2-压疮的分级和护理原则
简述压疮的四级分级标准
简述压疮的四级分级标准
压疮是指由于长时间持续压力或摩擦力，导致皮肤和底层组织受到损害的一种皮肤病。
为了对压疮进行分类和治疗，医学界引入了四级分级标准。
1. 一级压疮：表现为皮肤局部发红，并且受到了压力，可能会感觉热痛或硬结。
在
深层组织中，可能出现较小区域的坏死，如疱疹或结痂。
2. 二级压疮：表现为较浅的溃疡（肌肤损伤），导致皮肤损伤、破裂或糜烂。
此级别的压疮通常伴有疼痛和感染迹象。
3. 三级压疮：在皮肤和组织更深的层面形成溃疡，可能会损害神经和血管，造成末
梢循环障碍。
此级别的压疮可能有坏死组织的存在。
4. 四级压疮：此级别压疮最为严重，涉及皮肤和底层组织广泛坏死，可能会影响肌肉、骨骼和结缔组织。
溃疡可能呈现为一个巨大的开放性创口，甚至暴露骨骼。
四级分级标准是医疗保健专业人员用于评估和记录压疮严重程度的重要工具。
其目的
是确保压疮患者获得适当的治疗，并通过监测压力分布、保持适当的体位和加强皮肤护理
来预防和减少压疮的发生。
压疮的分级与护理ppt
压疮的分级与护理•压疮的概述•压疮的分级•压疮的护理•预防压疮的措施•压疮护理的挑战与解决方案•压疮护理案例分享01定义的常见成因。
成因定义与成因疼痛压疮容易继发感染，引发局部炎症和全身感染，严重时可危及生命。
感染长期卧床和疼痛给患者带来巨大的心理压力，影响情绪和心理健康。
心理影响压疮的危害压疮的分级标准皮肤完整，出现压之不变白的红斑。
皮肤破损，形成浅表性溃疡。
全层皮肤破损，深及肌肉、肌腱、骨头等。
全层皮肤破损，伴有骨、肌腱或关节腔暴露。
I级II级III级IV级02皮肤完整，出现压之不变白的红斑总结词详细描述护理建议皮肤完整，但出现压之不变白的红斑，可伴有疼痛、硬结或皮肤温度升高。
减轻压力，避免继续受压，定期改变体位，保持皮肤清洁干燥。
030201总结词透皮下组织。
详细描述护理建议总结词详细描述护理建议Ⅳ级压疮总结词详细描述护理建议03总结词详细描述总结词保护创面，促进愈合详细描述对于Ⅱ级压疮，护理重点是保护创面，避免感染。
应定期清洁创面，去除坏死组织，保持创面湿润。
同时，可以应用适当的敷料，如水胶体敷料或泡沫敷料，以促进创面愈合。
总结词减轻疼痛，控制感染详细描述对于Ⅲ级压疮，护理重点是减轻患者疼痛，控制感染。
应定期清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅。
同时，可以应用适当的敷料，如藻酸盐敷料或泡沫敷料，以减轻疼痛和吸收渗液。
对于感染严重的Ⅲ级压疮，应及时应用抗生素进行治疗。
总结词详细描述04每隔1-2小时翻身一次，并检查受压部位的皮肤状况，确保没有压疮发生。
在翻身过程中，应注意动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，以免损伤皮肤。
定期翻身是预防压疮的关键措施之一，可以减轻身体局部长时间受压，减少血液循环障碍。
定期翻身减压保持皮肤清洁干燥可以预防细菌滋生和感染，是预防压疮的重要措施之一。
每天用温水清洁皮肤，特别是容易受压的部位，如骶尾部、髋部、足跟等。
清洁后用柔软的毛巾轻轻擦干皮肤，并涂上润肤霜保持皮肤湿润。
压疮管理制度及护理
压疮管理制度及护理压疮管理制度是医疗机构针对压疮预防和护理工作所制定的一套规范和程序，旨在规范医务人员的行为，提高专业技能，降低压疮的发生率和严重程度。
本文将从制度内容、实施步骤、评估监测、护理方式和培训教育五个方面对压疮管理制度进行详细介绍。
一、制度内容1、压疮防护责任医疗机构应建立压疮管理小组，明确组成人员和职责，制定压疮防护工作方案，明确各科室的责任和义务。
2、压疮危险评估建立并实施压疮危险评估工作，对新入院患者进行初次评估，并根据危险程度制定相应的防护方案。
3、压疮的分期分级根据压疮的深浅程度和组织损坏程度，分为I、II、III、IV期，为科室医务人员提供相应的护理指导。
4、护理措施护理人员应根据患者的身体特点和压疮的程度制定相应的预防和护理措施，并及时填写护理记录。
5、营养支持对于危险因素患者应进行个性化的营养支持，提供充足的蛋白质、维生素和微量元素，促进伤口愈合。
6、教育和培训医院应定期对医务人员进行压疮预防和护理知识培训，提高护理水平和压疮认识。
二、实施步骤1、建立压疮管理小组医院领导应根据医院特点和工作需求成立压疮管理小组，明确组成人员和职责。
2、压疮危险评估医院制定压疮危险评估表，对新入院患者进行初次评估，并确定危险等级。
3、制定防护方案根据患者的危险等级和身体特点，科室医务人员应制定相应的防护方案，并明确责任人。
4、护理指导医院应定期组织护理人员进行压疮预防和护理知识培训，提高护理水平和压疮认识。
5、营养支持医院应为危险因素患者提供个性化的营养支持，充足的蛋白质、维生素和微量元素。
6、护理记录护理人员应及时填写患者的护理记录，包括患者的压疮情况和护理措施。
三、评估监测1、定期评估医院应定期对患者进行压疮危险评估，及时发现压疮的危险因素和变化。
2、效果评估对于已经发生压疮的患者，医院应及时评估护理效果，调整相应的护理措施。
3、监测方式医院可以采用定期护理记录、护理评估表和皮肤情况评价等方式进行评估监测。
压疮评估标准
压疮评估标准压疮是指由于长期的压迫或者磨擦导致皮肤和组织损伤的疾病。
为了及时发现和评估压疮的程度，医疗机构和护理人员需要依据一套标准的评估方法来确定压疮的严重程度，以便采取相应的治疗和预防措施。
