新旧病历书写规范不同之处2015

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病历书写基本规范对比学习

病历书写基本规范对比学习

新旧《病历书写基本规范》对比学习病历的重要性●为医疗、科研、教学提供信息资料;为政府部门、疾病预防控制机构和社会医疗保险机构提供有关决策依据●反映患者病情;体现医疗机构的专业技术、医疗、护理质量和管理水平●处理医疗事故、争议的主要法律证据之一;是保护患者和医务人员合法权益的重要文书;随着人民生活水平的提高,维权意识的增强,信息的畅通,特别是2008年宁波市医疗纠纷人民调解委员会的成立,医患纠纷的透明度明显提高,病历书写在医疗纠纷的处理占据更重要的位置●支付医疗费用的重要凭证●《侵权责任法》于2010年7月1日起施行《中华人民共和国侵权责任法》已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于2009年12月26日通过,自2010年7月1日起施行。

共十二章92条,其中第七章医疗损害责任共11条。

第七章医疗损害责任第五十四条患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。

第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。

第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。

案例患者,王XX,因“右膝外侧刀刺伤”于2008年2月29日来院就诊,因伤口较小,简单探查未见明显损伤,即行伤口清创缝合术。

术后经对症治疗,伤口愈合良好。

但术后患者逐渐发现右足背下垂,期间曾三次到该院就诊,未做特殊处理;后患者自行到上级医院就诊,诊断为右侧腓总神经损伤,行腓总神经移植术,术后右下肢功能障碍。

新旧两版病历规定:五大区别,你知道多少?

新旧两版病历规定:五大区别,你知道多少?

新旧两版病历规定:五大区别,你知道多少?病例是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

病历反映医疗活动过程,能够全面、系统的进行疾病诊疗记录,是法律依据的第一手资料。

它能够对医疗纠纷,伤残事故的处理提供重要内容,因此,病历管理不容忽视。

那么,新旧两版病历规定的五大区别亮点您都知道吗?1、电子病历与纸质病历具有同等效力电子病历经过几年运行,如今已基本覆盖了我国绝大多数二级以上医疗机构。

虽然2010年原卫生部制定了电子病历的运行规范,但是,近年来,电子病历的效力问题在实践中依然争议不断。

因此,《病历规定2013》作出了明确规定“电子病历与纸质病历具有同等效力”,并规定了相关管理要求。

2、住院病历内容排序有先后,体温单最靠前为了解决实践中各医疗机构病历、病案的排序装订顺序不一致的问题,同时为了减少医疗纠纷,《病历规定2013》专门规定了住院病历的排序顺序和病案的装订顺序。

《病历规定2013》第9条规定,住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

新版病历书写规范与解读

新版病历书写规范与解读

3、病历完成时限要求
危重病: 6小时内完成入院记录 (或抢救结束后6小时内补记,并加 以注明抢救完成时间和补记时间) 一 般: 24小时内完成 (尽可能在次日晨主治查房前完成) 首次程录8小时内完成 急、危、重症:记录时间写到时分 院内会诊: 普 通……48小时内完成(部)、24h内(本院) 急会诊……10钟内到场,会诊结束后即刻完成会诊记录。
疾病诊断、手术、各种治疗操作名称:
书写和编码应符合《国际疾病分类》的规范要求。
各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅
二、门诊病历书写的基木格式






1、就诊日期、科室。 2、主诉 3、现病史 4、过去病史 5、体格检查与辅助检查结果 6、诊断 (右下方写) 7、诊治意见 8、医师签名 初诊:六有一签名 复诊:五有一签名(无过去史)
现病史
要求:围绕主诉:
心前区疼痛、咯血
时间先后:发生、诱因、发展、诊治 系统询问:发现伴随症状、免漏 阴性体征:鉴别诊断 客观如实:忌主观揣测、评论 分段叙述:多种疾病(较重要)
现病史书写六要素(新规)
1、起病情况:患病时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能原因或诱因 2、主要症状特点+病情变化:发生先后顺序描述 3、伴随症状 4、诊治经过 5、有鉴别的阴性症状、体征及一般情况 6、其他疾病未愈:现病史另段述
光线充分 防止受凉 态度和蔼 循序进行
体位舒适 手法轻巧 系统全面 重点突出
错例:体 查 记 录
T 37.5℃ R 21次/分 BP100/60mmHg HR 90次/分
发育一般,营养中等,神清合作,自动体位,慢性重病 容,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅大小正
常,五官端正,胸廓对称,呼吸自如,气管居中,甲状

