中南大学 病理生理学 第十八章 肾功能不全 (2)
中国医科大学病理生理学第九版课件18 第十八章 肾功能不全-2
从而形成恶性循环，血磷不断升高
病理生理学（第9版）
（四）肾性骨营养不良
1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进
（2）血钙↓ 血磷↑→ [Ca2+]·[P]乘积常数不变→血钙↓ 血磷↑→磷酸根从肠道排出↑，与食物中 钙结合成磷酸钙→钙吸收↓ CRF晚期→血中毒物潴留→损伤胃肠黏膜 →钙吸收↓
肾单位破坏 健存肾单位血流增加
肾小球毛细血管血压
内皮损伤 基膜通透性
内皮损伤
蛋白质滤出增加
血小板聚集，微血栓形成
肾小管沉积
生长因子 肾小球硬化 “肾小球过度滤过假说”
病理生理学（第9版）
（二）继发性进行性肾小球硬化
1．健存肾单位血流动力学的改变 2．系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多
（三）肾小管-间质损伤
病理生理学（第9版）
胍类化合物
尿毒症时胍类化合物生成的可能途径
病理生理学（第9版）
胍类化合物
甲基胍是毒性最强的小分子物质。给狗注入大量甲基胍后，可出现血尿素氮增加、红 细胞寿命缩短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现。在体外， 甲基胍可抑制氧化磷酸化过程
胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功 能，引起脑病变
2.血浆肌酐
肌酐清除率=尿中肌酐浓度×每分钟尿量/血浆肌酐浓度 反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目
3.血浆尿酸氮
病理生理学（第9版）
（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱
1. 水钠代谢障碍
肾脏对钠水负荷的调节适应能力减弱 钠代谢障碍：“失盐性肾” CRF患者为何失钠？ 钠摄入不足可导致低钠血症，而摄钠过多又极易导致钠、水潴留，水肿和高血压
病理生理学肾功能不全培训课件
肾内收缩及舒张因子释放失衡：内皮素ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、前列腺素 ↓
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病理生理学
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（一）肾血管及血流动力学异常
• 肾毛细血管内皮细胞肿胀 缺氧或肾毒物→ATP↓→Na+-K +泵失灵 →细胞内钠水潴留→细胞水肿
代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和 酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出 现一系列症状和体征的临床综合征。
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肾功能不全的基本发病环节
• 肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率降低 肾小球滤过膜通透性改变
慢性肾衰竭
Chronic renal failure
尿毒症
Uremia
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急性肾衰竭 （acute renal failure, ARF）
是指各种原因引起的两肾泌尿功能在短期内急 剧下降，导致代谢产物在体内迅速积聚，水电解质和 酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸 中毒，并由此发生的机体内环境严重紊乱的临床综合 突征出。表现：少尿或无尿，称少尿型急性肾衰；但有少
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二、发病机制
ARF发病机制的中心环节是GFR的降低 （一）肾血管及血流动力学异常
病理生理学肾功能不全ppt课件
