非有机磷农药

(CVVH/DF-ECMO) • 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路
(CVVH/DF-VVBP)
血液灌流：
• 血液灌流是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某 些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方 法。目前主要用于抢救药物过量及毒物中毒。
• 血液灌流（HP）是临床上非常常用的血液净化方法之一，它是通 过穿刺等方法将患者的血液从体内引出进行体外循环，利用体外循 环灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物及代 谢产物等中大分子致病物质，从而达到净化血液的目的。
• 该类农药属非有机磷类农药，其中毒机制不明，大多数 学者认为草甘膦是在肝细胞线粒体中氧化磷酸化的脱偶 联中起作用，由于氧化磷酸化作用受阻，不能转化为能 量，细胞缺少能量后坏死从而引起组织器官损害。
• 临床常见表现有消化道损害，肺损害，肝损害，肾脏损 害。主要死亡原因是休克，呼吸衰竭及肾功能衰竭。
• 3.呼吸系统损害 吸入者可致咳嗽、气喘，肺内有啰音，经口中 毒的严重病例，易发生吸入性肺炎及（或）肺水肿，出现咳嗽、胸 闷和呼吸困难，严重者可因呼吸衰竭致死。
• 4.心血管损害 除心动过速或过缓外，常有血压降低，初期血压 下降可能为血容量降低的影响，但后期则为毒剂本身的作用。
• 5.神经系统症状 除头昏、乏力、出汗外，一般无严重损害；但 大剂量经口严重中毒时，也可见神志异常、抽搐、昏迷。 6.肝、肾损害 受损一般较轻，常可自动恢复，但个别患者可能 因溶血，造成较重的肾损害，甚至发生急性肾衰竭。
• 勿用温水洗胃，以免促进吸收； (28-32°）可 行
• 肌肉或心肌损害可用利多卡因1-2mg/Kg静脉注 射，之后以20-40 ug/Kg.min静脉滴入
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• 注意个人防护，在使用时尽可能不接触 皮肤和手。
• 存放在安全处，不要与食物混放，防止误 用、误服。
• 其经皮毒性很低，属中等毒性除草剂。
2.尽快建立静脉通路，解除血液中农药毒性，降低血液中药物浓度， 减轻其对机体的毒性:急诊床旁血液灌流。
3.立即给予氧气吸入，适当运用呼吸兴奋剂以兴奋呼吸中枢，必要时 气管插管行人工呼吸以维持呼吸功能。
4.在保证血容量的前提下，配合升压药以纠正血压下降，循环衰竭， 有利于血管功能恢复。
CRRT
• CRRT：又名CBP 床旁血液滤过。定义是采用每天24小时或接近 24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功 能。
• 2 严密观测患者生命体征的变化，注意患者的血压、神志变化、瞳 孔及对光反射等变化。血液灌流联合血液透析易发生低血压现象， 故应密切观察病人的生命体征变化，15～30min测一次血压，如发 生低血压现象，应立即减慢血流速度，去枕平卧或头低脚高位，必 要时补充高渗液体等增加血容量。若患者在灌流1小时左右出现寒 战、发热、胸闷、呼吸困难等反应，可能是灌流器生物相容性差所 致，可静脉注射地塞米松，给予吸氧，不要盲目终止灌流以免延误 抢救。
• HP是目前临床上一种非常有效的净化治疗手段，尤其是在药物毒 物的中毒等方面，是临床抢救危重中毒的患者非常有效的净化治疗 手段。目前临床最常用的血液灌流吸附剂有活性炭和树脂两种。树 脂灌流器通常采用吸附树脂作为吸附剂。临床上可以应用于急性药 物及毒物中毒、肝性脑病、感染性疾病及肿瘤化疗中辅助清除一些 因肝肾病变而排出减少的抗癌药物等。
概述：
除草剂种类繁多，根据国家农药标准名录， 除草剂有300多种。
资料表明，除少数品种如二硝酚、百草枯、 敌草快等毒性较高外，
大多是低毒物质，对人畜毒害作用轻微 ,但 亦能引起急性中毒，甚至死亡。
种类：
1、苯氧类；包括2-4滴丁酯、2甲4氯乙硫酯 等。
2、苯甲酸类； 3、酰胺类；包括敌稗、甲草胺、 4、苯胺类：包括氟乐灵、乙丁氟灵、 ； 5、草甘膦等。
苯氧类除草剂
使用广泛，品种较多，包括2,4-滴、2甲4氯乙硫酯、 2,4-滴丁酸、抑草蓬、禾草灵、喹禾灵、炔禾灵、噁草 酸、炔草酸、喹禾糖酯、氟萘禾草灵、苯草酮等共计30 余种。
