盲目施救致四人中毒死亡
甘肃省安监局通报“”中毒窒息事故
甘肃省安监局通报“4·27”中毒窒息事故盲目施救导致伤亡扩大5月5日，甘肃省安监局向全省各市、州安全委员会办公室和有关重点企业通报了白银有色金属公司厂坝铅锌矿“4·27”中毒窒息事故。
通报称，该起事故是我省近年来非煤矿山领域发生的死亡人数最多的一起事故，也是一起典型的因盲目施救导致伤亡扩大的中毒窒息事故，损失惨重，教训深刻。
为此，安监部门将部署开展以非煤矿山防中毒和废弃矿井安全监管为重点的隐患排查治理工作。
2011年4月27日11时左右，白银有色金属公司厂坝铅锌矿护矿队在巡查矿区时，3名职工进入一废弃矿硐查看，但久久没有升井。
矿方在接到矿硐口留守监护人员的报告后，先后组织两批11人入硐搜寻营救。
至当日16时许，有5人先后成功升井。
经全力抢险，23时许，有1人被救出。
至此，该事故共造成6名职工不同程度中毒，8名职工遇难。
该通报指出，“4·27”中毒窒息事故是一起典型的因盲目施救导致伤亡扩大的中毒窒息事故。
“4·27”中毒窒息事故在局部区域一氧化碳浓度高达1.24%，高出控制临界值500倍，属我省非煤矿山罕见，目前该情况的成因仍在调查之中。
该通报要求，为吸取该起事故的惨痛教训，防范同类事故的再次发生，全省各市、州及企业要充分认识非煤矿山中毒窒息事故容易导致群死群伤的危害性，严格落实企业安全主体责任和各项预防措施。
按期完善矿井通风系统，落实井下气体监测监控措施；局部通风机要正确安装使用，确保空气质量满足作业规程要求；一旦发生中毒事故，企业要立即启动应急预案，第一时间上报事故情况，请求专业救护队伍救援，杜绝不具备条件的盲目施救；各级安全监管部门要督促企业强化从业人员的安全教育培训工作，有针对性地开展应急救援演练，使员工了解有毒有害气体的基本特性，熟练掌握应对中毒窒息事故的知识和防范措施，正确使用自救器材，切实提高员工的现场应急处置能力。
据了解，针对此类矿山安全事故隐患，安监部门将部署开展以非煤矿山防中毒和废弃矿井安全监管为重点的隐患排查治理工作。
近年以来国内安全环保事故与教训
云南畹町污水厂 “12.22”厌氧池闪爆事故
2017年12月22日15时左右，畹町在建的污水处理厂工人正在厌 氧池进行防腐材料涂刷作业，突然发生爆燃事故，现场工人及 周边群众迅速撤离，现场有4名工人被困。事故发生后，畹町公 安消防大队第一时间赶到现场施救。州委常委、瑞丽市委书记 马云峰，市长谢大鹏迅速带领相关人员赶赴现场开展救援工作。 经过紧张救援，当日17点30分，救援人员救出4名被困工人， 经现场医疗人员确认，4人已无生命体征。 事故原因初步分析：4名工人在不通风的受限空间厌氧池刷防 腐材料，防腐材料挥发出来的可燃性气体，达到了该物质的爆 炸极限范围内时，遇明火或者电火花后发生爆炸。
隆安县污水处理厂管网 “9·17”坍塌事故
9月17日下午4点左右，隆安县丁当镇污水处 理厂配套管网一期工程发生坍塌事故，3名 工人在基坑内清理浮土时，边坡突然坍塌， 造成这3人被埋，后经抢救无效死亡。 事故原因初步分析：经初步分析，施工单位 在进行土方开挖时未按要求对边坡进行放坡 和支护，导致事故发生。
常州市天卓纺织品公司 “7.7”中毒窒息事故
2017年7月7日早晨6时左右，常州广泰环保科技有限公司 4名作业人员来到天卓公司进行污水池清理和污水运输作 业。由于污水池多年未清理，大量污泥沉积于底部，在抽 污水的过程中，会造成水泵堵塞，15时左右，水泵发生堵 塞，一作业人员顺着梯子下到池内进行疏通，发生中毒和 窒息倒在了池内，其他3人见状立即下去进行施救，也分 别晕倒在了池内。造成2人死亡，2人受伤。 事故原因：常州广泰环保科技有限公司4名作业人员安全 意识薄弱，作业前未对有限空间进行气体检测和通风，作 业时在未配备有效的防护装备的情况下冒险进入有限空间 作业，事故发生后又盲目施救，是导致本起事故的直接原 因。
德顺酒业较大中毒窒息事故警示
黑龙江省绥化市德顺酒业“2·27”较大中毒和窒息事故警示2024年2月27日15时32分许，黑龙江省绥化市望奎县通江镇德顺酒业发生一起高处坠落引发的较大中毒和窒息事故，造成3人死亡。
一、事故单位基本情况德顺酒业为个体工商户，成立于2014年11月，经营者王某，员工为其妻和一名雇工许某（3人均在本次事故中死亡），主要产品为白酒，白酒生产主要工艺流程：粮食粉碎→加酒曲和水混合成酒糟→大锅蒸煮→发酵池发酵→大锅蒸煮酒糟出白酒。
车间共有26个酒糟发酵池（见图1）。
酒槽发酵池图1酒槽发酵车间发生事故的发酵池长3.3米、宽1.7米、深4.3米，池内酒糟已被取出一部分用于蒸酒，余下酒糟高度1.9米，池内剩余空间高度2.4米。
