中毒性肝损害肝衰竭诊断与治疗
肝衰竭诊断标准方式
肝衰竭诊断标准方式肝衰竭是一种严重的疾病，其发生与肝脏功能的急剧损害相关。
及时、准确地诊断肝衰竭对于治疗和预后具有重要意义。
本文将主要介绍肝衰竭的诊断标准方式，帮助读者更深入地理解这一主题。
一、临床表现肝衰竭患者常常会出现一系列症状和体征，这些临床表现可以作为肝衰竭的初步诊断指标。
常见的临床表现包括黄疸、黄疸性脑病、肝性腹水、出血倾向和肝臭等。
这些表现常常与肝脏功能紊乱、代谢紊乱等有关，对于肝衰竭的初步判断具有重要意义。
二、实验室检查除了临床表现外，实验室检查是诊断肝衰竭的重要手段之一。
通常情况下，肝功能指标如胆红素、转氨酶、血凝功能等会明显异常。
病毒感染指标、肝功能病原学检查以及凝血功能等检查也可以帮助医生进行准确的诊断。
三、影像学检查肝衰竭患者常常需要进行影像学检查来进一步确认诊断。
其中，超声是最常用的影像学技术，可以检测肝脏的形态、大小、肝内血流等情况。
计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）也可以提供更为详细的图像信息，帮助医生全面评估病情。
四、组织学检查在一些疑难病例中，肝活检或肝穿刺活检是确诊肝衰竭的关键手段之一。
组织学检查可以明确肝脏的病理变化，判断肝细胞坏死、纤维化程度以及肝内炎症等病变，对于明确诊断以及制定治疗方案具有重要价值。
总结回顾：肝衰竭的诊断标准方式主要包括临床表现、实验室检查、影像学检查以及组织学检查。
临床医生可以根据患者的病史、症状、体征等进行初步评估，然后结合实验室检查的结果进行进一步确认。
影像学检查可以提供更为直观的图像信息，而组织学检查则是最为准确的确诊手段。
综合运用这些诊断方式，医生可以更准确地诊断肝衰竭，并制定出更有效的治疗方案。
个人观点和理解：肝衰竭作为一种危及生命的疾病，对于早期诊断非常重要。
临床医生应该注重患者的症状、体征以及相关实验室检查，以便尽早鉴别肝衰竭并及时采取治疗措施。
还应该重视影像学检查和组织学检查的综合应用，以提供更全面、准确的诊断结果。
《肝脏疾病衰竭诊治指南(2023年版)》要点
《肝脏疾病衰竭诊治指南(2023年版)》要
点
肝脏疾病衰竭诊治指南(2023年版)要点
疾病概述
肝脏疾病是世界上常见的疾病之一，严重的肝脏疾病会导致肝
功衰竭。
肝脏疾病衰竭是由于肝脏因急性或慢性原因无法完成正常
生理功能引起的，会对患者的生命造成严重威胁。
诊断要点
诊断肝脏疾病衰竭需要全面的临床评估，包括病史、体格检查、化验检查和影像学检查等。
常见的化验检查包括肝功能检查、凝血
功能检查和电解质检查。
影像学检查包括超声、CT和MRI等。
分类与分级
肝脏疾病衰竭分为急性肝衰竭和慢性肝衰竭。
急性肝衰竭是指
在6个月内由结构性肝脏疾病引起的，疾病进展迅速，常常伴随着
肝性脑病。
慢性肝衰竭是指由慢性肝病进展到最终阶段，需要肝移
植才能生存。
治疗原则
治疗肝脏疾病衰竭的原则是尽可能消除病因、支持病人脏器功能，预防和治疗并发症，并尽可能早期的施行肝移植治疗。
诊疗流程
肝脏疾病衰竭的诊疗流程包括急性诊疗和慢性诊疗。
急性诊疗
的主要目的是保护生命、尽可能缓解症状、寻找并消除病因。
慢性
诊疗的治疗目的则是减缓病程、维持生命等。
预后和护理
肝脏疾病衰竭的预后与身体状况和治疗效果等因素有关。
护理
包括病人营养支持、感染控制等方面，保证患者安全并快速恢复。
结论
肝脏疾病衰竭是一种严重且令人担忧的疾病，准确及时的诊断
和治疗对患者的生命至关重要。
本指南提供了一些较为详细的诊断、治疗流程和护理建议，希望能对诊治肝脏衰竭的医生有所帮助和参考。
药物性肝损害诊断标准
药物性肝损害诊断标准药物性肝损害是指由于药物所致的肝脏功能异常，包括肝酶升高、肝细胞坏死、胆汁淤积等不同程度的损害。
药物性肝损害在临床上并不少见，因此对其诊断标准的了解和掌握对于临床医生来说至关重要。
一、临床表现。
药物性肝损害的临床表现多种多样，常见的症状包括食欲不振、乏力、黄疸、恶心、呕吐等。
有些患者可能会出现肝区疼痛或不适。
在临床工作中，医生需要对患者的病史进行详细的询问，了解患者是否长期使用药物或近期有无使用过大剂量的药物。
二、实验室检查。
1. 肝功能检查，包括血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）、总胆红素、直接胆红素等指标。
肝功能异常时，ALT和AST常常升高，总胆红素和直接胆红素也可能会升高。
2. 乙肝病毒标志物检测，对于乙肝病毒携带者或感染者，需要检测乙肝病毒标志物，如乙肝表面抗原（HBsAg）和乙肝表面抗体（HBsAb）等。
