临床诊断的内容和格式

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临床诊断的内容和格式

在临床诊断上,不仅要定性诊断,还要进行定量诊断,这样才能对病情作出更好的判断,如一个诊断为风心病的患者,若为如心功能1级,还可上山砍柴,若为如心功能4级,睡在床上还出现呼吸困难;又如一个冠心病患者,若为心绞痛1级还进行体力活动,若心绞痛为4级体力活动就受到明显限制。倘若我们只作出风心病或冠心病的诊断,就达不到对病人病情准确的判断,也就无法制定准确的治疗方案。

综合的临床诊断是医生制定治疗方案的重要依据,必须是概括、全面和重点突出。包括的内容有:

1.病因诊断根据临床的典型表现,明确提出致病原因和本质。如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等。病因诊断对疾病的发展、转归、治疗和预防都有指导意义,因而是最重要的、也是最理想的临床诊断内容。

2.病理解剖诊断对病变部位、性质、细微结构变化的判断。如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征等,其中部分自然需要组织学检查,但部分也可由临床表现联系病理学知识而提出。

3.病理生理诊断:是疾病引起的机体功能变化,如心功能不全、肝肾功能障碍等,它不仅是机体和脏器功能判断所必须的,而且也可由此作出预后判断和劳动力鉴定。

4.疾病的分型与分期不少疾病有不同的型别与程期,其治疗及预后意义各不相同,诊断中亦应予以明确。如大叶性肺炎可有逍遥型、休克型;传染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等多种类型;肝硬化有肝功代偿期与失代偿期之分。对疾病进行分型、分期可以充分发挥其对治疗抉择的指导作用。

5.并发症的诊断是指原发疾病的发展,导致机体、脏器的进一步损害,虽然与主要疾病性质不同,但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。

6.伴发疾病诊断是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病,其对机体和主要疾病可能发生影响,如龋齿、肠蛔虫症等。

有些疾病一时难以明确诊断,临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理,如发热待诊、腹泻待诊、黄疸待诊、血尿待诊……等,对此,应尽可能根据收集资料的分析综合,提出一些诊断的可能性,按可能性大小排列,反映诊断的倾向性。如发热待诊:①伤寒;②恶性组织细胞增多症待排除。黄疽待诊:①药物性肝内胆汁淤积性黄疸;②毛细胆管性肝炎待排除。以便合理安排进一步检查和治疗,尽可能在规定时间内明确诊断:如果没有提出诊断的倾向性,仅仅一个症状的待诊等于未作诊断。诊断之后要有医生签名,以示负责。

根据教材的要求、国际日益对诊断的量化、医师对临床病情严重程度的判断及制定治疗方案的需要,有必要规范我们的住院病历书写中的诊断内容。

临床综合诊断内容和格式举例如下:

例1

风湿性心瓣膜病

心脏扩大

二尖瓣狭窄和关闭不全

心房颤动

心功能Ⅲ级

亚急性感染性心内膜炎

慢性扁桃体炎

肠蛔虫症

例2

慢性支气管炎

慢性阻塞性肺气肿

慢性肺源性心脏病

室性早搏

肺心功能失代偿期

肺性脑病

龋齿

例3

冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病型

心脏扩大

窦性心律,频发室性早搏

心功能3级

肺部感染

(六)医师签名或盖章

要求:在初步诊断的右下角签全名,字迹应清楚易认。带教老师审核签名应在实习医师的左侧,并以斜线相隔。

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