内科 电子病历 模板
内科电子病历模板
内科电子病历模板住院病历姓名:刘xx 出生地:武陵区东江乡性别:男常住地址: 武陵区东江乡年龄:64岁入院时间:2010年3月26日婚况:已婚病史采集时间:2010年3月26日民族:汉职业:农民病史陈述者:本人可靠程度:可靠过敏史:无主诉:头晕头闷伴右手抓物无力3个月加重一周。
现病史:患者去年12月份患脑梗塞在我院住院治疗出院后留有右手抓物不灵活症状。
近一周感觉症状有所加重并出现头晕甚至不能低头洗脸在本村卫生所测血压偏高口服复方利血平片观察几天未见好转故于今日就诊于我院，患者自发病无意识丧失，无恶心呕吐及大小便失禁。
经检查已脑梗塞、高血压病收入住院，患者步入病房。
既往史:否认肝炎、结核病史，无外伤手术及输血史。
三个月前患脑梗塞在我院治疗好转出院。
患高血压病两年。
个人史:生于本地无疫地疫区接触史，预防接种史不详，有30年抽烟史，每日一盒。
婚育史:23岁结婚，生有二子，均健康家族史:无过敏史:无。
体格检查T 36.7? P 84次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg一般状况:神清、精神尚可、形体适中，查体各作，步入病房。
皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，无皮疹。
浅表淋巴结:无肿大。
头面部:头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常。
眼:眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳:耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻:无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，，嗅觉正常。
口腔:咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，腭垂居中，伸舌居中。
颈部:无抵抗、强直、压痛，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。
肺:双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:心尖搏动位于胸骨左沿第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm。
内科电子病历模板
住院病历姓???名：李**???? ?????? ? 出生地：**县**镇**村性???别：男??? ???? 常住地址：?? **县**镇**村年? ??龄：64岁???????入院时间：2010年3月26日婚? ??况：已婚??? ???? 病史采集时间：2010年3月26日民??? 族：汉???????? ??????? 职?????? ?业：农民病史陈述者：本人???????可靠程度：可靠过敏史：无主?? 诉：头晕头闷伴右手抓物无力3个月加重一周。
现病史：患者去年12月份患脑梗塞在我院住院治疗出院后留有右手抓物不灵活症状。
近一周感觉症状有所加重并出现头晕甚至不能低头洗脸在本村卫生所测血压偏高口服复方利血平片观察几天未见好转故于今日就诊于我院，患者自发病无意识丧失，无恶心呕吐及大小便失禁。
? 经检查已脑梗塞、高血压病收入住院，患者步入病房。
既往史：否认肝炎、结核病史，无外伤手术及输血史。
三个月前患脑梗塞在我院治疗好转出院。
患高血压病两年。
个人史：生于本地无疫地疫区接触史，预防接种史不详，有30年抽烟史，每日一盒。
??婚育史：23岁结婚，生有二子，均健康家族史：无??过敏史：无。
体格检查T 36.7℃P 84次/分R 20次/分BP130/80mmHg一般状况：神清、精神尚可、形体适中，查体各作，步入病房。
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，无皮疹。
浅表淋巴结：无肿大。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常。
眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，，嗅觉正常。
口腔：咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，腭垂居中，伸舌居中。
颈部：无抵抗、强直、压痛，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。