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恢复期
肾小管上皮修复
机体内环境基本恢复稳定 肾功能恢复需要半年到一年
（少尿期越长，需时越长）
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慢性肾衰 髓袢功能受损 尿液浓缩障碍 多数肾单位被破坏 健存肾单位血流↑
原尿溶质↑ 渗透性利尿
多尿
原尿流速↑ 重吸收↓
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尿渗透压的变化
早期
尿浓缩功能障碍 稀释功能正常 尿浓缩、稀释 功能均丧失 低渗尿 低比重尿
只能达到1.020
晚期
等渗尿
比重固定在 1.008 ～ 1.012
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尿成分的改变
健存肾单位假说 肾小球过度滤过假说
矫枉失衡假说
肾小管细胞和间质细胞损伤假说
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健存肾单位假说
是指随疾病的进展，健存肾单位越 来越少，最终不能达到排出代谢废物和 维持内环境恒定的最低要求时，出现慢 性肾衰的临床表现。
决定慢性肾衰发 展的重要因素 健存肾单 位的数量
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肾小球过度滤过假说（前者的补充与发展）
ARF是一个可逆的病理过程
ห้องสมุดไป่ตู้32
四、防治的病理生理基础
病因学治疗 ARF的治疗
少尿期 1.控制输液量 2.控制高血钾 3.纠正酸中毒
多尿期
1.维持水、电解质平衡 2.补充营养
3.透析疗法
4. 透析疗法
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第三节 慢性肾功能衰竭 (CRF)
概念：
各种慢性肾脏疾病，引起肾单位进行性破坏， 以致残存肾单位不足以排出代谢废物及维持内环 境稳定，出现代谢废物和毒物在体内潴留，水、 电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，由
病理生理学课件-急性肾功能不全
肾性因素
肾小管坏死 肾小球损伤 肾间质疾患
肾实质损害
GFR↓ 肾性急性肾功能衰竭
(器质性肾衰)
急性肾小管坏死的病因
❖ 持续肾缺血 ❖ 肾中毒
外源性肾中毒: 肾毒性药物、生物毒素、 有机溶媒、重金属
内源性肾中毒: 溶血、横纹肌溶解
肾后性因素
下泌尿道(从肾盂到尿道口) 的急性梗阻
肾脏功能
1.泌尿功能：代谢废物、药物、毒物； 2.调节功能：水、电解质和酸碱平衡； 3.内分泌功能：分泌肾素、前列腺素、EPO、
1，25-二羟维生素D3等物质；灭活胃泌素、 甲状旁腺素。
肾功能不全（renal insufficiency）：
各种病因引起肾功能严重障碍，机体内 环境发生紊乱，主要表现为代谢产物、药物 和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡 紊乱，并伴有肾内分泌功能障碍的临床表现。
• 3)肾血管阻塞的损伤作用
• 肾毛细血管内皮细胞肿胀
缺氧或肾毒物→ATP↓→Na+-K +泵失灵 →细胞内钠水潴留→细胞水肿
• 肾血管内凝血
急性肾衰时
内皮细胞肿胀 血流减少 内皮细胞损伤 血小板聚集
1.肾小球因素
内皮细胞
（1）肾血流量减少（肾缺血）
1）肾灌注压下降；
2）肾血管收缩
3）肾血管阻塞的损伤作用
原尿排出受阻
管腔内压升高
少尿
GFR↓
2.肾小管因素
（2）肾小管原尿回漏
持续肾缺血or肾毒物→肾小管上皮细胞变性、坏死、基 底膜断裂→肾小管原尿从受损处漏入肾间质→尿量↓
肾间质水肿
压迫毛细血管→肾缺血 压迫肾小管，肾小管阻塞
病理生理学——肾功能不全
Normal function of the kidney
1.泌尿功能 排出体内代谢产物、药物和毒物；
2.调节功能 调节水、电解质和酸碱平衡以及维持血压；
3.内分泌功能
产生肾素(renin)、前列腺素(prostaglands,PGs)、 激肽(plasmakinin)， 1,25(OH)2D3 和促红细胞 生成素（ erythropoietin, EPO）。
