血液透析常规
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血液透析常规
2008-11-4 17:24【大中小】【我要纠错】
适应症
1.急性肾功能衰竭
(1)凡高分解代谢者(血尿素氮每日增长17.85mmol/L)立即进行透析。
(2)非高分解代谢者,但符合下述第一项并有其他任何一项者,即可进行透析:①无尿或少尿48h以上;②血尿素氮≥35.7mmol/L(100mg/dl);③血肌酐≥884μmol/L (10mg/dl);④血钾≥6.5mmol/L(6.5mEq/L);⑤血浆<15mmol/L,CO2结合力<13.4mmol/L(35Vol%);⑥有明显浮肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动、意识障
碍;⑦输血或其它原因所致溶血、游离血红蛋白>12.4mmol/L。
2.慢性肾功能衰竭进行血液透析的目的是维持生命、恢复工作及作肾移植术前的准备。
目前人们主张早期透析,透析指征为:①内生肌酐清除率<10ml/min;②血尿素
氮>28.6mmol/L(80mg/d1),或血肌酐>707.2μmol/L(8mg/d1);③血尿酸增高伴有痛风者;④口中有尿毒症气味、伴食欲丧失和恶心、呕吐等;⑤慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎,用一般治疗无效者;⑥出现尿毒症神经系统症状,如个性改
变、不安腿综合征等。
3.急性药物或毒物中毒凡能够通过透析膜而被析出的药物及毒物,即分子量小、不与组织蛋白结合,在体内分布比较均匀、而不固定于某—部位者,均可采取透析治疗。如巴比妥类、甲丙氨酯(眠尔通)、甲喹酮(安眠酮)、副醛、水合氯醛、氯氮卓(利眠宁)、海洛因、乙醇、甲醇、乙酰水杨酸、非那西丁、对乙酰胺基酚(扑热息痛)、奎宁、环磷酰胺、异烟肼、砷、汞、铜、氟化物、溴化物、氨、内毒素、硼酸、四氯化碳、三氯乙烯以及链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、多粘菌素等。透析应争取在8~12h内进行。下列情况并非透析禁忌证:①呼吸暂停;②难治性低血压;③昏迷;④肺部感染;⑤原有肝、肾、肺
疾患或糖尿病。
禁忌症
近年来,随着透析技术进展,血液透析已无绝对的禁忌证,只有相对禁忌证:①休克或低血压;②严重的心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭、严重心律失常;③严重出血倾向或脑
出血。
用品及准备
1.患者的准备
(1)全面了解患者发病经过及心、肺、肝、肾功能(胸片、心电图、肝功能、血脂分析、白蛋白/球蛋白、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析及酸碱、肌酐清除率、HBsAg、HCV、血常规、血小板、出血凝血时间、KPTT),生命体征,有无感染以及可利用的血管,以便
确定患者是否适宜透析治疗。
(2)临时性血管通路:①颈内静脉插管(方法见中颈内静脉穿刺插管术)。②锁骨下静脉插管(方法见锁骨下静脉穿刺插管术)。③股静脉插管:是建立临时血管通路常用的方法。常采用Seldinger技术经皮穿刺插入多孔双腔导管至股静脉建立血管通路,优点是简易、快速、血流量充足,一般医务人员容易掌握,置管并发症少;缺点是该部位感染率高。
④直接穿刺:选用外周动、静脉(足背动脉、桡动脉、股动静脉和正中静脉)建立血管通路。但动脉穿刺难度大,且易损伤血管,导致血肿及动脉瘤,有时血流量还可能不足。⑤动静脉
外瘘(Quinton-Scribnershunt)。
