坐骨神经分布、支配肌肉及神经吻合要点
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坐骨神经的分布、支配肌肉及吻合要点
王仲锋 河南大学淮河医院骨科
病例摘要
秦云龙，男，15岁,以“外伤致左大腿创口
伴左下肢麻木活动受限1天。”为主诉入院。 查体：左大腿后侧可见一长约3cm的横行创 口，已缝合，对合良好，无红肿，无明显 渗血渗液，左大腿后侧面创口以下、小腿 后外侧、足底、足背感觉均消失，左足趾、 左踝活动不能，肌力0级，左侧屈膝肌力约 Ⅱ级，左侧膝腱反射存在，左踝反射消失， 左下肢末端血运良好。既往体健。
周围神经修复方法
神经外膜缝合
特点：简便；易掌握；不作束间分离，结构破坏小 适应症：早期修复；干内束多；束小、间质少、运动感觉 混合；单纯的感觉或运动神经损伤； 大腿下段坐骨神经、腓深、 浅神经、小腿下段胫神经、 臂丛神经、上臂上中段正 中、尺神经、指固有神经 等；
神经再生趋化性，获得较准确的再生， 较无意识的错接神经束效果好。
坐骨神经来源、走行
坐骨神经（L4、L5、S1-S3） 最粗大、最长 出口：梨状下孔 走行：臀大肌深面 坐骨结节与大转子之间 在股二头肌深面 在腘窝上方分为胫神经和腓总神经
（可有变异：分支平面）
坐骨神经所支配的肌肉
臀部：闭孔内肌、上下孖肌、股方肌、髋关节 大腿：大收肌、半腱肌、半膜肌、股二头肌
利于神经纤维有效、尽量多向远端神经管内生长
6.无张力缝合；
一般肢体在中立位或临近关节屈曲20°，神经干缺损 ≤2cm，可直接缝合 张力缝合：形成空隙、瘢痕形成、外膜撕破、 神经束散开、假性神经瘤、影响血运
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
7.减少断端缝线；过多：异物反应、瘢痕增生
神经外膜：7-0或8-0，神经束：9-0 缝合要求：以神经束对合良好为准，不应过密（越少越好）
2.显微外科修复，精细轻柔无创操作；
避免齿镊、止血钳夹持神经束；平镊、尖细小镊，神经外 膜与束间组织； 缝外膜，莫入束；缝束膜，莫入内；（减少损害轴索）
3.从近、远端正常神经束开始；
易于辨认（特别是二期或晚期修复）
4.断端或假性神经瘤彻底切除直至正常神经
组织
逐渐切除
5.精确对合神经束；
小腿和足
的全部肌肉
坐骨神经的感觉分布
胫神经：小腿后面和足底的皮肤 腓总神经：小腿外侧、足背、趾背的皮肤
(除隐神经支配区以外的小腿与足的皮肤感觉)
周围神经修复原则
不单是外形上的连续性恢复…… 再生轴突与靶器官的正确偶联！ 1.进行认真细致的临床检查；
全面评价：伤、病史，体征，肌电图等，确定损伤部位 及程度，制定方案
神经束膜缝合
适应症：干内束粗，束少间质多，运动与感觉神经能分辨 如：大腿上段坐骨神经、小腿上段腓总神经及胫神经、前臂下段正中 神经和尺神经，上臂段桡神经等； 注意事项： 无创解剖神经束必须使用 手术显微镜或放大镜 小神经束不必解剖，可作 为神经束组 神经束或束组不同水平缝合 止血：棉签压迫或缝扎 （10-0或11-0） 每束缝1-2针（ 9-0或10-0 ） 如有张力需束间移植
8.缝合处置于血液循环良好的软组织基床中；
神经血液：神经软组织基床（大部分） 两端神经组织（小部分）
9.术后康复治疗。
运动、感觉功能的再训练
周围神经修复时机
1.闭合性神经损伤：一般不宜作一期手术修复 观察期：3个月，无恢复或不理想需手术探查。
