咽部脓肿

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感染来源
①牙源性感染：下颌第三磨牙冠周炎或冠周脓肿； ②腺源性感染：急性或化脓性扁桃体炎；
③耳源性：化脓性中耳炎；
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感染来源
④邻近间隙感染扩散；
⑤咽部外伤及异物； ⑥经血流或淋巴系统感染。
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诊断
4.属后上型者，患侧
咽腭弓红肿呈圆柱状， 扁桃体被推向前下方， 软腭与悬雍垂可无水 肿，常无张口困难。 但是，炎症可向下扩 散至喉咽部及喉入口 等处，可引起喉水肿 等并发症。
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诊断
1.根据上述临床表现及检查，诊断不难。 2.咽痛逾4－5天，局部隆起明显及剧烈咽痛，即 可判定脓肿已形成，穿刺抽脓可确定诊断。
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咽部脓肿 鼻咽癌
咽部脓肿
1
扁桃体周围脓肿
扁桃体周围脓肿前上型 扁桃体周围脓肿后上型
2
咽后脓肿
3
咽旁脓肿
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扁桃体周围脓肿
概述：扁桃体周脓肿为扁桃体周围隙内的化脓性 炎症，早期发生蜂窝织炎（称为扁桃体周围炎） 继之形成脓肿。多见于青壮年，平均年龄20-35岁， 儿童和老人少见，国外报道年龄最小患者为4个月 婴儿。
治疗
2.结核性咽后脓肿： （1）全身抗痨治疗外，可在口内穿刺抽脓，脓 腔内注入0.25g链霉素注射液，如脓肿再次形 成，可同法处理。 （2）切忌在咽部切开排脓。
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咽旁脓肿
概述
咽旁隙是头颈部最易受感染的间隙之一。咽 旁脓肿为咽旁隙的化脓性炎症，早期为蜂窝织炎， 随后发展而形成脓肿。
咽后隙位于椎前筋膜与颊 咽筋膜之间，上起颅底， 下至第1、2胸椎平面，两 侧仅以薄层筋膜与咽旁间 隙相隔。咽后隙在中线处 被咽缝分为左右两侧，且 不相通。每侧咽后间隙中 含有咽扁桃体、咽鼓管扁 桃体及鼻腔鼻窦等区域所 属的淋巴结，3个月至3岁 以前婴幼儿较多，儿童期 逐渐萎缩，至成人只有极 少淋巴结。咽后间隙是咽 后脓肿的好发部位。
肿位于颈深部，由颈外触诊时，不易摸到波动感， 故不能以有无波动感作为诊断咽旁脓肿的依据。 颈部B超和CT可发现脓肿形成。必要时可在患侧肿 胀处穿刺抽脓以明确诊断。
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鉴别诊断
1.扁桃体周围脓肿：有急性扁桃体炎病史，脓肿 多位于扁桃体前上方，扁桃体充血，被推向内下 方。患侧咽腭弓及软腭部明显红肿突出；悬雍垂 也红肿，被推向对侧；颈侧肿胀一般不明显。
检查
1、检查可见咽后壁一侧隆起、粘膜充血、脓肿 较大时将患侧咽腭弓及软腭推移向前。脓肿成熟 后触之柔软、有波动感。 2.由外伤或异物引起的咽后脓肿多在喉咽部，须 借助直接或间接喉镜才能发现，局部常有脓性或 粘脓性分泌物，有时尚能查见异物。颈椎结核引 起的脓肿，多位于咽后壁中央，粘膜色泽较淡。 3.患侧或双侧颈淋巴结肿大、有压痛。
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鉴别诊断
2.咽后脓肿：脓肿突起于咽后壁一侧，软腭、 咽腭弓不见充血或稍充血，呼吸困难明显，发声 含混不清。 3.咽旁肿瘤：起病隐匿，初起可无症状，或症 状轻微，至溃疡出现，则有显著咽痛、口臭，或 吐出血性分泌物等；晚期可出现消瘦，衰竭等恶 病质表现。
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（2）缺点是张口受限，操作不便。 3.脓肿消退后的处理：应在脓肿消退2周后， 将扁桃体切除，以预防复发。
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第二节，咽后脓肿
概述：

咽后脓肿为咽后隙的化脓性炎症，按发病机制 可分为急性和慢性两种。 1、 急 性较为常见，占94.8%，为咽后淋 巴结急性化脓所致，多发生于3个月至3岁的婴幼 儿，半数以上病例发生于1岁以内。冬、春两季多 见。
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病因
1.咽后隙化脓性淋巴结炎： 最常见。婴幼儿每侧咽后隙中有3－8个淋巴 结，这些淋巴结接受鼻腔后部、鼻咽、口咽、咽 鼓管及中耳、腮腺等区域的淋巴引流，故上呼吸 道感染以及化脓性中耳炎、咽鼓管炎等，均可引 起咽后隙化脓性淋巴结炎，最后形成脓肿。
