重点人群健康档案管理

健康档案走近八亿农民
2009年卫生部发布《关于建立农村 居民健康档案的工作方案》，首次 正式提出为8亿多农民建立健康档案。 到2009年底，建立健康档案的农业 人口数不低于本省农业人口数的5%， 到2011年建档率不低于30%。
为农民建立健康档案是在农村地区实
施国家基本公共卫生服务项目的基础 性工作，是促进基本公共卫生服务逐
高血压管理 糖尿病管理
规范依据
国家基本公共卫生服务规范 （2009版） 《关于建立农村居民健康档 案的工作方案》 农村居民健康档案管理规范 （征求意见稿） （2009版）
老年人健康管理服务规范
管理目标
通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年 人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供
考核指标
老年人健康管理率

＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常
住居民数×100%
健康体检表完整率

＝填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表 数×100%
老年人健康体检年检表
健康体检表
姓名： 编号□□-□□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 内容 检 查 项 目 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿 状 痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 左 侧 / mmHg 呼吸频率 次/分钟 血 压 右 侧 / mmHg 一 身 高 cm 体 重 kg 般 腰 围 cm 体质指数 状 臀 围 cm 腰臀围比值 况 老年人 1 粗筛阴性 □ 认知功能* 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人 1 粗筛阴性 □ 情感状态* 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 □ 每次锻炼时 体育锻炼 分钟 坚持锻炼时间 年 间 锻炼方式 □/□/ 饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 □ 吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 □ 日吸烟量 平均 支 吸烟情况 开始吸烟年 生 岁 戒烟年龄 岁 龄 活 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 □ 方 日饮酒量 平均 两 式 饮酒情况 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年 1是 岁 近一年内是否曾醉酒 龄 否 饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他 1 无 2 有（具体职业 毒物种类 化学品 毒 物 射 线 从业时间 年） 防护措施 1 无 2 有 防护措施 1 无 2 有 防护措施 1 无 2 有 □ 2 □ □/□ □ □ □ □
湖北省农村居民 健康档案管理规范
老年人健康管理服务规范 慢性病管理服务规范
蔡筱英 华中科技大学医药卫生管理学院
健康档案的核心地位
区域卫生信息化建设的重点


打好三个基础
建好三级平台

提升业务应用系统
第一是建立全国统 一的、标准化的居 民健康档案；二是 建立国家电子病历 的基本架构与数据 标准；三是建立国 家卫生信息数据字 典。
锻炼频率 体育锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年
“从不饮酒者”不必填写其 锻炼方式
他有关饮酒情况项目。“日 饮食习惯 指主动锻炼，即有意 饮酒量”应折合相当于白酒 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 识地为强体健身而进 “××两”。白酒1两折合葡 行的活动。 平均 支 吸烟情况 项目可以多选，在方 日吸烟量 萄酒4两、黄酒半斤、啤酒 1 框内填写相应选项编 瓶、果酒4 两。 开始吸烟年龄 戒烟年龄 岁 岁 号的数字。 饮酒频率 “从不吸烟者”不必 指因患者职业原因造成的 日饮酒量 平均 两 填写“日吸烟量”、 化学品、毒物或射线接触 “开始吸烟年龄”、 情况。如有，需填写具体 饮酒情况 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 “戒烟年龄”等。 开始饮酒年龄 化学品、毒物、射线名或 岁 近一年内是否曾醉酒 填不详。 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他
本表用于居民首次建立
健康档案以及老年人、
高血压患者、2型糖尿病 患者和重性精神疾病患
者等的年度健康检查。
职业暴露 情 况
此项目可以多选，在方框内填写相应症 状编号的数字，如有其它症状，请在 体检日期 年 月 日 “其它”一栏中具体描述。
姓名：
编号□□-□□□□□
责任医生
内容 检 查 项 目 填写体温、脉搏、呼吸、血压、 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 身高、体重、腰围、臀围的测 症 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木 17尿急 18尿痛 量数值，计算体质指数和腰臀 状 19便秘 20腹泻 21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 围比值的数值。 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟
农村居民健康档案管理的有关文件
《关于建立农村居民健 《农村居民健康档 《国家人权行动计划 （2009-2010年）》
康档案的工作方案》
案管理规范》
确定了建立农村居民健 康档案的工作目标和基 本原则；规定了健康档 案的建立、管理和使用 范围；提出优先为老年 人、孕产妇、儿童、残 疾人、慢性病人等重点 人群建立健康档案，并 逐步覆盖到全人群。
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作
1无 2有（具体职业
从业时间
年)
□
□ □
□ □
皮
巩
肤
膜
1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他
1正常 2黄染 3充血 4其他 1 未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 心脏除描述心率 外阴，记录发育情况及婚产式，如有异常情况请 桶状胸： 1否 2是 外，还要有杂音 具体描述； 呼吸音： 1正常 2异常 描述。

