化验单申请单模板
病历查阅复印申请书模板
病历查阅复印申请书模板：尊敬的医务科：您好！我是患者的家属/法定监护人/委托代理人（以下称“申请人”），因患者（姓名：XXX，性别：XXX，身份证号：XXX）在贵医院（住院科室：XX科，住院号：XXXXX）就诊期间，需要查阅并复印其病历资料。
特此向贵医院提出申请，恳请予以批准。
一、申请查阅复印病历的原因：1. 为了更好地了解患者的病情，以便于在治疗过程中为患者提供全面的护理和关爱。
2. 为了配合医疗机构进行医疗事故的调查和处理，如必要时可提供法律证据。
3. 为了便于申请医疗救助、理赔等手续，需要提供完整的病历资料。
二、申请人身份证明：1. 申请人有效身份证明：身份证/户口本/护照等。
2. 如申请人非患者家属，需提供与患者的亲属关系证明。
3. 如申请人非患者法定监护人，需提供法定监护人的授权委托书。
三、病历资料内容：1. 入院记录2. 病程记录3. 医嘱单4. 体温单5. 化验单（检验报告）6. 医学影像检查资料7. 病理资料8. 手术及麻醉记录单9. 护理记录单10. 出院记录11. 门诊处方四、承诺与保证：1. 申请人保证在查阅复印病历过程中，遵守医院的规章制度，不泄露患者隐私。
2. 申请人保证在规定范围内使用病历资料，不得用于非法用途。
3. 申请人同意按照规定缴纳病历复印费用。
五、申请时间：申请人（签名）：日期：年月日请贵医院在收到申请后，尽快核实申请人身份及患者病历资料，并在规定时间内给予批准并办理病历查阅复印手续。
申请人将以书面形式确认收到病历资料，并签名确认。
感谢贵医院对申请人的支持和帮助，期待您的回复！此致敬礼！申请人：（签名）日期：年月日。
医院检验申请单
医院检验申请单医院检验申请单是医疗机构中常见的一种文档，用于医生向实验室提出检验项目的申请。
它是医疗过程中重要的一环，能够确保医生和实验室之间的沟通顺畅，确保患者得到准确的检验结果。
以下是医院检验申请单的标准格式及其内容要求。
1. 申请单的格式要求：- 纸张大小：A4纸或者B5纸。
- 页面设置：页边距适中，左右上下均保留适当的空白。
- 字体和字号：使用易读的字体，如宋体、微软雅黑等，字号一般为12号。
- 表格设计：使用表格来组织信息，确保信息的清晰和整齐。
2. 申请单的内容要求：- 申请单的抬头应包含医院的名称、地址、联系电话等基本信息，以便实验室能够准确识别医院。
- 患者信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住院号（或门诊号）、床号等基本信息，确保实验室能够准确识别患者。
- 申请医生信息：包括医生的姓名、科室、联系电话等基本信息，以便实验室能够与医生进行沟通。
- 检验项目：列出需要进行的检验项目及其对应的代码，确保实验室能够准确理解医生的需求。
- 检验样本：对于每个检验项目，需要明确指定所需的样本类型（如血液、尿液等）、采样方法（如抽血、尿液收集方法等）和采样时间等，确保实验室能够准确采集样本。
- 申请单的底部应留有医生的签名和日期，以确保医生对检验项目的需求进行了确认。
3. 申请单的其他要求：- 申请单需要使用黑色或蓝色的墨水进行填写，以确保信息清晰可读。
- 申请单需要保持整洁，不得有涂改、污损等情况，以确保实验室能够准确理解医生的需求。
- 在申请单上不得出现与检验项目无关的内容，以确保实验室能够专注于医生的需求。
总结：医院检验申请单是医疗机构中重要的文档，它能够确保医生和实验室之间的沟通顺畅，确保患者得到准确的检验结果。
申请单的标准格式包括纸张大小、页面设置、字体和字号、表格设计等要求。
申请单的内容要求包括患者信息、申请医生信息、检验项目、检验样本等。
申请单需要使用黑色或蓝色的墨水进行填写，保持整洁，不得有涂改、污损等情况。
检验 化验申请单模板
烟台市芝罘区XX中医医院
检验报告单
病人姓名
性别 男 女 年龄 住院号
诊断或病情状况
送检标本
实验目的
医师签字
送检日期 年 月 日 检验者 报告日期 年 月 日
烟台市芝罘区XX中医医院
检验报告单
病人姓名
性别 男 女 年龄 住院号
诊断或病情状况
送检标本
实验目的
医师签字
送检日期 年 月 日 检验者 报告日期 年 月 日
烟台市芝罘区XX中医医院
检验报告单
病人姓名
性别 男 女 年龄 住院号
诊断或病情状况
送检标本
实验目的
医师签字
送检日期 年 月 日 检验者 报告日期 年 月 日。
医院检验申请单
医院检验申请单引言概述：医院检验申请单是医疗机构中非常重要的一种文书，它记录了医生对患者进行检验的要求和指示。
医院检验申请单的准确填写对于患者的诊断和治疗具有重要意义。
本文将从申请单的格式、内容、填写要求等方面进行详细阐述。