(完整word版)内科门诊病历模板
门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼。
❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清，无啰音。
，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽：咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
中医内科肺系病证电子病历模板
第一节、感冒一、类证鉴别当与以下病证相鉴别：1．风温：风温初起症状与感冒类似，但病势急骤，热势较高，汗出后不易迅速退清，咳嗽、胸痛、头痛较剧，传入营血可见神昏、谵语、惊厥。
而感冒发热多不高，或无热，以解表宣肺药治疗即可汗出热退身凉，病势轻，病程短，不传变，预后好。
两者不难鉴别。
2．时行感冒：时行感冒病情多较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。
而普通感冒在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点。
可资鉴别。
二、辩证调护：保持室内外环境卫生和个人卫生，使室内空气时常新鲜，同时要避风寒，多饮开水，饮食宜清淡，忌油腻辛辣燥热，保持充足的睡眠。
三、病因：1、风邪；2、时行病毒。
四、基本病机：卫表不和。
五、预后：多良好，病程较短而易愈；但老年、婴幼儿、体弱者、时行感冒重症，须防止发生传变，或夹杂其他疾病。
六、证治分类1．风寒束表证1）辩病辩证依据：患者症见恶寒重、发热轻、无汗；头项疼痛、肢节酸痛；鼻塞、声重、喷嚏、流涕、咳嗽；口不渴，或渴喜热饮；苔薄白，脉浮紧。
属于中医“感冒”范畴，证属风寒束表，病位在肺卫，病性为表实寒证。
风寒外束，腠理闭塞，卫阳被遏，故恶寒重、发热轻、无汗；寒邪犯表，太阳经气不舒，故头项疼痛、肢节酸痛；邪客于肺，肺气失宣，肺窍不利，故鼻塞、声重、喷嚏、流涕、咳嗽；表寒无热，故口不渴，或渴喜热饮；舌苔薄白，脉浮紧，亦为风寒在表之象。
2）理法方药：中药辛温解表，宣肺散寒，可予荆防败毒散出入为治：荆芥9克、防风9克、甘草6克、茯苓9克、川芎6克、羌活6克、独活9克、柴胡9克、前胡9克、枳壳6克、桔梗9克、薄荷6克。
日一剂，水煎，分二服。
（暂缓）备选方——轻症—葱豉汤；夹湿—羌活胜湿汤：羌独活、川芎、蔓荆子、藁本、防风、甘草；风寒表实证—麻黄汤；风寒表虚证—桂枝汤.。
加减——表寒重：麻黄、桂枝。
表湿重：羌活、独活或羌活胜湿汤。
湿蕴中焦：苍术、厚朴、半夏。
内科常见病病历模板范文
内科常见病病历模板范文一、基本信息。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
职业：[职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
大夫啊，我这最近可难受死了。
就感觉[具体症状，比如老是心慌，像揣了个小兔子似的，还老是觉得累，就像背着一袋大米走了好几里路似的]，都有[时长，比如一个星期]了。
三、现病史。
（一）发病情况。
我这病啊，好像是突然就来了。
那天我正[在做什么事情，比如坐在沙发上看电视呢]，突然就感觉[最初的症状]。
当时我还以为是累着了或者没休息好呢，就没太在意。
（二）症状演变。
可是这症状啊，它越来越严重。
就像那小火苗，一开始是星星点点的，后来就成熊熊大火了。
开始只是[最初症状]，后来又加上了[其他症状，比如头疼，就像有个小锤子在脑袋里敲似的]，还[具体症状]。
尤其是在[什么情况下症状加重，比如一活动，或者到了晚上]的时候，那感觉简直了，就像被施了魔法一样，难受得要命。
（三）诊治经过。
我自己在家吃了点[自己服用的药物名称]，想着能好点呢，结果根本没啥用啊。
然后我就去了我们家附近的小诊所，那个医生给我量了量血压，说血压有点高，就给我开了点降压药。
可是吃了这降压药，我这[主要症状]还是没好，所以我就赶紧来大医院找您了，大夫。
（四）一般情况。
自从病了以后啊，我这食欲就像那坐过山车一样，一下子就掉下去了。
以前我能吃一大碗米饭，现在吃几口就饱了。
睡眠也不好，老是翻来覆去的，就像烙饼似的，一晚上也睡不了几个小时。
大小便呢，感觉[具体情况，比如小便有点黄，大便有点干结]。
体重好像也有点下降，我估计是被这病给折腾的。
四、既往史。
（一）既往健康状况。
我以前身体还算不错呢，就像一辆保养得还挺好的小汽车。
虽然偶尔有点小毛病，但是都不严重，吃点药就好了。
（二）疾病史。
