门诊病历书写范文
扁桃体发炎门诊病历书写范文
扁桃体发炎门诊病历书写范文# 扁桃体发炎门诊病历。
一、初诊记录。
门诊号：[具体门诊号]日期：[年/月/日]患者姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]主诉：喉咙痛得像被火烤了好几天，吞口水都像吞刀子，说话也变得像唐老鸭。
现病史：患者大概在[X]天前开始觉得喉咙有点不舒服，当时没太在意，以为是水喝少了。
结果这几天越来越严重，疼痛从嗓子眼儿那一点点蔓延开来。
现在不光是疼，还感觉喉咙里像是卡了个东西，咽不下去也吐不出来。
昨天晚上疼得都没睡好觉，翻来覆去的，做梦都在找水喝，今天早上照镜子看了看，喉咙那又红又肿的，就赶紧来咱这儿了。
这期间也没发烧，就是喉咙这一块难受得紧。
既往史：以前身体还算不错，偶尔感冒，吃点药就好了。
没得过啥大病，也没有药物过敏史。
不过呢，患者特别爱吃辣，是那种无辣不欢的主儿，每顿饭都得有点辣椒才觉得过瘾，这辣椒吃多了可能也和这扁桃体发炎有点关系。
体格检查：患者精神状态还行，就是表情有点痛苦，看来这喉咙疼得真不轻。
体温：36.8℃，正常，还好没发烧。
咽部：咽部黏膜充血，双侧扁桃体肿大，都快把嗓子眼儿堵住了，上面还有一些白色的分泌物，就像扁桃体上盖了层薄薄的雪一样，看起来不太舒服。
舌头伸出来看了看，舌苔有点厚，舌尖红红的，感觉也是被这炎症给影响的。
颈部：摸了摸颈部的淋巴结，能摸到几个有点肿大的淋巴结，但是不是特别大，轻轻按压的时候患者说有点疼，这淋巴结估计也是被这扁桃体发炎给连累的，身体的防御系统开始工作了呢。
初步诊断：急性扁桃体炎。
处理意见：1. 药物治疗。
阿莫西林胶囊，每次[X]粒，一天三次，饭后服用。
这药就像小战士，能去和扁桃体上的病菌战斗，把炎症给消下去。
蒲地蓝消炎口服液，每次一支，一天三次。
这个药是咱的中药小帮手，清热解毒，减轻喉咙的疼痛和红肿。
开喉剑喷雾剂，喉咙疼的时候就对着喉咙喷一喷，能让喉咙舒服一点，就像给喉咙洗个清凉的小澡一样。
2. 生活建议。
门诊护理病历书写范文模板
门诊护理病历书写范文模板一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 就诊时间：[具体年月日时分]今天这位患者[患者姓名]来门诊啦，是个[年龄]岁的[性别]，从事[职业]工作呢。
二、就诊原因（主诉）患者说呀：“护士啊，我这[详细描述症状，如头疼得像有小锤子在敲，还老咳嗽，感觉喉咙里像有只小猫在挠]，已经[持续时间，如三天]了，实在受不了就来看看了。
”三、现病史。
患者这几天可遭罪喽。
最开始呢，就是感觉[最早出现的症状，如有点轻微的发冷]，以为是在空调房里待久了，没太在意。
结果啊，没过多久就开始[后续出现的症状，如头疼]，头疼起来就像脑袋里住了个调皮的小精灵在捣乱似的。
而且啊，这咳嗽也跟着来凑热闹，一阵一阵的，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。
喉咙也疼得要命，咽口水都像是在吞小刺一样。
自己在家吃了点[之前用过的药物名称，如果有]，可是一点用都没有，没办法，只能来医院了。
四、既往史。
1. 患者说自己以前身体还算可以，不过呢，有过[列出既往疾病，如感冒病史，得过几次，大概在什么时候]。
每次感冒都要折腾好几天才能好。
2. 还做过[手术名称，如果有]手术，那是在[手术时间]做的，因为[手术原因]。
术后恢复得还算顺利。
3. 没有什么药物过敏史，谢天谢地，这可少了不少麻烦呢。
五、护理评估。
1. 生命体征。
体温：[具体体温数值]℃，一量体温，嚯，有点高呢，难怪患者看起来病恹恹的。
脉搏：[脉搏数值]次/分，脉搏跳得有点快，就像在着急赶路的小马蹄一样。
呼吸：[呼吸数值]次/分，呼吸也比正常快了些，感觉像小风扇加速运转了。
血压：[收缩压数值]/[舒张压数值] mmHg，血压还算正常范围，这算是个小安慰吧。
2. 身体状况评估。
患者面色有点苍白，就像被霜打过的小白菜一样。
嘴唇也干干的，都起皮了，估计是发烧烧的，身体里的水分都被“烤干”了一些。
摔伤门诊病史书写范文
摔伤门诊病史书写范文摔伤门诊病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[年/月/日时:分]二、主诉。
摔伤致[具体受伤部位]疼痛、活动受限[X]小时。
三、现病史。
患者于[受伤时间]前，因[详细受伤原因，如不慎滑倒、被物体绊倒等]摔倒，右侧/左侧[具体受伤部位，如上肢、下肢、腰部等]着地。
伤后当即感[受伤部位]疼痛，呈[描述疼痛性质，如刺痛、钝痛、胀痛等]，疼痛程度[轻度、中度、重度，可根据患者表述判断]，伴有[受伤部位]活动受限，无法正常[如屈伸、旋转等相关动作]。
受伤部位无明显出血，局部皮肤[描述皮肤情况，如轻度擦伤、淤青等]。
受伤后患者未自行进行特殊处理，由家属陪同前来我院门诊就诊。
四、既往史。
1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
2. 否认药物过敏史。
3. 否认手术、输血史。
五、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
2. 局部检查。
- [受伤部位]：视诊可见局部皮肤[详细皮肤表现，如肿胀，大小约[X]×[X]cm，皮肤颜色青紫，有一约[X]cm长的擦伤，创面少量渗血等]。