“均等化的公共卫生医疗服务是社会的‘安全网’和‘减震器’，健康
档案走进农民的生活，有助于公平地提高8亿多农民的健康水平。‛
卫生部农卫司张朝阳副司长——

建立农村居民健康档案是维护、管理和促进农民健康的重要途径和有效
措施。建立农村居民健康档案要把握几个关键环节：一是要逐渐规范农
村居民健康档案的内容；二是要不断完善农村居民健康档案的管理模式； 三是要积极探索健康档案如何在农民健康管理中有效地发挥作用。
明确了农民健康档案由 封面、知情同意书、家 庭健康档案和个人健康 档案等构成；明确了建 立农民健康档案的基本 原则和程序，对健康档 案的建立、保管、存放、 使用、利用和计算机管 理等提出了具体的要求。
定期为65岁以上老年人 做健康检查，为3岁以 下婴幼儿做生长发育检 查，为孕产妇做产前检 查和产后访视，为高血
职业暴露 情 口 腔 视 力 听 力 运动功能 况 □
生 活 方 式
□
1是 2否
□
□/□ □
脏 器 功 能
填写采用对数视力表测量 毒物种类 化学品 防护措施 1无 2有 在被检查者耳旁轻声耳语 后的具体数值，对佩戴眼 毒 物 防护措施 1无 2有 “你叫什么姓名？”，注 请被检查者完成以下动作： 射镜者，可戴其平时所用眼 线 防护措施 1无 2有 意检查者的脸在被检查者 镜测量矫正视力。 “两手触枕后部”；“捡起这 视线之外。 支笔”；“从椅子上站起，行 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 走几步，转身，坐下。” 1听见 2听不清或无法听见
预约： 辖区内65 岁及以上 常住居民
根据评估结果 进行分类处理
存在危险因素
进行有针对性 健康教育，定 期复查
对所有居民： 1、告知健康体 检结果 2、进行健康教 育 · 危险因素干预 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3、告知下次年 检时间
无异常发现
服务要求
加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖 区内老年人口信息变化。 加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服 务。
cm
cm
简易智力状态检 体质指数 查又称简易精神 状态检查。 腰臀围比值
老年人 认知功能* 老年人 情感状态*
WHR=腰围/臀围 汉密顿抑郁量表 当男性腰臀围比值大于 0.9、 简易智力状态检查，总分 □ 女性大于0.8时就表示中心 型肥胖，而腰臀围比值小 老年人抑郁评分检查，总分 □ 于0.76时则为臀股肥胖。
呼吸频率 身 腰 臀 高 围 围
次/分钟
血 压
体质指数 =体重（千克） / mmHg / 左侧 身高（米）的平方。 右侧 / mmHg 例：70/1.6*1.6=27.34
kg
一 般 状 况
‚*‛号为有条 件的地区，可选 择开展的项目。
1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，
cm
体 重
疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指
导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢
性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公
共卫生服务。
服务对象
对辖区内65岁及以上 常住居民。
服务内容
每年进行1次老年人健康管理。
生活方式和健康状况评估。
体格检查。
辅助检查：每年检查1次空腹血糖。 告知居民健康体检结果并进行相应干预。 对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接 种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和 自救等方面的健康指导。
预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生 服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可 提供预约上门健康检查。 每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容 详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等 健康指导。
□
□ □ □ □ □ □ □
淋巴结 肺 在相应描述后的方 框内填写对应被选 心 脏 项序号的数字。
阴道，记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色 肝脾肋下触诊大小。 罗 音： 1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 、性状以及有无异味等； 心率 前列腺触诊大小。 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 宫颈，记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉 如为单侧下肢水肿 杂音：1无 2有 、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等； 腹 部 压痛： 1无 2有 请在单侧后填写 包块： 1无 2有 宫体，记录位置、大小、质地、活动度；有无压 “左”或”右”。 糖尿病患者必须 肝大：1无 2有 痛等； 查 脾大： 1无 2有 进行此项检查。 “ *”查体有选择性。 移动性浊音： 1无 2有 附件，记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物 检查外观有无异常， 体 下肢水肿 1，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活 无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 有无异常泌乳及包块。 足背动脉搏动 1动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两 未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊* 1侧分别记录。 未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他
步均等化的切入点，对于转变农村卫
生服务模式和改善卫生服务公平性具 有现实意义。
健康档案为农民健康护航
卫生部妇幼保健与社区卫生司司长杨青——

“通过健康档案，及时了解农民的健康状况，从而定期地、连续地、动 态地为其提供健康管理的服务，这样就把我们国家长期提出来的预防为
主的工作方针落在实处了。‛
卫生部政策法规司司长刘新明——
服务流程
1.进行体格检查 ·询问慢性疾病常见症状 ·测量身高、体重、血压 等 ·进行一般体格检查 ·视力、听力和活动能力 的一般检查 2.检测空腹血糖 3.询问生活方式 ·吸烟 ·饮酒 ·体育锻炼 ·饮食 4、询问既往健康状况 ·所患疾病 ·治疗情况 ·目前用药情况
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
纳入相应疾病 管理
压、糖尿病、精神疾病、
艾滋病、来自百度文库核病等人群 提供防治指导服务。
建立农村居民健康档案的基本原则
整县推进，乡镇卫生院负责。
农民自愿、保护个人隐私。
以家庭为单位，多种方式相结合。 突出重点、循序渐进。 规范管理，务求实效。
今天讨论的内容
老年人健康管理服务规范
慢性病管理服务规范