临床表现
1、在扁桃体急性发炎3～4天后，发热仍
持续不退或又加重，体温上升达39℃以上， 咽痛加剧，吞咽时尤甚。常限于患侧，可 放射至同侧耳部及牙齿。
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临床表现
2、 病情严重时患者头偏向患侧，不易转
动（假性僵直）。讲话时似口中含物不清， 张口受限，口内有多量粘稠唾液沿口角外 流。同侧下颌角淋巴结常肿大。身体衰弱。
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检查
1.患者呈急性病容，表情痛苦，因剧烈咽痛和 张口困难，检查常不合作。 2.早期周围炎时，可见一侧舌腭弓显著充血。若 局部明显隆起，甚至张口困难，提示脓肿已形成。
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检查
3.前上型者，患侧腭
舌弓及软腭红肿突出， 悬雍垂水肿，偏向对 侧，舌腭弓上方隆起， 扁桃体被遮盖且推向 内下方。病程7～10天 者，有的脓肿可自行 破溃排脓。
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筋膜间隙
咽旁隙又称咽侧隙。位于 咽后隙的两侧，椎前筋膜 与颊咽筋膜之间，左右各 一，形如锥体。上至颅底， 下达舌骨。茎突及其附丽 肌肉将此间隙分为前后两 部分。前隙较小，内有颈 外动脉及静脉丛通过，内 侧与扁桃体毗邻，故扁桃 体炎症可扩散到此隙；后 隙较大，内有颈内动静脉 及神经通过，咽部感染可 向此隙蔓延。
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本病多单侧发病，两侧同时发病者极少。 按其发生部位，临床上可分为前上型和后 上型两种。前者脓肿位于扁桃体上极与舌 腭弓之间，此型最常见；后者位于扁桃体 与咽腭弓之间，较少见。
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鉴别诊断
1.扁桃体脓肿：为扁桃体本身的脓肿，可在扁 桃体内抽出脓液，患者扁桃体肿大，扁桃体上隐 窝中可见脓液流出，患者多无张口困难。 2.扁桃体恶性肿瘤：一般无发热，一侧扁桃体迅 速增大或扁桃体肿大而有溃疡，均应考虑肿瘤的 可能，活检可确诊。
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鉴别诊断
3.脓性颌下炎： 为口底的急性炎症，形成弥漫性蜂窝织炎。 在口底及颏下有痛性硬块，舌被抬高。压舌或伸 舌时感到疼痛和困难，张口受限但非牙关紧闭。 感染可扩散至喉部，引起呼吸困难。软腭及舌腭 弓无充血隆起。
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检查
4.对疑有咽后脓肿患儿检查时宜操作轻柔，防 止脓肿突然破裂使大量脓液流入呼吸道而发生窒 息或引起吸入性肺炎，故检查时应采用平卧后仰 头低位。但颈椎结核者不宜头后仰过度，并准备 吸引器甚至气管切开包以防万一。
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并发症
1.肺部感染与窒息：咽后脓肿破裂，脓液流入下 呼吸道，可引起窒息或吸入性肺炎。 2.咽旁脓肿：脓肿向两侧扩展，可致咽旁脓肿， 可再循颈动脉鞘进入后纵隔，或沿食管而下，发 生食管周围炎，纵隔炎或脓肿。
（1）穿刺抽脓：
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治疗
2、切开排脓：前上型者可在穿刺获脓处、或在 选择最隆起或最软化处，常规定位是：从悬雍椎 根部作一假想的水平线，从腭舌弓游离缘下端 （与舌根交界处）作一假想的垂直线。二线交点 稍外即为适宜切口之处，切开粘膜及浅层组织后 （不宜过深，避免损伤大血管）用长弯血管钳向 后外方顺肌纤维走向撑开软组织，直达脓腔，充 分排脓。术后不臵引流。对后上型者则在腭咽弓 处切开排脓，次日复查，必要时可再次分开排脓。
治疗
1.脓肿形成前：及时给予足量敏感的抗生素及 适量的类固醇激素等药物治疗，以防止感染蔓延 和并发症的发生；并结合支持疗法和其他辅助治 疗，如局部理疗，多数病人可获痊愈。
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治疗
2.脓肿形成后：除上述治疗外，应施行脓肿切
开排脓术。 （1）经口径路：如脓肿明显突向咽侧壁，且未见 或未触及血管搏动，则于咽侧壁最突出部分，作 一垂直切口，约2cm长，然后用血管钳伸入切口作 钝性分离，穿通咽上缩肌到达脓腔，引流脓液。