肾脏炎症和自身免疫反应：肾小球肾炎、狼 疮性肾炎、急性间质性肾炎等
恶性高血压，双侧肾动脉血栓形成或栓塞等 以上均可导致弥漫性肾实质损伤。
2.急性肾小管坏死 (acute tubular necrosis, ATN)
肾缺血和再灌注损伤 肾毒物质作用： 药物：氨基苷类抗菌素、四环素、两性霉素等；
中药：马兜铃酸 重金属：汞、砷等； 毒物：杀虫剂、蛇毒等； 内源性肾毒物：Hb、肌红蛋白等。
段，持续越久，预后越差。
1.尿变化：
尿量: 少尿(oliguria, <400ml/d) 无尿(anuria, <100ml/d)
尿浓缩、稀释 功能丧失
低比重尿，等渗尿 （比重：1.010-1.015）
尿钠高
尿液成分改变：蛋白尿 （proteinuria） 、 血尿 （hematuria） 、管型尿（cylindruria）
肠(70％） 血钙排出 肾(30％) 血磷排出 肾(70％）
肠(30％)
肾功能不全： 血磷排出减少，血磷增高；
1,25(OH)2 D3生成↓, 钙吸收减少; 高磷使肠道钙形成磷酸钙，使钙难以吸 收，排出增多，血钙降低；
（四）肾性骨营养不良/肾性骨病 (renal osteodystrophy)
病理生理学整理18.肾功能不全
肾功能不全肾脏生理功能：1.排泄功能2.代谢功能3.内分泌功能（产生肾素、促红细胞生成素等）第一节肾功能不全的基本发病环节一、肾小球渡过功能障碍1 .肾小球渡过率降低原因：（1）肾血流量减少（2）肾小球有效滤过压降低肾小球有效滤过压二毛细血管血压-（囊内压+血浆胶体渗透压）大量失血和脱水导致全身动脉压下降，毛细血管血压随之下降。
尿路梗阻、肾小管堵塞、肾间质水肿压迫肾小管，导致囊内压升高。
（3）肾小球滤过面积减少2 .肾小球滤过膜通透性改变滤过膜由三部分组成：肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜、肾小囊脏层上皮细胞（足细胞）炎症、损伤和免疫复合物可破坏滤过膜的完整性或降低其负电荷导致通透性增加。
二、肾小管功能障碍1 .近两小管功能障碍重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、碳酸氢盐、磷酸盐等。
排泄：对氯马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂等。
功能障碍将导致重吸收物质在尿中含量增加、排泄物潴留体内。
2 .髓祎功能障碍髓样重吸收Na'CΓ,对水通透性低，形成了肾髓质间质的高渗状态。
功能障碍导致高渗环境受损，原尿浓缩障碍，出现多尿、低渗或等渗尿。
3 .远西小管和集合管功能障碍远曲小管在芯固酮作用下，重吸收Na',分泌印、K∖NHZo远曲小管和集合管在ADH作用，浓缩稀释尿液。
远曲小管障碍导致钠钾代谢失调、酸碱代谢失调。
集合管障碍导致肾性尿崩症。
三、肾脏内分泌功能律碍1 .肾素分泌增多肾素由肾小球球旁细胞合成和分泌。
肾素激活肾素-血管紧张素T基固酮系统，提高平均动脉血压（肾性高血压），促进钠水潴留。
2 .肾激肽释放薛-激肽系蜕肾脏含有激肽释放悔，可以生成激肽。
激肽具有对抗血管紧张素作用，扩张小动脉，降血压。
肾激肽释放酶-激肽系统障碍，易导致高血压。
3 .前列朦素PG合成不足肾内产生的PGE2、PGL具有强大的降压作用。
肾功能不全导致PG合成不足导致高血压。
4 .促红细胞生成素EPO合成减少慢性肾病患者，EPO生成减少，红细胞生成减少，导致肾性贫血。
病理生理学-肾衰竭
肾小管-间质病变程度是反映肾功能下降程度和判断其预后的 决定性因素,可对肾小管间质纤维化进行早期干预。
发病机制-矫枉失衡(trade-off)
机体为了矫正某些内环境紊乱而引起新的内环境失衡。
GFR降低
肾排磷减少 高磷血症
矫枉
失衡
血钙降低
分泌甲状旁腺素(PTH) 甲状旁腺亢进 肾性骨病 抑制磷的重吸收 血磷维持正常 晚期血磷仍然增高
电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，由此引起一系
列临床症状的病理过程。
chronic renal failure
病因
凡是能引起肾实质慢性破坏的疾患均能导致慢性肾衰竭
肾小球疾病
慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮
肾小管间质疾病
慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、多囊肾、肾结核、放射性肾炎
肾血管疾病
❖肾前性 (prerenal) ❖肾性 (intrarenal) ❖肾后性(postrenal)
❖肾前性急性肾衰竭
原因：肾灌流量急剧下降 (常见于休克早期)
特点：功能性损害 及时复灌可恢复
❖肾后性急性肾衰竭
原因：肾以下的尿路梗阻 双侧输尿管结石、炎症、 肿瘤、前列腺肥大
特点：早期属功能性损伤 晚期出现器质性损害
发病机制-病例2-挤压综合征
血容量减少
挤压
感染
血流动力 学异常
横纹肌溶解 肌红蛋白释放
肾小管的损伤
小管 阻塞
原尿 返漏
GFR降低
acute renal failure
临床过程和功能、代谢变化
肾性急性肾衰竭
少尿型
少尿期 多尿期 恢复期
非少尿型
少尿型ARF-少尿期 平均持续7~14天，时间越长，预后越差。
第九版病理生理学第十八章肾功能不全考点剖析doc资料
第九版病理生理学第十八章肾功能不全考点剖析第九版病理生理学第十八章肾功能不全考点剖析内容提要：笔者以王建枝主编的病理生理学第九版教材为蓝本，结合40余年的病理生理学教学经验，编写了第九版病理生理学各章必考的考点剖析，共二十章。
本章为第十八章肾功能不全。
本章考点剖析有重点难点、名词解释（8）、简述题（6）、填空题（7）及单项选择题（16）。
适用于本科及高职高专临床、口腔、医学、高护、助产等专业等学生学习病理生理学使用，也适用于临床执业医师、执业助理医师考试人员及研究生考试人员使用。
目录第十八章肾功能不全第一节急性肾功能衰竭第二节慢性肾功能衰竭第三节尿毒症重点难点掌握：肾功能衰竭的概念；肾功能衰竭的基本发病环节，急性肾衰竭的概念、发病机制；慢性肾衰竭的概念、发病机制；尿毒症的概念、发病机制。
熟悉：急性肾衰竭病因与分类、发病过程及功能代谢变化；慢性肾功能衰竭的功能代谢变化；尿毒症的功能代谢变化。
了解：急性肾衰竭防治的病理生理基础；慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础。
一、名词解释（8）1、肾功能衰竭：是指各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，体内代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍的病理过程。
2、肾前性急性肾功能衰竭：是指各种原因引起的休克早期、大失血、急性心力衰竭等，因有效循环血量明显减少，肾血液灌注量严重不足，肾小球滤过率显著下降，泌尿功能急剧障碍而导致的急性肾功能衰竭。
3、肾性急性肾功能衰竭：是指急性肾小管坏死以及其他肾实质性病变引起的急性肾功能衰竭。
4、肾后性急性肾功能衰竭：是指从肾盏到尿道口任何部位的急性尿路梗阻，引起少尿、无尿而导致的急性肾功能衰竭，称为肾后性急性肾功能衰竭。
5、氮质血症：是指少尿型急性肾功能衰竭时，由于肾脏不能充分排出体内蛋白质代谢产物以及机体蛋白质分解代谢增强等，患者血液中尿素、肌酐等非蛋白含氮物质含量升高，称为氮质血症。
6.尿毒症：是指急、慢性肾功能衰竭发展到最严重阶段，由于肾实质大量破坏，出现代谢终末产物和内源性毒物在体内蓄积，并出现水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍等一系列自体中毒的临床综合征。
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三. 慢性肾衰的发生机制:
（一）原发病的作用
1.炎症反应：慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结
核等
2.缺血:高血压及糖尿病引起肾小动脉硬化等
肾小管 重吸收 增强
临床特点: 少尿, 尿钠浓度↓； 氮质血症, 尿肌酐/血肌酐>40
急 性 肾 衰 竭
肾 性 （ 器 质 性 ）
肾小球 肾间质 肾血管 持续肾缺 血(50%) 再灌注 肾 小 管 坏 死 肾 实 质 病 变
急性肾中 毒(35%)
体液因 素异常
临床特点: 少尿或无尿, 尿 钠浓度↑,血液尿素氮和血浆 肌肝进行性升高,尿肌酐/血 肌酐<20
第十八章 肾 功 能 不 全
Renal insufficiency
关于肾功能不全
