如何学好诊断学
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• ①先考虑是什么性质的疾病？（急性、 慢性、恶心、良性）； ②是什么部位的疾病？解剖部位与系 统定位； ③是什么学科领域的疾病？ ④是什么疾病（系统定位）； ⑤疾病的程度如何？（疾病所处的阶 段与病理类型）
思维程序
• 具体说来思维程序是： • （1）是什么？（是什么疾病所引起的出
血）； • （2）为什么？（为什么是这个病，你的依
记忆和理解的关系
• 理解是记忆的前提 • 记忆是理解的深入
理论和实践的关系
诊断过程是理论和实践不断互动的认识过程，
理论
阶梯式前进、螺旋式上升
实践
• 在做出初步诊断后，仍需追踪疾病新的发 展和变化，推敲原有判断，做出新的结论。 新的结论又必须放在临床实践中再检验， 再补充，再修正，这样的过程反复多次， 最终才能在医生脑海里产生最合乎实际的， 也最为合理的诊断。
临床思维程序
• 解剖 结构异常 • 生理 功能改变 • 病理生理
疾病诊断步骤示意图
搜集临床资料
分析、评价、整理资料
临
பைடு நூலகம்
医
床
学
经
知
验
提出初步诊断
识
确立及修正诊断
所谓误诊
所谓误诊是指接诊者在收集资料、分析病情、 产生假设以及进行判断时，出于主观和 （或）客观的原因，没有做出正确诊断， 造成诊断错误，诊断遗漏或诊断延迟。
个人史、季节、气候、环境 • 临床特点：症状、体征 • 辅助检查：实验室检查、物理检查（心电
图、脑电图、X线、放射线、核磁等） • 鉴别诊断
常见症状
• 发热 • 见于：上呼吸到感染、肺炎、消化道感染、
泌尿系感染、血液系统感染、中枢神经系 统感染、等等 • 特异性检查：病原学检查。
咯血
• 支气管炎：血常规、胸片 • 肺结核 结合菌素试验、TB-DNA、血沉、 • 肺癌 ：肺癌三项、X线、肺CT、支气管镜、
如何学好诊断学
诊断
• 是一个包含了诸多环节的复杂过程： • （1）医生通过病史和体检，完整地收集诊
断信息；
• （2）分析和解释信息，寻找诊断线索； （3）根据线索产生诊断假设；
• （4）进一步收集信息（补充病史、重复体 检，进行化验），以验证或排除假设；
• （5）得出初步诊断； • （6）通过随访和观察，评估和修正已有诊
• 最后，病史是公认的最重要的诊断信息， 而患者经常需要回忆才能提供病史，很难 完全避免错漏。
• 医生错误的临床思维对误诊的影响不容忽 视。
• 美国一项研究发现，74%的误诊系由医生 判断或分析错误所致，而因医生知识技能 欠缺所致只有4%。
• 1、过于自信（overcofidence）：
• 2.思维偏倚（thinking bias）断思维偏倚包 括代表性偏倚（representativeness bias）、 可获得性偏倚（availability bias）和确认偏 倚（confirmatory bias）【4】。代表性偏 倚具体而言，当某病既像A，又像B时，若 A较B常见，则诊断为A的可能性要大于B
纵向和横向的关系
• 学校：
• 纵向：生理
病理
疾病
• 横向：
疾病的复杂性
解剖
病人
疾病
诊断
组胚
病理
病理 生理
误诊难以完全避免
• 首先，人类对疾病的认识有一个逐渐深入 的过程。很多疾病最初我们并不认识，自 然也无法诊断
• 其次，疾病本身有一个发展的过程。不少 疾病在病程初期缺乏典型表现，诊断难度 较大，而随着病程进展，该病的特征性表 现逐渐显露，诊断才变得相对容易。
医学生学习的内容
• 基础课：物理、化学、生物化学 生理状态下的基础课： 组织胚胎学、解剖 学、生理学、药理学 病理状态下基础课：病理学、病理生理学 诊断学：症状学、实验诊断、物理诊断等 临床学：内科、外科、妇科、神经病 学…….