触诊时[受伤部位]压痛明显，可触及[描述是否有肿块、骨擦感等，如皮下有一约[X]cm×[X]cm大小的肿块，质地中等，边界不清，未触及明显骨擦感等]。
关节活动检查：[受伤关节]主动活动[具体活动范围及受限情况，如膝关节屈伸范围为0 - 30°，与正常膝关节屈伸范围（0 - 135°）相比明显受限等]，被动活动时疼痛加剧。
3. 全身其他检查。
- 神志清楚，精神可，头颅五官无畸形，心肺腹未见明显异常。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢除受伤肢体外，其余肢体活动自如，肌力、肌张力正常。
六、辅助检查。
疾病门诊病历范文门诊病历书写(优秀3篇)
疾病门诊病历范文门诊病历书写（优秀3篇）2023年疾病门诊病历范文(推荐篇一您好！本人在本年度的针灸临床工作中，牢固树立为人民服务的思想，急患者之所急，想患者之所想，认真做好各项业务性工作及事务性工作，全面贯彻执行上级领导安排和布置的各项任务，全面履行了一名医师的岗位职责要求述职如下。
一、贯穿一条主线，情为群众所系二、坚持两个导向，营造和谐氛围三、做到三个必须，塑造良好形象第一必须有宽广的胸怀。
海纳百川，有容乃大。
作为医生，对于患者的责难，同事之间的误解等要有正确的态度和心胸，以诚待人，以理服人，才能凝聚成一个团结和睦的集体。
其次必须有严格的自律。
认真学习党的路线方针政策，求真务实，清正廉明；不该说的不说，不该许的诺不许，不让千里长堤溃于蚁穴。
第三必须有高远的境界。
一个好的医生必须立足长远，有前人栽树、后人乘凉、敢当人梯的觉悟，有新竹高于旧树枝的勇气，有敢于创新的胆略，有俯首甘为孺子牛的情操，用明天的眼光做今天的事情，多做基础工作，多干惠民实事。
四、抓住四个关键，提高服务水平在业务上，本人刻苦钻研业务知识，一丝不苟，尽职尽责完成本职岗位所承担的工作任务，工作成绩突出，成为本单位针灸骨干。
开展了针灸治疗内、外、妇、儿常见病、多发病的诊治，对一些慢性顽固性疾病，采用自己独特的手法，取得了很好的效果。
尤其擅长治疗各种疼痛(颈肩腰痛、三叉神经痛、偏头痛、痛经……)、神经性耳聋耳鸣、面瘫、腰椎间盘突出、失眠、中风后遗症等。
一年来，通过大量病例观察，运用独特的治疗方法，取得了事半功倍的效果，撰写了“浅刺电针加频谱治疗早期面瘫临床观察”、“浅刺夹脊穴加频谱治疗腰椎间盘突出临床观察”等论文，并相继在省级刊物上发表。
对处在中医理论前沿的“经络系统的实质”进行探索，并发表论文，其论点被日本一学者在实验研究中证实。
本人在临床中，深感患者恐惧针刺疼痛，经反复研究实践，创立了“无痛”针法，使患者乐于接受，深受好评。
针对部分无法行走的偏瘫患者，本人无偿上门服务，精心诊治，直至患者可到门诊就诊，曾多次收到患者表扬信。
门诊病历范文大全
竭诚为您提供优质文档/双击可除门诊病历范文大全篇一：门诊病历书写范例门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I 度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。
门诊病历范文大全
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异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
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咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
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没有发热，没有呼吸困难。
T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I 度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。
体温不高。
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鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
中医门诊病历范文30份
中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。
下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。
病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。
体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。
中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。
方药：麻黄汤加减。
麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。
治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。
病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。