3. 药物相关检查，对于疑似药物性肝损害的患者，需要检测患者是否有使用过可能引起肝损害的药物，如抗结核药物、抗生素、抗癫痫药物等。
三、影像学检查。
对于部分患者，尤其是疑似存在胆道梗阻的患者，需要进行影像学检查，如B 超、CT、MRI等，以了解肝脏和胆道的情况，排除其他原因引起的肝损害。
四、病理学检查。
对于确诊不明的病例，可以考虑行肝脏穿刺活检，通过病理学检查来明确诊断。
五、诊断标准。
根据临床表现、实验室检查、影像学检查和病理学检查的结果，结合患者的病史和用药史，可以初步判断是否存在药物性肝损害。
一般来说，排除其他原因引起的肝损害后，如果患者符合以下条件之一，可以诊断为药物性肝损害：1. 患者在用药后出现肝功能异常，停药后肝功能逐渐恢复；2. 患者在用药后出现肝功能异常，停药后肝功能没有明显改善，但符合药物性肝损害的临床表现和实验室检查结果。
六、治疗。
对于药物性肝损害患者，首先需要停用可能引起肝损害的药物，同时积极治疗肝功能异常。
在治疗过程中，需要密切观察患者的病情变化，必要时进行进一步的检查和治疗。
2024年肝衰竭课件
肝衰竭课件引言：肝脏是人体内最重要的代谢和解毒器官之一，负责多种生物化学反应的调节和维持体内环境稳定。
然而，由于各种原因，肝脏可能会受到严重损害，导致肝功能衰竭。
本课件旨在介绍肝衰竭的病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗，以帮助医疗专业人员和患者更好地了解和应对这一严重疾病。
一、病因：肝衰竭的病因多种多样，包括病毒性肝炎、药物或毒素中毒、酗酒、自身免疫性疾病、遗传代谢性疾病等。
其中，乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒是最常见的病毒性原因，而药物或毒素中毒和酗酒则是最常见的非病毒性原因。
二、病理生理：肝衰竭的病理生理过程复杂，主要涉及肝细胞损伤、炎症反应和纤维化形成。
当肝细胞受到损伤时，会释放出各种炎症介质和细胞因子，引发炎症反应，进一步损伤肝细胞。
同时，肝脏内的炎症细胞也会释放出更多的炎症介质，形成恶性循环。
肝细胞损伤还会导致肝内纤维组织增生，形成纤维化，进一步影响肝脏的功能。
三、临床表现：肝衰竭的临床表现多种多样，包括乏力、食欲不振、恶心呕吐、黄疸、腹水、肝性脑病等。
其中，黄疸是肝衰竭最常见的临床表现之一，由于肝细胞损伤导致胆红素代谢障碍，使血液中胆红素水平升高。
腹水是由于肝功能减退导致蛋白合成减少，引起血浆胶体渗透压降低，使液体从血管渗出到腹腔。
肝性脑病则是由于肝脏不能正常代谢氨，导致血液中氨水平升高，影响大脑功能。
四、诊断：肝衰竭的诊断主要依据病史、临床表现和实验室检查。
医生会询问患者的病史，包括是否有病毒性肝炎、药物或毒素接触、酗酒等。
然后，医生会进行体格检查，观察患者是否有黄疸、腹水等表现。
医生会进行实验室检查，包括血液肝功能指标、病毒标志物、影像学检查等。
其中，血液肝功能指标如ALT、AST、总胆红素等可以反映肝细胞损伤的程度。
五、治疗：肝衰竭的治疗取决于病因和病情严重程度。
医生会针对病因进行治疗，如抗病毒治疗、停用有害药物、戒酒等。
医生会给予支持治疗，包括维持水电解质平衡、纠正凝血功能障碍、控制感染等。
肝功能衰竭的诊断和处理文档
内毒素吸收异常与下列因素有关
起病2周内出现肝衰竭症状
心理测试和精神神经测试检查可表现有缺陷
❖ 凋亡是肝细胞坏死最重要的先觉条件 妊娠急性脂肪肝：立刻终止妊娠。
可唤醒、精神错乱 不用对肝肾有毒性的药物
减少肠道氨的生成和吸收
高蛋白饮食、上消化道出血
低钾低氯血症和代谢性碱中毒
❖ CTL为核心的细胞免疫是造成肝细胞凋亡的主要 摄入不足、呕吐腹泻、利尿剂使用、继发性醛固酮增多
肝衰竭的病因
类型
肝炎病毒 其他病毒 药物性肝炎
中毒性肝炎 缺血性肝细胞坏死 恶性肿瘤 代谢异常 遗传性疾病 其它
病因
甲、乙、丙、丁、戊 巨细胞病毒、EB病毒、疱疹病毒等 对乙酰氨基酚、抗结核药物（INH、RFP）
、化疗药、中草药（如土三七）等 四氯化碳、毒蕈、生鱼胆、DMF 肝静脉阻塞、（Budd-Chiar）综合征 急性白血病、恶性组织细胞增多症等 急性孕娠期脂肪肝、四环素脂肪肝 肝豆状核变性、α1-胰蛋白酶缺乏症等 Reye综合征、自身免疫性肝炎
引起血氨升高的常见诱因
❖ 高蛋白饮食、上消化道出血 ❖ 低钾性碱中毒 ❖ 低血容量和缺氧 ❖ 感染 ❖ 便秘 ❖ 低血糖 ❖ 镇静、催眠药物；麻醉、手术。
肝性脑病的分期
➢ 前驱期 轻度性格改变、行为失常；可有扑翼样震颤；
症状不明显 ➢ 昏迷前期
意识错乱、行为失常、睡眠障碍；脑电图特 征性改变 ➢ 昏睡期
