完全病历模板pdf

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中南大学湘雅二医院
病案单门诊号次姓名病室住院号次床号
完全病籍XXXXX
XX
/民汉
县镇乡村住省市街道门牌号栋单X X X X联系电父母姓 XX:XX
X X记录日 X XX:XX
XX X平车推轮椅推入院方步抱可靠程与患儿关20字以体及其持续时间促使患者就诊的最主要症围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊 7）、起病的情何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因、主要症状的发生和发展情按主要症状发生的先后详细描述。

直至入院时为止。

应详细记录描述第一次发作的情以后过程中的变化以及最近发作直至入院时为止注意伴随症状与主要症状相互关伴随症状发生的时间特点和演变情、诊治经曾在何时何地就作过的检查及结诊断与治疗情效果如何、如洋地黄制要记明用剂量和时间、患儿病后的一般情简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体未测体重者可用起病后是长或消瘦来表、与现病史有关的病虽年代久远但仍属现病史。

如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现、有意义的阴性病史健康状传染病过敏手术外伤输血预防接种史岁以下咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等
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血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。

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中南大学湘雅二医院
病案单门诊号次住院号次病室床号姓名
完全病多饮、多食、多尿、口渴、消瘦肥胖、四肢短小匀称矮小等头痛、失眠、抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉胎顺剖宫剖宫产原出生时体哭声大小Apga评分。

母亲是否有特殊嗜如吸烟、喝酒。

混合喂人工喂添加辅食时食是否挑食、偏月大月抬月能月能月说话等。

已入学者应了解在睡眠习是否饲养宠物33-岁点岁以上按成人父母年职业及健康状是否近亲结家庭经济情居住环家有无急、慢性传染如肝炎、结及患儿相似疾病的患者体格检脉呼体k身c血mmHg发育与营养状况、体自动、被动、强、病急、慢、轻、危、神谵妄、昏、步态、表情和面安静、淡痛苦、恐、检查是颜有无苍白、黄疸、紫绀、潮红、皮疹、瘀、脱屑、色素沉着、溃疡毛发有无异皮肤的弹性、皮下结节及皮下脂肪的厚有无水肿及水肿的性质浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动有无粘连头颅大小、形前大小及张力、是否隆起或凹骨是否闭有无头发分布及颜色光有无特殊面容注意眼睑有无浮肿、下垂、红结合膜有无充血、有无干燥巩膜有无黄瞳孔形状、大双侧是否等对光反应是否存在外耳道是否有畸形、流耳屏、乳突是否有压痛有无鼻翼煽鼻中隔是否有偏鼻窦区是否有压痛口唇有无紫绀、苍白、湿润、干燥、张口呼吸、口角糜粘膜、牙龈有无充血
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溃疡、麻疹粘膜斑（Koplik 斑）、鹅口疮、腮腺开口有无红肿及分泌物。

牙齿数及龋齿数。

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中南大学湘雅二医院
病案单门诊号次床号姓名住院号次病室
完全病伸舌方向、震舌系带是否过咽部有无充血及分泌扁桃体大小、充血喉发音有无嘶哑有无颈强颈
静脉是否怒有无颈动脉异常搏气管位置是否居甲胸廓的形状、对称性、有无压有无异常搏动和畸鸡胸、漏斗胸、桶状胸呼吸运动是否对称、是否受有无三凹有无软组织下呼吸运动是否对呼吸频率、节律和深度有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发语音震颤叩诊音性是否对称呼吸音性啰音性质及位胸膜摩擦音心前区有无隆心尖搏动位置、范围及强度心尖搏动位置、范有无震收缩期、舒张期或连续岁以下免3-岁扣心脏左心、右肝界上一肋岁以上同成c肋c IIIIIIVV c。

心脏是否扩大心音强弱、心率、节有心律不齐时详细描述其特、有无杂摩擦音音、毛有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射桡动脉强度、节外平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状）腹部呼吸运血管曲张及血液流新生儿脐部有无出血、分泌物
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触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块（如有包块应记录包块的部位、大小、
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病案单门诊号次病室姓名住院号次床号
完全病）肝脏及脾脏是否肿液波震颤叩诊音性有无移动性浊音肠鸣血管杂音肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘有无脱肛、肛裂、畸形男两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹外生殖器有否畸外阴是否清阴道有无脊柱有无畸脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压）四肢有无型腿型腿、杵状、））肌肉有无萎有无红、肿、痛、热、活动障碍神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、肢体活动能力和四肢肌张力。

腹壁反射、提睾反、深反膝
腱反。

布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等实验室检查及其他特殊检摘(300)与完全病历。

现病史重点
内容摘与现病史及诊断有关的个人既往史及家庭史并且按系统顺序记录初步诊
1.2.A/B/C/D:1.2.医师签XXX
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