
联系方式：
专业负责人批准
签字： 年 月 日
实验中心主任
审核意见
签字： 年 月 日
实验室预约（使用）登记表
实验室名称： 填报日期：
实验项目名称
实验项目来源
□实习实训
□毕业设计
□科研项目
□学生科技竞赛
房间号
实验目的及内容
实验者
类别
□教师
□研究生
□本科生
预约时间
年 月 日 时至 年 月 日 时
使用仪器设备
仪器名称
规格型号
数量
备注
所需实验耗材名称是否属来自危化品是否属于易制爆化学品
是否属于易制毒化学品
实验室使用申请表
申请服务内容
□实验室场地□教师机和投影仪□学生电脑___台
□自带软件安装服务□数据库（）
□软件（）□其他：
实验研发团队负责人申请签字：
签字
20年月日
经济与管理实验教学中心意见：
签字（盖章）
20年月日
注：1.开放时间：周一至周五8:00～17:00
2.使用者原则上一周预约次数不超过2次，每次预约时间不超过4节课。
实验室使用申请表
20年月日
学院
实验项目名称
实验类型
□演示类□验证类□综合类□设计研究类□其他
实验类别
□基础类□专业基础类□专业类□其他
实验适用
专业
实验者类别
□本科□硕士□博士
研发团队
负责人
团队
成员
负责人
手机
电子邮箱
申请使用实□沙河7号学院楼218（46机位）
使用
3.预约电话：学院南路校区实验室：62289020联系人：黄老师
沙河校区实验室：61776552联系人：韩老师
4.使用实验室应严格遵守实验室管理规章制度，保持实验室整洁，并按要求认真填写有关使用记录，爱护仪器设备，如有损坏，应照章赔偿。
重点实验室寒暑假假期实验室使用申请表
注意：表格一式三份，先由指导老师/导师签名，再找实验员签名，最后找伯康楼重点实验室秘
申请者
（负责人）
姓名
性别
年级
专业
联系电话
其余申请人
姓名
电话
实验项目内容简介
所需见
如：伯康楼306（XXX室）
实验员签名：日期：
申请者签字
指导教师意见
情况属实，同意该学生假期使用此实验室。
该学生留校期间使用实验室的安全事宜由指导老师负责。
指导老师签名：联系电话：年月日
实验中心或伯康楼重点实验室意见
签字：日期：
书。一份交指导老师，一份交实验员，一份交伯康楼重点实验室留存。
实验安全危险预测
实验时间安排
从年月日至年月日
实验性质
毕业论文口、国家或区级创新创业训练项目口、学校创新杯科技竞赛口、学校创新杯创业项目口、科研型实践教程口、研究生论文口、教师科研项目口、自由选题口、其他：
申请提供
仪器设备口、器皿口、用品口、药品口、实验室钥匙口、其他：
申请者承诺
遵循教育部重点实验室的各项规章制度