心衰患者的容量管理

2 慢性心衰则是长期维持较稳定的正常容量状态
容量管理的重要性及方案
容量管理的目标
1 将患者目前的体质量与干体质量做比较，将其差值作为减容目标
2 通过尿量或液体平衡作为治疗目标
①如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3 000～5 000 ml，直至达到最佳容量状态； ②保持每天出入量负平衡约500 ml，体质量下降0.5 kg， 严重肺水肿者负平衡为1 000～2 000 ml/d，甚至可达3 000～5 000 ml/d。3～5 d后，如肺淤血、水肿明显消退， 应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。慢性 心衰容量控制目标以不出现短期内体质量快速增加或无心 衰症状和体征加重为准。
心衰患者的容量管理
Contents/目录
心力衰竭的定义 容量管理重要性及方案 容量管理的注意事项 容量管理的问题小结
心力衰竭的定义
• 各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和或射血功能低下 而引起的一组临床综合征。
• 其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐力受限），以 及液体潴留（肺淤血和外周水肿）
容量管理的方案-液体潴留的评估
（一）液体潴留的评估
辅助检查 肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大，BNP升高。
容量管理的方案-液体潴留的评估
容量管理的方案-利尿剂的选择与应用
（二）利尿剂的选择与应用
1、利尿剂的选择
所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者均应给与利尿剂[2] 1.轻度水钠潴留：噻嗪类、保钾利尿剂 2.明显水钠潴留：袢利尿剂或联合应用噻嗪类及保钾利尿剂； 3.根据电解质情况选用利尿剂：低钾、高钾、低钠等；
或因治疗需要输入体内的水等)，以达 入液体量为30 ml/kg，体质量>85 kg患者每日摄入液体
量为35 ml/kg）。
到避免增加容量负荷或心脏负担的目的 •急性心衰患者液体摄入量，更应严格控制，尤其是肺淤血、
体循环淤血明显者，无明显低血容量因素(大出血、严重脱
水、大汗淋漓等)时，每天摄入液体量一般宜在1 500 ml以
若血压升高，CVP不
变为血容量不足；血 压正常，CVP升高为
心功能不全
正常
容量血管过度收缩
舒张血管的药物
平卧时充盈不明显-血容量不足 平卧时充盈明显或怒张-心功能不全或补液过多
补液后脉搏逐渐恢复正常—补液适当 若变快，变弱—病情加重/心功能不全
尿量>50ml/h，提示补液正常
内，不要超过2 000 ml。
•避免过量摄入钠(<6 g/d)，心衰急性发作伴有容量负荷过
重的患者，要限制钠摄入<2 g/d。长期使用利尿剂治疗时，
适量补充微量元素，注意监测血钾和血钠水平，避免低钾
血症、低钠血症发生，适当给予补钾治疗，维持电解质平
衡。
容量管理的方案-限水、限钠措施
（三）限水、限钠措施
点心，干货
便秘：含水量约5-15%，硬度似老玉米。 正常排便：含水量约20-30%，硬度似面包。 糊状便：含水量约50-80%。 稀便（水样便）：含水量>80%。
容量管理的注意事项
容量管理的注意事项
容量管理注意事项
滴速
心脏病人20-30滴/min，严重心衰病人 ：成人≤20滴/min，婴幼儿≤10滴/min
容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）
②常用食物含水量表
食物
单位
原料重量 （克）
米饭
1碗
100
大米粥
1碗
50
馒头
1个
50
菜包
1个
150
蛋糕
1个
50
鸡蛋
1个
40
馄饨
1碗
100
牛奶
1大杯
250
豆浆
1大杯
250
牛肉
/
100
猪肉
/
100
青菜
/
100
豆腐
/
100
冬瓜
/
100
含水量 （克）
240 400 25 80 25 30 350 217 230 69 29 92 90 97
查体
体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标） 颈静脉怒张（最可靠的容量超肺载部体存征在）湿啰音、干啰音、喘鸣音、呼吸气流减弱 双下肢或全身水肿:多为双下肢水肿或身体低垂部位水肿(长期卧床者)。肝脏或肾脏功能不全、低蛋白血
症、下肢深静脉血栓或静脉瓣功能障碍、甲状腺功能减退症等疾病会加重水肿程度 腹水胸水 肺部存在湿啰音、干啰音、喘鸣音、呼吸气流减弱
利尿剂
利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，
安全补液的监测指标
正常值：3-5cmH2O
CVP 正常
血压
提示
对策
血容量不足
快速补液
观 全察表脱现水等状。态有无缓解，有无心肺功水能肿不发全生，有无心功能不 减慢补液+强心药
血容量不足或心功能不全
10分钟内快速静脉滴
注生理盐水250ml，
容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）