以下是一份详细的压疮评估标准，供医护人员参考。
1. 压疮分级标准：- 分级0：皮肤完好，无红肿或者损伤。
- 分级1：皮肤浮现红肿，可能有局部温度变化，但没有破溃。
- 分级2：皮肤有破溃或者溃疡，可能会浮现水泡或者浅表坏死。
- 分级3：皮肤损伤加重，形成深度溃疡，可能涉及皮下组织。
- 分级4：皮肤损伤严重，组织坏死，可能涉及肌肉和骨骼。
2. 压疮评估指标：- 压疮的位置：记录压疮发生的具体部位，如头部、背部、臀部、下肢等。
- 压疮的大小和形状：测量压疮的直径、长度和宽度，并描述其形状，如圆形、椭圆形等。
- 压疮的深度：通过测量压疮的深度来确定其严重程度，如浅表、深表或者深度。
- 压疮的边缘特征：描述压疮边缘的特征，如清晰、含糊、分叉等。
- 压疮的底部特征：观察压疮底部的颜色、湿度和坏死组织的程度。
- 压疮周围皮肤的状态：检查压疮周围皮肤是否有红肿、水肿、温度变化等炎症表现。
- 压疮的疼痛程度：问询患者对压疮的疼痛感受，使用疼痛评估工具进行评估。
- 压疮的渗液情况：观察压疮是否有渗液，如有，记录渗液的颜色、量温和味。
- 压疮的感染指标：观察压疮是否有感染迹象，如红肿、温度升高、分泌物增多等。
3. 压疮评估记录：- 日期和时间：记录进行压疮评估的具体日期和时间。
- 患者信息：记录患者的姓名、年龄、性别和病历号等基本信息。
- 压疮分级：根据压疮的程度进行分级，并记录在评估表中。
- 压疮的详细描述：根据上述评估指标，详细描述压疮的位置、大小、形状、深度、边缘特征、底部特征、周围皮肤状态、疼痛程度、渗液情况和感染指标等。
- 医疗措施：记录针对该压疮所采取的治疗和预防措施，如清洁、换药、使用辅助装置等。
- 随访计划：根据压疮的严重程度和治疗效果，制定相应的随访计划，并记录在评估表中。
压疮的分级与护理
压疮的临床分期和护理一、1期：指压不变白红斑，皮肤完整，护理要点：①减压和预防剪切力；②纠正营养不良；③管理失禁，保持局部皮肤清洁和干燥；④患者及家属进行宣教；⑤做好患者的活动计划；⑥做好交接班；⑦特殊病例请会诊。
二、2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露；护理要点：①减压和预防剪切力；②纠正营养不良；③盐水清洗局部，正确处理水疱；④使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料；⑤避免感染；⑥患者及家属进行宣教；⑦做好患者的活动计划；⑧做好交接班；⑨特殊病例请会诊。
三、3期：全层皮肤缺失（可见脂肪组织）四、4期：全层皮肤和组织缺失（可见肌肉/骨骼）；护理要点：①清除坏死组织；②控制感染；③减压和间歇活动方案；④纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素；⑤治疗和控制并发症；⑥物理干预辅助治疗：如负压治疗；必要时外科清创；⑦定期评价效果，调整计划，根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合；⑧患者及家属进行宣教；⑨做好交接班；⑩必要时请护理会诊。
五、深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色。
护理要点：①减压和预防剪切力；②纠正营养不良；③盐水清洗局部，正确处理水疱；④如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、4期压力性损伤处理；⑤至少每周测量压疮伤口大小，评价并评估一次，以此为依据结合患者病情变化；⑥调整敷料和措施；⑦必要时请护理会诊；⑧患者及家属进行宣教；⑨做好患者的活动计划；⑩做好交接班。
六、不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖--深度未知；护理要点①减压和预防剪切力；②制定营养食谱，纠正营养不良；③治疗和控制并发症；④盐水清洗伤口；⑤根据情况选择是否清创；⑥清创后促进肉芽生长；⑦至少每周测量评估1次伤口处理效果，根据结果调整方案；⑧必要时请护理会诊；⑨患者及家属进行宣教；⑩做好患者的活动计划；⑪做好交接班。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理压疮，又称褥疮或者床疮，是指因体位固定、长期压迫或者磨擦导致皮肤和组织受损的一种常见并发症。
压疮的预防和护理工作至关重要，对于长期卧床或者椅位的患者尤其重要。
本文将从压疮的评估与护理两个方面展开讨论。
一、压疮的评估1.1 压疮的分级评估压疮根据损伤程度可分为四个级别：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级。
1.2 压疮的评估工具常用的评估工具包括Braden评分表、Norton评分表等，通过这些评估工具可以全面了解患者的压疮风险。
1.3 压疮的评估要点评估时应重点关注患者的皮肤完整性、压力分布、感觉状况、体位变换频率等因素，及时发现并干预患者的压疮风险。
二、压疮的护理2.1 体位转换定时进行体位转换，避免长期压迫同一部位。
2.2 皮肤护理保持皮肤清洁、干燥，避免受到磨擦和潮湿的刺激。
2.3 营养支持合理膳食搭配，增加蛋白质和维生素的摄入，促进伤口愈合。
三、压疮的处理3.1 清创护理根据不同级别的压疮采取相应的清创护理措施，保持伤口清洁。