诊断疾病的思路
• 病例特点： • 性别、年龄、、既往史、家族史、遗传史
据是什么，也就是说这个病的病状、体征、 辅助检查是否符合所诊断疾病的临床特 征）； • （3）怎么办？
临床诊断的思维方法
• 推理 演绎推理 普遍性到特殊性 归纳推理 特殊性导出普遍性 类比推理 鉴别诊断
寻找诊断依据 对照诊断标准和诊断条件 经验再现
正确诊断的条件
• 广博的医学知识 • 丰富的临床经验 • 敏锐细致的观察 • 灵活正确的分析评价
• 恶性大脑中动脉综合症 • 小脑梗塞
大脑中动脉梗死
急性心肌梗死的诊断
• 症状：疼痛 • 体征： • 辅助检查： • ECG:病理性Q波 • 心肌酶： • 心肌标志物：
急性脑梗死
• 临床特点： • 高龄、高血压、糖尿病、心脏病病史 • 突然发生的急性神经功能缺损的症状一侧
肢体无力、吞咽困难、饮水呛咳、口角歪 斜等）和体征（中枢性面舌瘫、肌力减退、 Babingsig’s症阳性等） • 头颅CT、头颅核磁 • 颈部血管彩超：不稳定斑块
断。
• 诊断是医生认识病情的复杂的思维过程， 正确的临床思维是避免误诊的关键
• 诊断过程中理论和实践不断互动的认识过 程，符合唯物辩证法的认识规律
临床医生职责
其内容包括分析、综合、比较、概括、逻辑和创造性思维,
正确 诊断
合理 治疗
救死扶伤 治病救人
病人、家属、医院、医生、社会、技术、多方面满意
诊断思路
3、思维锚定（anchoring）： 可获得性 偏倚是指医生思考诊断时固守思维定势， 难以突破自身知识背景的限制
可获得性偏倚
• 一例阵发性心悸、出冷汗、高血压的年轻 女性，客观检查均正常，却被多家医院内 分泌科误诊为嗜铬细胞瘤。经过仔细询问 病史，结合阴性检查结果，最终确诊为惊 恐发作。
• 确认偏倚是指医生做出诊断假设后，有意 识地寻找能够支持自己结论的证据，而对 其他信息，尤其是与诊断假设矛盾的信息， 有意无意地予以忽略
病理 • 支气管扩张：反复咳嗽加脓痰、胸片
正确诊断的前提
• 详细的问诊 • 问诊要有条理性、系统性 • 问诊要有逻辑性 • 问诊要有中心 • 问诊要细 • 问诊要全 • 阳性体征、阴性体征
查体
• 查体要全面 • 从上到下、从头到脚 • 视、触、叩、听 • 系统
辅助检查
• 针对性 • 特异性 • 敏感性 • 排除性
医学生应具备的能力
• 学习能力：记忆、理解、应用 • 逻辑思维能力 • 沟通能力：问诊、交待病情 • 医德：同情心、爱心、
思维程序
• 具体说来思维程序是： • （1）是什么？（是什么疾病所引起的出
血）； • （2）为什么？（为什么是这个病，你的依
记忆和理解的关系
• 理解是记忆的前提 • 记忆是理解的深入
理论和实践的关系
诊断过程是理论和实践不断互动的认识过程，
理论
阶梯式前进、螺旋式上升
实践
• 在做出初步诊断后，仍需追踪疾病新的发 展和变化，推敲原有判断，做出新的结论。 新的结论又必须放在临床实践中再检验， 再补充，再修正，这样的过程反复多次， 最终才能在医生脑海里产生最合乎实际的， 也最为合理的诊断。
临床思维程序
• 解剖 结构异常 • 生理 功能改变 • 病理生理
疾病诊断步骤示意图
搜集临床资料
分析、评价、整理资料
临
பைடு நூலகம்
医
床
学
经
知
验
提出初步诊断
识
确立及修正诊断
所谓误诊
所谓误诊是指接诊者在收集资料、分析病情、 产生假设以及进行判断时，出于主观和 （或）客观的原因，没有做出正确诊断， 造成诊断错误，诊断遗漏或诊断延迟。
个人史、季节、气候、环境 • 临床特点：症状、体征 • 辅助检查：实验室检查、物理检查（心电
图、脑电图、X线、放射线、核磁等） • 鉴别诊断
常见症状
• 发热 • 见于：上呼吸到感染、肺炎、消化道感染、
泌尿系感染、血液系统感染、中枢神经系 统感染、等等 • 特异性检查：病原学检查。
咯血
• 支气管炎：血常规、胸片 • 肺结核 结合菌素试验、TB-DNA、血沉、 • 肺癌 ：肺癌三项、X线、肺CT、支气管镜、
如何学好诊断学
诊断
• 是一个包含了诸多环节的复杂过程： • （1）医生通过病史和体检，完整地收集诊
断信息；