不过我以前得过[疾病名称，如感冒、胃炎之类的]，那时候就是按照医生说的吃药、休息，就慢慢好了。
还做过[手术名称，如果有过手术的话]手术，是在[手术时间]做的，术后恢复得还可以。
电子病历模板
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姓名：张三
住院号：801252
科室：内科
一、门（急）诊诊断
高血压发病（2月初例发）
二、病史
患者张三，男，40岁，未婚，于今年2月初时出现疲劳、头晕症状，前来就诊。
2月中日出现上述症状加重，因而就诊本院，血压偏高（212/118mmHg），体查有右侧气管 key 点：异常收缩、隆起，提示可能为高血压发病。
三、化验检查
* 临床化验：血常规检查结果：白细胞
14.32，中性粒细胞
51.48%,血尿素氮138mmo/l，血压偏高（212/118 mmHg），尿常规正常；
* 电解质：钠140mmol/L，钙2.58mmol/L，钾5.00mmol/L；
* 肝脏：葡萄糖3.58mmol/L，总胆红素27.6μmol/L，嗜酸性粒细胞比值为6.9；
* 甲状腺：促甲状腺素8.9pmol/L，游离甲状腺素22.0pmol/L，抗甲状腺素促性抗体为阴性；
* 激素：睾酮7.12nmol/L，促卵泡激素1.26IU/L
四、诊断
高血压发病（2月初例发）
五、治疗
* 中药：降压、补肾、益气、改善缺血；
* 西药：降血压、利尿；
* 特殊治疗：静息休息
六、病情变化
在本院内科住院7天后，血压逐渐下降，且上述症状得到改善。
七、出院诊断
高血压病，尚未停药。
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内科常见病病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这几天可太难受了，就像被乌云一直罩着似的。
”（患者皱着眉头，有气无力地说）具体描述为：[主要症状及持续时间，例如：咳嗽咳痰已经一个星期了，嗓子还痒痒的，就像有小虫子在爬一样。
]三、现病史。
1. 发病情况。
“就那天啊，我出去吹了点风，回来就开始觉得不太对劲了。
刚开始就是有点小咳嗽，我还没当回事儿呢，以为喝点水就好了。
谁知道啊，这咳嗽就像上了发条似的，越来越厉害。
”2. 症状特点。
咳嗽：“这咳嗽不分白天黑夜的，一阵一阵的。
有时候咳得我脸都红了，感觉肺都要被咳出来了。
而且啊，这痰也不少，早上起来的时候痰特别浓，就像胶水似的，还发黄呢。
”伴随症状：“嗓子疼得厉害，就像有人在里面拿针戳一样。
而且我还总觉得浑身没劲儿，就想躺在床上，啥也不干。
吃饭也没胃口，看啥都不想吃，就像那些饭菜都在跟我作对似的。
”3. 病情发展。
“开始的时候就是咳嗽，后来慢慢地就觉得胸口也有点闷得慌，就像有块大石头压在上面一样。
喘气都有点费劲了，我这才觉得事情有点严重，赶紧来医院了。
”4. 诊疗经过。
“我自己在家吃了点止咳药，就是那种在药店随便买的，吃了也没啥效果。
我还喝了好多梨汤呢，都说润肺止咳，可在我这儿啊，就像给大火浇了一小杯水，根本不管用。
”四、既往史。
“我身体以前还可以，就是有点小毛病。
”1. 疾病史。
“我有高血压，都好几年了。
就像个小尾巴似的，一直跟着我。
一直在吃降压药呢，还算控制得比较稳定。
”2. 手术史。
“我以前做过阑尾炎手术，那时候可遭罪了，不过术后恢复得还不错，就像重新组装了一下身体的小零件一样。
”3. 过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被一群小蚂蚁咬了似的，痒得不行，可把我吓坏了。
”五、个人史。
1. 生活习惯。
内科病历范文(共3页)
内科病历范文(共3页)内科病历范文病历信息- 姓名：某某某- 性别：女- 年龄：60岁- 就诊日期：2022年6月12日主诉患者因乏力、头痛、恶心呕吐2周就医。
现病史患者于2周前出现乏力症状，伴有渐进性头痛、恶心和呕吐。
乏力程度逐渐加重，头痛持续存在，而恶心和呕吐则间断性出现。
患者未明显发热，未出现视力模糊、肢体活动障碍等神经系统症状。
既往史- 高血压病史：患者患有高血压病10年，长期口服降压药物控制血压稳定。
- 糖尿病病史：患者患有糖尿病5年，控制良好，无明显血糖波动。
- 乳腺癌手术史：患者曾于5年前因右侧乳腺癌行乳房切除手术，并接受放疗和化疗治疗。
个人史- 吸烟史：有患者有吸烟史，吸烟20年，每天约20支。
- 饮酒史：无。
体格检查- 体温：36.7℃- 血压：140/90 mmHg- 心率：80次/分- 呼吸频率：18次/分- 一般情况：患者意识清楚，神志良好，表情轻松。
- 头颅：颅骨无畸形，头皮无异常，无颅内压增高征象。