3.2 湿敷处理对于潮湿的压疮可采用湿敷疗法，促进伤口愈合。
3.3 床垫选择选择适合患者体质和压疮程度的床垫，减少对皮肤的压迫和磨擦。
四、压疮的预防4.1 定期评估定期对患者进行压疮风险评估，及时发现患者的压疮风险。
4.2 床上用品选择质地柔软、透气性好的床上用品，减少对皮肤的刺激。
4.3 家居环境保持室内空气流通，保持床铺清洁，避免患者长期处于潮湿环境。
五、压疮的教育5.1 患者及家属教育对于长期卧床或者椅位的患者及其家属进行压疮预防知识的教育，提高其自我护理意识。
5.2 医护人员培训医护人员应接受相关培训，提高对压疮的认识和处理水平。
5.3 定期复习定期复习压疮护理知识，不断提高护理水平，提升患者的生活质量。
综上所述，对于压疮的评估与护理工作，我们需要全面了解压疮的风险因素和处理方法，通过科学的评估和有效的护理措施，最大限度地减少患者的压疮发生率，提高其生活质量。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理压疮是指由于长期压迫或者磨擦导致皮肤组织受损的病症，常见于长期卧床或者坐着的患者。
压疮的评估与护理对于预防和治疗压疮至关重要，下面将分五个部份详细介绍压疮的评估与护理。
一、压疮的评估1.1 压疮的分级评估压疮根据受损程度分为四个级别：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级，分别对应不同的皮肤损伤程度，评估时需要注意观察皮肤颜色、潮湿程度、受损程度等。
1.2 压疮的位置评估压疮好发于身体压力较大的部位，如骨骼突出部位、关节部位等，评估时需要注意这些部位的皮肤情况，及时发现潜在的压疮风险。
1.3 压疮的疼痛评估压疮患者常伴有疼痛症状，评估疼痛程度有助于及时采取相应的护理措施，如疼痛缓解措施和压疮位置的调整。
二、压疮的护理2.1 皮肤护理保持皮肤清洁干燥，避免磨擦和过度湿润，定期更换床单、护理垫等，使用合适的保湿霜和护肤品。
2.2 压疮位置的减压采取适当的减压措施，如定时翻身、使用减压垫、调整坐姿等，避免长期压迫同一部位。
2.3 营养支持保证患者充足的营养摄入，增加蛋白质和维生素的摄入，促进伤口愈合和皮肤修复。
三、压疮的护理措施3.1 湿敷使用温水湿敷或者生理盐水湿敷有助于减轻疼痛、促进伤口愈合，但需注意湿敷的时间和频率。
3.2 伤口清洁定期清洁压疮伤口，避免感染，选择合适的清洁剂和方法，轻柔处理受损皮肤。
3.3 床位护理保持患者床位的干燥和整洁，定时翻身、按摩皮肤、避免磨擦和挤压等，减少压疮的发生和恶化。
四、压疮的预防4.1 早期识别定期对患者进行皮肤评估，及时发现皮肤异常和压疮风险，采取相应的预防措施。
4.2 个体化护理根据患者的身体状况和压疮风险因素制定个性化的护理方案，包括减压、营养、皮肤护理等。
4.3 家属教育对患者的家属进行压疮预防知识的教育，指导他们如何协助患者进行压疮护理，提高预防压疮的意识和能力。
五、压疮的护理效果评估5.1 伤口愈合情况定期评估压疮伤口的愈合情况，观察伤口大小、颜色、分泌物等变化，及时调整护理方案。
压疮评估标准
压疮评估标准压疮是指由于长时间的压迫、摩擦或剪切力作用于皮肤和软组织上，导致组织损伤的一种创伤性溃疡。
压疮是医疗机构中常见的并发症之一，对患者的健康和生活质量造成了严重影响。
为了及时发现和评估压疮的程度，制定了一套压疮评估标准。
1. 压疮分级标准：- I期：皮肤未破裂，但可能出现红斑、瘀斑、水肿等症状。
- II期：皮肤已破裂，形成浅表溃疡，通常伴有红肿、渗液和疼痛。
- III期：皮肤完全破裂，形成深层溃疡，可见肌肉和骨骼。
- IV期：皮肤完全破裂，组织坏死，可见肌肉、骨骼和关节。
2. 压疮评估指标：- 压疮部位：记录压疮出现的具体位置，如躯干、臀部、骨盆、下肢等。
- 压疮大小：测量压疮的最长和最宽的边缘，计算面积。
- 压疮深度：测量压疮的深度，以判断是否达到肌肉或骨骼层。
- 压疮边缘：观察压疮边缘的情况，如有无坏死组织、感染等。
- 压疮底部：观察压疮底部的情况，如有无坏死组织、渗液等。
- 压疮周围皮肤：检查压疮周围皮肤的情况，如有无红肿、水肿等。
- 压疮疼痛：评估患者对压疮疼痛的主观感受，采用疼痛评分工具。
3. 压疮评估频率：- 对于高危人群，如长期卧床、局部血液循环不良的患者，每日评估一次。
- 对于一般患者，每周至少评估一次。
4. 压疮预防措施：- 定期翻身：对于长期卧床的患者，每2小时翻身一次，减少持续压力。
- 保持皮肤清洁：定期清洗患者的皮肤，保持干燥清洁，避免湿疹和皮肤感染。
- 使用合适的床垫：选择适合患者体型和需求的床垫，减少摩擦和压力。
- 营养支持：提供充足的蛋白质、维生素和矿物质，促进伤口愈合和组织修复。
- 使用辅助装置：对于行动不便的患者，使用合适的辅助装置，减少摩擦和压力。
5. 压疮治疗措施：- 清创护理：定期清洗压疮，去除坏死组织，促进伤口愈合。
- 敷料选择：根据压疮的深度和渗液情况，选择合适的敷料进行覆盖和保护。
- 药物治疗：根据感染情况，使用抗生素或其他药物进行治疗。
- 手术干预：对于严重的压疮，可能需要手术治疗，如皮肤移植或皮瓣修复。
压力性损伤的分级与护理
3期压力性损伤：
01 原则：清洗坏死组织，控制感染，建立愈合环境， 合理的敷料选择和更换。
皮肤的处理:(1)黄色腐肉、渗液多：0.25％或0.5％碘伏
02