二、事故发生经过2月27日15时32分47秒，许某在发酵池之间的边缘行走时，一脚踩空并跌入池内（见图2）。
许某行走中踩空边缘宽约0.3米酒槽发酵池踩空处图2酒槽发酵池及许中踩空处15时33分11秒，王某夫妇跑到事发发酵池边，试图通过拖拽将许某救出，但未成功。
15时33分28秒，王某妻子跳入发酵池进行施救。
随后王某也先后三次进入发酵池施救，两人均再未出来。
15时44分58秒，王某父亲来到车间事故发酵池附近，发现3人晕倒在发酵池内，进入发酵池救援未果后，喊来邻居施救。
15时58分30秒，晕倒的3人被救出送往医院抢救。
21时左右，医院宣布3人抢救无效死亡。
三、事故直接原因初步分析经现场检测，事发的发酵池距地面2.2米处，氧气含量12.2%，未检测出一氧化碳和硫化氢。
初步判断，事故直接原因是酒糟发酵池内氧含量严重不足，许某因踩空坠入发酵池内，王某夫妇在未采取可靠安全防护措施的情况下盲目施救，造成3人窒息死亡。
具体事故原因正在进一步调查中。
四、事故暴露的主要问题事故初步暴露出以下问题：一是事发单位现场安全管理缺失。
事发发酵池缺少安全防护网等安全防护装置，现场缺少安全警示标志。
二是应急处置不当。
2018历史上11月发生的危险化学品事故
历史上十一月发生的危险化学品事故一、国内事故石油化工吉林省松原石油化工股份有限公司“11•6”爆炸火灾事故2011年11月6日，吉林省松原石油化工股份有限公司发生爆炸火灾事故，造成4人死亡，7人受伤。
事故的直接原因是：气体分馏装置脱乙烷塔顶回流罐由于硫化氢应力腐蚀造成筒体封头产生微裂纹，微裂纹不断扩展，致使罐体封头在焊缝附近热影响区发生微小破裂后进而整体断裂，发生物理爆炸，罐内介质（乙烷与丙烷的液态混合物）大量泄漏，与空气中的氧气混合达到爆炸极限后，遇明火发生闪爆，并引发火灾。
大连西太平洋石油化工有限公司“11•18”中毒事故2017年11月18日，大连西太平洋石油化工有限公司发生中毒窒息事故，造成3人死亡，6人受伤，直接经济损失368万元。
事故的直接原因是：大连西太平洋石油化工有限公司的承包商河南鄢陵京顺石化机械设备有限公司在清洗E7001C、E7001D两台换热器作业中，使用含盐酸的清洗剂，并将清洗剂直接倒在含有硫化亚铁和二硫化亚铁污垢的管束上，反应释放出硫化氢气体，导致9名作业人员中毒。
中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化分公司“11•30”较大机械伤害事故2017年11月30日，中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化分公司炼油厂二车间发生管束突出导致的机械伤害事故，造成5人死亡、2人重伤、14人轻伤，直接经济损失644.52万元。
事故的直接原因是：设备安装公司施工人员在进行E2208/2油浆蒸汽发生器检修时，带压拆卸油浆蒸汽发生器壳体与管箱的连接螺栓，螺栓断裂失效，管箱与管束突出，撞击现场人员导致人员伤亡。
精细化工济南华阳应用技术有限公司“11•14”有毒气体泄漏事故2004年11月14日，济南华阳应用技术有限公司发生有毒气体泄漏事故，造成3人死亡，5人中毒，直接经济损失约200万元。
事故的直接原因是：3-巯基丙酸车间工人违反工艺操作规程，导致系统内压力升高引起硫化氢大量泄漏。
操作工在撤离过程中先后晕倒在车间内，隔壁车间的值班人员发现后在没有采取任何防护措施的情况下进入现场抢救中毒人员，又造成了多人中毒。
违章进入受限空间 中毒淹溺4人死亡
违章进入受限空间中毒淹溺4人死亡
一、事故经过7月25日14时30分左右，某油田承包商--山东某建安有限公司于某等5名员工，来到某油田仙河社区2号污水泵房污水沉淀池（深度8米，池底水深约1米）进行清污作业。
社区技术质量监督中心质检员王某到现场检查。
因安全措施未到位，要求暂缓施工。
质检员离开后，15时30分左右，施工人员擅自开始施工，于某下池清理杂物，还没有下到池底，就喊"不行，要上去"，随即掉到池底。
另外3人见状先后下去施救，均中毒昏迷、跌入水中。
4人均抢救无效死亡。
二、原因分析1、事故直接原因：作业人员对现场存在的安全风险认识不充分，未意识到作业环境危险，违章进入受限空间作业。
吸入高含硫化氢气体，导致中毒、淹溺死亡。
事后模拟当时作业场景，污水池水面上方空气中的硫化氢浓度达到147 mg/m3（98 ppm），接近立即致死浓度。
后续人员盲目冒险施救，导致事故进一步扩大。
2、事故暴露出企业对承包商管理存在严重漏洞。
对承包商《施工方案》中的安全措施审查把关不严，未指出防硫化氢措施，没有督促承包商制定有针对性的事故应急预案。