概述 急性肾衰竭
概念、原因、分类和发病机制 临床经过与表现 概念、原因及其机制 对机体的影响
慢性肾衰竭
尿毒症
目 标
1 、 掌握急性功能衰竭概念、病因、分类、
主要发病机制、临床经过及代谢紊乱。
一. 病因:
1.肾疾患: 以慢性肾小球肾炎最为 常见（过去）
2.肾血管疾患: 如高血压性肾损害及糖尿
病肾病（现在）
3.尿路慢性梗阻: 如尿路结石
二. 发展进程 (分期)
1.肾储备功能降低期 内生肌酐清除率——正常值的30%以上
2.肾功能不全期 内生肌酐清除率——正常值的25-30% 3.肾功能衰竭期 内生肌酐清除率——正常值的20-25% 4.尿毒症期 内生肌酐清除率——正常值的20%以下
2、掌握慢性肾衰竭概念、病因、对机体
病理生理学：第十八章 肾功能不全
目录
1 肾功能不全的基本发病环节
2
急性肾功能衰竭
3
慢性肾功能衰竭
4
尿毒症
概述
肾的生理功能 排泄功能 代谢产物、药物、毒物； 调节功能 水电解质、酸碱平衡； 内分泌功能 肾素、EPO、维生素D3；
近曲小管重吸收模式
髓袢重吸收功能
近曲小管对酸碱平衡的调节 远曲小管和集合管正常重吸收
肾血管收缩 灌注压下降
肾血流↓
内皮肿胀 凝血
肾小管阻塞
肾小球有效滤过压↓
原尿返漏 间质水肿 管-球失调
肾小球滤过率↓ 少尿
（一）肾血管及血流动力学异常
肾灌注压降低 ❖肾血流减少（肾缺血）
BP 80～160 mmHg
BP<80 mmHg
肾血管舒张或收缩
肾血管收缩
肾血流自身调节
肾血流失去自身调节
GFR不变
肾实质损害 肾小球滤过率↓
肾性急性肾功能衰竭 (器质性肾衰)
(三) 肾后性急性肾功能衰竭
(Postrenal acute renal failure)
见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻
Pre-renal Renal Postrenal Idiopathic
二、发病机制
肾缺血或肾毒物
肾血流动力学改变
肾小管损伤
肾性骨营养不良；消化性溃疡。
第二节 急性肾功能衰竭
◆ 急性肾功能衰竭 (acute renal failure, ARF) 各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急
剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱 及代谢废物蓄积的综合征。
一、病因和分类
◆肾前性 病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症
病理生理学 肾功能不全
三、少尿型ARF的临床过程与功能代谢变化
少尿期
（7~14天）
多尿期
尿的改变 氮质血症 水中毒 高血钾 代谢性酸中毒
少尿或无尿（<400/100） 尿渗透压和尿相对密度↓
尿四钠↑高一低
血尿、蛋白尿、管型尿
恢复期
三、少尿型ARF的功能代谢变化
少尿期
（7~14天）
多尿期
尿的改变 氮质血症 水中毒
血中尿素、肌酐、尿酸等非 蛋白含氮物质（NPN）含量 增加（排出↓，蛋白分解↑）
1.概念：进行性氮质血症或伴其它内环境紊乱，但尿量在 发病初期正常或略有增加（持续在400ml以上，甚至可 达1 000ml～2 000ml ）。
2.表现：
GFR↓，肾小管浓缩功能↓↓→尿量不减少，尿钠较少尿 型低（仍高于正常），尿管型少、尿相对密度↓，高钾 血症少见。 3.机制： 髓袢对NaCl重吸收↓→髓质高渗区不能形成。
◆肾前性 Prerenal ARF
（功能性急性肾衰）
肾灌流量急剧下降
◆肾性 Intrarenal ARF
（器质性肾功能衰竭）
肾实质性疾病
◆肾后性 Postrenal ARF
（阻塞性肾衰）
肾以下（从肾盏到尿路口） 尿路梗阻
Prerenal ARF
血容量↓ 心输出量↓ 血管床容积↑
交感-肾上腺髓质系统↑ RAS↑ 肝肾综合征
GFR↓→肾排酸功能降低 泌H+和NH3 ↓ →NaHCO3 ↓ 体内固定酸生成增多
恢复期
心肌收缩性 ↓ 血管对CA反应性↓ CNS功能障碍
三、少尿型ARF的功能代谢变化
少尿期
（7~14天）
多尿期
（约2周）
恢复期
尿量进行性增多（3 000～5 000ml/d） ① 肾血流量和GFR恢复 ② 间质水肿消退，肾小管阻塞解除 ③ 肾小管的浓缩功能仍低下 ④ 尿素的渗透性利尿