- 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常，无眼底异常。
- 口腔咽喉：咽部无充血，扁桃体无肿大。
- 心肺听诊：心率正常，呼吸音清晰，无罗音。
- 腹部触诊：腹平软，无压痛，包块及脏器增大。
- 下肢：无浮肿，双下肢无压痛。
诊断与治疗建议根据患者的主诉、现病史和体格检查结果，初步怀疑患者可能存在头痛和恶心呕吐的病因。
建议进行以下进一步检查与治疗：1. 头部CT/MRI扫描，以排除颅内病变。
2. 血液检查，包括血常规、电解质、肝肾功能等指标，以了解患者的身体状况。
3. 心电图，评估心脏功能。
4. 放射性核素扫描等进一步检查，以排除其他潜在疾病。
根据检查结果，将结合临床表现，制定进一步的治疗方案。
同时，建议患者保持良好的生活惯，定期复诊，并遵医嘱进行药物治疗。
以上为初步诊断及治疗建议，具体诊断仍需进一步检查和医生的综合判断。
请患者配合医生的治疗和随访计划。
随访计划- 门诊复诊：建议患者于就诊后1周内复诊，以评估治疗效果和进一步调整治疗方案。
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内科电子病历模板[001]住院病历姓名：李星出生地：咸阳彬县性别：男常住地址：咸阳彬县年龄：64岁入院时间：2019年3月26日婚况：已婚病史采集时间：2019年3月26日民族：汉职业：农民病史陈述者：本人可靠程度：可靠过敏史：无主诉：头晕头闷伴右手抓物无力3个月加重一周。
现病史：患者去年12月份患脑梗塞在我院住院治疗出院后留有右手抓物不灵活症状。
近一周感觉症状有所加重并出现头晕甚至不能低头洗脸在本村卫生所测血压偏高口服复方利血平片观察几天未见好转故于今日就诊于我院，患者自发病无意识丧失，无恶心呕吐及大小便失禁。
经检查已脑梗塞、高血压病收入住院，患者步入病房。
既往史：否认肝炎、结核病史，无外伤手术及输血史。
三个月前患脑梗塞在我院治疗好转出院。
患高血压病两年。
个人史：生于本地无疫地疫区接触史，预防接种史不详，有30年抽烟史，每日一盒。
婚育史：23岁结婚，生有二子，均健康家族史：无过敏史：无。
体格检查T 36.7℃ P 84次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg 一般状况：神清、精神尚可、形体适中，查体各作，步入病房。
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，无皮疹。
浅表淋巴结：无肿大。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常。
眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，，嗅觉正常。
口腔：咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，腭垂居中，伸舌居中。
颈部：无抵抗、强直、压痛，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。
肺：双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于胸骨左沿第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm。
心内科入院记录-电子病历模板1
姓名病区床号ID号病案号入院记录姓名******籍贯性别男性单位年龄**岁入院日期0000-00-00 4：00婚否已婚病史采取日期0000-00-00 4：10民族汉族病史记录日期0000-00-00 10：00职别地方病史陈述者患者本人主诉：左下胸部不适4天，加重4小时现病史：该患者缘于4天前无明显原因出现左下胸部不适，无咳嗽、咳痰，无畏冷发热。
未引起注意，未行任何治疗。
4小时前因进食凉菜后再次出现左下胸部不适，无腹泻及恶心、呕吐。
未引起重视，自服行军散症状无缓解。
就诊当地卫生所予口服药物及肌注液体（具体欠详）左胸部不适无明显好转且出现畏冷，肢体冰冷，为进一治疗急诊我院门诊查心电图示各导联T波倒致，测血压169/100mmHg，予口服硝酸甘油及心痛定等药后复查心电图示部分导联T波直立，V3-V5仍有T波倒致。
查血常规示白细胞高及中性高，心肌酶谱示谷草转氨酶及乳酸脱氢酶高。
为进一步治疗急诊我院收入我科。
发病以来，精神差，睡眠欠佳。
大小便正常。
过去史：平素体健，否定肝炎、伤寒、菌痢、肺炎等传染疾病。
否认手术外伤史及食物药物过敏史。
预防接种史欠详。