2015版病历书写规范-

2015版病历书写规范-
安徽省最新版
病历书写规范
? 病历作为临床医学文书,客观记录了患者 疾病发生、发展和转归,反应了医疗行为 的全过程,是医疗、教学、科研的第一手 资料,更是行业管理中综合评价医疗技术、 医疗质量和医院管理水平的依据。
? 随着社会和经济的发展,病历不仅是为医 疗事故鉴定、医疗纠纷争议等提供客观的 医疗行为事实和法律书证,保护医患双方 合法权益的重要文档,还是符合法学、社 会学的要求,成为劳动就业、医疗保险等 提供人群基本健康凭证之一。
病历书写规范
? 全书共分十三章。 ? 672面
第一章 病历书写基本要求
? 第一节 病历的定义 ? 第二节 病历的类型与组成 ? 第三节 病历价值与意义 ? 第四节 病历书写原则与基本要求
第一节 病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和。传统医学对患者的诊疗记录 称之诊籍、医案或脉案,现代医学则有病 案、病历、病史之称呼。
? 病历作为临床医疗文书,客观真实地记录
着患者疾病的发生、发展和转归,反映了医 疗机构医疗行为的全过程与质量,病历书 写既是临床医务人员从业必须掌握的基本 功,更是医疗机构依法执业、规范管理不 可忽视的重要环节。
? 为进一步规范医务人员的病历书写,提高 医疗机构的病历管理水平,切实做好卫生 部《病历书写基本规范》文件的贯彻落实, 安徽省卫计委结合临床工作实际,在安徽 省原有的《病历书写规范》修订版的基础 上进行修订,重新编写了安徽省《病历书 写规范》,作为医务人员病历书写的基本 要求和指南。
住院病历的组成
20.医患沟通记录 21.病危(重)通知书 22.授权委托书 23.护理记录 24.其他相关资料及随诊信件
第三节 病历价值与意义

病历书写基本规范新旧版不同点

病历书写基本规范新旧版不同点

《病历书写基本规范》与《病历书写基本规范(试行)》不同点《病历书写基本规范(试行)》于2002年9月1日起施行,共4章36条。

《病历书写基本规范》自2010年3月1日起施行,共5章38条。

《规范》对门急诊病历首页内容中患者的出生日期,从试行版的“出生年月”改为“出生年月日”。

入院记录中的“入院日期”和“记录日期”,调整为“入院时间”和“记录时间”。

门急诊病历圆珠笔不再允许。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

《规范》第10条将告知签字人,由试行版中的“近亲属、关系人”,修改为“授权人”,更加符合法律要求。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

急诊留观记录要注明患者去向。

门(急)诊抢救记录书写内容及要求,按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

现病史:1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。

3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。

家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。

辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时,应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

首次病程记录1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

新旧版病历书写规范不同之处(2015版)

新旧版病历书写规范不同之处(2015版)

新旧版病历书写规范不同之处(2015版)第一篇:新旧版病历书写规范不同之处(2015版)新旧版病历书写规范不同之处第一章病历书写的基本规则和要求增加:病历包括门(急)诊病历和住院病历。

病历书写是……的行为。

(特指是一种行为)增加:电子病历与纸质病历具有同等效力。

“极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。

增加:计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。

病历书写应当…………规范(2010年卫生部病历书写基本规范增加内容)去除原第8条中“(抢救记录)详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。

眉栏项目增加“病区”患者因病无法签字时,应当由其授权的人员(增加内容)或近亲属、关系人(增加内容)签字。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

(删除原“词素中的数字一律使用汉字,双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”)增加:异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。

实施电子病历后,能支持检验或报告单满页打印者,可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。

表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。

第二章病历的格式与内容第一节门(急)诊病历【门诊初诊】删除:急危重患者应注明就诊时间(详细到时分)(2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分)患者在其他医院所做的检查,因注明医院名称和检查日期,增加:检查项目、报告单号、结果。

