知晓率与满意度调查问卷
残疾预防知识知晓率及满意度调查问卷
残疾预防知识知晓率及满意度调查问卷1、被调查人员类型【单选题】○ 残疾人○ 孕产妇○ 0-6岁儿童监护人○ 其他2、您的性别：【单选题】○ 男○ 女3、您的年龄：____周岁【填空题】________________________4、您的婚姻状况【单选题】○ 未婚○ 已婚○ 离婚○ 丧偶○ 其他5、您的文化程度【单选题】○ 不识字或识字很少○ 小学○ 初中○ 高中职高/中专○ 大专/本科及以上6、您的职业【单选题】○ 机关企事业单位管理人员○ 专业技术人员○ 一般办事人员○ 商业/服务业员工○ 非农户产业工人○ 个体工商户○ 农业劳动者(从事农林牧渔工作)○ 下岗夫业人员○ 离退体人○ 农民工○ 医疗卫生人员○ 学生○ 其他7、您的家庭人口数____人【填空题】________________________8、家庭总收入约____元/年【填空题】________________________9、您当前在本地居住多少年：【单选题】○ 半年及半年以上○ 半年以下10、您知道在本县接受下列哪些服务时能得到个人补助? 【多选题】□ 孕产妇接受产前检查时□ 孕产妇产前箱查诊断为高风险□ 0-6岁儿童接受残疾筛查时□ 0-6岁儿童儿童残疾复筛阳性□ 疑似残疾人接受残疾评定时□ 不知道11、治疗白内障最好的方法是【单选题】○ 手术治疗○ 药物治疗○ 放射治疗○ 验光配镜○ 补充营养12、孕产妇增补叶酸可预防什么疾病? 【单选题】○ 新生儿缺钙○ 新生儿神经管畸形○ 贫血○ 新生儿黄疸○ 新生儿营养不良13、中耳炎的预防措施有哪些? 【多选题】□ 不用发夹、牙签挖耳□ 不用力擤鼻涕□ 预防伤风感冒□ 游泳防止耳朵进水□ 防止婴儿呛奶14、肥胖可引起下列哪些疾病? 【多选题】□ 糖尿病□ 脑中风□ 心脏病□ 癌症□ 乙型肝炎15、那些措施可以防止老年人室内跌倒？【多选题】□ 居室内物品不随意摆放□ 装防滑地板□ 穿防滑鞋□ 浴室、坐便器旁安装把手□ 加强室内照明16、下列那些措施可以防骨质疏松？【多选题】□ 食用含钙高的食品□ 坚持体育锻炼□ 经常喝咖啡□ 晒太阳□ 补充维生素A17、您认为下列那些行为可能对孩子造成伤害？【多选题】□ 让孩子在厨房玩耍□ 窗户、阳台附近摆放家具或物品□ 带孩子到河流、湖泊、池塘玩水□ 让孩子在马路边追逐打闹□ 把开水壶放在孩子伸手够得着的地方18、发生火灾时，应该：【多选题】□ 用湿物捂住口鼻□ 匍匐撤离火场□ 尽快乘坐电梯逃离□ 穿好衣服，带上贵重物品，尽快逃离19、您认为下列说法正确的有：【多选题】□ 经验丰富的老司机开车不用戴安全带□ 慢点骑摩托车不用戴头盔□ 开车不喝酒、喝酒不开车□ 在确保没有其他车辆和行人的情况下，红灯亮时也可以通行20、您知道本县有残疾人评定机构吗? 【单选题】○ 知道○ 不知道21、残疾人评定机构的名称是____。
知晓率和满意度调查表
受访者基本资料
2.1
姓名（65岁以上老年人、慢性病患者、孕产妇和0~6岁儿童的家长）
2.2
性别男女
2.3
年龄岁
2.4
联系方式/电话
3
居民满意度
3.1
您对您/家人获得基本公共卫生服务的方便程度的评价：1满意2基本满意3不满意
3.2
您觉得您/家人获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评价：1有2无
3.3
4.2您是从哪些途径了解到基本 Nhomakorabea共卫生服务有关信息的？
1、新闻媒体2、医疗卫生机构或医务人员3、听别人说的4、其他
4.3
公共卫生服务项目包括哪些项目？把你知道的打“√”。
1、健康档案2、健康教育3、预防接种4、儿童保健5、孕产妇保健6、老年人保健7、慢病患者健康管理8、重性精神病健康管理9、传染病及突发公共卫生事件报告和处理10、卫生监督协管
您对提供公共卫生服务的医务人员技术水平的评价：1满意2基本满意3不满意
3.4
您对提供公共卫生服务的医务人员服务态度的评价：1满意2基本满意3不满意
3.5
您对提供公卫服务的医疗机构服务环境和设施的评价：1.满意2.基本满意3.不满意
4
居民知晓率
4.1
您是否听说过基本公共卫生服务？（1是2否）选否以下4.2、4.3不作回答。
居民对基本公共卫生服务知晓率和满意度调查表
说明：
1.基础资料、受访者基本资料、居民满意度为必填项。扩展问题现场调查。
2.调查重点是65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0~6岁儿童的家长等接受过基本公共卫生服务的人群。
3.将各题选择结果填在“回答”栏中。
序号
调查内容
居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷
居【2 】平易近对根本公共卫生办事知晓率及满足度查询拜访问卷为了进一步做好国度根本公共卫生办事工作,现进行一次根本公共卫生办事的知晓率及满足度查询拜访问卷,感谢您的合营.请问您是一位：（1）孕产妇（2）儿童家长（5）其他（3）慢性病患者（4）老年人办事对象知晓情形：1.您知道当局免费为居平易近供给根本公共卫生办事吗？（1）知道（2）不知道2.您从什么渠道得到当局免费为居平易近供给根本公共卫生办事的？（可多选）（1）报纸（2）电视广播（3）下层医疗卫活力构宣扬栏（4）社区宣扬栏或通告（6）宣扬单或宣扬册（5）医务人员入户宣扬（7）其他3.您获得根本公共卫生办事的种类是哪些？（可多选）（1）树立居平易近健康档案（4）儿童保健（2）健康教导（5）预防接种（3）孕产妇保健（6）慢性病治理（8）老年人治理（7）传染病和突发公共卫闹事宜报告和处置4.您知道您所获得的根本公共卫生办事应当包括哪些内容吗？（可多选）（1）健康体检（2）随访（3）宣扬健康常识(包括健康教导.生涯方办事对象分解满足度：（4）免费根本公共卫生办事（包括接种疫苗.转诊.用药指点.免费测血压等）5.社区卫生办事中间（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您供给的根本公共卫生办事,相符您须要的程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿＿6.社区卫生办事中间（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您供给的根本公共卫生办事的便利程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿7.社区卫生办事中间（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您供给的根本公共卫生办事,对防病治病.改良健康的后果（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿8.总体而言,您对所获得的根本公共卫生办事的整体满足程度（满分100分）＿＿＿＿9.总体而言,与三年前比拟,您以为社区卫生办事中间（站）/乡镇卫生院（村卫生室）供给的根本公共卫生办事的整体改良程度（1）变得更好（2）变得稍好（（3）根本没变化（4）变得稍差5）变得更差（6）不清晰查询拜访地区＿＿＿＿区县＿＿＿＿乡（镇.街办）＿＿＿＿村查询拜访人员＿＿＿＿查询拜访时光＿＿＿＿。
20份知晓率和满意度调查表
基本公共卫生服务项目居民知晓率和综合满意度调查问卷
序号
问卷内容
1 基础资料
1.1
访谈对象类型 ①孕产妇 ②0-6岁儿童家长
③65岁及以上老年人 ④高血压患者 ⑤糖尿病患者
1.2 姓名： 1.3 性别：①男 1.4 年龄（岁）：
②女
1.5 居住地：
县
乡（镇、街道）
村（居）委会
⑥以上皆不是
回答
1.6 联系电话：
3.2 您对本地的社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院/村医提供这些服务技术水平满意吗？以10分为满分，您给打几分？
3.3 您对本地的社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院/村医提供这些服务态度满意吗？以10分为满分，您给打几分？
3.4 您认为本地的社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院/村医的这些服务有用吗？以10分为满分，您给打几分？
2 服务知晓情况
2.1
您知道国家能为您（或孩子）免费提供一些卫生服务吗？（满分为2分，选①得2分）
①知道 ②不知道
③不知道还有免费服务
您知道您（或孩子）可以免费得到哪些服务吗？
（除⑩（11）以外，其他选项可多选。满分为3分，产妇选①、②、③，每个1分；儿童家长选④、⑤每个1.5分；
慢性病患者选⑥、⑦、⑧，每个1分；老年人选⑦、⑧，每个1.5分)
2.2
①早孕建册 ④打疫苗（预防接种）
②孕期检查 ⑤儿童定期检查（新生儿访视）
③产后访视
⑥定期测量血压、血糖
⑦健康体检
⑧健康教育
⑨其他服务（请注明：
）
⑩知道有服务，但不知道是免费的
（11）不知道有哪些服务
您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗：
2.3
居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷
居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作;现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷;谢谢您的配合..请问您是一位：1孕产妇2儿童家长5其他3慢性病患者4老年人服务对象知晓情况：1、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗1知道2不知道2、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的可多选1报纸2电视广播3基层医疗卫生机构宣传栏4社区宣传栏或告示6宣传单或宣传册5医务人员入户宣传7其他3、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些可多选1建立居民健康档案4儿童保健2健康教育5预防接种3孕产妇保健6慢性病管理8老年人管理7传染病和突发公共卫生事件报告和处置4、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗可多选 1健康体检2随访3宣传健康知识包括健康教育、生活方服务对象综合满意度：4免费基本公共卫生服务包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等5、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务;符合您需要的程度满分100分＿＿＿＿＿＿＿＿6、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务的方便程度满分100分＿＿＿＿＿＿＿7、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务;对防病治病、改善健康的效果满分100分＿＿＿＿＿＿＿8、总体而言;您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度满分100分＿＿＿＿9、总体而言;与三年前相比;您认为社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室提供的基本公共卫生服务的整体改善程度1变得更好2变得稍好3基本没变化4变得稍差5变得更差6不清楚调查地区＿＿＿＿区县＿＿＿＿乡镇、街办＿＿＿＿村调查人员＿＿＿＿调查时间＿＿＿＿。
禁毒知识知晓率和禁毒工作群众满意度调查问卷-V1
禁毒知识知晓率和禁毒工作群众满意度调查问卷-V1【导语】禁毒工作是社会治理的重要组成部分，而对于禁毒知识的提升和禁毒工作群众满意度的提高也是一个持续不断的过程。
本文将从两方面探讨禁毒知识知晓率和禁毒工作群众满意度的调查问卷。
一、禁毒知识知晓率调查问卷1. 你是否知道什么是毒品？A. 知道B. 不知道2. 你知道哪些毒品在我国是禁止使用的？A. 大麻、海洛因、冰毒B. 大麻、海洛因、可卡因、冰毒C. 大麻、海洛因、鸦片3. 你知道毒品对人体造成的主要伤害有哪些？A. 精神损害、生理上的损伤、社会影响B. 仅精神损害C. 仅生理上的损伤4. 你知道应该如何预防毒品的吸食？A. 加强自我保护意识、拓展正能量活动B. 不接触不使用、加强自我保护意识C. 过度学习、不接触不使用5. 在你身边是否有人受到毒品侵害？A. 是B. 否6. 你会如何帮助身边的受害者？A. 用心倾听、及时报警求助B. 观望、不作为C. 开导、协助二、禁毒工作群众满意度调查问卷1. 当你咨询有关禁毒工作的问题时，你能够得到满意的答复吗？A. 能B. 不能2. 对于禁毒工作部门的工作效率，你满意吗？A. 满意B. 不满意3. 当你关注禁毒事件时，你觉得禁毒工作部门是否及时地做出了反应？A. 是B. 否4. 你是否感觉禁毒宣传力度足够？A. 足够B. 不足够5. 在禁毒工作方面，你觉得还应该加强哪些方面的工作？A. 预防工作的宣传、加大打击力度B. 落实毒品吸食者的治疗、宣传打击毒品的危害C. 不知道【结语】以上两份调查问卷旨在从不同的角度探究禁毒知识知晓率和禁毒工作群众满意度，只有深入了解人民群众的真实需求和反馈，才能更好地推动禁毒工作不断向前发展，让禁毒文化深入人心，为建设更加和谐的社会作出贡献。
禁毒知识知晓率和禁毒工作群众满意度调查问卷(1)
禁毒知识知晓率和禁毒工作群众满意度调查问卷(1)禁毒知识知晓率和禁毒工作群众满意度调查问卷一、调查背景随着社会的发展和生活水平的提高，毒品问题越来越引起人们的关注。
禁毒工作是保障社会和谐稳定的重要组成部分，但是如何加强禁毒工作、提高禁毒知识知晓率和增强群众满意度是一个重要议题。
