2016欧洲甲状腺协会及欧洲GO专家组指南-Graves眼病的管理解读
2021版欧洲格雷夫斯眼眶病协作组临床实践指南更新主要内容
2021版欧洲格雷夫斯眼眶病协作组临床实践指南更新主要内容摘要2021年7月，欧洲格雷夫斯眼眶病协作组（EUGOGO ）推出《2021版格雷夫斯眼眶病医学管理的EUGOGO临床实践指南》，侧重于格雷夫斯眼眶病（GO ）的药物治疗,充分回顾了有关GO治疗的循证研究结果。
与前版（2016版）相比，新指南增加了GO的新风险因素，明确了GO治疗结局评估方法,对中重度活动性GO的一线和二线治疗建议进行了大幅修改，是指导和规范GO临床实践行为的重要参考。
国际范围内，现今对格雷夫斯眼眶病（Graves* orbitopathy , GO ;也称甲状腺相关眼病）的临床诊治实践影响最大的学术团体当属欧洲格雷夫斯眼眶病协作组（European Group on Graves7Orbitopathy ,EUGOGO \ EUGOGO由来自多个医疗机构的内分泌学、眼科学、流行病学、影像学、心理学、基础医学等多学科的成员组成，致力于改善GO病患照护,更深入地了解GO的发病机制,以及促进新疗法的开发和临床转化。
2008年, EUGOGO发布全球首个GO治疗专家共识[1 ],成为临床诊治GO的重要参考;2016年3月，专家共识升级为临床管理指南[2],让涉及GO 的临床行为有了规范可循；2021年7月，EUGOG。
再次推出《2021版GO医学管理的EUGOGO临床实践指南》（以下简称《2021指南》）[3], 对前版指南的部分推荐意见进行了更新，成为诊治GO的最新指导。
总体而言，《2021指南》将侧重点放在GO的药物治疗上。
基于对该领域相关研究的充分回顾，特别吸纳了2016版指南发布后数项着眼于GO疗法优化的研究成果，《2021指南》增加了GO的新风险因素，明确了GO 治疗结局评估方法，对中重度活动性GO的一线和二线治疗建议进行了大幅修改。
这些更新内容多在情理之中，但也有意料之外。
首先，高胆固醇血症被列入GO的潜在风险因素是情理之中。
Graves眼病的诊断和治疗
当前36页，共78页，星期一。
维持甲状腺功能正常
GO恶化率
甲亢治疗方法
甲巯咪唑
甲状腺切除术 131I
例数
4/38
6/37
13/39
%
10
16
33
次全甲状腺切除术
甲巯咪唑
1/30 2/60
3.3 3.3
当前37页，共78页，星期一。
维持甲状腺功能正常
GO恶化率 （%）
➢ 严重的眼部异物感或沙砾感，经人工泪液治疗无好转
➢ 近1-2月感到眼部或眼部后方疼痛
➢ 近1-2月眼部或眼睑的外型出现变化
➢ 近1-2月出现复视
体征 ➢ 眼睑挛缩
➢ 眼睑/结膜异常水肿或充血
➢ 因复视而引起头部倾斜
Wiersinga & EUGOGO, EJE 2006; 155: 387-9
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吸烟对GO的危害包括： ➢ 促进GO的发生（IIb，B） ➢ 恶化已有的GO （IIb，B） ➢ 减弱GO治疗效果（IIb，B） ➢ 131I治疗后GO进展（Ib，A）
所有GD病人都应该被告知吸烟的危险性
Bartalena L, et al. Thyroid 2008, 8(3):333-347
当前34页，共78页，星期一。
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Graves眼病治疗
➢ 戒烟 ➢ 维持甲状腺功能正常 ➢ 眼局部治疗
➢ 糖皮质激素治疗
➢ 球后放射治疗 ➢ 手术治疗
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Graves眼病简介及参考治疗方法
Graves眼病简介及参考治疗方法甲状腺功能亢进症引起的眼部病变主要分为非浸润性突眼和浸润性突眼，非浸润性突眼与甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋和眼肌紧张性增高有关，浸润性突眼则是眶后组织自身免疫炎症引起的眶内和球后组织细胞增生、淋巴细胞浸润和水肿所致，也称为Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO），近年来倾向于称为Graves眶病。
