卫生许可证申请表

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公共场所卫生许可延续申请表

本申请单位谨此确认，本申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位：（签章）法定代表人：（签字）
年月日年月日
河北省卫生健康委制
附件5
公共场所卫生许可证延续申请表
单位名称：
地址：ห้องสมุดไป่ตู้编：
联系人：电话：
卫生许可项目：
卫生许可证号：
需说明有关问题：
所附资料：（请在所提交的资料前打“√”）
□1.卫生许可证延续申请表
□2.与原提交卫生许可申请材料无变化的说明，或有变化内容的相关材料
□3.申请人承诺书
□4.行政许可授权委托书
申请单位保证书

卫生许可证申请表

中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书No y-04
申请单位: (公章)
申请日期：
中华人民共和国卫生部制
卫生许可证申请书填写说明
1、本书由申请者填写后交省卫生厅卫生监督所许可受理科。

2、本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、申请书一式三份。

5、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。

6、每份资料单独编写页码，并用标签区分，装订成册。

卫生许可证申请书填写说明
1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。

2.填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，
空格处以“无”字填写。

3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4.呈报申请书时，必须提交下列材料：
5.（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。

6.（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。

7.（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。

8.（4）卫生机构要求申报的其它材料。

9.申请书一式二份。

广州市黄埔区卫生许可证申请表

广州市黄埔区卫生许可证申请表
1. 申请人信息
•申请人姓名：
•性别：
•年龄：
•身份证号码：
•联系电话：
•邮箱地址：
2. 经营者基本信息
•经营者姓名：
•性别：
•年龄：
•身份证号码：
•联系电话：
•邮箱地址：
3. 经营场所信息
•经营场所名称：
•经营场所地址：
•邮政编码：
•经营场所电话：
•经营场所面积：
•经营场所图片：
4. 经营项目信息
请填写您希望申请卫生许可证的经营项目信息。

•经营项目名称：
•经营项目描述：
•经营项目相关许可证：
5. 相关资质证明
请提供以下相关资质证明文件的扫描件，并保证文件清晰可见。

•经营者身份证复印件：
•经营者近期彩色照片：
•经营场所租赁合同：
•经营者相关职业资格证书：
•经营者健康证明：
•其他相关证明文件：
6. 申请说明
请在此详细说明您的申请目的、经营理念、服务宗旨等相关信息，以便审批部门了解您的经营意图。

7. 其他补充材料
请根据您的具体情况提供其他补充材料，并注明材料名称和内容。

8. 申请人声明
我确认以上填写的信息真实有效，并承诺遵守相关规定和法律法规。

如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：日期：
请将填写完毕的申请表及相关资质证明文件，以邮件形式发送至广州市黄埔区卫生局指定邮箱地址。

如有疑问，请联系卫生局咨询电话：XXX-XXXXXXX。

感谢您的配合和理解，我们将尽快处理您的申请。

卫生许可证申请表

二、申请样表卫生许可证申请表【供水单位】申请单位嘉祥县**水厂(公章) 申请日期2017 年XX 月XX 日山东省卫生健康委员会制填写说明1、本申请表由申请者如实填写后提交政务服务中心社会事务窗口。

2、申请书用黑色签字笔填写，填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、单位名称、经济类型、经营地址：按工商营业执照填写。

4、“申请许可项目”填写申请经营范围。

5、外文资料应有中文译文。

6、所提供资料一律采用A4 纸（图纸除外）。

7、除申请书及检测报告原件外，其它资料均应逐页加盖申请单位印章。

本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。

如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

卫生许可证申请书授权委托书嘉祥县行政审批服务局:本单位委托(受委托人姓名) (身份证号码: 二代身份证号码)办理二次供水设施管理责任单位卫生许可新申请事项。

本单位承认受托人在被授权范围内的一切活动包括递交材料与签署文件等，并愿意承担由此在法律上产生的义务和责任。

附件：受托人身份证复印件。

单位（公章）：法定代表人签字：年月日三、踏勘要点供水单位应建立饮用水卫生管理规章制度，配备专职或兼职人员，负责饮用水卫生管理工作。

集中式供水单位必须有水质净化消毒设施及必要的水质检验仪器、设备和人员，四、证照样本山东政务服务网申报流程1、打开山东政务服务网，站点切换到济宁市嘉祥县，点击个人办事，选择嘉祥县行政审批服务局。