个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区及疫水接触史。
有抽烟，无嗜酒等不良习惯。
中专毕业，从事小学教育。
家族史：否认家族遗传病史及类似病史。
体格检查：体温38.4℃，脉搏102 次／分，呼吸25次／分，血压140/90mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹及皮下结节。
颈部、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无红肿及脓性分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛；口唇红润，口腔粘膜无破溃，牙龈无红肿、溢脓，伸舌居中，咽部充血，扁桃腺无肿大，喉发音正常。
电子病历模板示例
急性胰腺炎主诉：腹痛、恶心、呕吐*{小时、天}现病史：患者于{小时、天}前{无明显诱因、饮酒后、进食高脂饮食}后出现腹痛，为{剑下、上腹、下腹、脐周} {阵发性、持续性、阵发性加剧}{绞痛、刀割样痛、烧灼样痛、钻顶样痛、隐痛、钝痛、胀痛}，程度{剧烈、中等}，{有、无}他处放射，向腰背部放射，{餐后痛、饥饿痛}，与体位{有、无}关,弯腰抱膝位可减轻，{伴、不伴}恶心、呕吐，呕吐胃内容物及胆汁，{有、无}咖啡色液体，{有、无}{畏寒、发热、反酸、嗳气、腹胀、腹泻、皮疹、皮下出血、皮肤黄染、搔痒、烦躁不安、意识障碍、}，病后急来我院就诊，为进一步诊治收入院。
患者自发病以来饮食少，小便无异常，有排气，排便少。
鉴别诊断：1.胆系结石：患者多有上腹疼，疼痛可向腰背部放射，可出现黄疸，查体肝区叩痛，Murphy氏征阳性。
B超或CT可发现胆系结石，肝功以直接胆红素升高为主，该患者应行CT检查明确。
2.消化性溃疡并穿孔：可有慢性反复腹痛，突发加重，疼痛可向腰背部放射，伴腹膜炎体征，肝浊音界消失，腹透示膈下游离气体，该病人无相关病史，体征及腹透不支持。
3.急性心肌梗死：表现为胸痛、胸闷，伴有低血压，心律失常，ECG及心肌酶谱有相应改变，该病人表现不符，可行上述检查除外。
4. 主动脉夹层：表现为胸痛或腹痛，程度剧烈，呈撕裂样，常放射到腰背部及下肢，主动脉超声或CT有助诊断。
诊疗计划：1、内科护理常规，禁饮食，监测生命体征，记尿量。
2、给予抑酸、减少胰酶分泌、抑制胰酶活性治疗3、给予抗生素治疗4、维持水电解质平衡，保持血容量及对症营养支持治疗。
本模板只是给大家提供参考借鉴用，如果涉及到外科有专科查体，需要把查体内容也写上去。
有手术的科室，需要把常做的手术对应的手术经过、术中风险告知内容也写上去。
电子病历模板
姓名×××籍贯河南省××县（市）性别×性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日00:00 时民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日00:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2011 年00 月00 日00:00 时主诉：不超过20个字现病史：………….既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
月经史：14岁5~728~30婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。
否认近期有性生活。
家族史：父母已故（死因具体不详）。
家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。
否认有家族性遗传性疾病。
体格检查体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
内科完整病历范文
内科完整病历范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁科室，内科住院号，123456。
主诉，发热、咳嗽、乏力3天。
现病史，患者3天前开始出现发热、咳嗽、乏力症状，发热最高达到39.5摄氏度，伴有干咳，咳嗽时有少许白色痰液，伴有胸闷、气促感。
无明显头痛、恶心、呕吐等症状。
未就诊或治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认手术史。
无过敏史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
平时饮食规律，作息正常。