本问卷旨在了解社会大众对于禁毒工作与禁毒知识的掌握情况以及对禁毒工作的评价与建议，为加强禁毒工作提供参考。
二、调查内容1.性别A.男B.女2.年龄A.18-25岁B.25-40岁C.40-60岁D.60岁以上3.您是否知晓毒品的种类？A.知道B.不知道4.您是否知晓常见的毒品危害？A.知道B.不知道5.您对毒品危害的认知程度A.了解清楚B.有所耳闻C.不太了解D.一无所知6.您是否清楚了解毒品治疗机构的地址和联系方式？A.清楚B.不清楚7.您对社区禁毒宣传与知识普及的了解情况A.了解清楚B.知道一些C.一无所知8.您是否认为禁毒宣传工作做得不错？A.是的B.普通C.不太好9.您认为禁毒工作重要性如何？A.十分重要B.比较重要C.不太重要D.无所谓10.您认为当前禁毒工作存在哪些问题？A.宣传力度不够B.社区支持不足C.缺乏有效的防控措施11.您对禁毒工作有哪些建议和意见？A.宣传力度应加大B.实行有效的社区禁毒措施C.提高社区群众的防控意识12.您对禁毒工作的满意度如何？A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.不知道三、调查结果调查结果见报告。
四、调查结论通过此次调查可以发现，大部分民众对禁毒工作、毒品危害和治疗机构等存在一定认知误区，宣传普及工作亟待加强；同时，部分受访者对于禁毒工作的满意度不高，主要反映在禁毒宣传力度不够和社区支持不足。
建议在禁毒宣传方面加大力度，积极开展社区禁毒活动，提高社区居民的防控意识。
同时，鼓励社区居民积极参与禁毒工作，共同创建和谐、安全的社区。
农村基本公共卫生服务均等化知晓率及满意度调查问卷
农村基本公共卫生服务均等化知晓率及满意度调查问卷
（居民群众）
居民群众：您好！
为了加强公共卫生服务的管理，不断改进和提高我们的服务水平，更好地为公众健康服务，请您回答几个问题。
谢谢！
1、您是本地居民吗？
（1）是（2）否（若来本地居民住3个月及以上则继续问答）
2、您知道农村基本公共卫生服务工作吗？（包括预防接种、妇女儿童保健、传染病防治、食品和饮用水卫生监测等8项内容）
（1）知道（2）不知道
3、您所在村的村干部中有没有公共卫生兼职管理员？
（1）有（2）没有（3）不清楚
4、您对乡镇卫生院（社区卫生服务中心、站）的工作人员的解释、交谈、服务内容、态度满意吗？
（1）满意（2）基本满意（3）不满意
5、您知道打防疫针哪些是免费的吗（第一类疫苗：卡介苗、乙肝疫苗、麻疹疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻疹疫苗、麻腮风疫苗、甲肝疫苗）
（1）知道（2）不知道
6、您家的小孩出生于年月日，有（无）预防接种证和预防接种票据？领取时有没有交钱？
（1）没有（2）有（交了元，名目是：）
7、近两年，您家的小孩打防疫针是免费的吗？
（1）是（2）不是，收了元，所接种的疫苗是：
8、您家人或身边的孕产妇是住院分娩的吗？
（1）是（2）不是（3）不清楚
9、乡镇卫生院或者村卫生室有没有为您家中60岁以上的老人建立健康档案？
（1）有（2）没有（3）不清楚
10、您家里有没有收到过免费的卫生科普宣传资料（书、小册子、传单、宣传画等）？
（1）有（2）没有（3）不清楚
您对现在开展的农村基本公共卫生服务总体满意吗？
（1）满意（2）基本满意（3）不满意
最满意为10分，您愿意打分。
家庭医生签约服务知晓率及满意度调查问卷
家庭医生签约式服务知晓率及满意度调查问卷1.您听说过“家庭医生签约服务”吗？A. 听说过B. 没听过2.您是通过哪些途径了解到“家庭医生签约服务”的？A. 新闻媒体B. 网络宣传C. 宣传活动D. 宣传品E.医务人员F.居民区宣传栏3.您知道到那里可以知道您的家庭医生吗？（多选）A. 中心门诊B. 居委会公示栏C.居民楼一楼进楼处4.您是否愿意与社区卫生服务机构签署家庭医生式服务协议书？A. 愿意B. 不愿意5.您身体不适时首次就诊是否会首先选择社区卫生机构？A. 愿意B. 不愿意C.根据病情以下为已签约居民调查：6.您签署协议书后，您的家庭医生是否给您做了家庭健康评估及个性化健康规划？A. 已做B. 未做7.您的家庭医生为您建立过健康档案吗？A. 建立过B. 不清楚C. 没有建立过D.以前建立过8.您参加过家庭医生组织的健康教育讲座及咨询活动吗？A. 经常参加B. 参加过一次C. 从未参加9.您收到过家庭医生发放的健康教育材料吗？A.收到过B.没收到过10.您的家庭医生是否会经常了解您的血压、血糖情况，并会给予用药或生活方式指导？A. 经常B. 偶尔C.从未有过11.当您遇到社区卫生机构无法解决的问题，家庭医生是否帮助您转诊二三级医院？A.有过B.从未有过12.您是否知道可以在家中上网或到服务站到长宁区居民健康咨询平台（医健通）查询自己的健康档案？