一、申请单的格式1.1 表头信息：申请单的表头应包括医院名称、科室、医生姓名、患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
1.2 检验项目：在申请单上应详细列出医生要求进行的检验项目，包括血常规、尿常规、生化指标、病原体检测等。
1.3 申请单编号：每个申请单都应有唯一的编号，以便于追踪和管理。
二、申请单的内容2.1 病情描述：医生在申请单中应简要描述患者的病情，包括主要症状、病史、体征等，以帮助实验室人员更好地理解检验目的。
2.2 检验要求：医生应明确说明检验的目的和要求，例如是否需要快速报告、是否需要特殊检测方法等。
2.3 检验时间：医生应在申请单上注明检验的时间要求，以便实验室人员合理安排工作。
三、填写要求3.1 书写清晰：医生在填写申请单时应使用清晰的字迹，避免出现模糊或潦草的情况，以免影响实验室人员的理解和操作。
3.2 信息完整：医生应确保填写申请单时提供准确、完整的信息，包括患者基本信息、检验项目和要求等，以避免产生误解或遗漏。
3.3 规范术语：医生在填写申请单时应使用规范的医学术语，以确保实验室人员准确理解检验要求。
四、申请单的管理4.1 存档管理：医院应建立完善的申请单存档管理制度，确保申请单的安全保存和追溯。
4.2 信息传递：医生在填写申请单后，应及时将申请单交给相应的实验室人员，并与其进行必要的沟通和交流。
4.3 结果解读：医生在收到检验结果后，应仔细阅读并进行准确的结果解读，以指导患者的诊断和治疗。
五、申请单的意义5.1 辅助诊断：医院检验申请单提供了医生对患者进行检验的指示，有助于辅助诊断和治疗决策。
5.2 质量控制：申请单的准确填写和管理有助于提高检验结果的准确性和可靠性，保证医疗质量。
化验单申请模板
i
病历号：
姓名：
!诊断：
:标本类型：口血口尿1检验项目：
! 口1尿常规口；口4尿淀粉酶
i
口1 口7分泌物检查
:口8其它：
；年_______ 月_____
病区：___________
性别：口男口女
口粪便口分泌物
2尿微量蛋白测定
5便常规
—日
床号：___________
年龄：_________ 岁
口其它：
口 3 尿HCG
口 6 （粪便）隐血试
验
实验室标本编号：
检验结果
I申请医师: 检验者：审核者：
报告日期：年月日
探不同标本类型要分别开检验申请单。
申请时间：病历号：年病
区：
月
日床号：
头验室标本编号：
姓名：性别：口男口女年龄: 岁
检验结果诊断：
标本类型：口血清口其它：
检验项目：
口1肝功口2肾功口3血糖口4血
脂口5离子
口6两对半口7丙肝抗体口8梅毒螺旋体(RPR 口9人免疫缺陷病毒抗体测定口10肺炎支原体抗体
口11心肌酶口12血淀粉酶口
13抗“ O' 口14类风湿因子
口15其它：
检验者：审核者
申请医师：报告日期：年月日
探不同标本类型要分别开检验申请单。
♦凝血四项枸橼酸钠抗凝（蓝
管）。
化肥抽样检测申请书
化肥抽样检测申请书1. 申请单位信息•申请单位名称：xxxx公司•地址：xxxx•联系人：xxxx•联系电话：xxxx•申请日期：xxxx年xx月xx日2. 检测目的为了确保我公司生产的化肥产品符合国家相关标准和质量要求，特向贵单位申请对我公司所生产化肥产品进行抽样检测，并提供检测报告。
3. 抽样产品信息•产品名称：xxxx•生产批次：xxxx•生产日期：xxxx年xx月xx日•批号：xxxx•化肥类型：xxxx•化肥成分：xxxx4. 检测项目和要求我们希望对以下项目进行检测，并请贵单位根据国家相关标准进行检测：1.氮含量2.磷含量3.钾含量4.水分含量5.重金属含量（铅、镉、汞、砷）6.有机物含量7.pH值8.粒度分布5. 检测要求1.请贵单位在收到本申请后的五个工作日内安排抽样，确保抽样过程符合国家相关标准和规定。
2.请贵单位对抽样样品进行全面、准确的检测，确保检测结果的可靠性和准确性。
3.请贵单位在完成检测后的十个工作日内出具检测报告，并将报告发送至我公司指定邮箱。
6. 检测费用及支付方式1.检测费用由我公司承担。
2.请贵单位将费用发票随检测报告一起寄送至我公司地址。
7. 其他事项1.若在检测过程中发现任何问题或异常情况，请及时与我公司联系。
2.检测报告将作为我公司产品质量的重要依据，希望贵单位能够保证检测的准确性和可靠性。
感谢贵单位对我们申请的重视和支持！期待贵单位的积极回复！申请单位：xxxx公司日期：xxxx年xx月xx日。
医院血液检测申请单
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：临床诊断：
（一）1-27项血常规
（二） 28项血型
（三） 29项血沉
（四） 30项血交叉
注：请抽血2ml注入血常规管送检
检验金额合计：
送检医师：送检日期：