多为口服中毒，中毒后可致神经细胞活性降低；抑 制血管舒缩中枢等；细胞氧化作用障碍，引起酸中毒； 严重低血钾。 • 2，4滴丁酯（又名2，4-D酯，2，4-D B等），属芳氧 羧酸类激素,是低毒类除草剂,纯品为无色油状液体，工 业品为褐色，有酚臭味，难溶于水，易溶于有机溶剂， 挥发性强。 毒理作用尚不明了，可引起心肌、肝脏、血液系统损害。 是强致突变剂。
• 血液净化是把患者血液引至体外并通过一种净化装置，除去其中某 些致病物质净化血液达到治疗疾病的目的。它主要包括血液透析、 血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜 透析等。目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾衰竭患者， 在急危重症患者的抢救治疗中也已得到了广泛应用。
• CRRT临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒 物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各 种细胞因子、炎症介质。可用于：各种心血管功能不稳定的、高分 解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功能障碍综合征， 急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰， 肝性脑病，药物及毒物中毒等的救治。
• 2.解毒药物 目前尚无满意的特效解毒药剂，阿托品只能作为对症治疗小 量（0.5～1mg）使用，不宜过多重复使用，更不需阿托品化；
• 3.对症支持治疗 重点应放在控制吸入性肺炎、肺水肿、顽固性低血压、 休克和抽搐、昏迷等威胁生命的毒效应上，呼吸衰竭及休克是重要的致死 原因，应注意早期防治，同时尚应适当使用抗生素，防治继发感染，尤其 是肺部感染。
氨酶及醛缩酶升高，表示肌肉受损害。 • 血象可见血小板减少。 • 心电图可多导联ST及T波改变。
病情介绍：
患者潘秉秀，女，45岁，主因“误服农药致意识不清8小时余。”于2015-05-13 14:50入院。患者家属代诉：患者于8小时余前无明显诱因误服农药“2-4滴丁酯” 及“草甘磷异丙胺盐”各约200ml（发现“2-4滴丁脂”及“草甘磷异丙胺盐”空瓶 各一），当时即出现恶心，无呕吐，无昏迷、谵妄等意识障碍，约40分钟后被家属 发现，急送至当地医院，给予洗胃、醒脑、抑酸、保肝等治疗后，患者出现昏迷不 醒，病情加重，遂转我院进一步诊治，急诊以“农药中毒”收治我科。本次自发病 以来意识障碍逐渐加重，昏迷不醒，伴有大小便失禁。 患者10年前出现精神异常 性疾病，在天水某精神病院救治，10年来曾间断发作，为系统治疗；
• 1.清洗排毒 皮肤污染用肥皂水和清水洗净，眼内污染用2％碳酸氢钠液冲 洗；经口摄入为减少吸入性肺炎的机会，不宜催吐，洗胃液不宜用碳酸氢 钠液，以免产气，可选用2％～30％氧化镁乳液或0.3％～0.5％药用炭悬 液，以前者较好；洗胃后可用氢氧化铝凝胶、蛋清或蒙脱石（思密达）6g 制成50ml悬液，由胃管注入，并可注入药用炭50g悬液，吸收残余毒物， 无腹泻着可予泻剂导泻。严重中毒者可早期作血液透析、血液灌流以清除 血中毒物。
目前CRRT包括9种技术：
• 连续动静脉血液滤过(CAVH) • 连续静脉-静脉血液滤过(CVVH) • 动静脉连续缓慢滤过(SCUF) • 连续动静脉血液透析(CAVHD) • 连续静脉-静脉血液透析(CVVHD) • 连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF) • 连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) • 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合
•
观察及护理：
• 3 保持体外循环通畅，导管应加以固定，对躁动不安的患者适当给 予约束，必要时给予镇静剂，防止因剧烈活动使留置导管受挤压变 形、折断、脱出，导管各个接头需紧密连接，防止滑脱出血或空气 进入导管引起空气栓塞。