A.知道B.不知道13.你是否知道您的家庭医生固定的门诊时间，并预约前往就诊？A.知道，愿意B. 不知道也不愿意C.不知道，但是愿意14.请问您的家庭医生是谁_______________15.请您对您的家庭医生服务的综合满意程度打分？（选一个数字）非常不满意非常满意（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）16..家庭医生服务对您及您的家庭成员健康状况有帮助吗？（选一个数字）无帮助非常有帮助（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）填写完毕，非常感谢您能配合我们完成此次调查，您的意见会是我们今后改进的方向，最后请您填写您的基本信息，谢谢！被调查者姓名________________ 调查者姓名______________被调查者所在居委____________ 调查时间________________艺新社区卫生服务中心。
满意度及知晓率调查表(每个卫生院中心各10份)
居民满意度调查表
调查员（签字）：调查时间：
说明：
1.每县或市辖区随机访谈20名居民，重点是65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0-72个月儿童的家长等接受过基本公共卫生服务的人群。
2. 3.6中居民满意，指居民回答所有调查问题均选择“满意”及以上的答案。
居民健康知识知晓率调查表
说明：
1、基础资料、受访者基本资料、居民健康知识知晓情况为必填项。
2、每县或市辖区随机访谈20名居民，重点是65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0~72个月儿童的家长等接受过基本公共卫生服务的人群。
3、将各题选择结果填在“回答”栏中。
禁毒知识知晓率和禁毒工作群众满意度调查问卷
禁毒知识知晓率和禁毒工作群众满意度调查问卷尊敬的受访者，您好！请您花费几分钟时间，参与我们的禁毒知识知晓率和禁毒工作群众满意度调查问卷。
您的意见和回答对于我们改善禁毒工作和提高大众禁毒意识非常重要。
我们将对您的个人信息进行保密处理，仅用于统计分析。
一、个人基本信息：1. 性别：男性/女性2. 年龄段：18岁以下/18-30岁/31-45岁/46岁及以上3. 教育程度：小学及以下/初中/高中/大学及以上4. 职业：学生/工人/农民/公务员/自由职业者/其他（请具体说明）二、禁毒知识知晓率调查：1. 您知道哪些常见的毒品名称？（多选题）- 海洛因- 可卡因- 大麻- 冰毒- 合成毒品- 镇静剂- 麻醉药品- 其他（请具体说明）2. 请问您了解毒品对个人及社会的危害有哪些？（多选题）- 丧失理智，对自身造成伤害- 健康状况恶化，影响生活质量- 导致犯罪行为- 破坏家庭关系- 影响社会稳定和安全- 其他（请具体说明）三、禁毒工作群众满意度调查：1. 您认为政府对禁毒工作的重视程度如何？（请打分）- 很重视（1）- 较重视（2）- 一般（3）- 较不重视（4）- 不重视（5）2. 您对当前社区禁毒宣传活动的形式和内容满意吗？（请打分）- 非常满意（1）- 满意（2）- 一般（3）- 不满意（4）- 非常不满意（5）3. 您是否认为警方对毒品犯罪的打击力度足够？（请打分）- 很足够（1）- 较足够（2）- 一般（3）- 较不足够（4）- 不足够（5）4. 您认为禁毒工作中还存在哪些需要改进的方面？（开放性问题）四、补充意见：1. 您对禁毒工作有什么建议或意见？（开放性问题）2. 您还有其他关于禁毒的问题或想了解的内容吗？（开放性问题）感谢您的参与和反馈！您的回答将会对我们的禁毒工作和宣传策略有所帮助。
如果您愿意，我们可以通过您提供的联系方式与您沟通进一步的信息。
谢谢！禁毒知识知晓率和禁毒工作群众满意度调查结果报告一、个人基本信息:根据本次调查的结果显示，参与者中男性和女性的比例相当，年龄段主要集中在18-30岁和31-45岁之间。
居民对基本社会保障服务知晓率和满意度调查表
居民对基本社会保障服务知晓率和满意度
调查表
调查目的
本调查旨在了解居民对基本社会保障服务的知晓率和满意度，为改进和优化服务提供参考。
调查方法
我们采用问卷调查的方法，向居民提供以下问题并记录他们的回答。
1.您是否知晓本地区的基本社会保障服务。
(是/否)
2.如果您知晓基本社会保障服务，请列举您所知道的具体服务内容。
3.您对基本社会保障服务的满意度如何。
(非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意)
4.您认为哪些方面需要改善和提升基本社会保障服务?