删除:急危重患者门急诊记录要求。

增加:开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。

门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写(原为圆珠笔书写)。

主诉:主要症状(或体征)(增加内容)及持续时间。

病史:增加伴随症状、体征。

初步诊断:需写出本次就诊的初步诊断(增加内容)。

如不能诊断明确,可写“╳╳症状或体征原因待查”(增加内容)。

增加:法定传染病应注明疫情报告情况。

增加:收住院病人写明收住院科室。

增加:医师签名,字迹应清楚易认。

新旧版病历书写规范改变

新旧版病历书写规范改变

新旧版病历书写规范对比说明(P55-67页)1.麻醉术前访视记录(P55)新版:一、麻醉术前访视记录书写要求(一)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者进行病情评估和拟施麻醉风险评估的记录。

(二)麻醉术前访视另立单页。

(三)麻醉术前访视记录内容及要求1、一般情况:姓名、性别、年龄、科别、病历号等。

2 、简要病史、体检、与麻醉相关的并发疾病及辅助检查结果。

3、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱等。

4 、病情评估ASA分级;麻醉风险评估。

5 、麻醉医师签字并填写日期。

老版:无麻醉术前访视记录。

2.麻醉记录(P57)新版:一、麻醉记录书写要求(1)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过、患者各种生命体征变化情况及处理措施的记录。

(2)详细记录麻醉全部过程;记录内容完整、真实;使用规范符号、缩写及法定计量单位。

(3)麻醉记录单应另立专页,一式两份可采用复写,分别归入病历和麻醉科内存档。

记录单由麻醉医师填写,在麻醉结束后完成。

二、麻醉记录内容及要求麻醉记录包括麻醉前记录、麻醉过程中记录、手术完毕前记录及患者转归。

(一)麻醉前记录内容及要求1 、一般情况:患者科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、体重等。

2 、麻醉前用药、术前诊断、术前特殊治疗及结果、拟施手术方式及日期。

术前用药应详细记录药物名称、剂量、用法及时间。

3 、记录患者病情评估ASA分级,分为1 、2 、3 、4 、5 、E级;心功能评级。

4 、记录患者到达手术室时的血压、脉搏、呼吸、心电图、、血氧饱和度,必要时测体温。

(二)麻醉过程中记录内容及要求1、麻醉方式、麻醉诱导、各项操作开始及结束时间;记录重要麻醉过程,如:全麻诱导是否平稳、气管插管是否顺利;椎管内阻滞的穿刺部位、麻醉平面等。

2、记录所有的术中监测项目。

包括即时血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、尿量、失血量、实验室检查等;必要时检测呼气末CO2、中心静脉压、肌松监测、麻醉深度监测等。

《病历书写规范(新版)》解读-许建明

《病历书写规范(新版)》解读-许建明

3.病因与诱因
不能以患者提供的似是而非或
相关因素。了解之后对疾病的诊 断有鉴别意义。
患病时间:从起病到患病或就诊
自以为是的因素为准,应进行 科学的归纳和总结。
的时间。如果有几个症状需追述 首发症状的时间,并按时间先后 顺序记录。
4.病情的发展与演变

2.主要症状的特点
主要症状的系统描述,包括症状
是医院医疗信息管理水平和医护
质量的客观凭证,是衡量医疗水 平的重要资料
是病人的健康档案,一份完整的
病历可能记载了一个病人的大半 生的病情发生、发展、转归的过 程,有利于对病人的病情观察和 治疗的连续性
写好病历是做好一名医生的必由
之路,是锻炼和培养思维能力和诊 治能力最好的方法
写好病历必须具备扎实医学知识
病的发生、发展及其变化经过及诊治情况
要充分体现鉴别诊断,特别注意要描述与现症有鉴别意义的阴性病史。 使用中文和医学术语应依照有关国家标准、规范执行,表述准确,语句通顺,标点
正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 。
记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成,使用阿拉伯
包括患病过程中主要症状的变化 或新症状的出现
发生的部位、性质、持续时间、 程度、缓解方式或加重因素等
现病史主要内容解读(Con’t)
5.伴随症状
在主要症状的基础上又同时出

6.诊治经过
患者本次就诊前曾就诊于那些医疗单 位,接受过什么检查,结果如何,接 受过何种治疗(药物名称、剂量、用 法、时间),疗效如何。 这些资料可为诊治疾病提供参考
有关疾病鉴别的阴性体征不要忘记,应该将其写入相应的位置 阳性体征应详细、准确的描写,而且是越详细越好:

病历书写基本规范新旧区别

病历书写基本规范新旧区别

病历书写基本规范新旧区别第一章第四条新规范增加了需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

旧规范只是门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第七条新规范病历书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,旧规范(第六条)书写过程中出现错字时,用原笔双横线划在错字上,改动医师盖章。

新规范无计量单位要求,旧规范(第六条)中有明确要求,如血压单位一律使用毫米汞柱。

旧规范(第八条)明确要求对病历和各项记录的修改一律用红笔。

修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辩。

出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签字。

新规范无明确要求。

第十条新规范强调对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署(知情同意书)。

患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其(授权的人员)签字。

旧规范第十条凡具备完全民事行为能力的患者入院时要填写(知情选择书)。

由其自愿指定病情的被告知者和医疗活动同意书签署者。

对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其(近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人)签字。

第二章第十五条新规范急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。

无具体时间要求。

旧规范书写观察记录。

内容包括体温单、入室记录、病程记录、辅助检查报告、护理记录、医嘱单。

入室记录在6小时内完成,病程记录中要有上级医师意见和出室前病程记录,病程记录时间根据病情确定,每班至少记录一次,较复杂。

第三章第十六条新规范将住院志改称住院病历。

旧规范规定住院志,首次病程记录、阶段小结、转科记录、交班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录必须由住院医师以上的医生书写。

2015安徽省病历书写规范解读

2015安徽省病历书写规范解读

新版病历书写规范解读
住院病案首页书写要求及格式
(3)主要诊断选择规则: ①主要诊断选择总则:选择本次住院过程中对身体 健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长 的诊断名称为患者的主要诊断。 ②对于复杂诊断的主要诊断的选择:如果病因诊断 能够包括一般的临床表现,则选择病因诊断。如果 出现的临床症状不是病因的常规表现,而是疾病某 种严重的后果,是疾病发展的某个阶段,那么要选 择这个重要的临床表现为主要诊断,但不选择疾病 的终末情况,如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
由操作医师在完成操作后即刻记录 内容应包括术 后注意事项 术前病历讨论记录书写要求及格式(另立专页) 术前小结按病程记录写
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手 术 前 讨 Байду номын сангаас 记 录
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新版病历书写规范解读
手 术 记 录 单
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住院病案首页书写要求及格式
电子病历规范要求
计算机打印入院记录完成后,为保证病史采集 的真实性,防止日后出现医患争议,需由患者本人 或其家属签字予以确认? 病历完成时限 首程在 入院8小时内 入院录在入院24小时内 抢救记录可在抢救结束后6小时内据实记录
新版病历书写规范解读
新版病历书写规范解读
新版病历书写规范
从规范医务人员执业行为的基本角度出发,明确了 病历规范与要求,注重医疗行为的过程记录 增加了电子病历规范要求,临床路径文本及实施记 录基本要求 病历管理与质量控制的内容
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新版病历书写规范解读

江苏省《病历书写规范》(第2版)变化之处

江苏省《病历书写规范》(第2版)变化之处

交流:江苏省《病历书写规范》(第2版)变化之处常州市第二人民医院丁奉第一章病历书写的基本规则和要求(增加):1计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。

2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

3异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。

第二章病历的格式与内容1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。

(2)门诊病历——增加:开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。

(3)门诊复诊病历:增加——主诉:可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。

2增加急诊观察病历书写要求。

3入院记录:1)“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。

2)删除:住院医师自己修正诊断;“修正诊断”一律用红笔。

3)增加:修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。

424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录:增加:仍需书写病程记录!5 新增:日间病房病历。

第三章各专科病历书写要求增加三个章节:肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科第五章病程记录及其他记录书写要求1首次病程记录(变化重点)(1)病例特点:应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

(2)拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,针对初步/入院诊断逐一列出相关诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

(3)诊疗计划:1)病情评估,提出具体的检查及治疗措施安排。

2)诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施;3)诊疗计划要有针对性,要有具体的治疗方案;4)是否入临床路径。

5)经治医师或值班医师(指住院医师)完成首次病程记录书写后24小时内,须有主治及以上医师审阅并签名。

2增加:对住院时间超过30天的患者,每隔30天书写一次科室大查房记录(全科或全病区医护人员参加)。

3增加:抢救病例的抢救记录需主治医师或主治以上医师审签。

病历书写基本规范(对比版)