家族史，父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，精神可，面色苍白，全身皮肤无黄染、皮疹等。
生命体征，体温38.9摄氏度，脉搏90次/分，呼吸频率18次/分，血压120/80mmHg。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼底出血。
颈软，无抵抗，气管居中。
肺部听诊，两肺呼吸音粗糙，可闻及少许干罗音。
心脏听诊，心率齐，无明显杂音。
腹部无压痛，肝脾未及及，肠鸣音正常。
四肢无浮肿，肌力正常。
辅助检查，血常规，白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%。
C反应蛋白，阳性。
血生化，肝功能、肾功能、电解质正常。
胸部X线片，双肺纹理增多，右肺下叶可见片状阴影。
血气分析，PH7.42，PaCO2 40mmHg，PaO2 70mmHg。
初步诊断，右肺下叶炎症。
处理方案，1. 细菌培养及药敏试验，根据结果选用合适抗生素。
2. 对症治疗，降温、止咳、祛痰。
3. 加强营养，增强体质。
4. 严密观察病情变化。
观察指标，1. 体温，每4小时测量一次。
2. 呼吸频率，每4小时测量一次。
3. 血常规，每天复查一次。
4. 胸部X线片，48小时后复查。
医嘱，1. 卧床休息，避免劳累。
2. 保持室内空气清新，避免受凉。
3. 加强营养，多饮水，多吃新鲜蔬菜水果。
4. 按时服用抗生素和对症药物。
5. 遵医嘱复查。
诊疗进展，患者入院后，按医嘱给予抗生素治疗，同时给予退热、止咳、祛痰等对症治疗。
中医内科肺系病证电子病历模板
中医内科肺系病证电子病历模板1. 患者基本信息•姓名：[患者姓名]•年龄：[患者年龄]•性别：[患者性别]•职业：[患者职业]•电话：[患者联系电话]•住址：[患者住址]•就诊日期：[就诊日期]2. 病情摘要•病史：[病史]•现病史：[现病史]•体格检查：[体格检查]•诊断：[诊断]3. 中医四诊观察•望诊：–脉象：[脉象]–舌质：[舌质]–舌苔：[舌苔]–面部色泽：[面部色泽]•闻诊：–呼吸音：[呼吸音]•问诊：–呼吸症状：[呼吸症状]–咳嗽症状：[咳嗽症状]–咯痰症状：[咯痰症状]•切诊：–肺气虚实：[肺气虚实]–肝郁气滞：[肝郁气滞]–脾虚湿盛：[脾虚湿盛]4. 中医辨证论治•肺气虚实证：–症状描述：[症状描述]–治疗原则：[治疗原则]–中药方剂：[中药方剂] •肝郁气滞证：–症状描述：[症状描述]–治疗原则：[治疗原则]–中药方剂：[中药方剂] •脾虚湿盛证：–症状描述：[症状描述]–治疗原则：[治疗原则]–中药方剂：[中药方剂] 5. 中药处方•方剂1：–方名：[方名]–组成：[组成]–用法：[用法]–疗效：[疗效]•方剂2：–方名：[方名]–组成：[组成]–用法：[用法]–疗效：[疗效]•方剂3：–方名：[方名]–组成：[组成]–用法：[用法]–疗效：[疗效]6. 中医治疗方案•治疗方案1：–方案名称：[方案名称]–方案内容：[方案内容]–疗效：[疗效]•治疗方案2：–方案名称：[方案名称]–方案内容：[方案内容]–疗效：[疗效]•治疗方案3：–方案名称：[方案名称]–方案内容：[方案内容]–疗效：[疗效]7. 随访记录•第1次随访：–随访时间：[随访时间]–病情记录：[病情记录]–治疗方案：[治疗方案]•第2次随访：–随访时间：[随访时间]–病情记录：[病情记录]–治疗方案：[治疗方案]•第3次随访：–随访时间：[随访时间]–病情记录：[病情记录]–治疗方案：[治疗方案]该中医内科肺系病证电子病历模板是针对肺系疾病的中医辨证施治而设计，以方便中医医生在日常诊疗中记录患者病情、辨证论治、随访记录等信息，提高诊疗效率和临床治疗水平。
内科-电子病历-模板
内科-电子病历-模板
一、首诊信息
•入院日期: [ ]
•住院号: [ ]
•姓名: [ ]
•性别: [ ]
•年龄: [ ]
•床号: [ ]
•病情: [ ]
•诊断: [ ]
•主诉: [ ]
•既往史: [ ]
•查体: [ ]
•检查: [ ]
二、体温量测记录
•时间点：[ ]
•体温：[ ]
•脉搏：[ ]
•呼吸频率：[ ]
•血压：[ ]
•维持护理措施：[ ]
三、用药记录
•用药名称：[ ]
•用药剂量：[ ]
•用药次数：[ ]
•用药途径：[ ]
•是否有不良反应：[ ]
•处方医师：[ ]
四、检验记录
•检验项目：[ ]
•检验时间：[ ]
•检验结果：[ ]
•医嘱事项：[ ]
•检验医师：[ ]
五、诊疗记录
•手术名称：[ ]
•手术时间：[ ]
•手术时长：[ ]
•麻醉方式：[ ]
•麻醉药物：[ ]
•手术部位：[ ]
•手术医师：[ ]