调查结果分析
根据收集到的数据，我们将对居民对基本社会保障服务的知晓
率和满意度进行统计分析，并得出以下结论：
1.知晓率：根据居民回答的第一题，我们可以得出居民对基本
社会保障服务的整体知晓率。
2.具体服务内容：根据居民回答的第二题，我们可以了解到居
民对基本社会保障服务的具体了解情况，从而评估服务的全面性和
深入度。
3.满意度：根据居民回答的第三题，我们可以分析居民对基本
社会保障服务满意度的整体评价。
4.改善建议：根据居民回答的第四题，我们可以收集到居民对
基本社会保障服务需要改善的方面的意见和建议。
结论
通过本次调查，我们将得出居民对基本社会保障服务的知晓率
和满意度的具体数据分析，并根据结果提出改进和优化服务的建议。
这将有助于提高居民对基本社会保障服务的满意程度，进一步加强
社会保障体系的建设。
基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷【最新版】
基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作，现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷，谢谢您的配合。
1、请问您是一位:(1)孕产妇(4)老年人(2)儿童家长(5)其他(3)慢性病患者服务对象知晓情况:2、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗?(1)知道(2)不知道3、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的?(可多选)(1)报纸(2)电视广播(3)基层医疗卫生机构宣传栏(4)社区宣传栏或告示(6)宣传单或宣传册(5)医务人员入户宣传(7)其他(请注明)________4、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些?(可多选)(1)建立居民健康档案(4)儿童保健(2)健康教育(5)预防接种(3)孕产妇保健(6)慢性病管理(8)老年人管理(7)传染病和突发公共卫生事件报告和处置5、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗?(可多选)(1)健康体检式指导等)(4)免费基本公共卫生服务(包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等)(2)随访(3)宣传健康知识(包括健康教育、生活方服务对象综合满意度:6、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度(满分100分)________7、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务的方便程度(满分100分)_______8、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病、改善健康的效果(满分100分)_______9、总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度(满分100分)____10、总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)提供的基本公共卫生服务的整体改善程度(1)变得更好(4)变得稍差(2)变得稍好(5)变得更差(3)基本没变化(6)不清楚11、您对社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)提供的基本公共卫生服务的方法有什么想法和建议?。
家庭医生签约满意度调查问卷
中卫市沙坡头区医疗健康总院家庭医生签约服务知晓率及满意度调查问卷您的性别: 年龄: 所在辖区:一、家庭医生服务知晓率（80分）1.您知道自己的家庭医生是谁吗：（能准确说出乡级家庭医生姓名得10分，不知道得0分）2.您签约后，您的家庭医生是否为您服务过？每年服务过几次？（A：10分，B:0分）A. 服务过（）B. 未服务3.您的家庭医生为您建立过健康档案吗？（A:10分，B:7分，C:0分）A. 建立过B. 不清楚C. 没有建立过4.您是否通过微医公众号查阅自己或家人的健康档案？（A:10分，B:3分，C:0分）A.查阅过B.知道此途径但未查阅C.不知道可通过此途径查阅5.您参加过家庭医生组织的健康教育讲座及咨询活动吗？（A:10分B:7分C:0分）A. 经常参加B. 参加过一次C. 从未参加6.您收到过家庭医生发放的健康教育材料吗？（A:10分，B:0分）A.收到过B.没收到过7.您的家庭医生是否会经常了解您的血压、血糖情况，并会给予用药或生活方式指导？（A:10分，B:7分C:0分）A. 经常B. 偶尔C.从未有过8.当您遇到基层医疗机构无法解决的问题，家庭医生是否帮您转诊到二、三级医疗机构就诊？（A.10分，B.0分）A.有过B.从未有过二、满意度调查（20分）1、您对家庭医生的服务态度①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意2、您对家庭医生的工作效率的看法①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意3、您对家庭医生治疗效果总体评价①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意4、总的来说，您对家庭医生服务的满意度评价是？①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意5、总的来说，家庭医生服务对您和家人健康状况保障和提升作用①非常明显②比较明显③一般④不太明显⑤很不明显问卷到此结束，谢谢！满意度得分统计表（从满意到不满意赋分依次为4分、3分、2分、1分、0 分。