病历书写基本规范(对比版)

病历书写基本规范(新旧对比版)说明:1.全文划线部分为有内容修改的部分,划线并有“括号”的内容,是被替换或被删除的内容2.出院记录、死亡记录和死亡讨论记录,在新版中被归入了病程记录部分,不再单列。

第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人(近亲属、关系人)无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。

新版病历书写规范与解读

新版病历书写规范与解读
规范理解不足
部分医务人员对新版病历书写规范的 具体要求和重要性理解不够深入,导 致在实际操作中存在偏差。
技术更新滞后
新规范要求使用电子病历系统,但部 分医疗机构技术更新滞后,影响规范 实施。
时间压力大
不足
新规范发布后,部分医疗机构未能及 时组织足够的培训,导致医务人员在 实际操作中遇到困难。
02
新版病历书写规范的主要变 化
病历内容的变化
增加了患者基本信息
强化了诊断依据
新版规范要求在病历中增加患者基本 信息,包括姓名、性别、年龄、联系 方式、身份证号等,以便更好地了解 患者情况。
新版规范要求在病历中详细记录患者 的临床表现、体格检查、实验室检查 等诊断依据,以提升诊断的准确性和 可靠性。
对医患关系的影响
增强患者信任度
规范的病历书写能够让患者感受 到医疗机构的专业性和责任心,
增强患者对医生的信任度。
减少医疗纠纷
准确、全面的病历记录有助于澄 清医疗过程中的责任,减少因信
息不透明导致的医疗纠纷。
提高患者满意度
规范的病历书写能够让患者更清 楚地了解自己的病情和治疗方案,
提高患者的满意度。
细化了病史记录
新版规范要求对患者的病史进行更详 细的记录,包括既往病史、家族病史、 用药史等,以便更好地评估患者的健 康状况。
病历格式的变化
统一了病历格式
新版规范对病历格式进行了统一规定,包括病历封面、正文、医 嘱等部分的格式要求,以提高病历的规范性和易读性。
优化了病历排版
新版规范对病历的排版进行了优化,要求字体、字号、行间距等符 合规定,以提高病历的美观度和易用性。
新版病历书写规范与解读
目录
• 引言 • 新版病历书写规范的主要变化 • 新版病历书写规范解读 • 新版病历书写规范实施中的问题

(杨莉)新版《病历书写规范》修编要点与解读(2015年5月,南京)

(杨莉)新版《病历书写规范》修编要点与解读(2015年5月,南京)
提出的问题最多
2015/5/26
东南大学附属中大医院
17
日常病程录
新增内容:
讨论
(15)重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在 病人出院前尚未回报时,经治医师须在患者出院前的医患沟 通时告知患方,并详细记录患方的有效联系方式。待检验检 查结果回报后,经治医师须将检验检查结果报告单粘贴在病 历中。如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患者的后 续治疗有影响时,经治医师须在最后一次病程录后按照接收 报告的实时日期据实补记修改诊断或修改后续治疗方案的依 据以及通知患方的具体情况。同时,经治医师按照第二章修 正诊断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等, 以利于患者随访及后续治疗。应用电子病历的医疗机构须按 照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档,以维护医患 双方权益。
东南大学附属中大医院
2015/5/26
15
日常病程录
• 新增内容:
(10) 输血记录:病人需要输血时,由经治医师告知患者 或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医 疗风险,与患方签署输血治疗知情同意书。 经治医师填 写输血申请单,交叉配血单粘贴在病历专用纸中归档。应 在病程记录中记录患者输血情况,如输血指征、拟输血成 分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后 果,记载有无输血反应,患者在手术中有输血者应在手术 记录中注明已输血量等输血执行情况。患者用血后应有输 注效果评价的记录。 出院后门诊回访需要输血的患者必须记录其是否有院 外输血及应用血液制品史。
2015/5/26
东南大学附属中大医院
14
日常病程录
新增并修改内容:
医嘱中的抢救次 数要有相应的病 程记录
(9)抢救病例的抢救记录:抢救记录不另立专页,但要在 横行适中位置标明“抢救记录”。抢救病例是指患者生命体 征不平稳具有生命危险,需立即进行抢救者。抢救记录系指 患者病情危重,采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经 治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。因抢救急危患 者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记,并加以注明。 内容包括危重病名称、主要 病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医 务人员姓名及职称(职务)。详细记录患者初始生命状态和 抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。