清洗％￫剪除软化的坏死组织￫方纱抹干￫高吸收性的敷料。 感染创面：根据细菌培养化验结果全身用药；使用银离 子敷料或使用含碘消毒液（膏）局部湿敷。禁止使用密 闭敷料，如：水胶体敷料。（2）肉芽组织生长过快、 渗液较多：1.生理盐水清洗￫血管钳弯面锉肉芽￫生理盐 水清洗￫方纱抹干￫浓钠湿敷/泡沫敷料等；2.低负压吸引 治疗；3.肉芽组织生长、渗液少：生理盐水清洗￫方纱抹 干￫水胶体/泡沫敷料等。
4期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触 及至筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头；可 见腐肉和/或焦痂；常会出现边缘内卷、潜行和/ 或窦道。
深部软组织损伤：持续的指压不变白，颜色 为深红色、栗色或紫色。
不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度 被掩盖。
03 护理措施
1期压力性损伤：
01 使用翻身枕，根据患者皮肤情况，至少每隔 2~3h翻身一次，避免局部皮肤继续受压。
02 受压皮肤的局部处理：禁止按摩；可粘贴水胶体或泡沫 敷料，如无脱落可一周更换一次；或每隔4-6h应用赛 肤润等滋润皮肤，轻柔受压部位。
2期压力性损伤：
01 处理原则：保护皮肤，避免感染。
水泡的处理：直径<1cm的水泡，先用小针头（5.5号） 02 注射器抽吸渗液，再粘贴透明贴或水胶体敷料；直径
不可分期压力性损伤：
01 原则：清除焦痂和腐肉，根据清创后情况确认分 期和处理方法。
皮肤处理：焦痂的处理：1、外科清创坏死组织；2、如 02 不适宜锐性清创或有难以清除的坏死组织时，使用水凝
胶或清创膏进行自溶清创。3、清除创面覆盖物后确定 分期，再按各分期的创面处理。
压疮的分级与护理
压疮的分级与护理 Ting Bao was revised on January 6, 200218月份业务学习时间：2015.8.6 15:00地点：护士站主讲人：袁美课题：压疮的分级与护理压疮指皮肤或深部组织由于压力，或者压力混合剪切力或摩擦力作用引起的局部扳伤，常发生在骨隆突处。
分期：1，可疑深层组织扳伤，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐紫色，或导致充血的水疱。
Ⅰ期：在骨骼隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。
Ⅱ期：真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口，床无腐肉，也可表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。
Ⅲ期：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪外露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，可能含有潜行和隧道。
Ⅳ期：全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或窦道。
不明确分期：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖。
只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，确定分期。
压疮护理可疑深层组织损伤：解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。
密切观察局部皮肤的颜色改变，皮肤完整时可给予赛肤润外涂。
Ⅰ期压疮：须加强翻身，避免发红区持续受压或潮湿，发红区不可加压按摩，可使用水胶并敷料或泡沫覆盖敷料于骨突出处局部减压保护。
Ⅱ期压疮：1）水泡：直径<2cm水疱让其自行吸收，局部贴水胶并保护皮肤；直径>2cm水疱，局部消毒后穿刺抽出液体，观察渗液情况。
2）浅层溃疡：渗液较少时可使用薄的水胶体敷料，2-3天更换1次，渗液中等或较多时可选用厚的水胶体敷料或泡沫敷料，3-5天更换1次，加强翻身。
Ⅲ期、Ⅳ期压疮：1）清除坏死组织：首先要行伤口创面清创处理；2）控制感染：全身或局部使用抗生素治疗感染性伤口，选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁后使用银离子；3）伤口渗液处理：有黑色焦痂覆盖可选用水凝胶敷料，有黄色坏死组织覆盖选用藻酸盐敷料；伤口较多红色肉芽组织生成，可用泡沫敷料；4）伤口潜行和窦道的处理：根据潜行、窦道的深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流。
压疮的分级及护理名词解释
压疮的分级及护理名词解释在医疗保健领域中，压疮（pressure ulcer）是一种常见且具有严重影响的疾病。
它通常是由于长时间的静止或压迫引起的组织损伤，发生在局部皮肤和组织受到持续或反复的力量作用时。
压疮的治疗和护理需要专业的知识和技能，以预防其进一步恶化，并促进愈合。
在压疮的管理中，根据损伤的程度和深度，压疮通常被分为四个级别：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级。
这些级别帮助医生和护理人员了解压疮的程度，并制定相应的治疗和护理计划。