➢ 药物性肝炎 急性肝功能衰竭
➢ 病毒性肝炎，慢性，乙型 慢加急性肝功能衰竭 早期
➢ 乙肝后肝硬化 失代偿期 慢性肝功能衰竭
主要并发症
❖ 肝性脑病 ❖ 脑水肿 ❖ 凝血功能障碍 ❖ 电解质和酸碱平衡紊乱 ❖ 肝肾综合症 ❖ 感染 ❖ 肝肺综合症
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护理要点
病情监测
密切监测患者的生命体征、肝功能指 标等，及时发现病情变化。
症状护理
针对患者的恶心、呕吐、乏力等症状， 采取相应的护理措施，如保持口腔清 洁、提供舒适体位等。
饮食护理
根据患者的病情和营养状况，制定个 性化的饮食方案，保证营养摄入。
心理支持
关注患者的心理状态，提供心理支持 和疏导，帮助患者树立信心，积极配 合治疗。
肝衰竭患者常常面临较大的心 理压力和社会支持不足的问题 ，临床医生应注意关注患者的 心理状态和社会支持情况，提 供必要的心理疏导和社会支持 。
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新型药物研发
针对肝衰竭的发病机制，研发新型药物，提高治 疗效果。
需要进一步研究的问题
肝衰竭的早期诊断
如何更早地发现肝衰竭，以便及时进行治疗。
个体化治疗方案
针对不同病因和病情的肝衰竭患者，制定个 体化的治疗方案。
肝衰竭的病理机制
深入了解肝衰竭的发病机制，为治疗提供更 多靶点。
长期预后和生存率
如何提高肝衰竭患者的长期预后和生存率。
人工肝支持系统的治疗效果
能够暂时替代肝脏功能，为肝衰竭患者争取治疗时间，降低死亡率。
肝移植治疗
肝移植的适应症
对于终末期肝病、急性肝衰竭、 慢性肝衰竭等患者，肝移植是一
种有效的治疗手段。
肝移植的手术方式
包括原位肝移植和背驮式肝移植等 手术方式。
肝移植的疗效
肝移植能够挽救患者的生命，提高 患者的生活质量。
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目录
• 肝衰竭概述 • 肝衰竭的诊断 • 肝衰竭的治疗 • 肝衰竭的预防与护理 • 肝衰竭的最新研究进展 • 展望与未来研究方向
01
肝衰竭概述
肝衰竭的诊断
肝衰竭的诊断第三节肝功能衰竭的诊断思路与步骤肝功能衰竭的诊断思路与步骤：首先，确定有无慢性肝病史及临床表现；其次，注重发现肝病到肝性脑病出现所历时间的长短；最后，关注大量功能性肝细胞的丧失及由其所导致的多系统证候群。
其示流程图见附图。
（一）临床诊断肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床症状和辅助检查等综合分析而确定。
1．急性肝衰竭急性起病，在两周内出现以下表现者。
（1）极度乏力，并有明显厌食、腹胀，频繁恶心、呕吐等严重消化道症状和（或）腹水；（2）短期内黄疸进行性加深（血清总胆红素>171μmol/L或每日上升≥17μmol/L）；（3）出血倾向明显，PTA<40％，且排除其他原因；（4）有不同程度的肝性脑病（A型）；（5）肝脏进行性缩小。
2．亚急性肝衰竭急性起病，在15日至24周出现以上急性肝衰竭的主要临床表现。
3．慢性肝衰竭是指在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退。
其主要诊断要点：（1）有腹水或其他门脉高压表现；（2）肝性脑病（C型）；（3）血清总胆红素>51.3µmol/L, 白蛋白<30g/L；（4）有凝血功能障碍，PTA≤40%。
（二）辅助诊断（1）总胆红素升高；(2) 白蛋白或前白蛋白明显下降；(3) AST/ALT比值>1；（4）血清胆碱酯酶活力显著降低；（5）PTA<40%；（6）支链氨基酸/芳香氨基酸比值(BCAA/AAA)显著下降；（7）血氨水平明显升高；（8）血内毒素水平升高；(9)影像学检查提示肝脏体积进行性缩小；（10）血胆固醇水平明显降低。
（三）组织病理学诊断组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应该慎重对待。
肝衰竭的病理变化随病因不同而有所差异。
由肝炎病毒引起者主要表现为肝组织弥漫性炎症坏死；药物引起者主要为肝脏中央带坏死。
急性肝功能衰竭的病因治疗与预防
急性肝功能衰竭的病因治疗与预防急性肝功能衰竭可发生在慢性肝病、肝中毒、其他系统器官衰竭等过程中。
肝有弥漫性病变，合成、转移、储存、解毒等相关功能降低，严重影响全身。
1.病毒性肝炎（A、B、C等）：病毒性肝炎是由几种不同的嗜肝病毒（肝炎病毒）引起的一组感染性疾病，主要是肝炎和坏死病变。