2、找到你所要申报的事项点击申报。

（如医师执业注册）3、进入登录页面，已有账号的直接登录即可，没有账号的点击注册账号。

4、登录后用户名为匿名用户的，点击匿名用户，选择用户信息认证，进行实名认证后，进行登录申报。

（不是匿名用户的直接申报）5、进入申报页面，点击全选，进入下一步。

6、填写基本信息，逐步上传电子版材料，保存后，点下一步，最后点击提交即申报完成。

江苏省食品卫生许可证申请表

江苏省食品卫生许可证申请表申请单位江苏省卫生厅制填表说明一、本表用于申请食品卫生许可证；二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；三、食品生产经营活动分为：餐饮服务（包括集体食堂）、食品生产加工（分装）、经营（贮存、批发或零售）；四、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。

所附材料均使规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印；用A4五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；六、申请单位填写完毕，送交指定的卫生监督所；七、申请材料一式两份。

八、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。

食品生产经营者承诺书（样式）本单位或业主（单位或业主名称）是食品生产经营者。

作为食品卫生责任主体，我（们）深知，食品卫生与否关系到消费者的人身健康和生命安全。

为了切实保证食品卫生，特在此向社会公开承诺：1、保证本次申请所提供材料的真实性，保证获得食品卫生许可证后依法生产经营，不涂改、转让、出借食品卫生许可证，并按规定及时办理变更、延续申请。

2、严格遵守《中华人民共和国食品卫生法》、《江苏省食品卫生条例》等法律、法规和标准的规定，对所生产经营食品的卫生负责，承担食品卫生的第一责任。

3、保证企业法定代表人（业主、负责人）和食品卫生管理人员掌握与食品卫生相关的法律法规知识，切实提高对食品卫生重要意义的认识。

4、保证具有与食品生产经营相适应的、经过食品卫生知识培训的从业人员，保证从事食品生产经营的人员身体健康，保持良好的个人卫生。

5、保证具备持续保障食品卫生的环境条件。

6、保证建立健全食品卫生的质量保证体系，建立完善各项规章制度，提高自身卫生管理水平，不生产经营不符合卫生标准的食品。

7、保证建立原料（食品）购进索证、检查验收、记录制度。

不购进、不使用不符合卫生标准要求的原（辅）料或食品。

8、保证当生产经营的食品可能危及人身安全健康或造成人身安全重大事故危险时，能及时召回已经生产经营的食品。

卫生许可证延续申请表例表

浙江省公共场所卫生许可证
延续申请表
申请单位： xxxxx公司
申请日期： 20xx年xx月xx日
浙江省卫生和计划生育委员会制
填写说明
1．本申请表一式一份，由申请者如实填写后提交卫生计生行政部门，核发卫生许可证后存档。

2．申请表用黑色钢笔填写，字迹应清楚、不得涂改；内容应完整、准确，空格处填“无”或“/”。

3．单位名称、经济类型、经营地址：按工商营业执照填写。

4．应体检人数：按规定应当取得健康合格证明的法人代表或负责人、卫生管理员、从业人员等的人数。

5．要求保密的材料：指申报者申报材料中要求保密的某些材料。

6．所提供资料一律采用A4纸(图纸除外)。

浙江省公共场所卫生许可证延续申请表。

公共场所卫生许可证申请表

登记编号:所属片区:公共场所卫生许可证申请表（新证，含改、扩建）申请单位：______________________________________申请日期：______________________________________填表说明一、申请表必须使用原件，复印件无效。