现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。
体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。
中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。
方药：理中汤加减。
干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。
治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。
病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。
现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。
体检：精神状态良好，未见明显异常。
中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。
方药：甘麦大枣汤加减。
酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。
治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。
中医门诊病历模板_共10篇 .doc
★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
村卫生室门诊病历书写范文
村卫生室门诊病历书写范文1、高血压：【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，来诊。
中医：要求舌苔脉象及二便情况。
【既往史】高血压病史10余年。
【个人及过敏史】嗜少量烟酒史，否认传染病及食物、药物过敏史。
【家族史】父亲体健，母亲高血压病史。
【体格检查】T：P：R：BP：【辅助检查】阳性化验结果及与本病相关的辅助检查结果。
【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。
2、II型糖尿病【主诉】糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周【现病史】患者发现血糖增高至今有3年余。
表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。
一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，来诊。
舌脉及二便情况。
【既往史】患有“糖尿病”病史3年。
【个人及过敏史】无食物药物过敏史。
【家族史】父母均已故，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。
【体格检查】T：P：R：BP：【辅助检查】血脂：总胆固醇5.55mmol/L；甘油三酯2.47mmol/L；血清葡萄糖32.55mmoi/L。
【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。
3、冠心病【主诉】间断心前区疼痛3天【现病史】3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，来诊。
舌象：舌暗或紫暗、苔白，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
【既往史】有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年。
【个人及过敏史】无烟酒等不良嗜好，否认药物、食物过敏史。
消化科门诊病历范文
消化科门诊病历范文# 消化科门诊病历。
一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：外卖小哥。
二、就诊时间。
[具体日期]，上午10:00。
三、主诉。
“大夫啊，我这肚子最近老不得劲儿，就像有个孙悟空在里面大闹天宫似的。
”四、现病史。
患者自述大约两周前开始，肚子就老是隐隐作痛，尤其是在吃完饭后。
“我这送外卖的，平时吃饭就没个准点，饥一顿饱一顿的，有时候刚扒拉两口就得去送餐。
这肚子一开始是轻微的疼，我就没当回事儿，寻思忍忍就过去了。
结果啊，这几天疼得越来越厉害了，就像有人在拧我的肠子一样。
而且还老是打嗝，那嗝打得，感觉都能把屋顶掀了，一股酸臭味，可把我自己给熏得够呛。
”患者表示疼痛的部位主要在肚脐上方，有时候会感觉肚子里胀胀的，像是揣了个气球。
大便也不太正常，以前每天一次，现在有时候两三天才一次，而且干结得很，拉得那叫一个费劲，感觉自己都快变成貔貅了，只进不出啊。
五、既往史。
患者否认有重大疾病史，如心脏病、糖尿病等。
但是因为工作原因，经常不吃早餐，午餐和晚餐也都是随便对付一口。
“大夫，你说我这是不是就是吃饭不规律给闹的呀？”曾经有过一次急性肠胃炎的经历，大概是两年前，当时也是因为吃了不干净的东西，上吐下泻的，在小诊所输了几天液就好了。
六、家族史。
患者父亲有慢性胃炎，母亲身体健康。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神尚可，但面容略显疲惫。