顺昌县中医院血液检测申请单
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
临床检验项目
1、白细胞数目16、平均红细胞血红蛋白含量
2、中性粒细胞百分比17、平均红细胞血红蛋白浓度
3、淋巴细胞百分比18、红细胞分布宽度变异系数
4、单核细胞百分比19、红细胞分布宽度标准差
5、嗜酸性粒细胞百分比20、血小板数目
6、嗜碱性粒细胞百分比21、平均血小板体积
7、中性粒细胞数目22、血小板分布宽度
8、淋巴细胞数目23、血小板压积
9、单核细胞数目24、异常淋巴细胞百分比
10、嗜酸性粒细胞数目25、巨大未成熟细胞百分比
11、嗜碱性粒细胞数目26、异常淋巴细胞数目
12、红细胞数目27、巨大未成熟细胞数目
13、血红蛋白浓度28、血型
14、红细胞压积29、血沉
15、平均红细胞体积30、血交叉
注：医生在上述检测项目上划圈确定检测项目
送检医师：送检日期：。
医院检验申请单
医院检验申请单引言概述：医院检验申请单是医疗机构进行检验项目申请和记录的重要文件。
它包含了医生开具的检验项目、患者的个人信息以及相关医疗记录。
本文将详细介绍医院检验申请单的格式和内容，以及其在医疗过程中的重要性。
一、医院检验申请单的格式1.1 申请单的纸质格式医院检验申请单通常是一张标准的A4纸，包含医院的名称、标识和联系方式。
上方留有足够的空白区域用于填写患者的个人信息和医生的诊断信息。
下方则是检验项目的详细列表，包括项目名称、代码和数量等。
1.2 电子申请单的格式随着信息技术的发展，越来越多的医疗机构开始采用电子申请单。
电子申请单的格式通常是一个电子表格，可以通过电子设备进行填写和保存。
它具有更高的灵活性和便利性，可以实现自动计算和数据交互等功能。
1.3 格式的规范性要求无论是纸质申请单还是电子申请单，其格式都需要符合相关的规范要求。
例如，申请单上需要清晰地标注医院的名称和联系方式，患者信息需要包括姓名、性别、年龄、住院号等，检验项目需要按照一定的分类和顺序进行排列。
二、医院检验申请单的内容2.1 患者个人信息医院检验申请单首先需要填写患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息对于确保检验结果的准确性和追溯性非常重要。
2.2 医生诊断信息医生在填写申请单时需要提供相关的诊断信息，包括病情描述、病史、体征等。
这些信息有助于检验人员了解患者的病情背景，从而更好地进行检验项目的选择和解读。
2.3 检验项目列表医院检验申请单的核心部分是检验项目列表。
医生需要根据患者的病情和需要，选择适当的检验项目进行申请。
这些项目可以包括血液检查、尿液检查、影像学检查等，每个项目需要标注名称、代码和数量等信息。
三、医院检验申请单的重要性3.1 确保检验项目的准确性医院检验申请单是医生与检验人员之间的重要沟通工具。
通过填写申请单，医生可以明确表达患者的检验需求，确保检验项目的准确性和完整性。
3.2 提高检验效率医院检验申请单的规范化和标准化可以提高检验过程的效率。
复印病历单申请书范文模板
尊敬的医务科领导：您好！我因个人特殊需求，特向贵院申请复印本人病历资料。
为确保申请的合规性和准确性，现将相关事宜详细陈述如下：一、申请人基本信息姓名：________性别：________身份证号码：________联系电话：________住址：________二、复印病历原因1. 病历资料的重要性：本人因患有________疾病（具体疾病名称），于________年________月________日在贵院住院治疗。
在治疗过程中，医生为我制定了详细的诊疗方案，并留下了丰富的病历资料。
这些资料对我今后的健康管理、复查、保险理赔等方面具有重要意义。
2. 病历资料的使用目的：本次复印病历资料主要用于以下目的：（1）办理异地医保报销、商业保险等事宜；（2）办理病退、大病救助、伤残鉴定等手续；（3）了解疾病详细诊疗经过，为今后的健康管理提供参考；（4）向相关医疗机构咨询病情，寻求更好的治疗方案。
三、复印病历资料内容根据《医疗机构病历管理规定》，本人申请复印以下病历资料：1. 门诊病历2. 住院志（入院记录）3. 体温单4. 医嘱单5. 化验单（检验报告）6. 医学影像检查资料7. 特殊检查（治疗）同意书8. 手术同意书9. 手术及麻醉记录单10. 病理报告11. 护理记录12. 出院记录四、复印病历资料委托事项为确保复印病历资料的安全性，本人特委托________（委托人姓名）代为办理复印手续。
委托人相关信息如下：姓名：________性别：________身份证号码：________联系电话：________委托人承诺在复印过程中严格遵守相关规定，保守病历资料的秘密，并对因复印病历资料所产生的一切后果承担相应责任。