它是一种传染性强、传播途径复杂、流行范围广、发病率高的法定乙类传染病；部分乙型、丙型、丁型肝炎患者可演变为慢性，可发展为肝硬化和原发性肝细胞癌，对人民健康危害极大。
目前已确定甲型、乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎五种，其中甲型、戊型病毒性肝炎主要表现为急性肝炎。
乙型、丙型丁型病毒性肝炎可表现为急性肝炎或慢性肝炎，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。
2.化学中毒：乙酰氨基酚、甲基多巴、硫异烟胺、异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、氟烷、四氯化碳、水杨酸、黄磷等，可引起急性肝衰竭。
3.手术疾病：急性肝衰竭可发生在手术、创伤、休克等患者中，常发生肝硬化、阻塞性黄疸等肝功能障碍。
4.其他:妊娠(多在后3个月)Wilson急性肝功能衰竭也可发生在疾病等过程中。
1.肝性脑病：这种疾病主要是中枢神经功能障碍，主要是意识障碍。
最根本的原因是急性肝衰竭或门衰竭-身体分流，使肠道毒性物质不能被肝脏解毒或清除，或通过侧支循环直接进入身体循环，通过血脑屏障到达脑组织，导致脑功能障碍。
它通常发生在急性肝功能衰竭、肝硬化、自发或人为引起的门分流的基础上，也可发生在原发性肝癌、妊娠急性脂肪肝和严重胆道感染的基础上。
2.黄疸：又称黄胆，俗称黄胆，是血清中胆红素升高引起皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。
一些肝病、胆囊病和血液病常引起黄疸。
3.肝臭:如果患者呼气或观察尿液时闻到烂苹果和臭鸡蛋的混合气味，或者鱼腥味带有甜味，那就是肝臭。
肝臭是严重肝病患者，尤其是肝昏迷患者在肝功能衰竭时的独特特征。
4.出血：可出现皮肤出血斑、注射部位出血或胃肠道出血等。
5.其他器官系统并发性功能障碍：常见的是肾功能减退、尿量减少，甚至急性渗功能衰竭。
肝衰竭最新诊治指南
肝衰竭的分期
3.晚期 在肝衰竭中期表现基础上，病情进一
步加重，有严重出血倾向（注射部位淤斑等 ），PTA≤20%，（或INR≥2. 6 )，并出现以下 四条之一者: 肝肾综合征、上消化道大出血 、严重感 染、II度以上肝性脑病。
考虑到一旦发生肝衰竭治疗极其困难，病 死率高， 故对 于出现以下肝衰竭前期临床
标准。
（六）预后评估
肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的临床评估指标或体系 。多因 素预后评价模型如皇家医学院医院（King’s College Hospital, KCH)标准、终末期肝病模型（MELD) 、序贯器官衰 竭评估(sequential organ failure assessment, SOFA)、Child pugh-Turcotte评分（CTP)等, 以及单因素指标如TBil、凝血酶 原时间（PT)、血肌酐 、胆碱酷酶、血脂、血清钠等对肝衰竭预 后评估有 一定价值, 可在临床参考应用。
≥1.5), 且排除其他原因; ④肝脏进行性缩小。
亚急性肝衰竭
起病较急， 2 ～26 周出现以下表现者: ①极度乏力， 有明显的消化道症状; ②黄疸迅速加深， 血清总胆红素(TBil)大于正常值
上限 10 倍或每日上升≥17. 1 μmol/L; ③伴或不伴有肝性脑病; ④出血倾向明显， PTA≤40%(或 INＲ≥1. 5)并排除
• 妊娠急性脂肪肝/HELLP综合征（以溶血 、肝酶升高和血小板减少为特点, 是妊娠
高血压疾病的严重并发症）所导致的肝 衰竭建议立即终止妊娠, 如果终止妊娠后 病情仍继续进展, 须考虑人工肝和肝移植 治疗。
对乙酰氨基酚、抗结核病药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗代 谢药、 抗肿瘤化疗药物、部分中草药（如土三七）、抗风湿病药物、乙 醇、毒蕈等 ✓ 妊娠急性脂肪肝 ✓ 自身免疫性肝病 ✓ 肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤 ✓ 先天胆道闭锁 ✓ 胆汁淤积性肝病、创伤、辐射等
肝衰竭指诊断标准
肝衰竭指诊断标准
1.急性肝衰竭。
诊断标准是急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病，有厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状，血清总胆红素每日上升≥17.1μmol/L，肝脏进行性缩小。