对承包商安全教育针对性不强，没有指出存在硫化氢中毒风险。
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二氧化碳中毒事故案例
2010.2.25
二氧化碳中毒原因
1.化学反应产生二氧化碳后设备管道泄漏 2.使用二氧化碳钢瓶时设备管道泄漏 3.在通风不良地方使用二氧化碳灭火器灭火 4.实验室使用大量干冰 5.在长期通风不良的各种污水池、地沟、冷库等场 所内部
注：二氧化碳中毒事故容易被忽视
空气中二氧化碳浓度对人体的影响
事故原因
根据现场调查和临床资料，确认该起事故系急性职 业中毒事故，为高浓度二氧化碳急性中毒伴缺氧引起窒 息。 现场调查发现，发生事故的酒池位于地面下，深2m、 宽3m、长6m ，池底有约4cm厚的酒泥。现场无防护 设施，照明差，在救人过程中，酒池内已通过工业用氧 气。对事故现场进行有毒有害气体检测，一氧化碳、硫 化氢未超过国家卫生标准，二氧化碳浓度为72000ppm， 超过国家卫生标准（10000ppm）6.2倍。
事故原因
该厂硝酸铅车间生产中的反应釜产生大量二 氧化碳，沉积到新安装转化池内，由于一名安装 人员不慎跌落到池底，其它人员相继下池抢救时 中毒，这是造成这次急性二氧化碳中毒事故的直 接原因。
案例9
2007年07月2日11时，云南省图书馆三楼 电子阅览室旁的一间屋子灭火系统二氧化碳气体 突然发出一声巨大爆响，随后，一股浓烈的白色 烟雾从该房间窗户冒出，向图书馆四周扩散，消 防警铃随即急促响起，正在图书馆阅览室里埋头 读书的数百位读者，顿时从座位上跳起，许多人 以为发生火灾，慌忙下楼，整个图书馆里陷入混 乱。“毒烟”迅速弥漫，没来得及跑出去的数十 名读者出现昏迷、呕吐等不良反应。
事故原因
储罐内的通风阀因被物料部分堵塞，导致大 量二氧化碳气体残留在储罐内。维修工人进入含 高浓度二氧化碳的储罐内，未使用任何防护器具， 直接吸入高浓度二氧化碳，使动脉血氧分压下降， 引进机体缺氧窒息而死亡。
硫化氢中毒死亡事故案例
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硫化氢中毒死亡事故案例
事故经过：
2005年6月17日下午13时20分左右，某公司发现生产车间冷却用水异常，动力车间组织相关人员对供水系统进行检查。
动力车间主任柴某、副主任马某、车间设备员陈某一同到达四号井；下井后相继晕倒在水井里。
13时35分，维修工王某第一个到达现场，立即联络人员开展营救。
门卫刘某、石某依次下井，刘某第一个下井，刚要抱起柴某，即晕倒，第二个下井的石某挣扎爬出井外即晕倒。
后安全部门人员带呼吸器下井救人，将四人相继救出井外。
最终造成柴某等四人均抢救无效死亡的悲痛惨剧，给四个家庭带来了毁灭性的打击伤害，同时也给责任单位带来很大负面损失。
事故原因分析：
直接原因：
1．城市污水渗入水井中，产生大量不明有毒有害气体，致使下井检查及抢救人员中毒。
2．作业人员缺乏必要的应急知识，盲目施救致使事故不断扩大。
间接原因：
1．安全管理不到位，水井作为受限空间，作业前未办理任何手续，未进气体采样分析，盲目作业。
2．职工安全意识薄弱，自我防护意识不强，末佩戴任何防护用品，就进入水井中检查作业。
3．应急救援管理不健全，安全教育培训不到位，事故应变能力差。
防范措施：
1．制定受限空间等危险性作业规程和制度。
2．配备硫化氢、一氧化碳等有毒有害气体检测仪，作业前进行采样分析，检测不合格严格禁止受限空间作业。
3．加强应急管理及员工教育培训，提高员工安全意识和应急处置能力。
有限空间典型事故教训分析
有限空间典型事故教训分析《人民日报》（2015年10月28日20 版）近期，有限空间作业安全生产事故多发，国家安全监管总局对今年以来的有限空间作业典型事故进行了总结，分析教训，并介绍了相关安全常识。
国家安全监管总局认为，虽然几起典型事故并非重特大事故，但事故原因十分典型、教训十分深刻，普遍存在设计不合理、培训不到位、应急处置不当等现象，值得警醒。
国家安全监管总局要求各有关地方、单位切实督促企业严格执行作业审批制度，扎实开展安全培训工作，确保作业人员掌握有限空间作业安全知识和应急救援方法，杜绝盲目施救。
国家安全监管总局呼吁全社会深刻吸取事故教训，杜绝同类事故发生。
海南3·18较大中毒事故典型事故：3月18日，海南省儋州市蔚林橡胶公司组织进行橡胶废水池清洗作业，1名员工在废水池中作业时突然晕倒，其他2名员工和闻讯赶来的厂长先后下池救人，最终导致3人中毒死亡。
教训分析：企业对有限空间认识有误，认为敞开式的池子不属于有限空间，更不会导致人员中毒。