）。
国家基本公共卫生服务项目知晓率调查问卷
附件3：
淮滨县2020年上半年
国家基本公共卫生服务项目知晓率和满意度
调查问卷
一、调查对象
各基层医疗卫生机构辖区内常住居民，以重点人群为主要调查对象。
二、调查人数
每个辖区调查20人。
知晓率调查10人，满意度调查10人。
三、调查方式
随机取辖区内常住居民，通过入户、电话、拦截等形式进行访谈，了解调查对象对国家基本公共卫生服务项目的知晓情况和服务满意情况。
四、调查内容
见居民知晓率调查问卷、居民满意度调查问卷。
五、调查要求
1、调查人员按照调查问卷项目逐项进行访谈，将访谈情况如实记录在调查问卷表格内。
2、问卷内容由被访谈人自己回答，严禁调查人员代答和诱导性提问。
3、问卷调查结束后，由调查人员统计汇总调查得分，上报考核组组长。
淮滨县2020年上半年国家基本公共卫生服务项目居民知晓率调查问卷先生/女士：
您好！我是县卫生健康委员会调查人员，耽误您一点时间，想向了解一下对国家基本公共卫生服务项目的知晓情况，希望您为我们今后改进服务提出建议。
您是我们随机抽选的访问对象，您的回答是我们工作的一项重要考核指标，我们将对您提供的
淮滨县2020年上半年国家基本公共卫生服务项目居民满意度调查问卷先生/女士：
您好！我是县卫生健康委员会调查人员，耽误您一点时间，想向了解一下您获得基本公共卫生服务后，对基层医疗卫生机构服务的满意情况，希望您为我们今后改进工作提出建议。
您是我们随机抽选的访问对象，您的回答是我们工作的一项重要考核。
知晓率调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解公众对各类知识、政策、法规等方面的认知程度，我们特开展本次知晓率调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进工作，提升服务质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上4. 您的职业：（）学生（）工人（）农民（）事业单位人员（）企业人员（）个体户（）公务员（）其他二、政策法规知晓情况1. 您是否了解国家基本公共卫生服务项目？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解2. 您是否了解我国现行养老保险政策？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解3. 您是否了解我国个人所得税政策？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）完全不了解三、健康知识知晓情况1. 您是否了解艾滋病防治知识？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解2. 您是否了解癌症防治知识？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解3. 您是否了解结核病防治知识？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解四、消防安全知识知晓情况1. 您是否了解消防安全常识？（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解2. 您是否了解如何正确使用灭火器？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解3. 您是否了解在火灾发生时如何逃生自救？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解五、其他1. 您对本次调查问卷的满意度：（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意2. 您对提高知晓率有何建议？（）_____________________________感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！[调查机构名称][调查时间][调查地点]。
村卫生室群众满意度及知晓率调查表
您是否听说过村卫生室医生每年应为高血压患者进行4次免费血压测量（1分）
您是否听说过村卫生室医生每年应为糖尿病患者进行4次免费血糖测量（1分）
本调查表10分为满分，6分为及格，抽取20人进行调查，及格率应在90%以上。
镇村卫生室群众满意度及知晓率调查表
您的姓名：您的年龄：
满意度调查项目
（在“满意”或“不满意”栏打√）
满意
不满意
诊疗技术水平（2分）
服务态度（2分）
就医环境（1分）
基本公共卫生知晓率调查项目
（在“是”/“否”栏打√）
是
否
是否在卫生室发放过健康知识宣传单（1分）
是否在您就诊时进行医疗保健知识的讲座或宣传（1分）