2.亚急性肝衰竭。
诊断标准是急性起病，2~26周出现极度乏力、腹胀、恶心等症状，凝血酶原活动度≤40%，血清总胆红素≥10倍正常上限。
3.慢性加急性或者亚急性肝衰竭。
诊断标准是有急性黄疸加深、凝血功能障碍等肝衰竭表现，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质素乱、感染等并发症，以及肝外器官功能衰竭。
4.慢性肝衰竭。
诊断标准是在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退，血清总胆红素<10正常上限但高于正常上限，白蛋白明显降低。
肝衰竭的诊断与治疗ppt课件
目录
• 肝衰竭概述 • 肝衰竭的诊断 • 肝衰竭的治疗 • 肝衰竭的预防与护理 • 肝衰竭的预后与随访
01
肝衰竭概述
定义与分类
定义
肝衰竭是由多种原因引起的肝脏 功能严重受损，导致肝脏无法有 效行使代谢、解毒、免疫等生理 功能。
分类
肝衰竭可分为急性肝衰竭、亚急 性肝衰竭、慢性肝衰竭等类型， 不同类型的肝衰竭病程、病情严 重程度和预后有所不同。
合理饮食与运动
保持均衡饮食，适量运动，控 制体重，有助于维护肝脏健康 。
定期检查肝功能
定期进行肝功能检查，及早发 现肝脏异常，及时采取干预措
施。
家庭ห้องสมุดไป่ตู้理与康复指导
休息与活动安排
饮食指导
药物治疗与监测
保证充足的休息时间， 根据病情适当安排活动，
逐步恢复体力。
遵循低脂肪、高蛋白质、 高维生素的饮食原则， 避免过度油腻和刺激性
病理学诊断
总结词
病理学诊断是肝衰竭诊断的金标准，可以明确肝脏损伤的原因和程度。
详细描述
通过肝穿刺或腹腔镜检查获取肝脏组织，进行病理学检查，能够发现肝脏的病变 性质和范围，为肝衰竭的诊断和治疗提供依据。
其他辅助检查
总结词
其他辅助检查包括影像学检查、内镜检 查等，可以提供肝脏形态和结构的信息 。
VS
定的情绪状态。
应对策略
指导患者掌握应对肝衰竭的技 巧和方法，如放松训练、积极 应对等，提高自我调节能力。
社会支持
鼓励患者积极参与社交活动， 与家人和朋友保持联系，获得
更多的情感支持和陪伴。
05
肝衰竭的预后与随访
预后评估
肝功能评估
肝衰竭诊疗指南
出血
• 常规推荐预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂 • 对门静脉高压性出血患者首选生长抑素类似物或特利 加压素，也可垂体后叶素、三腔管压迫止血；或行内 镜下套扎、硬化剂注射或组织黏合剂治疗，TIPS • DIC：新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原、血 小板，小剂量低分子肝素或普通肝素，纤溶亢进用氨 甲环酸或止血芳酸。 • 明确维生素K1缺乏可短期使用维生素K1(5～10 mg)
感染
• 推荐常规进行血液和体液的病原学检测。 • 除肝移植前围手术期患者外，不推荐常规预防性 使用抗感染药物。 • 一旦出现感染征象，应首先根据经验选择抗感染 药物，并及时根据病原学检测及药敏试验结果调 整用药。 • 应用广谱抗感染药物，联合应用多个抗感染药物 ，以及应用糖皮质激素类药物等治疗时，应注意 防治继发真菌感染。
肝肾综合征
• 可用特利加压素（1 mg/4～6 h）联合白蛋白（ 20～40 g/d），治疗3 d血肌酐下降＜25%，特利 加压素可逐步增加至2 mg/4 h。若有效，疗程 7~14 d；若无效，停用特利加压素。 • 去甲肾上腺素（0.5～3.0 mg/h）联合白蛋白（10 ～20 g/L）对1型或2型肝肾综合征有与特利加压 素类似结果。
急性妊娠期脂肪肝/HELLP综合征 导致的肝衰竭
• 建议立即终止妊娠，如果终止妊娠后病情 仍继续进展，需考虑人工肝和肝移植治疗 。
肝豆状核变性
• 采用血浆置换、白蛋白透析、血液滤过， 以及各种血液净化方法组合的人工肝支持 治疗，可以在较短时间内改善病情。
并发症的内科综合治疗
脑水肿
• 甘露醇0.5～1.0 g/kg、高渗盐水治疗，呋塞米可 与渗透性脱水剂交替使用。 • 人血白蛋白，特别是肝硬化白蛋白偏低的患者。 • 人工肝支持治疗。 • 肾上腺皮质激素不推荐用于控制颅内高压。 • 对于存在难以控制的颅内高压急性肝衰竭患者可 考虑应用轻度低温疗法和吲哚美辛，后者只能用 于大脑高血流灌注的情况下。
肝衰竭诊治指导
肝衰竭的诊治指南肝衰竭的诊治指南前言肝衰竭(liver failure或hepatic failure)是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征。