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诊断
3.超声诊断显示扁桃体周脓肿的敏感度为90.9%， 其鉴别扁桃体周围炎和扁桃体周脓肿的准确率可 达88.9%，特异性为80%。扁桃体增大或均匀的脓 肿可通过口外超声检查证实，但当扁桃体周脓肿 为不均匀的囊腔时，经口内超声检查准确率更高。
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治疗
经及时合理的治疗，病情可迅速控制，预后良 好。 其治疗与急性扁桃体炎相同。给予足量的抗生 素类药物及适量的类固醇激素，并给予输液、对 症治疗。
1.脓肿形成前的处理：

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治疗

2.脓肿形成后的处理
可明确脓肿是否形成及脓腔部位。2%丁 卡因表面麻醉后，用16～18号粗针头于脓肿最 隆起处刺入；穿刺时，应注意方位，不可刺入 太深，以免误伤咽旁隙内大血管，针进入脓腔， 即有脓液抽出。
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(
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（3）施行扁桃体切除术：适宜病程较长，
多次切开排脓仍未治愈者。 （1）患侧扁桃体切除后，具有排脓彻底， 恢复快，且无复发的优点。术后疼痛较轻， 发生出血、脓毒血症或其他并发症者极少， 比缓解期施行手术有明显的优越性。
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病因
2.咽部异物及外伤： 咽后壁异物刺入，或者外伤、手术等消毒不严 格，可引起咽后隙的感染，多位于喉咽部。
3.耳部感染：
中耳炎所并发的颞骨岩部炎或硬脑膜外脓肿， 可经颅底破裂孔侵入咽后隙。
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病因
4.咽后隙淋巴结结核或颈椎结核形成寒性脓肿。 5.其他： 咽旁脓肿可直接穿入咽后隙。全身脓毒血症 时可在咽后隙出现转移性咽后脓肿，但极少见。
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临床表现
1.急性型者起病较急，畏寒、高热、咳嗽、咽 痛、吞咽困难，吃奶时啼哭、呛咳或拒食，讲话 或哭声含糊不清，睡时打鼾，呼吸不畅，头常偏 向患侧。 2.结核性冷脓肿发病较慢，常有午后低热，盗汗、 咳嗽、虚弱等结核病症状，无咽痛，渐觉咽部梗 阻感及吞咽不便。
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治疗
1.急性型咽后脓肿应及早切开排脓： 取仰卧头低位。每日复查，如有积脓，再用血 管钳撑开切口引流，直至痊愈。术前及术后应给 大量抗生素静脉滴注，以控制感染，并行支持疗 法。
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检查
6.可导致咽后脓肿、喉水肿、纵隔脓肿及颈动 脉鞘感染。 7.胸锁乳突肌受侵犯可出现歪颈。 8.颈淋巴结肿大常为局部肿胀所掩盖。白细胞 总数上升，中性粒细胞比例增高，为典型的细菌 感染表现。
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诊断
根据上述症状及体征，一般不难诊断。但因脓
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2、慢性较少见，占5.1%，多因颈椎结核
引起。一般认为成人多见，但据临床资料 观察，儿童患病者也不少见。
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筋膜间隙
筋膜间隙是咽筋膜 与邻近筋膜之间的 疏松组织间隙，较 重要的有咽后隙、 咽旁隙。
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筋膜间隙
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临床表现
1.弛张型高热、寒战、出汗、头痛及食欲不振等；
病情严重时，呈衰竭状态。 2.患侧咽部及颈部剧烈疼痛，影响吞咽和说话, 出现吞咽障碍，言语不清。 3.颈部僵直、肿胀、压痛，波动感可不明显。
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检查
4.茎突前间隙脓肿，因累及翼内肌，有牙关紧闭、 张口困难。咽侧和扁桃体向中线突出。 5.茎突后间隙感染，可见同侧咽后壁隆起，咽腭 弓充血，下颌角处肿起，但扁桃体不被推移。