体温：36.8℃，血压：120/80 mmHg，心率：75次/分，呼吸：18次/分。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：腹软，上腹部有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。
墨菲氏征（）。
叩诊：鼓音为主，移动性浊音（）。
听诊：肠鸣音正常，约4 5次/分。
八、辅助检查。
1. 建议患者先做一个胃镜检查，以明确胃部情况。
患者表示担心胃镜检查难受，经过解释后同意先做一个无痛胃镜。
2. 同时开了大便常规和潜血试验的检查单，看看大便里有没有异常的东西。
精品范文-门诊病历书写范文-病历书写范文
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【门诊病历书写范文】
姓名：张三性别：男年龄：32岁就诊日期：2021年9月1日
主诉：头痛、肩颈疼痛，持续2周
现病史：患者于2周前出现头痛症状，头痛为持续性钝痛，时有加重，无放射痛，伴有肩颈疼痛，无发热、乏力等不适，未引起注意，未予治疗。
症状至今未好转，加重，影响生活质量，遂来就诊。
既往史：患者患有高血压病10年，未规律服药。
否认其他疾病史及手术史等。
家族史：父亲患有高血压病。
体格检查：神志清楚，面色苍白，颈软，颈椎叩击痛明显，血压为160/100mmHg，肝、脾未触及，双肺呼吸音清晰，心率80次/分，心律齐，未闻及异常心杂音。
辅助检查：头颅CT示颅内未见明显异常，颅外软组织未见明显异常；颈椎正侧位片示C5-C6椎间盘明显突出，C6神经根管受压明显。
血常规、肝肾功能、电解质、心电图等检查未见明显异常。
初步诊断：颈椎间盘突出症、高血压病。
治疗方案：1、给予颈椎牵引治疗、颈肩部按摩、电疗等物理治疗；2、口服降压药物控制高血压，定期随访；3、患者本人要保持良好的心态，避免长时间保持一个姿势。
注意事项：1、患者要注意休息，避免长时间承重；2、
定期随访，观察病情变化；3、口服药物剂量要按时、按量服用，避免漏服或过量服用；4、有任何不适，及时就诊。
医师签名：xxxx 日期：2021年9月1日。
胃肠内科门诊病历书写范文
胃肠内科门诊病历书写范文姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员。
一、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，就像有个孙悟空在里面大闹天宫，疼得我都快没法敲代码了。
这两天老是一阵一阵地疼，还老是咕噜咕噜响，感觉里面全是气儿，时不时就想往厕所跑，拉得那叫一个稀里哗啦的，可难受了。
”二、现病史。
这肚子疼大概是从三天前开始的。
那天中午在公司吃了份外卖，好像是啥卤肉饭，也不知道是不是那饭不新鲜。
吃的时候就觉得有点油腻，不过当时太饿了，就全给吃光了。
下午就开始觉得肚子有点不舒服，隐隐地疼。
到了晚上回家，疼痛就开始加重了，一会儿像有人拧我的肠子，一会儿又像有小虫子在咬。
这肚子还特别爱闹动静，就跟有人在里面吹泡泡似的，咕噜咕噜叫个不停。
放屁也比平常多了不少，那味儿啊，自己都有点受不了。
跑厕所更是成了家常便饭，一晚上就去了四五趟，拉出来的都是稀便，跟水似的，每次感觉拉完了吧，没过多久又想拉。
这几天食欲也跟着下降了，看着啥都不想吃，就想喝点儿热水，感觉肚子里凉飕飕的。
也没什么力气，本来每天都要加班写程序的，这两天就像霜打的茄子，干啥都没劲儿，就想在床上躺着。
自己在家吃了点黄连素，可好像没啥效果，这才赶紧来医院看看。
三、既往史。
四、个人史。
烟倒是不抽，酒呢，偶尔和同事聚会的时候会喝一点啤酒，但也不多。
平常工作忙，吃饭就没个准点，经常点外卖。
运动也比较少，每天基本就是坐在电脑前敲代码，一坐就是好几个小时，只有上厕所的时候才会起来活动活动。
晚上睡觉也比较晚，一般都要到十二点以后才睡，早上又得早起赶地铁去上班。
五、家族史。
家里人身体都还不错，父母都健在，没有什么遗传性的疾病，尤其是肠胃方面的疾病好像家族里都没人得过。
六、体格检查。
1. 一般情况。
神志清楚，精神有点萎靡，看起来就是一副没精打采的样子。
体温正常，没有发热的情况。
血压120/80 mmHg，心率80次/分，节律整齐。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，没有看到明显的膨隆或者凹陷，但是肚子上的肉有点多，毕竟平常坐得多，运动少嘛。
门诊病历模板范文
门诊病历模板范文# 门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就跟被孙悟空念了紧箍咒似的，疼得嗡嗡的，都好几天啦。
”（患者捂着脑袋，皱着眉说道）三、现病史。
患者自述头疼大概有[X]天了。
一开始呢，是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是没睡好觉。
可是啊，这两天疼得越来越厉害了，就像有个小锤子在脑袋里面敲一样。
头疼的部位主要是在额头这儿（患者手指着额头），有时候会牵连到太阳穴周围。
疼痛没有啥明显的规律，也不是说某个动作或者啥特殊情况就会加重或者减轻，就那么一直疼着。
这几天吃饭也不香了，睡觉更是睡不好，感觉整个人都没精神，干啥都不得劲儿。
四、既往史。
“大夫，我以前身体还挺好的呢，就是有点小毛病。
像我有那个慢性胃炎，吃点凉的、辣的胃就不舒服。
还有啊，我这颈椎也不太好，经常感觉脖子酸酸的。