多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断探索，亟需制订一个统一的诊疗指南。
为此，参照国内外的最新研究进展，提出了我国肝衰竭的诊治指南讨论稿，供大家讨论参考。
肝衰竭的定义和病因一、肝衰竭的定义肝衰竭是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征。
二、肝衰竭的病因引起肝衰竭的病因有多种。
在我国，肝衰竭的主要原因是病毒性肝炎（以乙型肝炎为主），表1 肝衰竭的病因常见少见或罕见肝炎病毒代谢异常甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝豆状核变性、糖代谢缺陷非肝炎病毒缺血缺氧巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒等休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等药物及有毒物质自身免疫性肝损害异烟肼、利福平、醋氨酚等肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤酒精、四氯化碳、毒蕈等先天性胆道闭锁细菌及寄生虫其他严重细菌感染、血吸虫等创伤、中暑、妊娠特发性脂肪肝等其次是药物及有毒物质（包括药物、酒精及化学品等）。
在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的常见原因；酒精性肝损害是引起慢性肝衰竭的主要原因[1]。
在儿童患者，遗传代谢性肝损害是引起肝衰竭的主要病因。
肝衰竭的病因见表1。
肝衰竭的分类和诊断三、肝衰竭的分类根据肝衰竭病理组织学的特征和病情发展的速度，可将肝衰竭分为急性肝衰竭（acute liver failure, ALF），亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。
其中急性和亚急性肝衰竭是由于肝脏功能急剧减退导致以明显黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的综合征；慢性肝衰竭是由于肝细胞损害慢性进行性加重所致以腹水或其他门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的肝功能失代偿状态[2，3，4]（见表2）。
药物性肝损害诊断标准
药物性肝损害诊断标准
药物性肝损害是指由药物引起的肝脏损害，其临床表现多种多样，严重者可导
致肝功能衰竭甚至死亡。
因此，对药物性肝损害的诊断非常重要。
目前，国际上对药物性肝损害的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查和排除其他可能的肝脏疾病等方面。
首先，临床表现是诊断药物性肝损害的重要依据之一。
患者可能出现乏力、食
欲不振、黄疸、腹痛等症状，甚至出现肝功能衰竭的表现。
这些临床表现往往与药物的使用时间和剂量相关，医生需要仔细询问患者的用药史和病史，以便及时发现可能的药物性肝损害。
其次，实验室检查也是诊断药物性肝损害的重要手段。
常规的血清生化检查可
以发现肝功能异常，如转氨酶升高、胆红素增高等情况。
此外，肝功能的其他指标如凝血功能、总蛋白、白蛋白等也需要进行检查，以全面评估肝功能的状态。
此外，对于怀疑药物性肝损害的患者，还可以进行肝脏影像学检查，如B超、CT、MRI 等，以排除其他肝脏疾病。
最后，诊断药物性肝损害还需要排除其他可能的肝脏疾病。
因为肝脏损害的原
因很多，包括病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等，这些疾病的临床表现和实验室检查可能与药物性肝损害相似，因此需要进行全面的鉴别诊断。
总之，药物性肝损害的诊断需要综合临床表现、实验室检查和排除其他可能的
肝脏疾病等方面的信息。
只有全面、准确地评估患者的情况，才能及时诊断药物性肝损害，采取相应的治疗措施，以减轻患者的痛苦，保护患者的肝功能。
同时，医生在用药过程中也应该密切关注患者的肝功能指标，及时调整药物的使用剂量和频率，以避免药物性肝损害的发生。
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法国Sgro等19972000调查81301例居民
每年14
/100,000位居民发生DILI
其中12%需要住院，6%死亡
发病率是每年上报DILI的16倍,但仍低于实际数量
Hepatology 2002;36:451-455.