Ⅰ级压疮是最轻微的压疮，通常表现为皮肤发红，不会破裂或形成溃疡。
这种压疮通常只影响皮肤的外层，但可能会导致皮肤温度、质地和感觉的改变。
在这个阶段，关键的护理目标是减轻或消除压力，并对皮肤进行适当的保湿和保护。
Ⅱ级压疮表现为浅表溃疡或水疱，通常伴有破损的皮肤和浅表组织损伤。
这种压疮会导致皮肤表面的开放性伤口，但通常不会累及皮肤下组织。
护理重点包括保持创面清洁、消毒和防止感染，并使用合适的敷料促进愈合。
Ⅲ级压疮伴有明显的组织损伤，此时压疮已经深入皮肤下的结缔组织。
这种压疮通常呈现为深度溃疡，可以看到肌肉、肌腱或骨头。
护理目标是保持创面的湿润和清洁，避免感染，并及时处理组织坏死和坏死物。
Ⅳ级压疮是最严重的压疮，会引起广泛的组织破坏和坏死，并可能涉及肌肉、骨骼和关节。
治疗这种压疮需要长期护理和专业的治疗方案，包括手术切除坏死组织、皮肤移植等。
除了这些常见的压疮级别，还有一些特殊的情况需要特殊处理。
例如，深组织损伤（deep tissue injury）指的是压疮发生在深层组织中，但表面皮肤并未显示明显的损伤迹象。
另外，由于老年人和患有糖尿病等慢性疾病的人更容易出现压疮，他们通常需要更密切的监测和护理。
护理中使用的一些常见名词包括：压力分布垫（pressure redistribution device），用于减轻压力并分散体重；脓腔（sinus tract），即伤口边缘形成的小管道，通向组织深处的感染或坏死；适合的敷料（appropriate dressing），用于保持创面湿润、清洁，并促进愈合的敷料材料等。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理压疮是一种由于长时间的持续压力或摩擦而引起的皮肤和组织损伤的疾病。
它常见于长期卧床、坐位不动或行动不便的患者，特别是老年人和慢性病患者。
压疮的评估和护理是预防和治疗压疮的重要环节，有效的评估和护理可以减少压疮的发生和促进伤口的愈合。
一、压疮的评估1. 皮肤评估：对患者的皮肤进行全面评估，包括颜色、温度、湿度、弹性、脆弱度和完整性等方面。
特别关注压力点和易受压部位，如骨骼突起部位、脊髓损伤患者的尾骨和坐骨等。
2. 压疮分级评估：根据压疮的程度和严重程度，使用压疮分级系统进行评估。
常用的分级系统包括Bradens评分系统和Norton评分系统等。
分级评估有助于确定治疗方案和监测疾病的进展。
3. 压力分布评估：使用压力测量仪器对患者体表压力进行测量，了解压力分布情况。
通过评估压力分布，可以确定压力过大的区域，及时采取相应的护理措施。
4. 疼痛评估：对患者的疼痛程度进行评估，了解患者的疼痛感受和疼痛部位。
疼痛评估有助于调整护理方案和提供疼痛缓解措施。
二、压疮的护理1. 压力分散：通过使用特殊的床垫、坐垫和护理垫等，减少对患者体表的压力集中。
根据患者的具体情况选择合适的压力分散设备，如气体静力床垫、泡沫床垫等。
2. 保持皮肤清洁干燥：定期给患者进行清洁护理，保持皮肤的清洁和干燥。
使用温水和无刺激性的洗涤剂进行清洁，避免使用刺激性物质和过热的水。
3. 定期翻身：对于长期卧床的患者，应定期翻身，减少对某一部位的持续压力。
翻身的频率和方法应根据患者的具体情况进行调整，一般建议每2-3小时翻身一次。
4. 湿润护理：对于皮肤干燥的患者，可以使用保湿剂进行湿润护理。
选择适合患者肤质的保湿剂，避免使用含有刺激性成分的产品。
5. 营养支持：给予患者充足的营养支持，包括蛋白质、维生素和微量元素等。
营养支持有助于促进伤口的愈合和增强患者的免疫功能。
6. 教育指导：对患者及其家属进行压疮防护的教育指导，包括压疮的危险因素、预防措施和护理方法等。
压疮分级及护理
避免用力擦拭，以免损伤 皮肤
清洁后，使用无菌敷料覆 盖伤口，保持伤口湿润
促进血液循环
定期翻身：每2小时翻身一次，避免长时间压迫同一部位 保持皮肤清洁干燥：避免皮肤潮湿，保持皮肤清洁 适当按摩：轻柔按摩受压部位，促进血液循环 使用气垫床或水垫：减轻身体压力，促进血液循环
保持舒适体位
避免长时间保持同一姿势
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汇报人：
避免使用含有酒精、 香精等刺激性成分 的护肤品
使用温和、无刺激 的护肤品，如保湿 霜、润肤露等
避免使用含有刺激 性成分的洗涤剂， 如肥皂、洗衣粉等
使用温和、无刺激 的洗涤剂，如婴儿 专用洗涤剂、温和 型洗涤剂等
PART THREE
压疮的护理措施
清洁伤口
使用无菌生理盐水或消毒分级描述
压疮分级：分 为I、II、III、 IV级
I级压疮：皮肤 完整，但出现 红斑、压痕
II级压疮：皮肤 破损，出现水 泡、溃疡
III级压疮：皮 肤破损，出现 溃疡、坏死
IV级压疮：皮肤 破损，出现溃疡、 坏死，甚至感染
PART TWO
压疮的预防护理
定期翻身减压
定期翻身的重 要性：减少局 部压力，预防
添加标题
添加标题
定期更换敷料，保持伤口清洁
添加标题
添加标题
加强营养支持，提高免疫力
预防肺部并发症
保持呼吸道通畅，避免痰液阻塞 定期翻身，避免长时间压迫肺部 保持室内空气流通，避免空气污染 加强营养支持，提高免疫力
预防其他并发症
保持皮肤清洁干燥，避免感染 定期翻身，避免长时间压迫同一部位 保持营养均衡，增强免疫力 定期检查身体，及时发现并治疗其他疾病
增加营养摄入