此外，部分亚临床甲亢、甲状腺功能正常的Graves病患者以及少数桥本氏甲状腺炎患者也会有眼病的临床表现。
GO的发生与遗传、环境及免疫等因素相关。
GO的主要临床表现为：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视及视力下降，体检可见突眼（眼球凸出度超过18mm，正常人不超过16mm）、眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限，严重者眼球固定、眼睑闭合不全、角膜外露而形成溃疡、全眼炎、甚至失明。
GO的治疗主要包括：保护眼睛、抗甲亢治疗、免疫抑制剂和非特异性抗炎药物治疗、眶部放疗、眼眶减压及眼外肌手术治疗等。
糖皮质激素具有抗炎和抑制免疫的作用，可通过口服或静脉给药对部分GO的患者进行治疗。
【适应证】欧洲Graves眼病专家组（European Group on Graves’Orbitopathy，EUGOGO）在2007年制定了GO的病情评估标准：（1）威胁视力的GO（极重度GO）：指甲状腺功能异常伴视神经病变和（或）伴角膜脱落的GO患者。
这类患者应当立即进行干预治疗。
（2）中、重度GO：该类患者需具备以下至少一项表现：眼睑回缩≥2mm、中度或重度软组织损害、眼球突出超出正常上限至少3mm以及非持续性或持续性复视。
该类患者尽管没有视力威胁，但眼部病变已对日常生活造成较大影响，需要进行免疫抑制治疗。
（3）轻度GO：指轻度眼睑回缩（<2mm）、轻度软组织损害、眼球突出程度不超过正常上限的3mm、一过性或不存在复视以及使用润滑型眼药水有效的角膜暴露症状。
解读欧洲Graves眼病专家组管理共识
解读欧洲Graves眼病专家组管理共识【摘要】Graves眼病(GO)的管理存在一些分歧，主要是循证医学的证据太少。
为了规范GO 的管理，欧洲GO专家组(EUGOGO)组织了相关多学科的专家讨论．最后形成了EUGOGO共识。
该共识的主要内容包括：（1）强调建立多学科组成的甲状腺眼病专科团队，且不主张非专科医生诊治GO。
(2)提出了实用的GO病情评估指标。
(3)活动性中、重度GO患者可行甲基强的松龙(甲强龙)冲击治疗，且最好与眼眶放射治疗合用。
必要时可行减压手术。
(4)康复或矫形手术应在GO稳定6个月以上才能进行。
Graves病是自身免疫性甲状腺疾病和甲状腺功能亢进症(甲亢)的常见原因，约50％的Graves 病患者有Graves眼病(GO)表现。
GO是由自身免疫系统紊乱所致，而且是一种与甲状腺疾病相关的眼病。
因此，除了一些Graves病伴甲亢患者会出现GO外，一些没有甲亢或者处于亚临床甲亢或者甲状腺功能(甲功)正常的Graves病患者也会发生GO。
此外，少数桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退的患者也会有GO的临床表现。
由此也不难看出甲状腺相关性眼病的范围更广，狭义的GO仅指发生在Graves病的甲状腺相关性眼病，广义的GO可视为甲状腺相关性眼病。
为了便于区分，本文所用GO一词仅指发生在Graves病的甲状腺相关性眼病。
多数GO的病情比较轻、有自限性，仅3％-5％的患者有视力损害。
GO的发生和进展与许多因素有关，如吸烟、甲状腺功能异常以及不同的甲亢治疗方式等。
因此，GO的管理方案应把甲状腺功能异常和眼眶病变的治疗方法结合起来，综合运用。
欧洲GO专家组(EUGOGO)是由来自欧洲不同医院的多位不同学科的临床医生组成的，他们对GO的管理形成了共识性意见。
EUGOGO共识的主要内容及解读如下。
1 证据及推荐分级依据此共识中提到的证据类型及推荐分级方法出自卫生保健研究与质量机构)，即过去的卫生保健政策与研究机构，具体内容见表1。
中国甲状腺疾病诊治指南(Graves眼病部分)
甲状腺功能亢进症（Graves眼病部分）Graves眼病（GO）也称为浸润性突眼、甲状腺相关性眼病（TAO）。
近年来倾向于称为Graves眶病（Graves’orbitopathy，GO）。
