肺癌

肺 肿 瘤
╱腺瘤、错构瘤—较多见
╱良性：脂肪瘤、平滑肌、血管瘤、纤维瘤罕见
肺肿瘤 ╱肺癌—多见
╲恶性：原发—肺肉瘤—少见
╲转移—身体各部原发恶瘤转移至肺
一、良性肿瘤：少见
(一)肺腺瘤（Adenoma of lung）：
占良性瘤80-90%，90% 50岁以下，平均40岁左右，女性较多，好发于右肺，尤以右下肺叶较多。
临床：周围型：多无症状；
中心型：反复，大量咯血和反复感染。
X线：周围型：单个圆形，中等密度，均匀，边缘光整，中形成空洞，无钙化，发展慢，大小约2.5-5cm多见；中心型：肺门肿块，断层或支造：支气管内息肉样充盈缺损，狭窄。支纤镜：活检可确诊。
(二)错构瘤（Hamartoma）：是由于胚胎的异位组织发育所致，组织形态特点：正常支气管组织成分的异常组合，没有肺组织以外的结构，因此不同于畸胎瘤；50-60岁，男性较多。
1.肺内型：（外有包膜，与支气管不相通），一般无症状，此型多见右下肺多见，单发，密度均匀，边光滑，有30%病灶内有爆米花样钙化。
2.支气管内型：少见。
所属支气管阻塞—肺段、叶—不张、气肿，也可出现阻塞性肺炎（反复发生），支气管造影显示支气管内充盈缺损。
鉴别：与肺癌不同者，病史较长，断层见支气管腔球形或半球形软组织肿块，边光滑，但支气管壁不增厚。


二、恶性原发性肺肿瘤：
原发性支气管肺癌（Primary bronchogenic carcinorma）占肺原发性肺肿瘤95%，多在40岁以上,以50~60岁最多,20岁以下极少,男>女(3~4：1)。
(一)部位分布：右＞左，上肺＞下肺，以右上肺前段多见，跨叶者极少，绝大部分为单发；
按发生部位分：
1.中心型：发生于主支或叶支气管占60—70%；
2.周围型：发生于段以下者占30—40%；
3.弥漫型：发生于细支气管及肺泡上皮约2—5%；
按病理组织学分型：
1.鳞状上皮癌：最多，约50%，多为老年男性,生长慢,易坏死→空洞,转移较晚,以中心型或周围型；
2.未分化癌—小细胞——较多 中心型多╲
╲大细胞——少见 周围型多—年轻
其次,约占40%。 男性，生长快，早期淋巴转移
3.腺癌：居三，女性较多，周围型多，生长快，早期血转移；
4.细支气管癌：也称肺泡癌，少见2—5%；
5.特殊类型：类癌、腺样囊性癌、粘液表皮样癌。
按生长方式分型：
1.管内型：向管腔内生长—管腔阻塞；╲
2.管壁型：沿管壁浸润—管腔狭窄； 肺段以上
3.管外型：穿破向管外—肺门肿块； ╱中心型多
4.肺内球型：向肺内、肺小叶内生长—肺段以下，多周围型；
5.弥漫结节型：弥漫性肺炎或粟粒小结节。
(二)临床症状：干咳或刺激

性咳（86.6%）,痰中带血丝或少量咯血（51%），胸痛或呼吸困难（50%） 晚期有发热、消瘦或不明原因肩臂痛，腰背痛，声音嘶哑等。

(三)X线诊断：
1.中心型肺癌：症状出现早，X线早诊有困难；
(1)直接征象：肺门肿块和支气管狭窄或梗阻，
╱单侧肺门影密度增高
平片—单侧肺门阴影增大
╲单侧肺门肿块（分叶状、结节状、不规则状） 肺门密度→肺门影增大→肺门肿凸
体层摄影╲→╱腔内息肉样充盈缺损
支气管造影╱→╲管腔狭窄(环状、鼠尾状、杯口状)
(2)间接征象：
A、阻塞性肺气肿：较早期变化，不全性、活辨性、呼气性肺梗阻—肺气肿；
深呼时：一叶或一侧肺，也可某肺段肺透明度↑；
一侧性者有纵膈摆动—呼：患侧透↑,纵膈向健侧移
╲吸：两肺透明度一致，纵膈复原；