五、申请复印病历资料所需材料1. 申请人身份证原件及复印件；2. 委托人身份证原件及复印件；3. 委托书（如有委托人）；4. 病历资料复印件（如有）。
六、申请复印病历资料期限本人申请在接到贵院批准通知之日起____个工作日内完成复印病历资料手续。
医院化验检查申请单
医院化验检查申请单（门诊）存联姓名：性别：年龄：（岁）科别：临床症状：既往史(包括外院诊断)：临床诊断(可疑诊断) ：为方便您的检查和医保报销,请预交人民币元(小写) （大写）患者或家属联系电话：收款人：现住址：年月日注:(此单请妥善保管,遗失概不负责;功能科核对相关费用)血常规 血糖(餐后,空腹) 尿常规 大便常规+隐血 心电图 血型X片(部位:胸部正侧位、胸部正斜位、小儿胸部正位、腹部立位、腹部平片、颈椎正侧位、腰椎正侧位、膝关节正侧位、踩关节正侧,跟骨侧轴位、胸椎正侧位、肘关节正侧位、腕关节正侧位、手正斜(正侧)位、尾椎正侧位、骨盆平片、胫骨正侧位、股骨正侧位、尺桡骨正侧位、肱骨正侧位、肩关节正位、头颅正侧位、足部正斜(侧)位、其他：B超(部位:肝、胆、脾、胰、双肾、膀脱、输尿管、子宫、附件、盆腔、腹腔、胸腔、前列腺、甲状腺、阑尾、经阴道B超)经胞多普勒 肺功能 肝功能 肾功能 血脂 白带常规+BV 风湿全套 甲亢全套 乙肝二对半 梅毒抗体 HCV HIV门诊医师:申请日期：年月日医院化验检查申请单（门诊）存联姓名：性别：年龄：（岁）科别：临床症状：既往史(包括外院诊断)：临床诊断(可疑诊断) ：为方便您的检查和医保报销,请预交人民币元(小写) （大写）患者或家属联系电话：收款人：现住址：年月日注:(此单请妥善保管,遗失概不负责;功能科核对相关费用)血常规 血糖(餐后,空腹) 尿常规 大便常规+隐血 心电图 血型X片(部位:胸部正侧位、胸部正斜位、小儿胸部正位、腹部立位、腹部平片、颈椎正侧位、腰椎正侧位、膝关节正侧位、踩关节正侧,跟骨侧轴位、胸椎正侧位、肘关节正侧位、腕关节正侧位、手正斜(正侧)位、尾椎正侧位、骨盆平片、胫骨正侧位、股骨正侧位、尺桡骨正侧位、肱骨正侧位、肩关节正位、头颅正侧位、足部正斜(侧)位、其他：B超(部位:肝、胆、脾、胰、双肾、膀脱、输尿管、子宫、附件、盆腔、腹腔、胸腔、前列腺、甲状腺、阑尾、经阴道B超)经胞多普勒 肺功能 肝功能 肾功能 血脂 白带常规+BV 风湿全套 甲亢全套 乙肝二对半 梅毒抗体 HCV HIV门诊医师:申请日期：年月日。
血常规检验报告单模板
血常规检验报告单模板篇一：化验单申请单模板XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。
※不同标本类型要分别开检验申请单。
XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊※不同标本类型要分别开检验申请单。
◆凝血四项-----枸橼酸钠抗凝（蓝管）。
备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。
篇二：血常规模板乐陵市化楼镇张屯社区卫生服务中心检验报告单姓名：张洁性别：标本种类：血液标本号：常401 性别：女科室：门诊床号：送检医生：年龄：26 岁备注：诊断：结果项目白细胞淋巴细胞百分比单核细胞百分比中性粒细胞百分比嗜酸细胞百分比嗜碱细胞百分比淋巴细胞绝对值单核细胞绝对值中性粒细胞绝对值嗜酸细胞绝对值嗜碱细胞绝对值单位*10^9/L % % % % % *10^9/L *10^9/L *10^9/L 10^9/L 10^9/L参考值项目红细胞血红蛋白红细胞压积结果143 348 226单位*10^12/L g/L % fL Pg g/L % *10^9/L fL % %参考值110-150 35-49 80-100 27-34 320-360 平均红细胞体积平均血红蛋白量平均血红蛋白浓度红细胞分布宽度（CV) 血小板计数血小板平均体积有核红细胞百分比有核红细胞绝对值声明：此报告仅对该样本负责！送检日期：XX-12-01 13:51 报告日期：XX-12-0113:51检验者：王本祥核对者：篇三：医院体检报告范本绵阳市第五人民医院绵阳美年大健康体检合作中心体检报告体检编号：0011894 姓名：雷海军性别：年龄：28 单位：个体部门工号：______________ 总检日期：XX 10 18心率110 心律心音肺脏腹肝触诊脾触诊胆囊触诊肾触诊神经反射肠鸣音其它小结：未见异常次/分齐未见杂音未见异常平软，未见压痛发跳痛未见异常肋下未及未见异常未见异常未见异常未见异常未见异常小结医生：文碧辉头面部外周血管皮肤四肢关节脊柱甲状腺浅表淋巴结乳房生殖器肛门直肠疝气其他小结：未见异常小结医生：贾钟祥正常正常正常活动正常活动良好无畸形无肿大无肿大正常正常正常正常正常其它眼睑角膜结膜视力左视力右色弱色盲小结：未见异常无明显异常未见异常未见异常未见异常 / / 无无小结医生：秦建国小结日期：听力左听力右鼻中隔鼻道鼻咽部口咽部其它小结：未见异常正常正常未见异常未见异常未见异常未见异常正常小结医生：秦建国眼科特诊小结：未见异常未见异常小结医生：秦建国小结日期：口腔粘膜唇牙齿舌腮腺牙周鄂颌下腺颞下颌关节小结：未见异常未见异常正常正常正常正常正常正常正常正常小结医生：姜红艳小结日期：身高体重收缩压舒张压腰围小结：未见异常170cm 128 85 76/CM KG mmHg mmHg cm小结医生：韩丽红细胞计数红细胞压积红细胞平均体积47 8810E12/L L/L f142-49 82-95红细胞平均血红蛋白平均血红蛋白浓度血小板计数血小板平均体积血小板压积血小板体积分布宽度血红蛋白白细胞计数淋巴细胞绝对值中性粒细胞绝对值单核细胞绝对值淋巴细胞相对百分比粒细胞相对百分比单核细胞相对百分比红细胞体积分布宽度血沉小结：未见明显异常31 350 150 7 16 150 9 6 38 70 3pg g/L 10E9/L f1 L/F % g/l 10E9/L 10E9/L 10E9/L 10E9/L % % % %27-33 320-360 100-300 6-14 15-17 120-160 4-10 2-7 20-40 50-75 3-9 0-15小结医生：吴小华小结日期：尿蛋白（PRO）尿糖（GLU）尿胆红素（BLL）尿胆原（URO）尿潜血（BLO）尿酮体（KET）亚硝酸盐（NIT）尿白细胞（LEU）尿比重（）尿酸碱值镜检红细胞镜检白细胞上皮细胞管型结晶粘液丝小结：未见明显异常小结医生：陈天兴小结日期：阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性未见未见未见未见未见未见未见umol/L0-3 0-5前白蛋白总胆红素谷草转氨酶谷丙转氨酶380 21 37 40umol/L U/L U/L180-420 5-22 5-40 0-55总蛋白白蛋白球蛋白白球比乳酸脱氢酶碱性磷酸酶谷氨酶转肽酶直接胆红素间接胆红素肌酐尿素氮尿酸空腹血糖总胆固醇甘油三酯低密度脂蛋白高密度脂蛋白小结：未见明显异常63 38 28 213 142 63 128 389g/L U/L U/L % u/l u/l U/L umol/L umol/L mmol/L mmol/L umol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 62-82 35-55 20-34 60-243 40-150 0-64 53-136 155-428小结医生：郑启志小结日期：CEA AFP CA19-9 Ferritin 甲肝抗体丙肝抗体乙肝表面抗原乙肝表面抗体乙肝e抗原乙肝e抗体乙肝核心抗体小结：未见明显异常8 11 28 311ug/L ug/L kiu/L ug/L0-10 0-20 0-37 0-322小结医生：郑启志小结日期：心律心率P — R间期 Q — T间期 QTC 电轴心电图小结：未见明显异常窦性正常范围正常范围正常范围未偏窦性心律正常心电图小结医生：张继酉。
医院化验单模板-血常规
XCB检验项目结果提参考范围单位检结果 提参考范单位1白细胞计数7.314～1010^9/L#红细46.435～56fl 2中性粒细胞比率72.0↑50～70%#血小296100～30010^9/L 3淋巴细胞比率25.220～40#平均7.4 6.5～12fL 4单核细胞比率 2.2↓3～12%#血小16.29～175嗜酸性细胞比率0.50.5～5%#血小0.219↑0.108～0.2%6嗜碱性细胞比率0.10～1%7中性粒细胞绝对值 5.262～710^9/L 8淋巴细胞绝对值 1.840.8～410^9/L 9单核细胞绝对值0.160.12～1.210^9/L #嗜酸性细胞绝对值0.040.02～0.510^9/L #嗜碱性细胞绝对值0.010～0.110^9/L #红细胞计数 4.37 3.5～5.510^12/L #血红蛋白116.0110～160g/L #血红细胞压积39.337～54%#平均红细胞体积90.0↓80～100fL #红细胞平均血红蛋白26.5↓27～34pg #平均血红蛋白浓度295320～360g/L #红细胞分布宽度CV 12.211～16%年 龄：床 号：标本状态：正常检验项目：申请医生：检 验 者：审 核 者：共 23 项XXXXXXXXXXXXX检验报告单姓 名：XXX 体 检 号：采集日期：2017-12-20 09:18性 别：女科 室：标本类型：全血检测仪器：血常规接收日期：2018-12-20 09:18 报告日期：2017-12-20 09:27打印日期：2017-12-2009:27第1页 共1页本结果仅对此标本负责，请结合临床！。