六、护理记录
•护理措施：[ ]
•护理时间：[ ]
•护理记录：[ ]
•护理医师：[ ]
七、出院记录
•出院时间：[ ]
•出院诊断：[ ]
•出院医嘱：[ ]
•出院医师：[ ]
以上是内科电子病历的模板，可以根据病人情况来作出相应的修改，便于记录患者的病情和治疗过程，在医疗过程中起到辅助作用，提高医疗效率和准确性。
内科完整病历范文
内科完整病历范文姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 职业：＿____ 民族：＿____ 婚姻状况：＿____ 籍贯：＿____ 现住址：＿____ 入院日期：＿____ 记录日期：＿____ 病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）主诉：反复咳嗽、咳痰X年，加重伴气促X天。
现病史：患者于X年前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，多于秋冬季节或气候变化时发作，每年持续X个月以上。
曾多次在当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、祛痰等治疗后症状可缓解。
但病情反复发作，逐渐加重。
X天前，患者因受凉后咳嗽、咳痰症状加重，痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，并出现气促，活动后明显，无胸痛、咯血、发热等不适。
遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。
自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生并生长于原籍，否认外地久居史。
否认疫区、疫水接触史。
吸烟X年，平均X支/日，已戒烟X年。
否认饮酒史。
家族史：父母已故（死因不详），否认家族中有类似疾病患者，否认家族性遗传病史。
体格检查T：X℃ P：X次/分 R：X次/分 BP：XmmHg一般情况：神志清楚，精神差，营养中等，步入病房，查体合作。
皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约Xmm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
内科病历模板
内科病历模板
【内科病历模板】
患者信息：
姓名：性别：年龄：职业：
就诊日期：就诊科室：就诊医生：
主诉：
（简明扼要地描述患者最突出的症状，例如：头痛、腹痛、气短等）现病史：
（详细描述患者当前主要症状的发生、发展等信息，包括病程、病
情变化、治疗情况等）
既往史：
（包括过往病史、手术史、过敏史等相关信息，以及个人疾病史、
家族病史等）
体格检查：
（按照系统进行描述，包括体温、呼吸频率、心率、血压等生命体征，以及皮肤、头颈、胸部、腹部、四肢等各部位的检查结果）辅助检查：
（根据需要列出患者进行的各种实验室检查、放射学检查等结果，
如血常规、尿常规、临床生化、心电图、X光片等）
初步诊断（暂无辅助检查结果时）/最终诊断（有辅助检查结果时）：（根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，初步判断或明确诊断
患者的疾病名称）
治疗方案：
（根据诊断结果制定患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、
物理治疗等）
治疗过程：
（按照治疗方案，记录患者的治疗过程、效果以及不良反应等）
随访观察：
（根据患者病情和治疗效果，制定随访观察计划，并记录随访过程
中患者的病情变化、药物调整等情况）
病程与预后：
（详细描述患者病情的进展发展，以及对患者预后的评估）
备注：
（如有需要，可以在此处备注其他相关信息）
以上内容仅为典型内科病历模板，实际应根据患者情况和医生的要
求进行相应的调整和补充。
病历是医疗工作中重要的记录和沟通工具，
应准确、完整、有条理地呈现患者的临床信息，以提供准确的诊断和治疗依据。
肾内科门诊电子病历模板
肾内科门诊电子病历模板一、尿路感染主诉：尿频、尿急、尿痛、排尿不适、伴发热？天现病史：患者？天前，无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛、排尿不适，伴发热，体温最高达℃；伴？侧腰痛，伴肉眼血尿；无/有下腹疼痛。
在家未予特殊治疗/自行口服？，症状无缓解.查体：T?℃，？肾区叩痛既往史：否认/有类似发作史，否认/有肾结石病史过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史辅助检查：血常规：WBC? *109/，N%？%。