B、阻塞性肺炎：实变区内看不到支气管充气征， 短时内于同一部位反复出现肺炎，吸收缓慢，且不完全，（一次比一次范围扩大，吸收时间延长）。
C、阻塞性肺不张：
横行“S”状征：肺门肿块＋右上肺不张
高脚杯征：侧位：肺门肿块＋右中肺不张
上(下)三角征：正位：右上(下)肺不张
半月征：正位：左上肺不张，左下肺代偿气肿
心后三角征：正位：左下肺不张
双翼征：侧位：右中、下肺不张
2.周围型肺癌：临床症状少，X线保早期发现症状；
A、早期病灶：小片状浸润影或密度较淡之球形病灶(直径<2cm)。
B、典型表现：肺内孤立肿块，圆形或卵圆形，密度增高，均匀之肿块影；
边缘：分叶或脐样切迹（约占1/3），毛刺边（腺癌多见约1/3）胸膜凹陷征（呈V形），以肺泡癌症多见，或胸膜尾征（尾巴征、兔耳征）；
小泡征：肿块内有1-3mm之小透明区，见于某此肺
泡癌；
空洞：占肺Ca7.6%,多为鳞Ca,偏心空洞，单个较
大，壁厚，内壁凹凸不平，多无液平；
钙化：罕见,占1%左右，肿块中小斑点状，腺Ca多；
生长速度：1-2cm时生长缓慢，平均倍增时间78-88
天，（＜30天或＞16个月者恶性可能小,<10天者为
炎症）。
3.弥漫型肺泡癌：2-5%，两肺弥漫分布（以两中下肺为主），结节状、粟粒状，大小不等之阴影，密度不均，边缘不清，临床50%有大量泡沫痰，5%血性胸水。

4.特殊类型：
肺上沟癌（Pancons病）：发生于肺尖，又称肺尖瘤，常有肋骨破坏，侵及臂丛→肩臂麻痹；侵犯交感N→Horner’s综合征（眼睑下垂、瞳孔小、眼球凹）；
纵膈型肺癌→以未分化小细胞Ca为多见，临床上常出现上腔V压迫征；
发生于上肺之癌肿，早期向纵膈生长或早期侵犯纵膈

淋巴，转移之淋巴结与原发灶相结合，紧贴于纵膈上，极似纵膈肿瘤，易误诊。
(四)肺癌的转移：
淋巴转移：占70%左右，肺门或/和纵膈淋巴结大，未分化Ca多；
胸膜转移：血性胸水（30%），鳞Ca多；
肺内转移：多个结节（20%），腺Ca多；
骨骼转移：肋骨、胸椎转移（20%），腺Ca多；
膈N转移：膈肌麻痹→膈肌↑，矛盾运动；
转移规律：
局部：支粘膜下→管外→肺内，纵膈，胸膜等，以鳞Ca多；
气道：腺癌、肺泡癌多见；
淋巴：未分化小细胞癌最多最早；
血道：未分化癌及腺癌；
未分化癌—淋巴—向心性；腺、鳞Ca—血行→离心性。（腹部器官以肝、肾上腺及肾最多）

肺癌的组织类型：
一、来自支气管表面上皮的癌（具有腺上皮、鳞状上皮分化特征）：
1.鳞状上皮癌；
2.腺癌；
3. 鳞腺癌；
4.大细胞癌。
二、来自神经内分泌细胞的癌（具有神经内分泌分化特征）：
1.高分化：类癌；
2.中分化：不典型类癌；
3.低分化：小细胞癌。
三、来自细支气管Clara细胞和Ⅱ型肺泡细胞的癌：细支气管肺泡癌。