”五、过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素，身上起了好多红疙瘩，可吓人了。
”六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 头部检查。
头颅外观无畸形，头发分布正常。
触诊额头及太阳穴周围，未发现明显肿物或压痛加剧点。
3. 眼部检查。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。
4. 颈部检查。
颈椎活动度稍受限，颈部肌肉紧张，有压痛，未引出上肢放射性疼痛。
七、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。
（大致正常，可根据实际情况有小幅度波动，此处为示例）2. 头颅CT：未见明显异常。
八、初步诊断。
1. 紧张性头痛。
2. 慢性胃炎。
3. 颈椎劳损。
皮肤科门诊病历范文30份
皮肤科门诊病历范文30份
患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，皮肤科门诊号，2021001。
主诉，患者自述全身瘙痒、皮疹，伴有发热、头痛、乏力等症状。
现病史，患者于一周前出现全身瘙痒、皮疹症状，起初为局部皮肤红斑、丘疹，后逐渐扩散至全身，伴有明显瘙痒感。
同时出现发热、头痛、乏力等全身不适症状，就诊于当地医院，给予抗过敏治疗，症状缓解后出院。
但停药后症状再次加重，遂来我院就诊。
既往史，无特殊。
个人史，患者有烟酒史，无药物过敏史。
家族史，无遗传性疾病史。
体格检查，患者全身皮肤可见不规则形状的红斑、丘疹，表面糜烂，伴有明显
瘙痒感。
全身淋巴结未触及肿大。
体温37.8摄氏度，生命体征平稳。
辅助检查，皮肤刮片检查示真菌孢子及丝状菌菌丝阳性。
诊断，真菌感染性皮肤病。
治疗方案，口服抗真菌药物，外用抗瘙痒药物，避免刺激性食物及饮料，注意
个人卫生，避免过度疲劳，定期复查。
随访计划，患者需定期复查，密切观察病情变化，如有不适症状应及时就诊。
医师签名：日期：
以上病历资料由医生认真记录，如有疑问请及时咨询医生。
内分泌门诊病历范文30份(优选6篇)
内分泌门诊病历范文30份第1篇姓名： xxx 性别：男年龄： 22 婚姻：未婚民族：汉职业：籍贯：内蒙住址：大同市友谊南街入院日期：记录日期：病史叙述者：可靠程度：优主诉：寒战、发热、右胸痛三天现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。
次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉发热、头痛、自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸时加重。
自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。
昨日再出现寒战，高热(曾达℃)咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。
病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，大便秘结，睡眠差。
特此证明。
XX单位(加盖公章)XXXX年XX月XX日内分泌门诊病历范文30份第2篇三月份起，我就没有再上班了，因为要赶论文，准备毕业。
整整一年的时间，相信也是我一生难忘的。
总的来说，很开心。
带教——这是最重要的人物。
曾经听人说，当上帝关上你的门时，也会为你打开一扇窗。
他，就是那扇窗。
因为我的导师，我几乎没有从他那里学到什么，他的门诊，就是我们干活的场所，是那般的纷乱拥挤，师妹说得好，从入校到现在锻炼了我们的，就是问诊。
问了一个，马上接着下一个，不停地写，却不知道用了哪些方，改了哪些药。
而打电脑的师妹，则只知道方，不知道人。
导师也是忙碌的，平时没有机会见面，即便说上几句话，都是客套。
带教的学生很直白地说，我更像他们的师姐。
专业方面，回想起来真的不知道学到了多少，但在其他方面，带教所具有的优点，都是我要学习的方向，例如，宽容，洒脱，敢担当。
思维缜密，逻辑性强，分析问题充足透彻，有毅力，还烧得一手好菜，这些，全是我欠缺的。
出问题的时候，他从来不会责怪，只去解决，起初我还会习惯性地解释，后来发现没有必要;他淡薄名利，却说戒烟办主任的职位他最适合，因为多年的烟龄，说戒就戒;伤寒论全部背会;他的啤酒鸭，久负盛名，他的学生想吃的时候就在qq说说里写几遍让他看见。
我很留恋我们的第一组，只是，那天主任对他说，“她脱离了临床，你怎么办?”他回答：铁打的科室，流水的学生??一句实话，让我心里有点凉。
口腔门诊病历十二篇
口腔门诊病历十二篇篇一：口腔门诊病历20XX.6.8主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8，有脓液溢出。
X检查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7远中邻面未见龋坏。
诊断：左下8 冠周炎鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划：局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿20XX.7.6主诉：左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。