患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；检查见突眼（眼球凸出度超过正常值上限4mm），眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。
眶CT发现眼外肌肿胀增粗。
按照1977年美国甲状腺学会（ATA）的Graves病眼征分级（见表1），需达到Ⅲ级以上可以诊断为本病。
2006年GO欧洲研究组（EUGOGO）提出GO病情严重度评估标准（见表2），他们仅使用突眼度、复视和视神经损伤三个指标。
国际四个甲状腺学会还联合提出了判断GO活动的评分方法（clinical activity score,CAS）。
即以下7项表现各为1分，CAS积分达到3分判断为疾病活动。
积分越多，活动度越高。
①自发性球后疼痛；②眼球运动时疼痛；③眼睑红斑；④结膜充血；⑤结膜水肿；⑥肉阜肿胀；⑦眼睑水肿。
表1 Graves病眼征的分级标准（美国甲状腺学会，ATA，1977）级别眼部表现0 无症状和体征1 无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、von Graefe征等2 有症状和体征，软组织受累3 突眼（>18mm）4 眼外肌受累5 角膜受累6 视力丧失（视神经受累）表2 GO病情严重度评估标准（EUGOGO，2006）级别突眼度（mm）复视视神经受累轻度19 -20 间歇性发生视神经诱发电位或其他检测异常，视力＞9/10中度21-23 非持续性存在视力8/10 – 5/10重度＞23 持续性存在视力＜5/10注：间歇性复视：在劳累或行走时发生；非持续存在复视：眨眼时发生复视；持续存在的复视：阅读时发生复视。
严重的GO：至少一种重度表现，或两种中度，或一种中度和两种轻度表现。
Graves眼病规范诊治
Graves眼病规范诊治Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO），是以眼球后及框周组织的浸润性病变为特征的器官特异性自身免疫疾病，是Graves 病最常见的甲状腺外表现。
也称为浸润性突眼、甲状腺相关性眼病(TAO)；近年来倾向于称为Graves眶病。
Graves眼病的发病机制研究显示：Graves眼病是一种器官特异性自身免疫疾病，但目前有关Graves眼病的具体发病机制尚未明确。
1.免疫机制01T细胞及细胞因子•促进趋化因子配体分泌•促进前列腺素E2(PGE2)释放•促进黏附分子分泌•促进TAO自身免疫反应•促进脂肪干细胞增殖分化和脂质堆积•刺激成纤维细胞分泌大量氨基葡聚糖、透明质酸等物质，促进TAO形成02与Graves眼病相关的抗原及抗体2.遗传因素3.氧化应激活性氧族(ROS)可损伤蛋白、核酸及脂质，生成硫代巴比妥酸反应物、8羟化脱氧鸟苷(8-OHdG)、丙二醛(MDA)等物质。
TAO患者眼眶局部的自身免疫性炎性反应可影响ROS代谢及抗氧化酶活性，使ROS 生成增多，进而加重组织损伤。
4.吸烟关于吸烟影响TAO发病的机制尚未明确，目前有以下几种观点：如何确诊Graves眼病？TAO的临床表现差异性较大，通过病史询问，根据眼部症状、影像学表现、实验室检查，排除其他疾病引起的眼病，尤其是眼眶肿瘤、眼肌炎、眶内肿瘤、眶周感染性疾病等即可确诊。
1如何确定突眼的存在？2Graves眼病的诊断——眼部临床表现3Graves眼病的诊断——实验室检查4Graves眼病的诊断——影像学检查如何治疗Graves眼病GO的管理路径——2016EUGOGO指南推荐管理GO风险因素早期轻度GO可给予6个月的硒剂治疗中重度非活动性GO推荐择期眼部手术威胁视力的GO应尽快处理。
Graves病是什么了解这种常见的甲状腺疾病
手术治疗：如甲状腺 次全切除术、甲状腺 全切除术等，用于控 制病情、减轻症状
手术治疗
手术方式：传统开放手术、腹 腔镜手术、机器人辅助手术等
手术目的：切除部分或全部甲 状腺，以减轻症状和预防并发 症
手术风险：出血、感染、喉返 神经损伤、甲状旁腺功能减退
等
术后护理：注意饮食、保持情 绪稳定、定期复查甲状腺功能