二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用A4 纸打印或复印。

三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无” 表示。

四、“申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。

五、“大型建筑项目：”是指面积大于或等于3 万平方米的项目。

六、本表册已包含建设项目卫生审查申请书、竣工验收申请书、卫生许可申请书的内容。

七、主要指标解释说明：（1）从业人员数：指从事与本申请许可项目相关的，直接为顾客提供服务的人员数。

从业人员数W职工总数。

（2）持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。

持健康合格证明人数w从业人员数。

（3）卫生知识培训合格人数：填报从业人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。

卫生知识培训合格人数w从业人员数。

（4）营业面积：填报卫生许可证上载明的“许可范围”所属的行业类别相关的使用面积，包括营业场所及辅助用房。

卫生设1.集中空调通风系统：有口无口 2•饮用水：集中式供水（市政供水口自建设施供水□ 分质供水口）二次供水口分散式供水口3•通风系统设计方案中场所可接待人数的最大值（）人4.功能间：洗消间（）间布草房（）间烫染间（）间回收间（）间员工更衣室（）间水果间（）间洗衣房（）间仓库（）间公共卫生间（）间清扫工具存放间（）间5•洗涤消毒设施和设备：洗消池（）个消毒柜（）个清扫工具（）套经营场所方位图（请在以下空白处画出）说明：方位图要求以简单明了的方式，标明经营场所具体的位置，如路（街）名、门牌号、附近有什么标志性（或大型）建筑物，以便监督员可以准确快速到达现场进行审查。

河北省公共场所卫生许可证申请表

河北省公共场所卫生许可证申请表申请单位(签章)河北省卫生厅制填表须知1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。

2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。

3.所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。

河北省公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址邮政编码联系人联系电话传真卫生许可项目卫生许可证号需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1. 《卫生许可证》原件□2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件河北省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1.卫生许可证复核申请表□2.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）□3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□4.原卫生许可证河北省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1. 卫生许可证延续申请表□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□3.卫生许可证原件和营业执照复印件□4.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）。

北京市公共场所卫生许可证申请表

北京市公共场所卫生许可证申请表
（延续）
名称
地址
电话
邮编
填表日期年月日
北京市卫生健康委员会制
申请人须知
申请人应提供下列资料：
（一）《公共场所卫生许可告知承诺书（延续）》；
（二）《公共场所卫生许可证申请表（延续）》；
（三）工商营业执照或者其他主体资格凭证（复印件）；
（四）法定代表人（负责人）身份证（复印件）；授权委托书（原件）及受委托人身份证（复印件）；
（五）公共场所卫生检测或评价报告（取得计量认证合格证书的公共场所卫生技术服务机构出具的一年内的）；使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告（复印件）；
（六）经营场所属于地下空间的需提供《普通地下室使用备案证明》（复印件）；
申请人承诺
本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。

如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。

申请人（签章）:
年月日
本次申请：延续《公共场所卫生许可证》
以下由受理机关填写。

公共场所卫生许可申请表

公共场所卫生许可申请表申请单位申请日期山东省卫生厅制经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：委托人盖章或签字：年月日卫生设施卫生管理组织及制度卫生管理小组组长：成员：专（兼）职卫生管理员：卫生管理制度目录（具体内容）1.卫生管理组织机构及卫生管理人员制度2.从业人员卫生管理制度3.公共场所传染病和健康危害事件报告制度4.场所自身卫生检查记录5.顾客用品、客用化妆品等采购索证、进货查验、登记（建立台帐）制度公共场所从业人员基本情况一览表房屋所有权或租赁证明粘贴处公共场所单位方位示意图公共场所平面图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）盥洗间消毒间更衣间理发间备品间烫染间洗头池保洁柜座椅排气扇头癣工具箱保洁柜消毒池消毒柜北现场监测报告公共场所单位名称预先核准或工商营业执照复印件（卫生许可证到期延续的需提供原卫生许可证正副本）粘贴处卫生行政许可文书行政许可申请材料接收凭证编号：：本机关现已收到你（单位）提交的申请行政许可的下列材料：以上材料共件。

以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。

卫生行政机关(盖章)年月0 日当事人(签字)年月日第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制卫生行政许可文书行政许可申请受理通知书卫字〔〕第号＿＿＿＿＿＿＿：你（单位）提出的关于＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的行政许可申请，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，本机关决定予以受理。

根据《中华人民共和国行政许可法》第四十五条规定，该行政许可需要＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（1、招标；2、拍卖；3、检验；4、检测；5、检疫；6、鉴定；7、专家评审），依法延期，期限为＿＿＿个工作日。

