卫生许可证申请表

中华人民共和国卫生监督文书

卫生许可证申请书No y-04

申请单位: ( 公章)

申请日期：

中华人民共和国卫生部制

卫生许可证申请书填写说明

1、本书由申请者填写后交省卫生厅卫生监督所许可受理科。

2、本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、申请书一式三份。

5、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。

6、每份资料单独编写页码，并用标签区分，装订成册。

申请单位经济性质

单位法人及

负责人法人代表

单位地址电话

应体检

职工人数

人数

固定资产

使用面积

（万元）

竣工验收原卫生

认可书证许可证号

申请许可项目：

申报材料及保密要求：

编号材料名称页数

卫生设施

主管部门意见收到申请书日期经办监督员意见

（公章）___年___月___日卫生监督人员_____ ___年___月___日卫生监督人员______ ___年___月___日

卫生监督机构审批许可项目发证日期及编号

____年____月____日

编号____________

（公章）有效期限：年月日至

年月日年月日

备注：

卫生许可证申请书填写说明

1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。

2.填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4.呈报申请书时，必须提交下列材料：

（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。

（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健

康检查及卫生培训合格证明。

（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。

（4）卫生机构要求申报的其它材料。

5.申请书一式二份。