化验单申请单模板
化验单申请单模板XX医院检验申请单申请时间：________年_______月_______日病历号：_________病区：_________床号：_________姓名：___________性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________口急诊口初诊口复诊标本类型：口血口尿口粪便口分泌物口其它：检验项目：口1尿常规口2尿微量蛋白测定口3尿HCG口4尿淀粉酶口5便常规口6（粪便）隐血试验口7分泌物检查口8其它：实验室标本编号：检验结果检验者：审核者：申请医师：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。
不同标本类型要分别开检验申请单。
XX医院检验申请单申请时间：________年_______月_______日病历号：_________病区：_________床号：_________姓名：___________性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________口急诊口初诊口复诊标本类型：口血清口其它：检验项目：口1肝功口2肾功口3血糖口4血脂口5离子口6两对半口7丙肝抗体口8梅毒螺旋体（RPR）口9人免疫缺陷病毒抗体测定口10肺炎支原体抗体口11心肌酶口12血淀粉酶口13抗“O”口14类风湿因子口15其它：实验室标本编号：检验结果检验者：审核者：申请医师：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。
XX医院检验申请单申请时间：________年_______月_______日病历号：_________病区：_________床号：_________姓名：___________性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________口急诊口初诊口复诊标本类型：口血口其它：检验项目：实验室标本编号：检验结果口1血常规口2超敏C反应蛋白测定口3糖化血红蛋白测定口4 ABO血型口5 Rh血型口6血沉口7凝血四项口8葡萄糖测定口9其它：检验者：审核者：申请医师：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。
医院检验申请单
医院检验申请单医院检验申请单是医疗机构中非常重要的一种文书，用于医生向检验科室提出患者的检验项目申请。
它是医生与检验科室之间的沟通工具，也是患者诊疗过程中必不可少的一环。
下面是医院检验申请单的标准格式：1. 文档标题：医院检验申请单2. 文档编号：根据医院内部管理规定进行编号3. 文档版本：根据需要进行版本控制4. 申请单信息：- 患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号等基本信息- 申请医生信息：包括医生姓名、科室、联系电话等- 申请日期：填写申请单的日期- 申请项目：详细列出需要进行的检验项目，包括项目名称、检验方法、样本类型、检验数量等- 申请原因：简要说明为何需要进行这些检验项目，例如症状、疾病诊断等 - 申请备注：可根据需要填写一些特殊要求或者说明事项5. 申请单格式：- 标题：在申请单的顶部居中位置写上“医院检验申请单”- 表格：使用表格形式，表格包括以下列：项目名称、检验方法、样本类型、检验数量。
每一个项目占领一行，方便医生填写申请信息。
- 签名栏：在表格下方留出医生签名的位置，包括医生姓名、科室、签名日期等信息。
6. 填写要求：- 患者信息：准确填写患者的姓名、性别、年龄、住院号/门诊号等信息，以确保检验结果与患者对应。
- 申请项目：根据患者的具体情况选择适当的检验项目，并填写项目名称、检验方法、样本类型、检验数量等信息。
- 申请原因：简要说明为何需要进行这些检验项目，以匡助检验科室了解患者的病情和诊断需求。
- 申请备注：如有特殊要求或者说明事项，可在备注栏中详细填写，以便检验科室进行相应处理。
7. 注意事项：- 申请单必须由医生亲自填写，并在填写完毕后进行签名，以确保申请的真实性和准确性。
- 填写申请单时，医生应子细核对患者信息及检验项目信息，确保填写正确。
- 如有特殊要求或者说明事项，应在申请备注栏中详细填写，以便检验科室进行相应处理。
- 医生填写申请单后，应及时送交检验科室，并保留好相应的副本作为医疗记录。
化验单申请单模板
XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊
备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。
※不同标本类型要分别开检验申请单。
XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊
备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”
XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊
备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。
※不同标本类型要分别开检验申请单。
◆凝血四项-----枸橼酸钠抗凝（蓝管）。
病例申请书模板
病例申请书模板：尊敬的医疗机构：我是患者（姓名），因疾病需要治疗，特此向贵机构申请提供我的病例资料。
现将相关事项说明如下：一、患者信息1. 姓名：（填写患者真实姓名）2. 性别：（填写患者性别）3. 年龄：（填写患者年龄）4. 身份证号码：（填写患者身份证号码）5. 联系方式：（填写患者或家属联系方式）二、申请目的1. 诊断和治疗：为了便于明确诊断、制定治疗方案和评估治疗效果，特申请提供病例资料。
2. 医疗保险：为了便于办理医疗保险手续，需要提供病例资料。
3. 法律诉讼：因涉及法律诉讼，需要提供病例资料作为证据。
（注：根据实际情况选择相应目的）三、病例资料范围1. 门诊病例：包括初诊、复诊、会诊等门诊病历。
2. 住院病案：包括入院记录、出院记录、住院志、手术记录、麻醉记录、病理报告等。
3. 医嘱单：包括药物治疗、检查检验、特殊治疗等医嘱。
4. 化验单：包括各种检验、检查结果报告。
5. 医学影像检查资料：包括X光片、CT片、MRI片等。
6. 其他相关资料：如特殊治疗同意书、病危通知书等。
四、申请方式1. 患者本人申请：患者亲自到医疗机构提交申请，并携带有效身份证件。
2. 法定监护人申请：患者无法亲自申请时，法定监护人可代为申请，需携带患者身份证件及监护人有效身份证件。
3. 委托代理人申请：患者委托代理人申请时，需提供患者及代理人的有效身份证件、授权委托书等相关材料。
五、申请时间1. 工作日：工作时间内均可申请。
2. 节假日：如有特殊情况，可提前电话预约。
六、费用及其他事项1. 费用：根据国家和医疗机构规定，患者需支付相关复印、邮寄等费用。
2. 保密：医疗机构将严格保密患者病例资料，确保资料安全。
3. 邮寄：如有需要，医疗机构可将病例资料邮寄给患者，邮费由患者承担。
敬请医疗机构审核批准，并尽快提供病例资料。
如有疑问，请随时与患者或家属联系。
此致敬礼！患者（或家属、代理人）：日期：年月日。
彩超检查申请单
彩超检查申请单标题：彩超检查申请单引言概述：彩超检查申请单是医疗机构中常见的一种检查单据，用于申请彩色超声检查。
本文将详细介绍彩超检查申请单的内容和格式，以及其在临床实践中的应用。
一、申请人信息1.1 医生姓名：在申请单上填写申请彩超检查的医生姓名，确保申请的责任明确。
1.2 医生职称：填写医生的职称，有助于提高申请单的权威性和可信度。
1.3 医生联系方式：填写医生的电话号码或其他联系方式，以便医技人员在需要时与医生进行沟通。
二、患者信息2.1 患者姓名：在申请单上填写患者的姓名，确保申请单与患者信息一致。
2.2 患者性别和年龄：填写患者的性别和年龄，这些信息对于彩超检查结果的解读和分析非常重要。
2.3 患者病史和症状：简要描述患者的病史和症状，有助于医技人员在检查过程中关注和发现相关问题。
三、检查部位和目的3.1 检查部位：明确填写需要进行彩超检查的具体部位，如腹部、胸部、盆腔等。
3.2 检查目的：详细描述进行彩超检查的目的，如排除疾病、明确诊断、评估病情等。
3.3 特殊要求：如有特殊要求，如需要空腹或者需要特定时间进行检查，应在申请单上明确注明。
四、检查时间和地点4.1 检查时间：填写彩超检查的具体时间，确保医技人员能够按时安排检查。
4.2 检查地点：填写彩超检查的具体地点，如医院的超声科室或特定的彩超检查室。
五、其他注意事项5.1 检查前准备：如需要空腹或者需要特殊的准备，应在申请单上明确告知患者。
5.2 申请单签字：医生在申请单上签字，表示对彩超检查的申请负责。
5.3 申请单存档：申请单应妥善存档，以便后续的查询和追踪。
结论：彩超检查申请单是医疗机构中常见的一种检查单据，通过详细填写申请人信息、患者信息、检查部位和目的、检查时间和地点以及其他注意事项，能够确保彩超检查的顺利进行。
医生在填写申请单时应尽量详细和专业，以提高检查的准确性和可信度。
同时，申请单的存档和签字也是确保医疗质量和责任明晰的重要环节。
医院化验单模板 血常规