企业没有对员工进行有限空间作业方面的安全培训，员工没有有限空间作业安全意识，不知道有限空间存在的中毒窒息风险，也未采取任何通风、检测、防护等措施盲目进入有限空间作业。
安全生产常识：有限空间是指封闭或部分封闭、自然通风不良的空间，极易积聚有毒有害、易燃易爆气体而导致中毒、火灾爆炸事故，或者由于氧含量不足而导致窒息事故发生。
在废水池、污水池、发酵池、腌菜池、窨井、地沟等有限空间作业时，池/井/沟内积聚或因作业扰动溢出的硫化氢有毒气体将导致中毒事故发生，甚至在数秒内致人死亡。
企业员工进行有限空间作业前，必须经过专门培训，掌握有限空间安全作业要求。
在未经过培训和未采取有效防护措施时，员工有权拒绝有限空间作业。
云南1·14较大中毒事故典型事故：1月14日21时20分，云南红河金珂糖业有限责任公司制炼车间副主任安排5名工人到五楼清洗7、8号糖浆箱。
21时46分，1名工人进入7号糖浆箱，在弯下腰准备作业时晕倒，现场人员发现后用对讲机呼叫，附近11名工人相继进行施救，最终导致4人死亡、2人中度中毒、6人轻度中毒。
防止硫化氢中毒管理办法
防止硫化氢中毒管理规定近年以来，全国发生多起因硫化氢泄露或因盲目施救、施救不当，造成人员伤亡的硫化氢中毒事故，教训深刻，2007年全国有17起事故因施救不当或盲目施救，造成人员伤亡扩大，最终导致85人死亡、46人受伤。
2008年硫化氢中毒事故死亡18人，进入2009年，周边地区已发生2起硫化氢中毒死亡事故，为此，国家安监总局专门下发了有关硫化氢中毒造成人员伤亡扩大事故的通报，为全面落实国家有关安全生产的指示精神，结合我公司生产实际，再次修订《防止硫化氢中毒管理规定》，希望相关单位认真组织实施，确保安全生产的顺利进行。
一、硫化氢特性硫化氢为无色、低浓度时带有臭蛋样气味的气体，高浓度时使嗅觉麻痹，故难以凭嗅味强弱来判断其危险浓度。
生产环境空气中，硫化氢最高允许浓度为10mg/m3，当硫化氢浓度大于1000 mg/m3，发生“电击样”中毒，几秒内接触者会突然倒下，停止呼吸，此时心脏尚可搏动数分钟。
如果立即进行人工呼吸，可望获救，但常因抢救失误，延误时间，无一生还。
1硫化氢中毒后的主要症状：1.1急性中毒出现意识不清，过渡到呼吸急促转向呼吸麻痹，很快死亡1.2急性中毒出现头痛、胸部压迫感、乏力及眼、耳、鼻、咽粘膜的灼痛，以及呼吸困难、咳嗽、胸痛等症状1.3慢性中毒一般为眼结膜的损伤，如搔痒、疼痛、异物感及肿胀或明显炎症、角膜糜烂等。
2、急救处理2.1立即将患者撤离现场，移至新鲜空气处，解开衣扣，保持其呼吸道的通畅，有条件的还应给予氧气吸入。
2.2有眼部损伤者，应尽快用清水反复冲洗，并给以抗生素眼青或眼药水点眼，或用醋酸可的松眼药水滴眼，每日数次，直至炎症好转。
2.3对呼吸停止者，应立即行人工呼吸；对休克者应让其取平卧位，头稍低；对昏迷者应及时清除口腔内异物，保持呼吸道通畅。
2.4抢救者应防自身中毒。
参与现场抢救者应穿隔离衣、戴防毒面罩，以免自身中毒。
二、预防硫化氢中毒的管理规定及措施：1、广泛宣传防中毒、防窒息安全知识，提高广大员工防范硫化氢中毒的意识。
杨凌绿都生物科技有限公司“6·16”较大窒息中毒事故调查报告
杨凌绿都生物科技有限公司“6·16”较大窒息中毒事故调查报告2018年6月16日，杨凌绿都生物科技有限公司（以下简称绿都生物）发生有限空间窒息中毒事故。
一员工没有按照有限空间作业规定，在未进行作业审批、未采取任何防护措施的情况下进入密闭发酵罐内取发酵菌种时窒息中毒，随后该公司厂长、董事长、总经理等3人先后盲目进入罐内施救，相继窒息中毒。
事故造成4人死亡，直接经济损失约490万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《陕西省安全生产条例》等法律法规，经杨凌示范区管委会批准，成立了杨凌绿都生物科技有限公司“6·16”较大窒息中毒事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组由示范区经贸和安监局、公安局、质监局、总工会、监察室，杨陵区人民检察院组成，下设技术组、管理组、综合组，同时邀请杨陵区检察院派员参加，并聘请相关专家参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、谈询取证、检测鉴定、综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。
现将有关情况报告如下。
一、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2018年6月16日17时30分左右，绿都生物生产部工人王平国没有按照有限空间作业规定，在未进行作业审批、未采取任何防护措施的情况下进入发酵车间1#发酵罐内作业时（入口位于罐体顶部的二层操作平台），昏倒在罐体内。