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国家基本公共卫生服务项目
基层医务人员调查问卷
调查人：性别：年龄：联系电话：
所在机构：
调查问卷共100分
1、您所在机构是否制定了基本公共卫生工作制度？
A、是；
B、不知道
2、您所在机构主要通过以下哪种方式为居民建设健康档案，尤其是儿童、孕产妇、慢性病患者、老年人等重点人群健康档案的建立？
A、门诊服务；入户调查；疾病筛查；健康体检；
B、未建立档案
3、您所在机构采取了哪些措施针对健康基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向辖区内居民提供了健康教育宣传信息？
A、设置健康教育宣传栏并定期更新内容
B、开展健康知识讲座、公众健康咨询活动和个性化健康教育等健康教育活动
C、提供健康教育印刷资料，播放健康教育音像资料
D、以上都有
E、未提供健康教育宣传信息
4、您所在机构是否为辖区内0-6岁儿童提供免疫规划疫苗的接种服务，为符合条件的适龄儿童及时免费接种国家免疫规划疫苗？
A、提供免疫规划疫苗的接种服务，且能及时接种
B、不知道
5、您所在机构是否掌握辖区内65岁以上老年人口数量，每年进行1次体格检查，通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健
康状况，结果填写在老年人健康档案中。
以县(市、区)为单位老年人健康管理率达到65%以上？
A、老年人健康管理率达到要求；
B、不知道
6、您所在机构是否对辖区内35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压患者进行登记管理？
A、辖区内35岁以上人群首诊全部测量了血压；
B、不知道
7、您所在机构对发现的辖区内重性精神疾病患者是否进行了登记管理？
A、对发现的辖区内重性精神疾病患者进行了登记管理，管理率100%；
B、对发现的辖区内重性精神疾病患者进行了登记管理，但管理率不足100%
8、您所在机构对传染病和突发公共卫生事件是否完整填写了符合要求的门诊日志、出入院登记、检验部门登记、影像部门登记、传染病登记及传染病报告等？
A、对传染病和突发公共卫生事件完整填写了符合要求的门诊日志、出院登记、检验部门登记、影像部门登记、传染病登记及传染病报告等。
B、未填写符合要求的门诊日志、出院登记、检验部门登记、影像部门登记、传染病登记及传染病报告等。
9、您所在机构是否开展了中医药健康管理服务？
A、是
B、没有
10、您对目前的工作满意吗？
A、很满意
B、不满意
国家基本公共卫生服务项目
居民知晓率调查问卷
调查人：性别：年龄：村：
调查问卷共100分：
1、您获得过卫生院或卫生室发放的健康教育知识宣传资料吗？
A、有；
B、不知道有该项服务
2、2015年，您参加过健康知识讲座吗？
A、参加过；
B、不知道有该项服务
3、卫生院为65岁以上老人提供免费的健康体检并进行自我保健指导吗？
A、提供；
B、不知道有该项服务
4、据您了解，您所在地0-6岁的儿童是否会定期收到接种各类疫苗的通知，并到预防接种点免费接种？
A、是；
B、不知道有该项服务
5、卫生院或卫生室是否为确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活方式的指导？
A、是；
B、不知道有该项服务
6、据您了解，卫生院或卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导？
A、是；
B、不知道有该项服务
7、据您了解，卫生院或卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？
A、是；
B、不知道有该项服务
8、据您了解，卫生院或卫生室为35岁以上第一次来就诊的患者免费测量血压吗？
A、有；
B、不知道有该项服务
9、据您了解，卫生院或卫生室为确诊的高血压、糖尿病患者免费体检(包括测量血压、血糖等)吗？
A、有；
B、不知道有该项服务
10、据您了解，卫生院或卫生室是否为本辖区的重性精神病人进行登记管理，并定期随访和提供健康指导？
A、有；
B、不知道有该项服务
国家基本公共卫生服务项目
居民满意度调查问卷
调查人：性别：年龄：村：
调查问卷共100分：（A：10分；B：7分；C：0分）
1、您对卫生院或卫生室现有的医疗条件满意吗？
A、满意；
B、基本满意；
C、不满意
2、您对卫生院或卫生室医护人员的医疗水平满意吗？
A、满意；
B、基本满意；
C、不满意
3、您对卫生院或卫生室医护人员的服务态度满意吗？
A、满意；
B、基本满意；
C、不满意
4、您对卫生院或卫生室开展的健康知识讲座满意吗？
A、满意；
B、基本满意；
C、不满意
5、您对卫生院开展的健康咨询活动满意吗？
A、满意；
B、基本满意；
C、不满意
6、您对卫生院预防接种工作评价？
A、满意；
B、基本满意；
C、不满意
7、您对卫生院或卫生室为您建立的健康档案满意吗？
A、满意；
B、基本满意；
C、不满意
8、您对卫生院妇幼保健工作评价？
A、满意；
B、基本满意；
C、不满意
9、您对卫生院或卫生室开展的65岁以上老年人保健服务评价？
A、满意；
B、基本满意；
C、不满意
10、您对卫生院或卫生室开展基本公共卫生服务的总体评价？
A、满意；
B、基本满意；
C、不满意
为提高公共卫生服务工作您有哪些建议：
知晓率与满意度调查问卷得分统计表。