《病历书写基本规范》对比学习

《病历书写基本规范》对比学习

新旧《病历书写基本规范》对比学习病历的重要性●为医疗、科研、教学提供信息资料;为政府部门、疾病预防控制机构和社会医疗保险机构提供有关决策依据●反映患者病情;体现医疗机构的专业技术、医疗、护理质量和管理水平●处理医疗事故、争议的主要法律证据之一;是保护患者和医务人员合法权益的重要文书;随着人民生活水平的提高,维权意识的增强,信息的畅通,特别是2008年宁波市医疗纠纷人民调解委员会的成立,医患纠纷的透明度明显提高,病历书写在医疗纠纷的处理占据更重要的位置●支付医疗费用的重要凭证●《侵权责任法》于2010年7月1日起施行《中华人民共和国侵权责任法》已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于2009年12月26日通过,自2010年7月1日起施行。

共十二章92条,其中第七章医疗损害责任共11条。

第七章医疗损害责任第五十四条患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。

第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意.医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施.第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。

案例患者,王XX,因“右膝外侧刀刺伤"于2008年2月29日来院就诊,因伤口较小,简单探查未见明显损伤,即行伤口清创缝合术。

术后经对症治疗,伤口愈合良好。

但术后患者逐渐发现右足背下垂,期间曾三次到该院就诊,未做特殊处理;后患者自行到上级医院就诊,诊断为右侧腓总神经损伤,行腓总神经移植术,术后右下肢功能障碍。

2015病历书写制度

2015病历书写制度

2015病历书写制度第1篇:病历书写制度(一)病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

(二)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

(三)门诊病历的书写要求:1、要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明"初诊"字样。

3、每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。

4、请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

(四)住院病历的书写要求:1、新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见......等,由医师书写签字。

2、书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。

3、病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。

如无实习医师时则由住院医师填写病历。

主治医师应审查修正并签字。

4、再次入院者应写再次入院病历。

5、病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。

6、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

病历书写基本规范的变化

病历书写基本规范的变化

《病历书写基本规范》与原“试行”版的主要区别一、对病历书写的基本要求方面1.除了仍然要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整以外,还增加了病历书写应当“规范”的要求。

(第三条)2.原规定“门(急)诊病历和]需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔”,现规定只有需复写的病历资料才可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔,也就是说,门(急)诊病历书写也应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。

(第四条)3.针对越来越多的医疗机构使用机打病历,新增加了“计算机打印的病历应当符合病历保存的要求”的规定。

(第四条)4.明确规定病历书写除应“文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确”,还增加了应“规范使用医学术语”的要求。

“第六条”5.关于病历修改问题,除保留原规定的“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上”,“不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”以外,增加了“保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。

”的规定。

(第七条)6.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,原规定“应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名”。

现规定为“应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名”。

(第八条)7.原规定“进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历”。

原规定“进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历”。

(第八条)8.新增规定:“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录”。

(第九条)9.原规定“按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动”原举例为“如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等”,现取消了举例;原规定患者签署的文书为“同意书”,现改为“知情同意书”;原规定当患者因病无法签字时可由近亲属和关系人签字,现将“近亲属、关系人”的概念换为由患者“授权的人员”、“被授权人”。

(第十条)二、门(急)诊病历书写新增“急诊留观记录”的要求,规定“急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。

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新旧版病历书写规范不同之处(2015版)————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期:2新旧版病历书写规范不同之处第一章病历书写的基本规则和要求增加:病历包括门(急)诊病历和住院病历。

病历书写是……的行为。

(特指是一种行为)增加:电子病历与纸质病历具有同等效力。

“极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。

增加:计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。

病历书写应当…………规范(2010年卫生部病历书写基本规范增加内容)去除原第8条中“(抢救记录)详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。

眉栏项目增加“病区”患者因病无法签字时,应当由其授权的人员(增加内容)或近亲属、关系人(增加内容)签字。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

(删除原“词素中的数字一律使用汉字,双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”)增加:异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。