继发性Graves病： 由于其他疾病或 药物引起，导致 甲状腺激素分泌 过多
甲状腺毒症：由 于其他原因导致 甲状腺激素分泌 过多，但不属于
Graves病
甲状腺功能亢进 症：由于各种原 因导致甲状腺激 素分泌过多，包 括Graves病和其
他原因
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Graves病的病因
遗传因素：家族中 有Graves病患者 的人更容易患病
01
心律失常：心跳加快，心悸，心律 不齐
03
体重下降：体重迅速下降，消瘦
05
皮肤病变：皮肤干燥，瘙痒，红斑
0 2 呼吸困难：呼吸急促，呼吸困难
疲劳乏力：容易疲劳，乏力，精神 不振
04
0 6 情绪变化：情绪波动，焦虑，抑郁
并发症症状
心律失常：心跳 加快、心悸、心
慌等
血压升高：头晕、 头痛、心悸等
甲状腺肿大：颈 部肿大、压迫感
感谢 您的观看
汇报人：
等
眼球突出：眼睛 干涩、视力模糊
等
皮肤病变：皮肤 干燥、瘙痒等
骨质疏松：腰背 痛、关节痛等
PART THREE
Graves病的诊 断
诊断方法
临床表现：心悸、 出汗、体重下降等
影像学检查：甲状 腺超声、CT等
格雷夫斯眼病(GO)治疗的注意事项
格雷夫斯眼病（GO）治疗的注意事项医脉通2015-04-25发表评论(3人参与)分享医脉通整理报道，转载请务必注明出处。
在2015年默克中国论坛上，美国梅奥诊所RebeccaS. Bahn教授受邀对“格雷夫斯眼病”进行论述。
报告重点内容如下：格雷夫斯眼病也称作Graves眶病（GO）、甲状腺眼病（TED）、甲状腺相关眼病（TAO），是Graves病的甲状腺外表现。
GO的临床表现严重程度存在个体差异。
GO的治疗要区分病情程度。
对于轻度GO，大多数患者可随诊观察，通过润滑性滴眼剂、夜间眼膏、夜间眼睑粘合、太阳镜、复视棱镜可缓解症状，停止戒烟，必要时可考虑硒剂治疗。
对于活动性GO，需要采取免疫抑制治疗：1、生长抑素类似物（奥曲肽）在这方面的疗效不佳；2、眼眶放疗对伴难治性复视的活动性患者可能有益；3、糖皮质激素治疗的效果较好, 中等剂量可能是大多数患者的最佳选择；4、利妥昔单抗：梅奥诊所在病程约1年的中重度活动性进展性GO患者中进行的一项最新研究显示，利妥昔单抗在24周和52周均未呈现治疗获益，但副反应（尤其是视神经病变）显著，因此，目前仅可在病程6个月以内无静脉糖皮质激素使用史的活动性中重度GO患者中使用。
对于以下患者需采取眼眶减压术治疗：对免疫治疗无反应的活动性疾病；糖皮质激素依赖、不耐受或治疗失败；非活动性GO患者的眼球过度突出（复位手术）；甲功异常性视神经病变，角膜溃疡者。
Bahn教授还谈到Graves’甲亢的不同治疗方式对GO的影响。
其中，抗甲状腺药物（甲硫咪唑）对GO无直接影响，如甲亢复发可能有不良影响；甲状腺切除对GO无影响，甲状腺全切术还可能带来获益；但放射碘治疗可能会导致GO进展，尤其是吸烟者，放射碘治疗后GO发生发展的风险进一步增加。
若采取放射碘治疗合并GO的Graves’甲亢患者，可预防性给予强的松来避免放射碘相关性GO发生/发展。
2016年欧洲甲状腺协会／欧洲格雷夫斯眼病专家组格雷夫斯眼病指南解读
Ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｐｒ ｅ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ Ｔｈ ｅ ２ ０ １ ６ Ｅｕ ｒ ｏ ｐ ｅ ａ ｎ Ｔｈ ｙ ｒ ｏ ｉ ｄ Ａｓ ｓ Ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｉ Ｏ ｎ ／ Ｅｕ ｒ Ｏ ｐ ｅ ａ ｎ Ｇｒ ｏ ｕ ｐ ｏ ｎ Ｇｒ ａ ｖ ｅ ｓ Ｏｒ ｂ ｉ ｔ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ Ｇｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ ｓ ｆ ｏ ｒ ｔ ｈ ｅ ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｇｒ ａ ｖ ｅ ｓ ｏ ｒ ｂ ｉ ｔ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ
【 Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ］ Ｅ ｉ ｇ ｈ ｔ ｙ ｅ ａ ｓ ｒ ｌ ａ ｔ ｅ ｒ ， ｔ ｈ ｅ Ｅ ｕ ｒ ｏ ｐ ｅ ａ ｎ Ｔ ｈ ｙ ｍ ｉ ｄ Ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ （ Ｅ Ｔ Ａ ） ｃ ｏ ｍ ｍ ｉ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ ｅ ｄ Ｅ ｕ ｒ ｏ ｐ ｅ ａ ｎ Ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ Ｏ ｉ ｌ Ｇ ｒ ａ ｖ ｅ ｓ Ｏ ｒ ｂ ｉ ｔ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ （ Ｅ Ｕ Ｇ Ｏ Ｇ Ｏ ）
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【 摘 要】 时隔 ８ 年， 欧洲甲状腺协会／ 欧洲格雷夫斯眼病专家组依据最新循证医学证据， 更新了格雷夫斯眼病 Ｇ ｒ ａ ｖ ｅ ｓ ｏ ｒ ｂ ｉ ｔ ｏ ｐ ａ —
ｔ ｈ ｙ ， Ｇ Ｏ ） 治疗指南 。新指南针对 Ｇ Ｏ的评估 、 治疗进行了全面讨论 ， 仍然强调依据 Ｇ ０严重程度和活动度 ， 以及 生活质量 （ ｑ ｕ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ０ ｆ ｌ ， Ｑ ｏ Ｌ ） 评分选择治疗方案 。 新指南有两大新亮点 ： ①对轻度 Ｇ Ｏ患者 ， 推荐 ６ 个月的硒补充治疗 ； ②对 中重度活动性 Ｇ Ｏ患
解读“2021欧洲Graves眼病医疗管理指南”
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研究方向：角膜病及眼表疾病。
Ｅ ｍａｉｌ：ｆｒｅｅｂｅｅ９９＠１６３．ｃｏｍ作者简介：廖许琳（ＯＲＣＩＤ：００００ ０００２ ２８００ ９８３８），女，１９９３年８月出生，广东韶关人，在读博士研究生。
研究方向：角膜病与眼表疾病。
Ｅ ｍａｉｌ：ｌｉａｏｘｕｌｉｎ＠ｌｉｎｋ．ｃｕｈｋ．ｅｄｕ．ｈｋ注：邵毅与廖许琳同为第一作者。
收稿日期：２０２１ ０８ １８修回日期：２０２１ ０９ ２９本文编辑：盛丽娜△基金项目：国家自然科学基金（编号：８２１６０１９５）；中央引导地方科技发展资金（编号：２０２１１ＺＤＧ０２００３）；江西省重点研发项目（编号：２０１８１ＢＢＧ７０００４，２０２０３ＢＢＧ７３０５９）；江西省杰出青年人才计划（编号：２０１９２ＢＣＢＬ２３０２０）作者单位：３３０００６ 江西省南昌市，南昌大学第一附属医院眼科（邵毅，陈 翊）；９９９０７７ 香港特别行政区，香港中文大学眼科与视觉科学学系（廖许琳）【摘要】 Ｇｒａｖｅｓ眼病，又称甲状腺相关性眼病，是一种免疫介导的炎症性疾病，常导致眼外肌和眶内脂肪扩张。
时立新教授：解读全球首部Graves眼病临床管理指南
时立新教授：解读全球首部Graves眼病临床管理指南在wifi环境下观看此视频，土豪请随意~~注：2016同济论坛的相关视频已放入迈德医师助手APP，约课成功就可以看了。
详细的下载和约课方式在本文末，这次不要再错过了哟。
Graves眼部治疗指南2016欧洲甲状腺协会欧洲Graves眼病协作组证据级别：ooo：级别非常低oo：低级别o：中等级别：高级别1. 一般原则推荐：以GO病人为中心的治疗方案，包括疾病对患者的影响，以及治疗对生活质量和心理健康的影响。
我们推荐运用GO生存质量评估工具（GOQoL）来进行临床评估。
（??oo）2. 评估推荐：根据标准来判断GO的活动度及严重性，归类为：活动/非活动；轻度/中重度/视力受损。