在场的生产厂长高恩宏发现后一边喊叫救人，一边进入罐内施救，后昏倒在罐体内。
17时44分，听到发酵车间的呼救后，正在办公楼工作的公司董事长杨长锁、总经理杨轩和采购部刘瑞以及水溶肥车间员工吴圆会、李广印等赶到事发现场，当发现王平国、高恩宏等2人均已昏倒在罐体内底部的菌液（深约40厘米）中时，董事长杨长锁立即安排刘瑞去找梯子（下井工具），随后进入罐内施救昏倒。
受限空间作业安全管理标准
一氧化碳（CO）在以下含量(PPM) 时人体的症状:
50
容许浓度
8 小时200ຫໍສະໝຸດ 轻度头痛，不适3 小时
600
头痛，不适
1 小时
1000-2000 混乱，恶心，头痛
2 小时
1000-2000 站立不稳，蹒跚
1.5小时
1000-2000 轻度心悸
30 分钟
2000-2500 昏迷，失去知觉
30 分钟
云南1•14较大中毒事故
1月14日21时20分，云南红河金珂糖业有 限责任公司制炼车间副主任安排5名工人到五楼 清洗7、8号糖浆箱。21时46分，1名工人进入 7号糖浆箱，在弯下腰准备作业时晕倒，现场人 员发现后用对讲机呼叫，附近11名工人相继进 行施救，最终导致4人死亡、2人中度中毒、6 人轻度中毒。
进入受限空间作业安全管理标准
一、事故案例分享
2014年4月22日， 塔二联操作工李某在现场停止泥水池外排泵运行操作过程 中发生硫化氢中毒事故，造成1人死亡、1人轻伤。
发现人员在泥水池泵房内晕倒
第一次一人未佩戴空呼救援
第二次两人未佩戴空呼救援，且其中一人晕倒
第三次两人佩戴空呼救援出一人
第三次两人佩戴空呼救援另一人未成功
指定
生产单位的负责人
批准
监督
人
人
提出受限空间作业申请 作业单位现场负责人
指定
申请 人
在作业现场对进入受限 空间作业全过程实施安 全监护的人员
监护 人
对进入受限空间现场安全措 施落实情况监督管理的人员
监督
受
限
空
间
作
监护
业
过
程
执行
作业 人
执行现场具体作业 内容的操作人员
近几年冶金企业煤气事故案例汇总
精心整理近几年冶金企业煤气事故案例汇编学习记录1成高炉煤气从眼镜阀开口处大量逸出；煤气防护人员在高浓度煤气危险场所未能有效使用呼吸器具是事故发生的直接原因。
2、河北遵化港陆钢铁有限公司“12?24”重大煤气泄漏事故事故经过：2008年12月24日上午9时左右，河北省遵化市港陆钢铁有限公司2号高炉重力除尘器泄爆板发生崩裂，导致44人煤气中毒，其中17人死亡、27人受伤。
事故原因分析：生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气监测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故扩大，隐患排查治理不认真。
事故发生前，炉顶温度波动已经较大，但没有进行有效治理，仍然进行生产，导致事故发生。
3、山西临汾志强钢铁公司“8.24”高炉煤气中毒事故事故经过：2009年8月24日，1#高炉烘炉由2#高炉供煤气转为3#高炉供煤气，2#高炉休风以后，3#高炉煤气管道需打开向1#高炉供煤气。
在关闭3#高炉煤气管道的煤气蝶阀后，打开其后的眼睛阀的作业过程中，4其中3人死亡,重度中毒1人事故原因分析：4、山西襄汾县强盛铁合金厂“9·18事故经过：2009年9月10时许高炉休风，16时253人中毒，1业，安全防护设施、没有指派专门的安全监护人员的情况下，安排组织人员进入箱体内违章作业；5、新余钢铁公司“12·6”中毒事故事故经过：2009年12月6日，新余钢铁公司焦化厂2#干熄焦的旋转密封阀出现故障，三名协助处理故障的焦炉当班工人中毒死亡；1人未佩戴呼吸器进行施救，中毒死亡；最终共导致4人死亡、1人受伤。
事故原因分析：三名焦炉当班工人在巡检工还未关闭平板阀门的情况下打开2#干熄焦旋转密封阀人孔进行故障处理，导致有毒有害气体（气体主要成份为一氧化碳、二氧化碳、氮气等）从打开的人孔处冒出，造成中毒事故，违反该厂有关的规定，巡检人员在发现2#干熄焦旋转密封阀人孔打开后未及时确认平板阀门是否关闭而离开现场找工具，也没有采取有效措施使三名焦炉当班工人离开危险场所；另一巡检人员在发生事故到达现场后也未及时关闭平板阀门。
特殊作业注意事项
3.2.7不得在雨、雾天吊装；在吊装过程中，如因故中断，必须采取安全措施，不得使设备或
构件悬空过夜。
3.2.8起吊物件落下的位置，必须用方木或其它材料进行支垫，确保物件落下后顺利抽取钢丝
绳。
三、吊装作业
3.3吊装作业完毕