(五)早期肺癌：
病理分为原位癌、腔内型和管壁继发性癌。
周围型：肿块≤2cm，无胸膜，淋巴结转移；
中心型：局限于支气管腔内，无淋巴、脏器转移或管外病灶在2cm以下。
(六)进展期肺癌：包括中、晚期肺癌、癌体大或已有转移。
[附]肺癌的国际TNM分期：
① T(tomor)—原发肿瘤； Tis—原位癌；
T0—无原发肿瘤；
T1—肿瘤最长径≤3cm，有肺或胸膜包围，未侵及肺叶支气管近端；
T2—长径＞3cm，但距隆突2cm以上，肺不张或肺炎＜一侧肺，无胸腔积液；
T3—已侵及相邻结构，距隆突2cm以内，一侧肺肺不张或肺炎，有胸腔积液；
② N(nodule)
No—无淋巴受累；
N1—支气管周围或肺门淋巴结受累；
N2—纵膈淋巴结受累；
③ M（metastasis）—远程转移
Mo—无远程转移
M1—有远程转移
Mx—缺乏显示远程转移；
根据上述标准：早期肺Ca应是：
隐性肺Ca(TxNoMo)和Ia(T1NoMo)病体≤2cm
Ⅰb期(To-1N1Mo)
Ⅱ期(T2N1Mo)
Ⅲ期(T3No-1Mo)或(TN2Mo)
Ⅳ期(任何T,任何NM1)


CT检查在肺癌诊断中的具体应用
1.凡临床怀疑有肺癌，而支造、胸片、体层均未见病灶者，应作CT以发现隐蔽部位；
2.肺内病灶过小（直径＜2cm＝位置深，附近有大血管重叠难以定位、定性者应作CT；
3.临床已肯定肺癌（已作X线诊断，痰阳性）；
术前、术后要选用CT复查：以了解病变累及范围，纵膈淋巴结情况，明确肺癌的分期，从而确定治疗方案。
肺转移瘤（Metastatic tumor of the lung）
肺是转移瘤最常见的部位（全身恶瘤约54%转移→肺）；以血行转移

最常见，其次为淋巴转移，也可两者均有；还有肿瘤直接侵犯。
一、血行转移：
依发生机率依次为绒癌、乳癌、肝癌、骨肉瘤、胃癌、肾癌及其它恶瘤；
X线：
1.多发为转移性肺肿瘤的特征（约占转移瘤的70-80%），单发者与原发性肺癌难以鉴别；
2.多发性较大球形（数cm）阴影，密度均匀，边缘清楚（多见于骨肉瘤、结肠癌、肾癌、精原细胞瘤及绒癌），偶见钙化（骨癌）或空洞；
3.也可为多发性不结节、粟粒状阴影，密度中等，边缘较淡（肝癌、胰癌、甲状腺癌或绒癌）；
4.散布在两中下肺，肺尖几乎没有；
5.可伴有胸水或肋骨破坏。
二、淋巴道转移：
以癌性淋巴管炎及淋巴结大为特征，多见于乳、肺、胃癌等；
X线：肺门淋巴结增大（以单侧为主），两中下肺以肺门为中心向外呈放射状分布的索条阴影，并呈串珠状改变。
肺癌的X线鉴别诊断：
(一)中心型肺癌的鉴别：
1.肺门肿块：
应与肺门结核性淋巴结肿大（单侧）鉴别
也应与转移瘤（多单侧）、结节病、淋巴瘤等鉴别；
断层—肺癌—支气管狭窄，腔内肿块
╲淋巴外压—管腔通畅，内壁光滑
2.间接征：局限性肺气肿（段、叶、一侧），反复发生同一部位的炎症或不张，应先考虑肺癌，必要时支造或断层。






(二)周围型肺癌：
1.结核球：边光滑，内常有空洞、钙化、邻近有卫星病灶，有支气管引流带（细长平行之索带影，引向肺门）；
2.球形肺炎：边缘较模糊，多10天内吸收；
3.机化性肺炎：密度高，不均匀，边清，不分叶，周边有较长而粗之索状影，长期观察不变化；
4.错构瘤：边清、光滑、男性较多，内常有“爆米花”样钙化；
5.肺良性病（支气管腺瘤）占肺良性瘤90%，50岁以下女性多，右下肺多见，不形成空洞，无钙化，发展慢。