（o）3. 专业中心治疗推荐：除了由于改善甲状腺功能或者局部使用润滑剂可改善眼症的轻微患者，初级医生、全科医生、内科医生及专科医生应该将GO 患者送至由内分泌及眼科专家提供治疗的中心就诊。
（??oo）4. 戒烟推荐：医生需敦促所有Graves甲亢患者，无论伴或不伴GO，均需戒烟，如有必要可参与戒烟计划或至戒烟诊所进行治疗。
（o）5. 甲状腺功能障碍推荐：在GO的患者中需要及时的恢复并维持正常的甲状腺功能。
（）6. 类固醇预防推荐：在碘放射治疗的GO高风险人群给予泼尼松治疗。
（）7. 局部治疗推荐：所有GO患者需检查视角面的疾病，需要用人工泪液进行全程治疗，如角膜暴露过度需要更好的保护，可使用凝胶或软膏进行治疗，特别是晚上。
（）8. 轻度GO推荐：轻度GO患者需局部治疗，并需总体评估来降低风险因子，当严重影响生活质量时，活动性患者可给予免疫抑制剂的治疗，非活动性患者可给予复原手术治疗。
（o）9. 硒剂补充推荐：由于硒剂可提高眼部症状及生活质量，并且可减缓GO向更严重发展，在轻度GO患者可给予6个月或略短的硒剂补充治疗。
（o）10. 中重度GO一线治疗推荐：大剂量的静脉注射糖皮质激素（GCs）可作为治疗中重度活动性GO的一线治疗方案。
甲状腺相关性眼病
内分泌科罗明
● Graves 眼病（Graves ophthalmopathy，GO）又名甲状腺相关性眼病（thyroid-associated o p h t h a l m o p a t h y ， TA O ） ， 以 眼 球 后 及 眶 周 组 织 的 浸 润 性 病 变 为 特 征 的 器 官 特 异 性 自 身 免 疫 性 疾病。在甲状腺功能亢进（甲亢）发病的前、中、后期均可发生。 TAO 常见于 Graves 病，亦 可见于其他自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid disease ，ATD），故叫为甲状腺相关性 眼病更合适些，约 5% 不伴甲亢，称为甲状腺功能「正常」的 Graves 眼病（euthyroid Graves ophthalmopathy，EGO）。
● 浸润性突眼的临床分期 浸润性突眼分为活动期和静止期。 Mourits 等推荐的 TAO 临床活动积分 法（clinical activity score，CAS），主要依据反映免疫炎性反应的 10 个临床表现判断 TAO 病情的活动性： ①眼痛、眼胀感；②向上下或向两侧凝视时眼痛；③眼睑充血；④结膜弥漫性充 血；⑤结膜水肿；⑥眼睑水肿；⑦泪阜肿胀；⑧突眼度在 3 个月内增加 ≥ 2 mm；⑨视力在 3 个 月内下降 ≥ 1 行；⑩眼球活动度在 3 个月内减少 5°。 以上，每一个表现得 1 分，CAS 积分 ≥ 3 分提示 TAO 处于活动期，积分分值越高提示炎症反应越显著。
● TAO 的临床分型 TAO 按临床分型分为：浸润型、非浸润型（单纯性突眼） （1）非浸润性突眼 （non-infiltrating exophthalmos）主要与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关，常见的 眼征：①exophthalmos：轻度突眼（≤ 20 mm），伴上眼睑挛缩；②Dalrymple 征：眼裂增宽 ③von Graefe 征：眼睛向下看时上眼睑不能及时随眼球向下移动，可在角膜上缘看到白色巩膜； ④Stellwag 征：瞬目减少和凝视；⑤staring of frightened expression：惊恐眼神；⑥Joffroy 征：向上看时，前额皮肤不能皱起；⑦Mobius 征：两眼内聚减退或不能 （2）浸润性突眼 （infiltrating exophthalmos）：由于甲状腺和眼眶软组织存在共同抗原，当自身免疫反应发生 时，引起眶内软组织的水肿和炎症，眶后组织淋巴细胞浸润，大量粘多糖和糖胺聚糖沉积，透明 质酸增多，导致突眼、眼外肌损伤和纤维化。表现为畏光、流泪、结膜充血水肿、复视、视力减 退、眼部肿痛、刺痛和异物感。 浸润性突眼按病程可分为活动期及静止期，活动期病理表现主要 以葡萄糖胺聚糖的聚集和炎症细胞浸润为主，而静止期病理表现主要以纤维化为主。
Graves眼病的诊断和治疗
Graves眼病的诊断和治疗
刘超