• （2）分析和解释信息，寻找诊断线索； （3）根据线索产生诊断假设；
• （4）进一步收集信息（补充病史、重复体 检，进行化验），以验证或排除假设；
• （5）得出初步诊断； • （6）通过随访和观察，评估和修正已有诊
• 最后，病史是公认的最重要的诊断信息， 而患者经常需要回忆才能提供病史，很难 完全避免错漏。
• 医生错误的临床思维对误诊的影响不容忽 视。
• 美国一项研究发现，74%的误诊系由医生 判断或分析错误所致，而因医生知识技能 欠缺所致只有4%。
• 1、过于自信（overcofidence）：
• 2.思维偏倚（thinking bias）断思维偏倚包 括代表性偏倚（representativeness bias）、 可获得性偏倚（availability bias）和确认偏 倚（confirmatory bias）【4】。代表性偏 倚具体而言，当某病既像A，又像B时，若 A较B常见，则诊断为A的可能性要大于B
纵向和横向的关系
• 学校：
• 纵向：生理
病理
疾病
• 横向：
疾病的复杂性
解剖
病人
疾病
诊断
组胚
病理
病理 生理
误诊难以完全避免
• 首先，人类对疾病的认识有一个逐渐深入 的过程。很多疾病最初我们并不认识，自 然也无法诊断
• 其次，疾病本身有一个发展的过程。不少 疾病在病程初期缺乏典型表现，诊断难度 较大，而随着病程进展，该病的特征性表 现逐渐显露，诊断才变得相对容易。
医学生学习的内容
• 基础课：物理、化学、生物化学 生理状态下的基础课： 组织胚胎学、解剖 学、生理学、药理学 病理状态下基础课：病理学、病理生理学 诊断学：症状学、实验诊断、物理诊断等 临床学：内科、外科、妇科、神经病 学…….
诊断疾病的思路
• 病例特点： • 性别、年龄、、既往史、家族史、遗传史
据是什么，也就是说这个病的病状、体征、 辅助检查是否符合所诊断疾病的临床特 征）； • （3）怎么办？
临床诊断的思维方法
• 推理 演绎推理 普遍性到特殊性 归纳推理 特殊性导出普遍性 类比推理 鉴别诊断
寻找诊断依据 对照诊断标准和诊断条件 经验再现
正确诊断的条件
• 广博的医学知识 • 丰富的临床经验 • 敏锐细致的观察 • 灵活正确的分析评价
• 恶性大脑中动脉综合症 • 小脑梗塞
大脑中动脉梗死
急性心肌梗死的诊断
• 症状：疼痛 • 体征： • 辅助检查： • ECG:病理性Q波 • 心肌酶： • 心肌标志物：
急性脑梗死
• 临床特点： • 高龄、高血压、糖尿病、心脏病病史 • 突然发生的急性神经功能缺损的症状一侧
肢体无力、吞咽困难、饮水呛咳、口角歪 斜等）和体征（中枢性面舌瘫、肌力减退、 Babingsig’s症阳性等） • 头颅CT、头颅核磁 • 颈部血管彩超：不稳定斑块
断。
• 诊断是医生认识病情的复杂的思维过程， 正确的临床思维是避免误诊的关键
• 诊断过程中理论和实践不断互动的认识过 程，符合唯物辩证法的认识规律
临床医生职责
其内容包括分析、综合、比较、概括、逻辑和创造性思维,
正确 诊断
合理 治疗
救死扶伤 治病救人
病人、家属、医院、医生、社会、技术、多方面满意
诊断思路
3、思维锚定（anchoring）： 可获得性 偏倚是指医生思考诊断时固守思维定势， 难以突破自身知识背景的限制
可获得性偏倚
• 一例阵发性心悸、出冷汗、高血压的年轻 女性，客观检查均正常，却被多家医院内 分泌科误诊为嗜铬细胞瘤。经过仔细询问 病史，结合阴性检查结果，最终确诊为惊 恐发作。
• 确认偏倚是指医生做出诊断假设后，有意 识地寻找能够支持自己结论的证据，而对 其他信息，尤其是与诊断假设矛盾的信息， 有意无意地予以忽略
病理 • 支气管扩张：反复咳嗽加脓痰、胸片
正确诊断的前提
• 详细的问诊 • 问诊要有条理性、系统性 • 问诊要有逻辑性 • 问诊要有中心 • 问诊要细 • 问诊要全 • 阳性体征、阴性体征
查体
• 查体要全面 • 从上到下、从头到脚 • 视、触、叩、听 • 系统
辅助检查
• 针对性 • 特异性 • 敏感性 • 排除性
医学生应具备的能力
• 学习能力：记忆、理解、应用 • 逻辑思维能力 • 沟通能力：问诊、交待病情 • 医德：同情心、爱心、