③常见水果含水量表
[1]任庆宇，顾晴．慢性心力衰竭患者院外液体管理的研究进展[J]．中华现代护理杂志，2016，22(34)：5022—5025．
含水%：鲜奶，饮料，茶水，水。 含水>90%:粥，汤，豆腐，新鲜蔬菜水果。 80+—：酸奶，冰激凌，稠粥。 70+—：米饭，薯类，新鲜鱼虾，肉，蛋，豆腐干，摊饼。 30+—：馒头，饼，面包，火烧，面条，各种肉类熟食，粉丝，腐竹，
容量管理的重要性及方案
容量管理的重要性
1 维持患者容量平衡是控制 心衰的关键之一
2 容量不足则导致低血压症状及影响 肾功能和电解质平衡
3 容量过度会加重心衰症状
预防发生急性心力衰竭及 4 心衰加重
改善心衰症状
5
减少慢性心力衰竭患者住院率[1] 6
[1]任庆宇，顾晴．慢性心力衰竭患者院外液体管理的研究进展[J]．中华现代护理杂志，2016，22(34)：5022—5025．
容量管理的方案-限水、限钠措施
常用食物含盐量表
容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）
（四）做好护理相关记录-24小时出入量
（1）记录出入量细则：
入量记录细则：固体食物含水量折算，流质食物含水量 折算，饮水量；静脉输入量，肠道营养入量，口服药水剂液 量，输血量，皮下？肌注？
出量记录细目：尿量，粪便含水量，咳出物量（咯血/ 咳痰）呕吐物量，出血量，引流液，创面渗血量等。
心力衰竭的定义-症状
左心衰竭：肺循环淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难
端坐呼吸急性肺水肿
心力衰竭的定义-症状
右心衰竭：体循环淤血，腹胀纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静
脉回流征阳性，肝脏肿大，水肿、胸水、腹水、紫绀。
容量管理重要性及方案
容量管理的重要性及方案
容量管理的目标
1 急性失代偿性心衰的主要治疗目标是有效纠正容量超负荷
[3]史晓卿,等.低盐饮食加适当运动有利于慢性心衰患者的临床康复[J].全国内科护理学术交流暨专题讲座会议、全国心脏内、外科专科护理学术会议. 2007 [4]杨苗.家有心衰患者怎么办?[J].人人健康,2013,(21):36. [5]王丽华,朱健华,吴娟等.慢性心力衰竭患者限盐饮食护理依从性的研究进展[J].江苏医药,2014,40(17):2055-2058.
[2]刘坤申,籍振国．慢性心力衰竭治疗中利尿剂的应用[J].中国实用内科杂志,2007,25(07):580．
容量管理的方案-利尿剂的选择与应用
2、利尿剂的疗效评价
用量不足：液体潴留无改善或改善不明显； 用量过大：低血压、血容量不足、电解质严重紊乱等； 利尿剂失效的原因：休息不够充分、用药方法不当、严重电解质紊乱、 肾血流量降低、摄入钠过多、有并发症存在、严重低氧血症及高二氧
容量管理的重要性及方案
容量管理的方案
（一）液体潴留的评价方法 （二）利尿剂的选择与应用方案 （三）限水、限钠措施 （四）做好护理相关记录
容量管理的方案-液体潴留的评估
（一）液体潴留的评估
详细采集临床症状：
• 左心功能不全导致的肺淤血症状:劳力状态下呼吸困难(敏感性66％，特异性53％)、夜间阵 发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸(敏感性66％，特异性47％)等。
电解质 负平衡管理
称体重
密切监测尿量、体重、血钾等电解质、还要注意酸碱及渗透压的平衡 应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入，可导致低钠血症；更难纠正 早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使体重每日下降0.5-1kg左右
难治ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ心衰
24小时总入量宜控制在<1500ml，尿量>1500ml。每日出入量应依据临床和床旁胸片所 示肺水肿的程度而定
• 右心功能不全导致的体循环淤血症状：水肿、腹胀、纳差等消化道症状。 • 存在上述任何一种症状，均提示容量超负荷；完全没有淤血症状提示容量状态正常；无淤
血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷，提示容量不足。淤血症状的改善是容量控制 达标的直接反应。
容量管理的方案-液体潴留的评估
（一）液体潴留的评估
观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。
容量管理的问题小结
小结
✓ 心衰患者的液体情况需要患者、家属、医生、护士共同管理。 ✓ 要监测出入量、体重、症状、体征，维持电解质、酸碱、渗透压和
出入量的平衡。 ✓ 心衰患者的液体治疗最好用泵，一定要知道输什么液，给多少量，
怎么输，还要注意滴速，恰当的应用利尿剂。
2.控制饮水的方法
➢ 找出喝水的杯子，做好标记 ➢ 不口渴时不要喝水 ➢ 如果嘴干，可以尝试含一块冰 ➢ 尽量避免进食汤、果冻、酸奶、冰激凌等液体