卫生行政机关（盖章）年月 5日第一联存档，第二联交申请人。

中华人民共和国卫生部制宾馆、旅店业卫生制度一、卫生许可证、从业人员健康证、培训合格证必须齐全有效，做到亮证经营。

河北省卫生许可证申请表

河北省卫生许可证
申请表
申请单位（签章）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
河北省卫生厅制
填表须知
1、签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称：产品名称应符合“健康相关产品命名规定”。

3、所附资料均应使用人规格纸张打印，中文使用四号字，英文使用12号字，所有英文均应译为规范中文；逐页加盖单位公章（或骑缝章）。

4、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。

现场审查验收及领导审批意见。

公共场所卫生许可证新申请表

河北省公共场所
卫生许可证申请表
申请单位（签章）_________________________
河北省卫生厅制
填表须知
1. 签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。

2. 申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全
称。

3. 所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文。

4. 申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明
的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。

申请单位：（签
章）法定代表人：（签字）
年月日
申请单位保证书
本单位谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

经办人（委托代理人）证明
委托人： ___________________________________________________ 经办人（被委托人）：_______________________________________ 联系电话（手机）：_________________________________________ （委托）办理事项： ______________________________________
经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处
委托人盖章或签字:。

卫生许可证申请表

中华人民共和国卫生监督文书
No：Y-04卫生许可证申请书
申请单位：
申请日期：
申请单位
经济性质
单位负责人
法定代体检人数
固定资产（万元）
使用面积
竣工验收认可书号
原卫生许可证号
申请许可项目：茶座□、酒吧□、咖啡厅□、歌舞厅□、游泳场所□、旅店业□、理发□、美容□、公共浴室□、其他：
3、“申请许可项目”填写：在对应的经营项目□内填“ √ ”。4、申报材料填写：在对应材料名称后面的（）内填页数，无的在后面（）内填“×”。
5、卫生条件填写：对照“卫生监督量化评分表”内容及卫生要求填写。
6、申请日期填写：按照交申请书日期填写。
申请人（单位）签字（盖章）：
年月日
主管部门意见：
（公章）
年月日
经办监督员意见：
卫生监督人员
年月日
收到申请书日期
卫生监督人员
年月日
卫生行政部门审批许可项目
（公章）
年月日
发证日期及编号
发证日期：年月日
编号：简卫公证字〔〕第号
年月日
有效期限
年月日
备注：
填写说明
1、本书由申请者填写。
2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
申报材料：
编号材料名称页数
1、工商名称预先核准通知书( )
2、申请单位法人（负责人）身份证复印件( )
3、申请单位从业人员有效健康证明复印件( )
4、有效经营场所使用证明复印件( )
5、经营场所位置图、平面布局图( )
6、卫生制度( )
卫生行政部门要求提供的其它材料：
卫生条件：
申请人保证书

河北省公共场所卫生许可证申请表

2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。

河北省公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址邮政编码联系人联系电话传真卫生许可项目卫生许可证号需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1. 《卫生许可证》原件□2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件河北省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1.卫生许可证复核申请表□2.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）□3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□4.原卫生许可证河北省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1. 卫生许可证延续申请表□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□3.卫生许可证原件和营业执照复印件□4.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）。

卫生许可证申请表

填表说明
1.本申请表由申请单位填写后报卫生监督机构。

2.使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要简练，字迹要清楚，不得有涂改现象；如该单位没有的事项，在空格处填写“无”字，不能留有空格。

亦可使用电脑打印。

3.“单位地址”：填写最新的行政区域地址，应写清楚镇（街道）、村（居委会）、具体门牌号码和楼层。

4.人员填写说明：“职工人数”指经营单位的所有人；“应体检人数”指直接为顾客服务的工作人员；“持健康合格证明人数”指持有有效健康证的人员数。

5.“申请许可项目”：填写申请生产经营范围和种类。

6.所附图、文、表格等附加资料必须采用A4(或A4整倍数)白纸打印或影印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表或负责人必须逐页签名。

7.本申请书一式一份。

卫生许可证申请书
（新办证）
申请单位：
申请项目：
申请日期：
基本情况（填表前请详细阅读《填表说明》）
（以下由卫生部门填写）
收到申请书日期：年月日
登记号：经办人：。