实施电子病历后,能支持检验或报告单满页打印者,可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。

表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。

第二章病历的格式与内容第一节门(急)诊病历【门诊初诊】删除:急危重患者应注明就诊时间(详细到时分)(2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分)患者在其他医院所做的检查,因注明医院名称和检查日期,增加:检查项目、报告单号、结果。

删除:急危重患者门急诊记录要求。

增加:开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。

门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写(原为圆珠笔书写)。

主诉:主要症状(或体征)(增加内容)及持续时间。

病史:增加伴随症状、体征。

初步诊断:需写出本次就诊的初步诊断(增加内容)。

如不能诊断明确,可写“╳╳症状或体征原因待查”(增加内容)。

增加:法定传染病应注明疫情报告情况。

增加:收住院病人写明收住院科室。

增加:医师签名,字迹应清楚易认。

【门诊复诊】增加:主诉:可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。

在同一医疗机构内(增加内容)三次不能确诊的患者,接诊医生应请上级医师会诊。

增加:诊断:对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。

(原规范上次已确定的诊断不需要书写)。

增加:门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行。

增加【急诊初诊和复诊病历】、【急诊观察病历】书写要求。

第二节住院病历【一般项目】增加:记录时间。

【主诉】包括症状(或体征)(增加内容)及持续时间。

增加:主诉应能导致第一诊断,原则上不得超过20个字。

【现病史】9.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,虽与本次疾病无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

(增加内容)【既往史】增加:1.一般健康状况及疾病史。

单列【婚育史、月经史】,增加:结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。

【体格检查】发育情况增加“超常”,营养状况增加“恶病质”;男性外生殖器检查增加“静脉曲张”;病理反射使用英文名称;专科情况:未在列出需要书写专科情况的科室,仅注明“应当根据专科需要记录专科特殊情况。

”【初步诊断】增加:住院医师或以下医师书写的住院病历,入院时一律写“初步诊断”。

【入院诊断】住院后主治及以上(增加内容)医师第一次检查患者……【修正诊断】凡……,上级医师(含主治及以上医师)(增加内容)必须用红笔做出“修正诊断”。

删除:住院医师自己修正诊断……增加:修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。

住院病历表格样式中:专科情况要求在居中位置另立专行。

第三节入院记录专科情况要求在剧中位置另立专行。

第四节再次住院病历(再入院记录)无改变。

第五节24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录增加:(24小时入、出院记录或24小时内入院死亡记录)仍需如实记录病程记录。

增加记录内容:相关实验室及器械检查记录。

第六节日间病房病历(新增加章节)第三章各专科病历书写要求(略)第四章中医科病历书写要求强调本章节制订依据为2010年6月国家中医药管理局发布的《中医病历书写基本规范》。

增加定义:中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

增加:中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。

明确中医术语的使用依照的国家标准和中医药行业标准:《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医急症诊疗规范》、《中医护理常规与技术操作规程》。

明确中医病案首页按照新标准(国中医药医政发【2011】54号)书写。

第一节门诊病历【体格检查】增加:望、闻、问、切四诊合参获得的资料。

【诊疗措施】增加:重要方剂书写方式增加:非药物疗法(如针灸、推拿等)。

增加:有创检查签署知情同意书。

操作要有记录。

重要病情要有交代病情的记录及患者和家属的意见,必要时须有患者或家属的签字认可。

增加:疾病诊断休息证明在病历中记录。

第二节住院病历【发病节气】明确:如慢性疾病并无明显急性发作,则记录入院时发病节气。

【现病史】增加:结合中医问诊,记录目前情况。

发病以来一般情况:增加简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。

病史中增加【望、闻、切诊】记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

删除【辨病辩证依据】和【西医诊断依据】第三节入院记录变动情况同住院病历。

第四节针灸专科病历书写要点(新增加章节)第五节病程记录及其他记录(新增加章节)第五章病程记录及其他记录书写要求第一节病程记录明确首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

新规范中依照《病历书写基本规范(2010)》要求对病例特点、拟诊讨论、诊疗计划书写要求进行详细阐述。

其中诊疗计划中增加书写要求:病情评估;诊疗过程中因注意的事项和对可能出现问题的防范措施;是否入临床路径。

明确新入院病人连续记录3天病程记录(含首次病程记录)而不是三次病程。

病危患者随时记录,每天至少一次;对病重患者,至少2天记录一次病程记录;对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