3、吊装作业的注意事项
将吊索、吊具收回放置于规定的地方，并对其进行检查、维护。
一、动火作业
2、动火作业安全防火要求 2.13动火作业现场的通排风要良好，以保证泄漏的气体能顺畅排走。 2.14动火作业完毕应清理现场，确认无残留火种后方可离开。
一、动火作业
3、动火作业六大禁令
一、动火证未经批准，禁止动火。 二、不与生产系统可靠隔绝，禁止动火。 三、不清洗，置换不合格，禁止动火。 四、不消除周围易燃物，禁止动火。 五、不按时作动火分析，禁止动火。 六、没有消防措施动火作业安全操作规程。
故障排除后重新试吊，确认一切正常，方可正式吊装；
3.3.4吊装过程中，出现故障，应立即向指挥者报告，没有指令，任何人不得擅自离开岗位。
三、吊装作业
3.2吊装作业过程中
3、吊装作业的注意事项
3.2.5起吊重物就位前，不许解开吊装索具；任何人不准随同吊装设备或宋体吊装机具升降。
3.2.6严禁在风速5级以上时进行吊装作业。
一、动火作业
2、动火作业安全防火要求 2.4五级风以上（含五级风）天气，禁止露天动火作业。因生产需要确需动火作业时，动火作 业应升级管理。 2.5动火作业应有专人监火。动火作业前应清除动火现场及周围的易燃物品，或采取其他有效 的安全防火措施，配备足够适用的消防器材。 2.6动火作业前，应检查电、气焊工具，保证安全可靠。 2.7使用气焊焊割动火作业时，氧气瓶与乙炔气瓶间距应不小于5m，二者距动火作业地点均应 不小于10m，并不准在烈日下曝晒。
有限空间安全作业五条规定
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有限空 间作业 的危险
特性
1 23
作业 环境 情况 复杂
危险性大 发生事故 后果严重
容易因盲 目施救造 成伤亡扩
大
有限空间作业事故类型： 1．中毒、窒息 2．火灾与爆炸 3．淹溺 4． 掩埋 5．其他 （触电、机械损伤等）
二、术语和定义
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1. 背景及定义 2. 有限空间作业五条规定解读
死亡人数
事故起数
214 173
51
39
2008年 2009年1-8月
什么是有限空间
《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》 （国家安全监管总局令第59号 ）
有限空间，是指封闭或者部分封闭，与外界相对隔离， 出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在内工作，自然 通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧 含量不足的空间。
（三）典型受限空间作业安全事故
2005年5月16日11时30分，海南海口市椰旺椰果加工厂1名工人在预 留电梯井进行清理作业时，因井内缺氧及存在有毒气体而遇险，工厂内 其他7名工人接连下井施救，由于中毒和窒息造成8人全部死亡。
根据国家安全监管总局统计，2001年到2009年8月，我国在有限空间中
《有限空间安全作业五条规定》 培训解读
2015年8月
1. 背景及定义 2. 有限空间作业五条规定解读
3. 公司相关规定
一篇报道
血的教训：
2013年9月1日，康达公司将部分空闲厂房和场地以300万元/年租给 山东籍人员王某，王某在未办理任何审批手续的情况下，自行购买安 装设备、组织人员生产农药莠灭净。
事故原因
缺乏知识 或自以为是是造成大部分进入受限空间事 故的主要原因。
低估了面临的危险 没有采取适当的措施 过分相信自己的直觉 没有严格遵守已建立的规章制度 盲目试图救助同伴
有限空间作业中毒盲目施救事故案例分析
有限空间作业中毒盲目施救事故案例分析根据国家安监总局《工贸企业较大安全风险作业监督管理规定》（征求意见稿）对有限空间的定义，是指在作业过程中，人员进入有一定困难或受到限制和约束的密闭或半密闭的空间和场所，以及进出口较为狭窄的设备、设施，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间。
为此，不难看出，有限空间作业在工贸企业内是普遍存在的，也是企业事故多发的一类作业方式。
“有限空间作业生产安全事故是可防和可控的！”省安全监管局安监二处监察专员柴治强说。
同时，柴治强举例讲述了发生在2006年10月的某钢铁集团公司窒息事故和发生2010年5月某印染有限公司的中毒事故。
前一起事故某防腐工程公司招用的3名职工对已完工并投入生产的空分设备液氮冷却塔的刷漆表面积进行测量。