尿常规：WBC ? +，PRO？+，BLD+，细菌数?个/μL。
治疗处置意见：1、多饮水，勤排尿2、检查：3、处方：4、2日后复诊，不适随诊二、慢性肾衰竭主诉：发现血肌酐升高？年现病史：患者？年前，无明显诱因/因纳差、乏力，体检发现血肌酐升高，达？μmol/L左右，无/伴明显尿色、尿量改变，无/伴双下肢水肿，无/伴胸闷、喘气、呼吸困难；无/伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，曾于外院就诊，口服“？”治疗。
查体：BP？/?mmHg，慢性面容，贫血貌，双肺呼吸音？，HR？Bpm，心律齐，双下肢？水肿既往史：否认/有高血压史？年，否认/有糖尿病史？年，否认/有肾炎病史？年过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史辅助检查：血常规：WBC? *109/，N%？%。
尿常规：WBC ? +，PRO？+，BLD+。
肾功能：尿素氮?mmol/L，血肌酐？μmol/L。
双肾彩超：双肾缩小，形态异常。
治疗处置意见：1、低盐低脂优质低蛋白饮食，注意休息，避免劳累，避免肾毒性药物2、检查：3、处方：4、3月后复诊肾功能，不适随诊三、肾病/肾炎综合征主诉：颜面、双下肢水肿？天现病史：患者？天前，无明显诱因出现颜面、双下肢水肿，无/有明显尿色、尿量改变，无/有泡沫尿，无/有夜尿增多；无/有头昏、头痛；无/有胸闷、喘气、阵发性呼吸困难；无/有咳嗽、咳痰、发热、咽痛、口腔溃疡；无/有腹痛、腹泻、黑便；无/有纳差、乏力；无/有面部红斑、四肢躯干皮疹，曾于外院就诊，予以“？”治疗，症状无明显缓解查体：：BP？/?mmHg，颜面/双下肢I/II/III度水肿既往史：否认/有高血压史？年，否认/有糖尿病史？年过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史辅助检查：血常规：WBC? *109/，N%？%。
电子病历模板
电子病历模板
患者简介
张某，男，20岁，汉族，学生，住地址：xxx小区xxx
主诉
张某于2020年6月1日14:00左右查体，发现头部有疼痛感，体温为38.5度，出现发冷，寒战样征，眩晕，头部有轻度晕厥，反复呕吐，食欲不振，有轻微呼吸困难感。
现病史
患者由于头部疼痛厉害，于2020年6月2日17:00就诊，拟诊为急性部分性脑血管发作。
患者曾因考试压力而多做体力活动，未便宜休息，头部较为易疼，经常有头晕，眩晕，呕吐，体温较易升高，食欲不振等症状。
查体
体温38.5℃，血压138/91mmHg，呼吸频率20次/分，心率 110次/分，肝脾未触及。
头部淋巴结未触及, 颈椎侧弯肌力弱，其余正常。
神经系统检查：左上肢及右侧棘象头反射消失，腹壁反射未触及，对光反射及谵妄正常。
诊断
急性部分性脑血管发作。
医嘱
抗凝治疗:每日静滴吗啡
抗感染：每日口服新霉素
抗癫痫：每日口服磺胺
抗肠炎：每日口服消炎痛片
抗抑郁药：每日口服西药抗抑郁片
补水盐：每日静脉滴注复方氯化钠
物理预防：多休息，少运动，饮食调节，心理辅导
观察及检查
血压，心电图，磁共振，新鲜血清，CRP，血清谷丙转氨酶，血尿酸等。
复诊指示
若脑血管发作反复，症状持续时间较长，应及时进行复查，了解治疗效果。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
持.姓名：×××职业：×××性别：×工作单位：——年龄：×岁住址：×××××婚姻：×婚供史者：×× (与患者关系)出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分民族：××记录时间：××××年×月×日×时×分主诉：××××××××××。
现病史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
个人史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
家族史：×××××××××××××××××××××××××。
体格检查T：×.×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/×mmHg ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××持. ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。