入科时患者神志呈中昏迷至重度昏迷之间，患者面色苍白,身体仍散发出严重农 药味，中毒药物暂不明确，遵医嘱暂不给于吸氧。遵医嘱再次洗胃，直至洗出液由 淡绿色转为清亮无色，共用清水23000ml。甘露醇导泻，开塞露灌肠。阳性体征： 双侧膝腱反射存在，双下肢Babinskis sign（-）。入科查血气分析：PH.7.498，二 氧化碳分压17.4mmHg,氧分压51mmHg，碳酸氢钠13.5mmo/L，碱剩余-7mmol/L， 乳酸5.38mmol/L，检查结果提示心肌细胞、肝功能受损、肾功能受损，呼吸不能维 持正常氧合，已给予气管插管呼吸机支持，患者出现皮下瘀斑，存在凝血功能异常， 出血风险应注意预防，血液灌流建议最小剂量肝素，并于灌流后用鱼精蛋白对抗。 5.15下午家属要求放弃治疗，自动出院，劝说无效，并签署放弃治疗。
2-4滴丁酯中毒--临床表现
主要表现为乏力和血压下降。 经口摄入者，舌、咽及腹部有烧灼痛，恶心、 呕吐，肌肉疼痛、颤动、肋间肌麻痹、昏睡。 经皮肤吸收中毒者，局部皮肤潮红，并同样有 肌无力表现。 2，4-D酯可刺激眼睛、鼻子，引起烧灼痛、头 痛、头晕等。
• 尿中可发现肌红蛋白和血红蛋白； • 乳酸脱氢酶、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转
• 观察皮肤情况，有无皮下淤血、压疮的发生。
一般护理：
• 1.保持病室安静，温湿度适宜，开窗通风，预 防吸入性中毒。
• 2.将患者头偏向一侧，开放气道，预防患者误 吸，造成吸入性肺炎。
• 3.各引流管保持通畅，避免打折、堵塞。观察 引流液，量、颜色，有异常及时报告医生给予 对症处理。
草甘膦中毒--急救处理
对症治疗：
• 惊厥者可用安定，或选用巴比妥类药物治 疗；
• 肌红蛋白尿者，可碱化尿液； • 维持水、电解质平衡等。 • 口服10%硫酸亚铁10毫升，每15-30分钟
一次，共3-4次，可加速毒物分解。
专科护理
1.清除毒物 毒物经皮肤和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水 彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。尽快给予洗胃，以清除消化道内 残存毒物。洗胃完毕后胃管内注入或让患者口服20～30ｇ活性碳 吸附阻滞毒物吸收，并给予甘露醇导泻，清除肠道内毒物
• 4.补液利尿 既可补充血容量，又可促进毒物排泄。与此同时，应注意纠 治电解质和酸碱代谢失衡。
• 5.氧疗 中度以上中毒者均宜吸氧治疗。
2,4-滴—中毒救治
• 口服中毒早期，可用吐根糖浆催吐，迅速用3% 碳酸氢钠或0.02%高锰酸钾溶液洗胃。洗胃毕 注入活性炭吸附残余毒物。染毒皮肤用肥皂水 冲洗。本品遇水呈乳白色，应洗至无色。
护理诊断：
• 疼痛 • 清理呼吸道无效 • 体液不足：脱水、电解质紊乱，与呕吐有关。 • 有受伤的危险： • 知识缺乏： • 恐惧、焦虑
病情观察：
• 密切观察患者意识、瞳孔、呼吸、血压、皮肤 颜色等变化，及早发现呼吸衰竭和休克征兆；
• 观察胃管引出液的量及颜色变化、出入量是否 平衡。
• 定期监测血气分析，有无酸碱平衡失调，报告 医生及时调整呼吸机参数。
草甘膦中毒--临床表现
• 1.皮肤、黏膜刺激症状 口腔黏膜、咽喉受刺激，有疼痛感和轻度 灼伤溃烂，形成口腔溃疡；眼部受污染有结膜炎征兆；未经稀释的 制剂污染皮肤，局部受刺激致瘙痒，可出现红斑，少数患者有皮肤 过敏。
• 2.消化道反应 常是急性经口摄入中毒的主要症状，除口腔黏膜红 肿外，常有恶心、呕吐、上腹痛，严重者尚有消化道出血及腹泻。
• 此药中毒无特效解毒药，宜早期进行洗胃，导泻，清除 毒物，及时有效地进行血液灌流，积极对症支持治疗， 对治疗反应差，死亡率极高，预后极差，对症治疗，密 切病情，如血气分析不理想，选择早期气管插管，呼吸 支持。
草甘膦
• 草甘膦属低毒除草剂，一般在口服后15分钟内便可能产 生呕吐及喉部疼痛现象，另外接着可能产生腹痛及腹泻 症状。病征通常在服用量超过100毫升较明显。中毒者 不能透过催吐来解毒，而只能透过解除各种病征来舒缓 病况。
观察及护理：
• 1 心理护理：对意识尚清楚的患者要耐心做好患者的思想工作，加 强与患者沟通，消除其恐惧心理，增强治疗信心。对于抽搐及昏迷 的患者应保持呼吸道通畅，呼吸道分泌物过多的患者，应将头侧向 一边，并及时清除口腔及鼻腔分泌物，防止分泌物误入气管；当抽 搐的患者在抽搐发作时，应解开衣领、衣扣、领带，头偏向一侧， 避免呕吐物吸入气管内而发生窒息或吸入性肺炎，用包有纱布的压 舌垫置于患者上下齿之间，防止舌咬伤，必要时予以地西泮针静脉 推注或维持性静点。