XCB检验项目结果提参考范围单位检结果 提参考范单位1白细胞计数7.314～1010^9/L 19红细46.435～56fl2中性粒细胞比率72.0↑50～70%20血小296100～30010^9/L 3淋巴细胞比率25.220～4021平均7.4 6.5～12fL 4单核细胞比率 2.2↓3～12%22血小16.29～175嗜酸性细胞比率0.50.5～5%23血小0.219↑0.108～0.2%6嗜碱性细胞比率0.10～1%7中性粒细胞绝对值 5.262～710^9/L 8淋巴细胞绝对值 1.840.8～410^9/L 9单核细胞绝对值0.160.12～1.210^9/L 10嗜酸性细胞绝对值0.040.02～0.510^9/L 11嗜碱性细胞绝对值0.010～0.110^9/L 12红细胞计数 4.37 3.5～5.510^12/L 13血红蛋白116.0110～160g/L 14血红细胞压积39.337～54%15平均红细胞体积90.0↓80～100fL 16红细胞平均血红蛋白26.5↓27～34pg 17平均血红蛋白浓度295320～360g/L 18红细胞分布宽度CV 12.211～16%接收日期：2017-12-20 09:18 报告日期：2017-12-20 09:27打印日期：2017-12-20 09:27第1页 共1页本结果仅对此标本负责，请结合临床！年 龄：床 号：标本状态：正常检验项目：申请医生： 检 验 者：审 核 者：共 23 项 某某区某某镇卫生院检验报告单姓 名：张某某体 检 号：标本号码：20171220XCB0047采集日期：2017-12-20 09:18性 别：女科 室：标本类型：全血检测仪器：血常规。
医院检验申请单
医院检验申请单引言概述：医院检验申请单是医生为患者进行检验所需的一种文书，用于指导实验室进行相应的检验项目。
它承载着医生对患者的病情判断和治疗决策，对于确诊疾病、评估疗效以及监测病情变化具有重要作用。
本文将详细介绍医院检验申请单的格式、内容要求以及其在临床实践中的应用。
一、医院检验申请单的格式1.1 页眉和页脚：医院检验申请单的页眉通常包括医院名称、科室名称、申请单编号等信息，而页脚则包括页码和打印日期等。
1.2 申请人信息：申请人信息普通包括医生姓名、职称、联系方式等，以便实验室人员在需要时进行沟通和确认。
1.3 患者信息：患者信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，这些信息有助于实验室准确地对患者进行识别和管理。
二、医院检验申请单的内容要求2.1 临床诊断：医生需要在申请单上明确填写患者的临床诊断，这有助于实验室根据具体病情选择相应的检验项目。
2.2 检验项目：医生需要根据患者的临床情况选择合适的检验项目，并在申请单上详细列出。
这些项目可以包括血液学检查、生化指标、微生物培养等多个方面。
2.3 检验目的：医生需要在申请单上明确填写每一个检验项目的目的，如明确诊断、疾病监测、治疗效果评估等。
这有助于实验室人员了解医生的意图，进行相应的检验操作。
三、医院检验申请单在临床实践中的应用3.1 疾病诊断：医院检验申请单是医生进行疾病诊断的重要依据之一。
通过申请适当的检验项目，医生可以获得患者的生理指标、病理变化等信息，从而对疾病进行准确的诊断。
3.2 治疗决策：医院检验申请单中的检验项目和目的，有助于医生判断疾病的严重程度和发展趋势，进而制定合理的治疗方案。
例如，在癌症治疗中，医生可以通过申请CT扫描、血肿指标等项目，评估治疗效果，及时调整治疗方案。
3.3 病情监测：医院检验申请单中的检验项目可以用于长期病情的监测。
例如，糖尿病患者需要定期进行血糖检测，以评估病情操纵情况，及时调整药物用量和饮食控制。
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XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊
备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。
※不同标本类型要分别开检验申请单。
XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊
备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”
XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊
备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。
※不同标本类型要分别开检验申请单。
◆凝血四项-----枸橼酸钠抗凝（蓝管）。