几种药物引起肝病发生率
药 物
异烟肼、氯丙嗪、丹曲林 雌激素 酮康唑 双氯芬酸、舒林酸、苯妥英钠、氯氟西林 阿莫西林/克拉维酸、呋喃妥因、特比萘 酚、双氯西林
免疫“毒性”作用
依据：
1.使用过某种药物后，出现发热、关节痛、皮疹等 “肝外表现”；
2.血液学检查嗜酸性细胞增多、循环免疫复合物阳
性、非器官特异性的自身抗体阳性，可能有药物
相关自身抗体，或致敏T淋巴细胞；
3.肝组织学检查表现为嗜酸性细胞浸润、肉芽肿形 成等。
典型药物性肝炎—氟烷肝炎 ：
1.可轻度肝损，也可暴发性肝炎；
肝损伤的致病因素
肝内胆管病变
原发性胆汁性肝硬化 硬化性胆管炎 移植物排异 结节病
肝炎
病毒性 自身免疫性
肝硬化
病毒性 自身免疫性 酒精性
酒精性
药物 毒性
缺血再灌 注损伤
肝脏损伤
全身性感 染、休克 全胃肠外 营养
抗肿瘤放 化疗
胆道梗阻
排斥反应
陈贻胜 中华消化杂志 2000；20（5）：335－336
药物/中毒性肝损害定义
肝细胞 诱导脂质过氧化 大分子蛋白或脂肪、 核酸等共价结合
释出 酶类
损害肝细胞结 构和功能 Ca++自稳机制
膜泵系统
线粒体
细 胞 死 亡
释出溶酶体酶
细胞骨架破坏
直接毒性作用特点
可预测性
剂量依赖性
首次应用肝毒性物质和发生肝损伤间隔常固定和短暂的 暴露人群中肝损伤发病率高
在实验动物模型上可复制
药物/中毒性肝病损害病理学
目前引起损害的药物/毒物数千种，其表现与 人类各种肝病的表现相同，可以表现为肝细胞 坏死、胆汁瘀积、细胞内微脂滴沉积或慢性肝 炎、肝硬化等。 发病率渐增高，占所有黄疸住院病人2％，占 暴发性肝功能衰竭中10％～20％。
炎症是肝病的主要病理学基础
治疗各种肝病必须解决炎症问题
流行病学
药物性肝病的发生率
据报道1100多种药物、化学物、毒素以及越来越 多中草药可引起药物性肝病
药物和毒素所致暴发性肝衰竭占20%-40%
全球所有药物不良反应中，药物性肝病总发生率 3%-9%
Lewis JH. Drug-induced liver disease. Best Practice of Medicine. January 2000.
“增毒”CYP450
药物毒性更强
药物毒性减弱
P450诱导剂（药）
P450抑制剂（药）
“减毒”CYP450
药物毒性减弱
药物毒性更强
免疫“毒性”作用
特点：
不可预测性； 仅发生在某些人或人群（特异体质），或有 家族集聚现象； 与用药剂量和疗程无关；
在实验动物模型上常无法复制；
具有免疫异常的指征； 可有肝外组织器官损害的表现。
和病情发展的速度分类
类型
急性肝功能衰竭
亚急性肝功能衰竭 慢加急性功能衰竭
定义
急性起病, 2周以内出现Ⅱ度以上 肝性脑病为特征的肝功能衰竭 起病较急,15日～26周出现肝功 能衰竭的临床表现 在慢性肝病基础出现急性肝功能 失代偿 在硬化基础上, 出现慢性肝功能 失代偿
慢性肝功能衰竭
中华医学会感染病学分会：中华传染病杂志 2006，24：422
2.肝损出现在多次用药之后，首次接触极少发生肝炎。一般 在用药后28天内出现肝损，
3.女性和过度肥胖者易发；
4.患者体内器官非特异性抗体阳性、外周血嗜酸性细胞增高、 肝脏嗜酸性细胞浸润、循环免疫复合物阳性、抗体可与多种 肝脏蛋白抗原结合，包括细胞色素P450 2E1、GRP94等 5.在动物模型，氟烷肝炎家兔血清中存在一种特异性抗体，与 氟烷修饰肝细胞决定基结合，而对照组家兔没有。
王晓辉 .cPLA2α ：炎性反应中信号转导的“重量级”分子. Chin Crit Care Med，June 2004，Vo1．16，No． Diethard R. etc. Increased Serum Phospholipase A2 Activity After Non-Heart-Beating Donor Liver Transplantation and Association With Ischemia-Reperfusion Injury.Journal of Surgical Research 151, 125–131
药物都在肝脏代谢解毒；
药物可损害肝脏，但并不严重； 药物毒性作用是可以预测的； 药物性肝损害一定出现在用药后不久； 药物引起毒副作用（ADR）是医疗事故。
AHF定义
多种病因引起大量肝细胞坏死及严重肝功 能损害 既往无肝病史 病后2周内出现II度以上肝性脑病综合征
根据肝衰竭病理组织学的特征
炎症的级联瀑布效应