2.开放性神经损伤： A.争取一期修复：时间短、创口清齐 B.固定于邻近组织：污染重、损伤广泛 C.3-4月后修复：已感染化脓 D .先创造良好基床再修复：瘢痕多，无良好软组织基床
王仲锋 河南大学淮河医院骨科
病例摘要
秦云龙，男，15岁,以“外伤致左大腿创口
伴左下肢麻木活动受限1天。”为主诉入院。 查体：左大腿后侧可见一长约3cm的横行创 口，已缝合，对合良好，无红肿，无明显 渗血渗液，左大腿后侧面创口以下、小腿 后外侧、足底、足背感觉均消失，左足趾、 左踝活动不能，肌力0级，左侧屈膝肌力约 Ⅱ级，左侧膝腱反射存在，左踝反射消失， 左下肢末端血运良好。既往体健。
周围神经修复方法
神经外膜缝合
特点：简便；易掌握；不作束间分离，结构破坏小 适应症：早期修复；干内束多；束小、间质少、运动感觉 混合；单纯的感觉或运动神经损伤； 大腿下段坐骨神经、腓深、 浅神经、小腿下段胫神经、 臂丛神经、上臂上中段正 中、尺神经、指固有神经 等；
神经再生趋化性，获得较准确的再生， 较无意识的错接神经束效果好。
坐骨神经来源、走行
坐骨神经（L4、L5、S1-S3） 最粗大、最长 出口：梨状下孔 走行：臀大肌深面 坐骨结节与大转子之间 在股二头肌深面 在腘窝上方分为胫神经和腓总神经
（可有变异：分支平面）
坐骨神经所支配的肌肉
臀部：闭孔内肌、上下孖肌、股方肌、髋关节 大腿：大收肌、半腱肌、半膜肌、股二头肌
利于神经纤维有效、尽量多向远端神经管内生长
6.无张力缝合；
一般肢体在中立位或临近关节屈曲20°，神经干缺损 ≤2cm，可直接缝合 张力缝合：形成空隙、瘢痕形成、外膜撕破、 神经束散开、假性神经瘤、影响血运
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
7.减少断端缝线；过多：异物反应、瘢痕增生
神经外膜：7-0或8-0，神经束：9-0 缝合要求：以神经束对合良好为准，不应过密（越少越好）
2.显微外科修复，精细轻柔无创操作；
避免齿镊、止血钳夹持神经束；平镊、尖细小镊，神经外 膜与束间组织； 缝外膜，莫入束；缝束膜，莫入内；（减少损害轴索）
3.从近、远端正常神经束开始；
易于辨认（特别是二期或晚期修复）
4.断端或假性神经瘤彻底切除直至正常神经
组织
逐渐切除
5.精确对合神经束；
小腿和足
的全部肌肉
坐骨神经的感觉分布
胫神经：小腿后面和足底的皮肤 腓总神经：小腿外侧、足背、趾背的皮肤
(除隐神经支配区以外的小腿与足的皮肤感觉)
周围神经修复原则
不单是外形上的连续性恢复…… 再生轴突与靶器官的正确偶联！ 1.进行认真细致的临床检查；
全面评价：伤、病史，体征，肌电图等，确定损伤部位 及程度，制定方案
神经束膜缝合
适应症：干内束粗，束少间质多，运动与感觉神经能分辨 如：大腿上段坐骨神经、小腿上段腓总神经及胫神经、前臂下段正中 神经和尺神经，上臂段桡神经等； 注意事项： 无创解剖神经束必须使用 手术显微镜或放大镜 小神经束不必解剖，可作 为神经束组 神经束或束组不同水平缝合 止血：棉签压迫或缝扎 （10-0或11-0） 每束缝1-2针（ 9-0或10-0 ） 如有张力需束间移植
8.缝合处置于血液循环良好的软组织基床中；
神经血液：神经软组织基床（大部分） 两端神经组织（小部分）
9.术后康复治疗。
运动、感觉功能的再训练
周围神经修复时机
1.闭合性神经损伤：一般不宜作一期手术修复 观察期：3个月，无恢复或不理想需手术探查。
2.开放性神经损伤： A.争取一期修复：时间短、创口清齐 B.固定于邻近组织：污染重、损伤广泛 C.3-4月后修复：已感染化脓 D .先创造良好基床再修复：瘢痕多，无良好软组织基床