当其中一名职工攀上冷却塔顶端测量时，因吸入过量氮气缺氧窒息，不慎跌入塔内。
见此，另两名立即搬来竹梯进入塔内施救。
由于没有任何防护措施，两人进入塔内后不久，即因缺氧昏倒在塔内。
此次因吸入氮气缺氧窒息事故共造成3人死亡。
后面一起事故则是某印染有限公司总经理将清理蓄水池（该池为圆形，直径2.8m，深约8m）的工作包给了其他人，在进行清理工作的时候，施工现场作业人员安全意识淡薄，冒险下池作业，导致中毒昏倒，而施救人员未采取任何防护措施下池施救，造成伤亡人员增加。
最终导致3人死亡，3人受伤的硫化氢中毒事故。
柴治强总结道，从事故发生地点看多为井（池),从事故发生原因看，主要是不按照操作规程违章作业；管理制度和操作规程不健全，缺少密闭空间预防急性中毒、窒息安全生产应急救援预案及操作规程；缺少必要的检验检测、报警和个人防护设备；教育培训不到位，工人防护知识缺乏；盲目施救造成不必要的伤亡；承、发包不规范，疏于管理等。
从事故发生特点看，有限空间安全事故多发生在下井作业过程中，比如污水井，一般情况下多会发生硫化氢中毒；燃气井，一般情况下多会发生爆炸燃烧；电力井及其他作业井，一般情况下多会发生缺氧中毒。
多人协同作业不当事故案例
多人协同作业不当事故案例近日，国务院安委会办公室通报了8起有限空间因施救不当导致伤亡扩大事故情况。
今年3月份以来，有关行业领域连续发生多起有限空间较大生产安全事故，这些事故在初期均只有1人遇险，但在救援处置中，因盲目施救、措施不当导致伤亡扩大，造成了重大人员伤亡，教训极其深刻沉痛。
8起事故分别是：3月28日，安徽省阜阳市颍泉区一停产关闭的火纸作坊，1人在未采取任何防护措施的情况下，进入污水池安装抽水泵抽运污水，在池中晕倒，另外3人先后进入池中救援也相继晕倒。
事故造成4人死亡。
4月30日，宁夏回族自治区银川市贺兰县，新胜小康村排污泵站化粪池进行维修疏通时，1人进入化粪池后窒息，其他人员在施救时窒息。
事故造成3人死亡、3人受伤。
5月13日，广东省深圳市罗湖区天乐大厦物业管理单位，组织人员在地下室化粪池进行清理和设备检修时，1名作业人员不慎掉进化粪池，其他3名作业人员在营救过程中相继落入化粪池。
事故造成3人死亡、1人受伤。
5月16日，河南省郑州市中牟县，山东省邮电工程有限公司在为中国移动通集团河南有限公司郑州市中牟分公司安装地下光缆时，1人中毒，另外2人在施救过程中中毒。
事故造成3人死亡。
5月23日，安徽省滁州市天长市，博资清洁科技有限公司1名工人在污水处理站更换泵站作业过程中不慎落入污水池中，另外2名工人在施救时先后落入池中。
事故造成3人死亡。
5月24日，安徽省合肥市包河区新华人寿保险合肥后援中心建设工地，1名工人在地下室作业时缺氧被困，有5名工人先后进入救援时被困。
事故造成3人死亡、3人受伤。
5月26日，广东省东莞市华业鞋材有限公司，1名员工进入4号皮浆池不久晕倒。
3名工友先后入池救人，均晕倒在池中。
事故造成4人死亡。
5月26日，河北省邢台市河北健民淀粉糖业有限公司，在进行集水池清理作业时，1名工人不慎滑入池中，另外2名工人先后进入池中施救。
事故造成3人死亡。
通报指出，事故主要暴露五大问题：一是未落实有限空间作业审批制度，安全风险辨识不到位。
二氧化碳中毒事故案例
案例2
1996年5月20日14时，上海某刃具厂精工 车间操作工用氧气-乙炔切割钢板时，点火后突然 出现回火，火势引起放置在车间边一间面积约 15m2房间内的乙炔钢瓶发生燃烧。这时车间内 的20多位职工纷纷前去救火，先用二氧化碳灭火 器进行灭火，随后用1211灭火器灭火，在整个抢 救灭火过程中有3位职工感到气急、胸闷，14时 30分送医院，诊断为中毒窒息反应。
事故原因
该厂硝酸铅车间生产中的反应釜产生大量二 氧化碳，沉积到新安装转化池内，由于一名安装 人员不慎跌落到池底，其它人员相继下池抢救时 中毒，这是造成这次急性二氧化碳中毒事故的直 接原因。
案例9
2007年07月2日11时，云南省图书馆三楼 电子阅览室旁的一间屋子灭火系统二氧化碳气体 突然发出一声巨大爆响，随后，一股浓烈的白色 烟雾从该房间窗户冒出，向图书馆四周扩散，消 防警铃随即急促响起，正在图书馆阅览室里埋头 读书的数百位读者，顿时从座位上跳起，许多人 以为发生火灾，慌忙下楼，整个图书馆里陷入混 乱。“毒烟”迅速弥漫，没来得及跑出去的数十 名读者出现昏迷、呕吐等不良反应。
事故原因
灭火时使用二氧化碳灭火器以及乙炔起火燃 烧，都会产生大量的二氧化碳气体，加上车间面 积狭小，导致二氧化碳浓度急剧增高，空气中氧 气含量降低，职工在抢救灭火过程中，缺乏对应 急事故的处理能力和防火安全知识。
案例3