–前列腺素引起炎症反应、发热和疼痛； –血栓素A可促进TNFα和IL-1β的合成； –白三烯B4能够增加单核细胞、巨噬细胞生成IL-1、
IL-2、IFNγ能力；
–溶血磷脂LPC可以诱导产生TNFα等多种促炎性细
胞因子，巨噬细胞炎性蛋白lα（MIP-1α）和单核细 胞趋化蛋白1（MCP-1）；
磷脂酶A2对细胞的破坏作用
1、胞膜溶解 2、炎症反应 3、细胞毒素
AHF的发病机制
肝损伤
清除能力↓
AHF
感染危险性↑
内毒素血症↑
激活巨噬C
胃肠功能紊乱
组织缺氧 循环改变 释放细胞因子
肝性脑病的分类（WCOG，1998，维也纳）
类型
A型 B型 C型
定义
急性肝衰竭相关性HE 门-体分流相关HE，无肝脏疾病，组织学正常 慢性肝病和肝硬化基础上发生，肝衰是主要因素
代表药物：对乙酰氨基酚(扑热息痛) 、四氯化碳、氯仿, 2-硝基丙烷、三氯乙烷
间接毒性作用
药物经过1相药酶催化后变为有毒或毒性增加 具有解毒作用的1相酶先天或后天缺乏 1相酶被诱导或抑制，低毒或无毒药物变得有毒, 或者相反
2相酶减少或缺乏，毒性代谢产物堆积
P450诱导剂（药）
P450抑制剂（药）
病 毒
酒 精
药 物
手术、 化
31
炎症级联瀑布效应
炎症发生时，磷脂酶活性升高，产生大量廿碳烷酸类物质， 如前列腺素、血栓素A2、白三烯以及血小板活化因子等促 炎细胞因子。 这些活性物质通过各自作用途径，继续诱导生成更多炎性 因子，形成级联瀑布效应，促进炎症发展。
Takashi O N O et al. Characterization of a novel inhibitor of cytosolic phospholipase A2a. Biochem J．2002，363：727-735.
AHF的病因
毒 药 物：四氯化碳、毒覃、磷 物：能治病，也能致病 对乙酰氨基酚、氟烷、磺胺 苯妥英、抗结核药、中草药 血管病变：Budd Chiari 病毒性肝炎 代谢性疾病：肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝 其他疾病：自身免疫性肝炎、原发或转移肿瘤
AHF的病因
Bernal W,et al. Lancet 2010; 376: 190–201
非对乙酰氨基酚药物
Bernal W,et al. Lancet 2010; 376: 190–201
发生机制
直接毒性作用
不再用的“毒药”，如锑剂
必须使用的“毒药”，如各种肿瘤化疗药
被挖掘的新“毒药”，如三氧化二砷（砒霜）、斑蝥
无论是FDA还是SFDA，都慎重地批准“毒药”上市
P450 亲电子基团 药物 自由基 氧自由基（O2） 膜破坏
发生率（1/10万例病人)
200-2000 10-25 5-50 1-10 0.5-3
米诺环素
0.1-1
姚光弼, 主编. 临床肝脏病学. 上海科学技术出版社, 2004.3, P514
国外报导药源性肝损害发生率占所有药物反 应10%～15%，仅次于皮肤粘膜损害和药物热
15% 药源性肝损 85%
一般人群中10％肝炎为药物性肝损害
发生率↑
肝损伤↑ 肝纤维化↑ 过敏反应↑
对乙酰氨基酚
海恩酮、培美林、抗结核药、布洛芬 甲氨喋呤 磺胺药
肾功能减退
合并用药 肝移植
肝毒性、纤维化↑
异烟肼、磺胺 血管毒性↑
四环素、甲氨喋呤
对乙酰氨基酚 硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤、白消安
Michael F.Sorrell 主编Schiff‘s Diseases of the Liver第九版2003
门-体分流是次要因素
亚型： 发作性HE 诱发型 自发型（无明显诱因） 复发型 1年内有2次或以上HE发作 持续型 HE 轻型 重型 治疗依赖型 轻微HE
肝性脑病诊断治疗专家委员会.中华实验和临床感染病杂志，2009，3：449
其他反应
Michael F.Sorrell 主编Schiff‘s Diseases of the Liver第九版2003
药物性肝病易患因素
因素
酗酒 肥胖
影响
肝毒性阈值降低，发 生率↑ ，预后差 发生率↑
举例
对乙酰氨基酚、异烟肼、甲氨喋呤 氟烷、曲格列酮、他莫昔芬、甲氨喋呤
饥饿
肝脏病 糖尿病 HIV/艾滋 病
Takashi O N O et al. Characterization of a novel inhibitor of cytosolic phospholipase A2a. Biochem J．2002，363：727-735.