营养摄入的重要性：营养摄入是压疮预防护理的重要环节 营养摄入的原则：均衡饮食，保证蛋白质、维生素、矿物质等营养素的摄入 营养摄入的方法：合理搭配食物，适当增加蛋白质、维生素、矿物质等营养素的摄入 营养摄入的注意事项：避免过度摄入，避免摄入过多高热量、高脂肪、高糖的食物
压疮的分级与护理
压疮的分级与护理压疮，也称为褥疮或床疮，是由于皮肤长时间受到外力压迫、摩擦和剪切力而引起的损伤。
它是一种严重的皮肤病变，容易导致感染和严重的并发症。
因此，对于压疮的分级与护理非常重要，以便及早诊断和治疗，避免进一步恶化。
1.一级压疮：皮肤损伤表现为局部红肿，通常是受压区域的局部皮肤发红，可能有局限性硬结或疼痛。
此阶段肌肤受轻微长时间压迫，血液循环受损。
护理重点是减轻压力，保持良好的局部清洁和湿润。
2.二级压疮：皮肤损伤表现为浅表溃疡或破皮，通常表现为有破损的表皮和/或真皮，可能形成浅部坏死组织。
此阶段肌肤受到中度长时间压迫和摩擦力，需要正确清洁和湿润损伤区域，使用适合的敷料以促进愈合。
3.三级压疮：皮肤损伤表现为深度溃疡，通常涉及真皮组织和可能会扩展到皮下组织。
可能存在坏死组织，但没有骨骼和肌肉受损。
此阶段肌肤受到显著的压迫和摩擦力，需要有效的伤口清洁和湿润，以及适当的压疮管理技术。
4.四级压疮：皮肤损伤表现为严重溃疡，涉及深入骨骼和肌肉组织。
通常存在骨骼和肌肉坏死，可能伴有窦道形成。
此阶段压迫和摩擦力非常严重，需要进行全面和深入的护理，包括适当的外科处理。
对于压疮的护理，以下是一些建议和注意事项：1.减轻压力：将压力从受损区域解除，通过定期翻身和使用垫子、褥垫等来减轻压力。
2.保持清洁：定期清洁受损区域，使用温水和中性洗液轻柔地清洗，避免使用有刺激性的清洁剂。
3.保持湿润：使用适当的护肤品或敷料，保持受损区域湿润，促进愈合和细胞再生。
4.适当的敷料：选择合适的敷料，如透明敷料、气体吸附敷料等，根据压疮的深度和状况选择合适的敷料。
5.营养支持：提供充足的蛋白质、维生素和水分供给，以促进组织再生和愈合。
6.及时处理感染：如果压疮出现感染迹象，如红肿、渗液等，应及时处理感染，包括清创、使用抗生素等。
7.定期检查和评估：定期检查和评估压疮的变化情况，包括大小、颜色、渗液等，以便及早发现和处理并发症。
总之，对于压疮的分级和护理，早期预防和干预是关键。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理压疮是指由于长时间压迫或摩擦导致皮肤和组织缺血、坏死的损伤。
它常见于长期卧床、坐位或行动不便的患者，如老年人、残疾人、手术后患者等。
压疮的发生给患者带来痛苦，同时也增加了医疗资源的消耗。
因此，对于压疮的评估与护理非常重要。
一、压疮的评估1. 皮肤评估：仔细观察患者身体各部位的皮肤情况，包括颜色、温度、湿度、完整性等。
压疮常见于骨突突出的部位，如骶骨、坐骨、肩胛骨等。
2. 压疮分级：根据艾格尔压疮分级系统，将压疮分为四个级别。
一级为最轻微的压疮，四级为最严重的压疮，涉及深层组织。
3. 压力分布评估：使用压力分布仪等设备，测量患者身体各部位的压力分布情况。
这有助于确定哪些部位易受压力过大的影响。
4. 疼痛评估：询问患者是否有疼痛感觉，评估疼痛的程度和性质。
疼痛是压疮患者常见的症状之一。
5. 全身评估：评估患者的整体健康状况，包括营养状况、慢性疾病、体重等。
这些因素与压疮的发生和恢复密切相关。
二、压疮的护理1. 保持皮肤清洁：定期给患者进行皮肤清洁，使用温水和中性洗液轻柔清洁皮肤。
避免使用过热的水和刺激性的洗涤剂。
2. 保持皮肤湿润：使用保湿剂或润肤霜，帮助保持皮肤的湿润，减少皮肤干燥和龟裂的发生。
3. 缓解压力：定期翻身和更换体位，减少长时间压迫同一部位。
使用特殊的床垫或座垫，分散压力，减少皮肤摩擦。
4. 营养支持：确保患者获得足够的营养，包括蛋白质、维生素和矿物质。
营养不良会影响皮肤的修复和再生能力。
5. 控制湿度：保持患者周围环境的湿度适宜，避免过度干燥或湿度过高。
过度湿润的环境容易导致皮肤潮湿，增加感染的风险。
6. 教育与指导：向患者及其家属提供压疮预防和护理的相关知识，包括压疮的风险因素、预防措施、自我检查和日常护理等。
7. 感染控制：对于有感染迹象的压疮，及时进行处理，包括清创、使用抗菌药物等。
同时，加强患者的个人卫生和环境清洁，减少感染的机会。
8. 多学科合作：压疮的护理需要多学科的合作，包括医生、护士、营养师、物理治疗师等。
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康惠尔山——根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料
渗出液
伤口分期
黑期
黄色期
红色期
粉色期
清创胶
内层敷料
＋
藻酸盐填充条 溃疡糊
溃疡粉 银离子抗菌敷料 泡沫敷料 溃疡贴 透明贴 溃疡贴 透明贴
• Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等) • Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)
• Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等
• 不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖
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使用清创胶+渗液吸收敷料，至8月25日，新生 肉芽组织从基底部向上生长，基本已包裹肌腱组织， 开始使用溃疡糊+渗液吸收敷料，隔日换药一次。
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外层敷料
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预防为主，全面治疗
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张X,男,73岁,因骨折在家卧床一星期,入院治疗。因骶尾部 长期受压而形成的四度压创。伤口创面大小7X6cm。在院经多 种治疗效果不佳,于8月6日清创胶开始处理伤口。
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电镜下显示：使用水胶体敷料后，局部毛细血管增生情况
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II度压疮------水疱：
特点：
• 进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也 进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。
处理方案：保护皮肤，避免感染。
1. 除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收， 也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如康惠尔透明贴）； 2. 大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷洒康惠尔粉 剂，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。
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6.压疮护理：
(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或 者减压贴保护。 (2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖 透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上 皮组织修复。 (3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织， 增加营养摄入，促进创面愈合。
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概述
流行病学分析压疮一般分为三类：
青年人神经病变患者；
高龄患者； 住院患者; 压疮的确切发病率难以确定，原因是数量变化 很大。患者在住院期间有3％～10％的病人发生压
疮。
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如何治疗？
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压疮的治疗原则
• 创面局部处理
- 改善局部血液供应状态，减压；
- 选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况） • 全身支持治疗 J 潜在性疾病的治疗
J 营养的补充
J 抗感染措施 • 外科手术治疗 v 手术清创 v 手术植皮或者皮瓣 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！
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不可分期
全皮层缺损，伤口床被 腐肉（黄色、棕褐色、灰色 或褐色）和/或焦痂（棕褐色、 褐色或黑色）覆盖。只有彻 底清创后才能测量伤口真正 的深度，否则无法分期。
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可疑深部组织损伤期：
局部皮肤完整，呈紫色
或黑紫色，或有血疱。伴有
疼痛、局部硬结、热或凉等 表现。可能会发展为被一层
薄的焦痂覆盖；即便接受最
好的治疗，也可能会快速发 展成为深层组织的破溃。
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Stage 1:
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各级压疮的局部处理方法
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全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动 护理技术项目考核要点
五十、压疮的预防及护理
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III-IV度压疮的治疗方案