1988年6月21日下午1时35分左右，上海某酿酒厂4 名农民工根据厂方布置清洗二车间成品仓库酒池。金某先 进入池内，下到一半时，因感到气味呛人，就从梯子爬出 酒池，去更衣室拿口罩。范某、叶某则戴了口罩下到酒池 工作，另1名农民工沈某在池口打电筒照明。范某刚用畚 箕铲了一下，即昏倒在池内，叶某也紧接着昏倒，沈某见 状呼救，此时厂方仓库保管员徐某等人闻讯赶到现场救人， 徐某下池后也昏倒，10余分钟后，徐、叶和范依次被救 出，急送至有关医院抢救，叶、范两人抢救无效死亡，徐 经抢救后脱离危险。
有限空间作业安全教育
区楼顶水池1个、研发区楼顶水池1个。
水池：200T循环水池2个；600T消防池1个。 污水处理：70T污水调节池1个;40T曝气池1个；
10T沉淀池1个;50T污泥池1个；25T清水池1个。
事故类型：爆炸、窒息、中毒
五、厂内有限空间辨识和作业
经初步了解，事故发生时，姚某平、黄某瑜、
邓某、吕某杰等4名员工先后进入厂区皮浆池 后晕倒。随后，120急救车及消防车迅速到达 现场并开展救援。经医生确认，2人当场死亡， 另外2人送往院抢救无效死亡，经过检测，确 定导致中毒的气体为硫化氢。
三、近期有限空间事故
2019东莞市双洲纸业有限公司“2.15”气体
一、有限空间特点
硫化氢：硫化氢Biblioteka 分子式为H2S，分子量为34.076，相对密度为（空气=1）1.19，标准 状况下是一种易燃的酸性气体，无色，低浓 度时有臭鸡蛋气味，浓度极低时便有臭味， 有剧毒。嗅觉阈值：0.00041ppm，即使是低 浓度的硫化氢，也会损伤人的嗅觉。浓度高 时反而没有气味（因为高浓度的硫化氢可以 麻痹嗅觉神经）。用鼻子作为检测这种气体 的手段是致命的。 硫化氢产生在采矿、造纸等工业生产、生物 厌氧等过程。生物硫化氢主要发生在厌氧阶 段(包括局部厌氧),是由硫酸盐还原菌产生 的,硫化物被厌氧还原成单质硫和硫化氢。
二、相关法律法规
《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规
定》相关内容： 第二十二条 工贸企业将有限空间作业发包给其 他单位实施的，应当发包给具备国家规定资质或 者安全生产条件的承包方，并与承包方签订专门 的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自 的安全生产职责。存在多个承包方时，工贸企业 应当对承包方的安全生产工作进行统一协调、管 理。 第二十三条 有限空间作业中发生事故后，现场 有关人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急救 援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必 要的呼吸器具、救援器材。
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盲目施救致四人中毒死亡
2014年1月9日，安徽省亳州市谯城区魏岗镇安徽康达化工有限责任公司出租场地内，员工在检修管道过程中发生中毒事故，造成4人死亡。
【案例】
1月9日上午9时，员工康某发现泵操作井中甲硫醇钠管道堵塞，安排同事李某下到操作井中维修，李某下到操作井后即中毒昏迷。
随后康某又叫来2人，在未采取任何防护措施的情况下，相继下到操作井内，均中毒昏迷。
4人被救后送至医院，经抢救无效死亡。
【解析】
该事故发生的直接原因是作业人员违规进入操作井对其中的甲硫醇钠管道进行检修，吸入含硫有毒气体（硫化氢、甲硫醇等）中毒，后因现场组织施救不当造成事故扩大。
【点评】
这是一起因非法租赁，非法建设、生产而造成的较大生产安全责任事故。
事故发生在康达公司出租的场地内。
租借方未建立安全生产管理体系，未制定安全生产管理制度，无安全管理人员，未设置必要的安全设施，在生产系统不具备基本安全生产条件的情况下，非法组织建设、生产。
从业人员未接受安全培训，安全意识淡薄，盲目派人维修、施救。
在事故中死亡的康某，在未依法注册企业、未取得任何行政审批的情况下，伙同他人租用康达公司厂房进行非法建设、生产。
在事故发生初期违章指挥，违规组织施救，致使事故扩大。
由这起事故可以看出，深入开展安全生产领域打非治违行动非常必要，应严厉打击危险化学品非法生产、建设行为，扎实有效开展隐患排查治理。
当地政府和有关部门要按职责分工，监督指导企业建立和不断完善安全生产长效机制，监督指导企业主要负责人切实落实安全生产职责、严格履行全员安全生产责任制、严格执行各项安全生产规章制度、建立安全生产投入保障机制、强化隐患排查治理、加强安全教育与培训、加强重大危险源监控和应急工作，推动企业切实履行安全生产主体责任。