医疗质量与安全教育记录

2015 年医疗质量与安全教育计划
一月份医疗质量与安全教育培训记录
一月份医疗质量与安全教育培训记录
床微生物检测与细菌耐药监测工作。

医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。

（一）对主要目标细菌耐药率超过 30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。

（二）对主要目标细菌耐药率超过 40%的抗菌药物，应慎重经验用药。

（三）对主要目标细菌耐药率超过 50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。

（四）对主要目标细菌耐药率超过 75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

一月份医疗质量与安全教育培训记录
注：
1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。

2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2 g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5
三月份医疗质量与安全教育培训记录
4.5 急性动脉血栓
5. 检验检查
三、报告与登记
1. 门、急诊病人“危急值”报告程序
门急诊医生在诊疗过程中，如怀疑“危急值”时，应详细记录患者的联系方式，在采取相关治疗措施前，结合临床情况，并向上级医生报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否重新复检。

医技科室工作人员发现门、急诊患者在检查（验）时出现“危急值”情况，
应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊，须将诊治措施记录在门诊病历中，一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，非正常上班时间应向总值班报告，必要时门诊应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。

2. 登记管理
“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录"原则。

各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

四、管理和考核
1. 临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告登记程序。

科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度落实情况，确保制度落实到位。

2. “危急值”报告制度的落实执行情况将纳入科室质量考核内容，医务科将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

六、本制度由医务科负责解释。

七、实行处方点评和病历点评制度认真贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用
管理办法》和《医疗机构合理用药指标》，每月由医院合理用药专家督导组抽查处方和病历，对不合格处方、不合格病历进行汇总分析，尤其对不合理用药进行每月点评和院内公示。

合理用药指标如下：
（一）处方指标
1. 每次就诊人均用药品种数
2. 每次就诊人均药费
3. 就诊使用抗菌药物的百分率
4. 就诊使用注射药物的百分率
5. 基本药物占处方用药的百分率
（二）抗菌药物用药指标
1.住院患者人均使用抗菌药物品种数
2.住院患者人均使用抗菌药物费用
3. 住院患者使用抗菌药物的百分率
4. 抗菌药物使用强度
5. 抗菌药物费用占药费总额的百分率
6. 抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率
7. 住院用抗菌药物患者病原学检查百分率
（三）外科清洁手术预防用药指标 1.清洁手术预防用抗菌药物百分率 2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数
3．医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。

针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。

激综合征伴快速心室率心房颤动；二度II 型及二度II 型以上的房室传导阻滞；快频率的窦性心动过速（＞180 次/分）以及显著的窦性心动过缓（＜40 次/分）；窦性停搏（＞3 秒）或窦性静止（＞3 秒），24h 动态心电图停搏（＞5 秒）。

2.放射检查（MR、CT、X 线）
2.1 中枢神经系统包括：严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅内急性大面积梗死（范围达到二个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血＞30ml。

2.2 骨关节系统包括：脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊；骨盆环形骨折；胸外科多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及（或）液气胸。

2.3 呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸＞2/3，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死。

2.4 循环系统包括：心包填塞、纵膈摆动；急性主动脉夹层动脉瘤；动脉瘤破裂出血。

2.5 消化系统包括：消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）; 急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血；腹膜后血肿。

3.内镜检查
3.1 食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/活动性出血。

3.2 胃血管畸形、消化溃疡引起消化道出血。

3.3 巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）。

十月份医疗质量与安全教育培训记录
主要内容：医患沟通管理制度
一、医患沟通的内容
（一）医疗、护理、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。

并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。

（二）“医患沟通”的三个层面
1. 是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。

2. 是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。

3. 是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。

二、医患沟通的主要形式和要求
1. 床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12 小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。

2. 住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。

3.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士
等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。

至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上。

4. 出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。

三、医患沟通的技巧与方法
（一）基本要求尊重、诚信、同情、耐心
1. 一个技巧倾听——请多听病人或家属说几句，介绍（解释）——请多向病人或家属说几句，
2. 二个掌握掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。

3. 三个留意留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

4. 四个避免避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。

（二）沟通方法
1.预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。

在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。

并记录在晨会记录本中。

2.交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。

3. 书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。

4. 先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。

5. 协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。

四、“医患沟通制”的制度保障把“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务部、护理部、质量考核办将定期每月抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取病人意见。

并由考核办通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。

对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定给予处理。

一月份医疗质量与安全教育培训记录
转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。

转入科写转入记录。