现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。
既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查：左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。
诊断：左下6 急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。
2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。
3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。
好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。
20XX.2.12主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。
门诊病历书写范文
门诊病历书写范文
门诊病历
就诊日期：XXXX年XX月XX日
患者姓名：XXX 性别：（男/女）年龄：XX岁
主诉：XXX
现病史：XX天前，患者出现XXX症状，其症状包括XXX，
持续时间为XXX。
既往史：患者有无XXXX，手术史，外伤史，过敏史等相关
内容。
个人史：患者生活习惯如饮食，作息，运动等。
家族史：患者家族成员有无类似病史。
体格检查：呈现生理情况如神清，体温，表情，面色是否异常，身高，体重，呼吸，心跳是否正常以及有无异常体征。
初步诊断：根据患者病史以及体格检查结果，初步判断疾病可能是XXXX。
检验结果：列出患者已经进行的相关检验项目及其结果。
影像学检查结果：列出患者已经进行的相关影像学检查以及结果。
专科会诊：是否需要进行相关专科会诊以及会诊意见。
治疗方案：给予患者哪些治疗措施，具体用药、剂量、疗程等。
复查计划：患者什么时候进行复查以及需要关注的指标。
注意事项：给予患者在治疗过程中需要注意的事项。
随访计划：在何时进行随访以及需要了解的相关内容。
签名：医生签名及日期。
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门诊病历书写范文
门(急)诊病历的写法
门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
1、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。
每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。
如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。
包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。
初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。
对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如发热待诊(查)等。
4、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。
对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6、首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。
若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医
生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7、实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。
伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。
无发热、黄疽、呕血及黑便史。
近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
3
体检:p75次,min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。
处理初步诊断腹痛待查
1、大便潜血检查1.漫性胃炎
2、胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3、胆囊B型超声波检查、2慢性胆囊炎
4、雷尼替丁0.l5BidX7d
医师签名:xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前(服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。
体检:巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。
诊断度性胃炎
处理:
1、雷尼替丁0.lSBidx14d
2、胃复安lOmgTidX14d
3、构椽酸秘钾l2OmgTidX14d。