(3)永久性血管通路:①动静脉内瘘(Brescia-Ciminofistula):(参见静脉内瘘术)。②其他:亦可采用自体血管、人造血管或经处理后的脐带血管、异种(牛颈动脉)血
管等作移植。
2.透析室一般要求①透析室应清洁整齐,空气流通,室温适宜(15-28℃)。②地面用奥扑清洁消毒液洗刷,每日用紫外线灯或电子灭菌灯照射30min.③每日更换清洁床单、枕套、被套。④工作人员入内要穿工作服、戴工作帽及口罩、换工作鞋,无关人员禁止入内。
3.透析器、透析管道及内瘘穿刺针的准备遵医嘱准备不同类型的透析器,并根据不同类
型透析机及不同患者内瘘状况选择不同动、静脉管道及穿刺针。
方法及内容
1.准备
①接通电源,开启供水装置。②将透析液吸管插入浓缩透析液桶中,若为透析液中心供给,则应开启透析液中心供给装置。③开启透析机监护器,将透析器及血液管道安装在监护器上,正确连接。④检查透析液电导度、透析液温度及流量。机器进入透析状态后,连接透
析器。
2.接管
①动静脉内瘘穿刺后,分别与透析管道动静脉端相连。②动静脉外瘘应在无菌操作下分开动静脉连接管,与透析管道动静脉端相连。③遵医嘱留取血液标本。④将透析管路与内瘘
穿刺针或外瘘管牢固连接。
3.透析
(1)开动血泵,将血流量逐渐调至200ml/min以上,肝素泵注入量调至所需值。设定透析液温度,根据患者体重增加情况设定跨膜压(TMP)。检查监护器功能是否正常(空气报警;动静脉压力报警范围;漏血报警;透析液电导度报警),详细记录监护器各种参数。有中心监护站者,应将监护器与机器连接,并开始记录透析时间。(2)单纯超滤者,开启机器超滤键,将TMP调至所需值进行超滤。(3)序贯透析,先超滤1-2h,然后关闭超滤,继续透析。(4)高低钠透析,根据患者情况控制和调节透析液的钠浓度和报警范围。
(5)低温透析,可将其透析温度调节至34-35.5℃。
4.结束
(1)透析结束前30-60min先关闭肝素泵。
(2)结束时,以5%葡萄糖盐水250ml将透析器及管道内的血液缓缓驱入患者体内,必要时留血标本作有关检查;拔出内瘘穿刺针,穿刺点点状压迫5-10min,或分离动静脉外瘘管,以连接头将两端严密吻合。(3)将透析液吸管从浓缩透析液桶取出,插入冲洗口冲洗10min.(4)消毒监护器内透析液通道,清洁擦洗机器。(5)关闭透析监护器,切断
水源、电源。
附:透析器及血液管道的清洁消毒方法
(一)手工处理方法
1.冲洗用水用反渗水或软化水。用水细菌计数应<200Fu/ml,鲎试验内毒素<1ng
/ml.
2.透析结束时透析器及血液管道的处理用驱血后剩余的5%葡萄糖盐水快速冲洗透
析器及血液管道残血。
3.正向冲洗水源接透析器管道,冲洗血室。冲洗水压力为25磅/平方英寸(PSI),
冲洗清洁为止。
4.反向冲洗水源接透析器的透析液入口,出口塞紧,水压25PSI,冲洗3-10min.
5.灌化学消毒剂用3%双氧水灌满透析器,静置30min,然后用反渗水正反向冲洗。
6.测试中空纤维容积透析器灌满水,维持水压10PSI,时间1-2min,然后把水全
部放入一量筒内计算,若容量减少不超过20%,透析器可重复使用,否则应丢弃。
7.血液管道处理血液管道经反渗水或软化水冲洗至清洁为止,若管壁有血凝块附着,
可用1%复方次氯酸钠溶液浸泡后冲净。
8.消毒用0.1%-0.3%过氧乙酸分别灌入透析器血室及透析液室、血液管道,空气除泡
器及所有分接头处,塞住所有进出口,放置于清洁、干燥处备用。
(二)自动清洗机的使用
按各厂商提供的说明书进行操作。
并发症
血液透析时的并发症可分为两大类。一类是技术性故障引起,完全可以避免;另一类属
透析疗法本身所带来的并发症。
1.技术性故障或意外
(1)透析膜破裂:常因静脉端突然阻塞、负压过大或透析器多次复用所致,此时可见
透析液被血染。
防治:合理复用透析器,透析膜破裂需更换透析器。