增加:对住院时间超过30天的患者,每隔30天书写一次科室大查房记录,重点对患者诊断、疗效、风险及预后进行分析,并评估治疗措施是否合理等。

全科大查房记录可专门书写,也可在阶段小结中的“诊治经过”中记录科室大查房相关内容,同时居中书写“阶段小结及科室大查房记录”。

阶段小结不可代替科室大查房记录。

明确抢救病例的定义:指患者生命体征不平稳具有生命危险,需立即进行抢救者。

规范增加要求记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及近亲属告知的重要事项等。

增加:输血记录和有创诊疗操作记录书写要求(略)。

明确《江苏省手术分级管理目录》最新版所列手术者,按照手术管理制度书写相关记录。

增加:重要检查结果在病人出院前未回报时(病程记录、修正诊断、首页、出院记录)的处理与记录方法、活体器官移植相关文书记录、临床路径管理记录(同意书、首程、变异的病程记录、临床路径表、首页)、同级医疗机构检验检查结果互认记录(入院录)、病情评估记录(新入院、转科后、手术前、病情变化的危重症患者、出院前;主治以上)书写与管理要求。

第二节上级医师查房记录无特殊变化。

第三节交(接)班记录增加交(接)班记录的内容:包括入院日期、交接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

第四节会诊申请和会诊记录增加:院外会诊需经医务处(科)备案。

增加:多科会诊后申请会诊科室的医师应在会诊当日病程记录中记录会诊意见执行情况。

明确常规会诊意见记录在发出申请后48小时内完成,急会诊10分钟到场,会诊结束后即时完成会诊记录。

第五节转出(入)记录无特殊变化。

第六节病例讨论记录增加:电子病历中各项讨论记录也可另立专页。

明确:疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论记录。

增加:术前讨论要求,凡三四级手术和特殊手术均需讨论,急诊手术例外。

增加:死亡原因的确定原则。

第七节术前小结增加:手术指证和病情评估:结合病人病情提炼出病例特点,列出符合手术指证的内容。

增加:记录手术者术前查看患者相关情况。

第八节手术记录及手术安全核查明确手术记录的定义:指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。

增加:审计多个专科医师同台手术的复杂情况时,按照各个专科情况分别由各专科医师书写各专科手术记录。

增加:手术安全核查记录和手术清点记录。

第九节术后病程记录无特殊变化。

第十节麻醉记录及麻醉访视记录增加麻醉记录书写内容:术前特殊情况、手术方式及日期、麻醉期间特殊或突发情况及处理。

明确:局部麻醉除需麻醉监测者外,可不填写麻醉记录单。

增加:改麻醉前记录为麻醉术前访视记录(略);细化麻醉过程中记录内容(略);改麻醉后随诊记录为麻醉术后访视记录。

第十一节出院记录取消:原转院记录称谓。

第十二节死亡记录增加:死亡记录一式两份,正页归档,附页交患者近亲属。

第十三节各类知情同意书及医患沟通记录增加:授权委托要求、无民事行为能力者与未成年人告知、文书保存的要求。

增加:手术同意书、麻醉知情同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、病危(重)通知书的定义。

手术同意书增加:手术方式选择及替代治疗方案、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

增加麻醉知情同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、病危(重)通知书相关书写要求。

新技术、实验性临床医疗:必要时签署知情同意书。

第十四节住院病案首页填写说明及要求按照2012年1月1日新版住院病案首页填写要求执行。

(略)第六章常用检查申请单、报告单书写要求(略)第七章护理病历书写要求(略)医嘱单记录无特殊变化。

第八章病历管理第一节病历排列次序参照卫生部国卫医发【2013】31号文,注意以下文书排列:在架病历:术前讨论记录、授权委托书、委托上方有效身份证明复印件、麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录、危重患者护理记录、ICU记录单、各类监测记录单、特殊治疗记录单、出院记录(24小时出入院、24小时入院死亡)疑难死亡讨论记录、知情同意书、会诊记录、病危(重)通知书、沟通记录、辅检结果(病理-检验-影像)、归档病案(略)。

第二节病历管理要求增加:唯一标识号码内容。

病历回收时间:72小时内,死亡病历7个工作日内。

增加:公安、司法、人力资源社会保障、保险、医疗事故技术鉴定部门以及医保审核、仲裁、商业保险等,可复印部分或全部病历。

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