肺叶切除手术的麻醉管理PPT课件

肺叶切除手术的麻醉管理
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b.硬腦膜麻醉劑作為術後止痛劑
2.靜脈通道
3.監控 a.動脈血壓直接測量 b.中心靜脈管路建立及測量中心靜脈壓 c.肺動脈導管
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4.調整位置
a.注意其餘的靜脈管路及監測系統
b.大部分的肺葉切除是將病人擺成側躺 姿勢
c.枕頭置於雙手和雙腳間，軟墊置於下 位之腋下預防臂神經叢受傷，必須注 意眼及下方耳的壓傷。
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3.伴有支氣管栓子的單腔式氣管插管(Univent)
支氣管栓子是可充氣裝置，沿著或經由單腔 式氣管插管選擇性阻塞一支氣管開口，具有 內建通道供支氣管栓子活動自如的單腔式氣 管插管(Univent tube)。
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a.放置方法 放置管子時栓子完全拉回，當管子凹側朝向右 方時，支氣管栓子置入右主支氣管；當管子凹 側朝向左方時，支氣管栓子置入左主支氣管。 氣管栓子的前進，放置及充氣必須藉由 fiberoscopy直接目視下進行。
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d.當病人改成側躺姿勢時，管子和氣管隆凸 的相對位置會改變。
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5.麻醉維持 合併使用強效鹵化麻醉劑(isoflurane、 sevoflurane、desflurane)及止痛性麻 醉劑。
a.鹵化麻醉劑的優點包括： (1)強力的劑量關連之支氣管擴張 (2)抑制氣道之反射 (3)使用高濃度的吸入性氧氣 (4)較快的麻醉深度調整之能力 (5)微小的缺氧性肺血管收縮效應。
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b.放置後可能產生的錯誤位置
通常置入左型支氣管內管後，可能產生下列 三種錯誤位置： (1)太深入左主支氣管
(2)誤入右主支氣管
(3)深度不夠，支氣管腔仍在氣管腔內
(4)在手術流程中，仍有許多情況造成確
定位置移位，如體位的改變，原肺疾病
導致呼吸音評估困難，手術中，支氣管
內管位置牽扯異位等
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b.止痛性麻醉劑的優點包括： (1)極小的血行動力效應 (2)抑制氣道之反射 (3)餘留術後止痛效果。
c.通常不使用N2O，因為必須降低FiO2，N2O 也會抑制缺氧性肺血管收縮，對某些人會造 成肺高壓。
d.使用非去極化肌肉鬆弛劑來維持術中肌肉的 麻痺，有助於肋骨分離及麻醉處置。
b. Univent的優缺點 這種管子的優點在於如果病人術後需插管時， 並不需要換成常規使用的氣管內管；缺點是阻 塞的肺部塌陷緩慢(有時後不全)，這是由於栓 子內通道狹小的原因。
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4.單肺麻醉病人術中的臨床處置
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1.解剖考量 成人氣管長11-12cm，開始於環狀軟骨 (C6)，於胸骨柄關節(T5)後方分岔。
較寬的右主支氣管和氣管夾角25度；左主支 氣管和氣管夾角45度；
右支氣管有上、中、下肺葉分支，左支氣管 只有上及下肺葉分支；
右上肺葉支氣管開口距氣管隆凸約2.5cm， 而左上肺葉支氣管開口則距氣管隆凸約5cm
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一前言：
由於胸腔器官癌症，如肺癌或食道癌日 益增加，開胸手術日漸普遍，而在肺葉 切除手術的麻醉中，會施行單肺麻醉， 以使術側肺臟萎縮，來擴大空間或排除 解剖障礙，以利手術進行，並應用雙腔 支氣管內管(Double lumen endo tracheal tube, DLT)，實踐分離兩側肺臟 ，以利單肺麻醉的施行。
6.肺實質病變、肺塌陷及大量肋膜積液易導致低血 氧。任何肺泡囊腫或膿瘍位置應熟悉。
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(二)術中處置
1.準備 a.除了基本的氣道處置物品外，特殊且 功能適用的裝備如多尺寸的單腔或雙 腔插管，軟式纖維支氣管鏡、小口徑 的交換條，CPAP，及麻醉管路接頭 作為支氣管擴張劑給予通道等用物應 垂手可得。
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二麻醉考量：
(一)術前處置
1.術前評估
2.肺功能檢查及動脈血液氣體分析結果
3.胸部X光及電腦斷層掃描
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4.氣管狹窄或偏移可能是由於縱膈壓迫或腫塊所 致。進一步做CT及斷層攝影或MRI有利於確定 氣管或支氣管病變的正確位置及阻塞的程度。
5.氣管或支氣管偏移會影響氣管插管或支氣管插管 的正確位置。此外，氣道受壓迫會造成麻醉誘導 後病人的通氣困難。
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2.雙腔支氣管內管正確位置判定 a.右型支氣管內管 在於距支氣管尖端出口約3-4cm處有一橢圓形 側洞(slot)開口，以供右肺上葉通氣之用， 由於右主支氣管開口與右上肺葉支氣管開口 距離較短，會有被氣囊阻塞上肺葉的危險性
b.左型支氣管則無此側洞開口 左主支氣管之長度達5.0cm，安全界限廣， 所以單肺呼吸或麻醉時多採用左管為主。
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(三)一側肺通氣之處置 (Management of onelung ventilation)
一側肺通氣最大的危險性是低血氧，為了減少這項 危險性，一側肺通氣時間需盡量短且應使用100% 氧氣；如果最大氣道壓力上升太多(>30cmH2O)， 可降低潮氣容量至8-10ml/kg，而通氣速率增加以 維持同樣的每分鐘通氣量，必須仔細監測pluse oximeter，及動脈血液氣體分析以確保足夠的通 氣。
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a.放置方法 (1)一般皆以靜脈誘導麻醉後，輔以肌肉鬆弛劑
(2)置放時，以雙腔支氣管內管尖端彎曲部分朝 上，當尖端通過聲帶後，作90度之逆時針方 向轉向左側氣管腔內壁緩緩深入，朝左主支 氣管方向插入，至略感阻力為止
(3)通常放置深度約29cm
(4)將氣管及支氣管氣囊充氣後，以夾鉗挾緊左 或右側任一管腔，觀察對側胸廓起伏和聽診 是否有呼吸音
肺葉切除手術的麻醉
報告者：羅惠芬
2006 / 03 / 13
肺叶切除手术的麻醉管理
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❖大綱
一.前言
二.麻醉考量 (一)術前處置 (二)術中處置 (三)一側肺通氣之處置 (四)術後照護
三.術後併發症 (一)血氧分壓過低 (二)創傷 (三)肺局部萎縮 (四)低位肺徵候群
Байду номын сангаас
(五)手術時不慎將管子縫於支氣管上