• 干痂：水凝胶敷料（清创胶）＋水胶体敷料（溃疡贴/透明贴) • 黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）＋泡沫敷料 • 肉芽生长期：溃疡糊＋泡沫敷料 • 窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料 2）渗出液少者: 溃疡糊＋泡沫敷料 • 感染伤口：银离子泡沫敷料
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康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）的作用机理
• 研究发现，当伤口使用康惠尔水胶体敷料时，伤口处的氧分压在4 天内从150mmHg降至25mmHg，在这一低的氧分压情况下，血管形成 加速。血管形成后，创面的供血、供氧增加，氧分压增加，从而又 促进肉芽组织的形成。 ——摘自《创伤修复学》
II
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压疮的分级——传统分级方法
• III 溃疡期 • 浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。 临床表现为溃疡周缘不 整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创 面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。 • 深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床 表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味， 呈脓性。
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压疮（Pressure Sore)
定义： 是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦 力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。 在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是 瘫痪患者 。
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I度压疮------压红
• 特点： • 身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应 性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。
使用康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改 善压红和淤血
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压疮的分级及护理原则
XXX医院 XXX科 XXX
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•压疮一直是临床护理工作 中较为棘手的问题。 •在压疮治疗方面无论医务 人员还是病人、家属都还 在使用一些过时或不恰当 的方法和手段
• 一般医院的发生率为3％～14％。
• 患病未入院而在家中治疗发生率为50%
压疮病人的护理量增加50%
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压疮的分级——传统分级方法
根据临床表现，压疮可分为三期 ： I 红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺 血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑 以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。 水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮 下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。
局部皮肤完整，有指压 不变白的红肿。与周围组织 比，可能有疼痛、硬结、松 软、热或凉等表现。肤色较 深者不易判断，可归为高危 人群。
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Stage 2
真皮层部分缺损，表现 为有光泽或干的浅表、开放 的溃疡，伤口床呈粉红色， 没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示 可疑深部软组织损伤）。也 可表现为一个完整或破溃的 水疱。
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概述
文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住 院的高龄患者流行病学可增加到20％～32％；70岁或
70岁以上年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生率为
10％。