【期刊名称】《临床内科杂志》
【年(卷),期】2004(21)6
【摘要】Grayes眼病(GO)是Grayes病最常见的一种甲状腺腺外表现，其早期组织学变化为大量淋巴细胞浸润、氨基葡聚糖(GAG)沉积和水肿，晚期则表现为眼球后组织纤维化。
现发现，几乎所有Grayes甲状腺功能亢进(GD)患者均伴有不同程度的眼病，而且，GO一般与GD同时出现，但25％的患者的眼病可发生在GD 【总页数】5页(P363-367)
【作者】刘超
【作者单位】210029,江苏,南京,南京医科大学第一附属医院内分泌科
【正文语种】中文
【中图分类】R581;R771.3
【相关文献】
1.Graves眼病的临床诊断和治疗进展 [J], 贺冶冰;石少敏
2.Graves'眼病的诊断和治疗进展 [J], 朱本章;朱江;乔文颖
3.Graves'病及相关眼病的现代诊断治疗进展 [J], 杜晓梅;徐勇
4.Graves眼病现代诊断治疗的进展 [J], 何岚;高慧
5.Graves眼病的诊断与治疗 [J], 董吉祥
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2016欧洲甲状腺协会及欧洲GO专家组指南-Graves眼病的管理解读Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿，是一种自身免疫性甲状腺疾病，也是甲状腺机能亢进症（甲亢）的常见原因。
Graves眼病（Graves' ophthalmopathy，GO）是Graves病最常见的甲状腺外表现。
我们目前临床上通常所说的甲状腺相关眼病（t hyroid associated ophthalmopathy，TAO），除了出现在Graves 病患者外，还可以发生于甲状腺功能正常及桥本甲状腺炎的患者，本文所用GO一词仅指发生在Graves病的TAO。
瑞典的一项研究显示，一般人群中Graves甲亢发病率为每年210 人/百万，男女比例为1：3.9，高峰年龄为40～60岁，而GO的发病率为每年42.2 人/百万，约为Graves甲亢发病率的20.1%。
其中，多数为轻度GO患者，病情较轻且有自限性；中重度和极重度患者相对少见，在Graves病患者中的患病率为4.9%～6.1%。
GO的发生和进展与许多因素有关，如吸烟、甲状腺功能异常以及不同的甲亢治疗方式等。
GO的治疗措施目前主要包括免疫抑制治疗、放射治疗以及康复性手术治疗等，但由于缺乏统一的标准及可靠的循证依据，目前国内许多医师对该病的治疗仍不规范。
主要表现在糖皮质激素的使用方法、时机及剂量选择欠妥，也存在静止期仍然盲目使用激素冲击或在视力受到威胁时过分依赖激素治疗而延误最佳手术时机的情况。
这种情况的出现，和国内缺乏能够熟练开展眼眶减压手术的医生有关。
自从2008年欧洲GO专家组提出GO管理共识以来，临床医师对该病的认识有了长足的进步，但由于GO的临床情况复杂，发病机制仍不明确，部分患者治疗效果仍欠佳。
随着新的循证依据不断涌现，201 6年3月，EUGOGO联合欧洲甲状腺协会发布了GO的管理指南。
为了方便广大临床医师理解和把握最新的GO治疗建议，现将指南解读如下。
一、病情评估1. 关注患者生活质量：生活质量调查结果表明，GO患者生活质量明显降低，相当于糖尿病或某些癌症患者。
为了达到最好的结果，临床医师应以患者为中心制定一个个性化的治疗计划，不仅要充分关注疾病的临床部分，还要关注GO对患者生活质量和社会心理健康的影响。
2. 疾病分级：为每个患者选择最适合的治疗方案要基于其眼部病变的活动性和严重性。
2016版指南继续沿用2008版共识中的标准来评估GO的活动性和严重性，将GO按活动性分为活动期和非活动期，按严重性分为轻度、中重度和视力威胁型（极重度）（表1）。
GO临床活动性采用CAS评分标准，以下7项中出现3项以上为活动期GO，否则为非活动期GO。
（1）自发性球后疼痛；（2）眼球转动时诱发疼痛；（3）眼睑充血；（4）结膜充血；（5）泪阜或皱襞肿胀；（6）眼睑肿胀；（7）结膜水肿。
3. 转诊策略：评估不当或治疗不充分易导致GO复发或并发症增加。
因此推荐初级保健医师、全科医师、一般内科医师和专科医师将GO患者转诊至甲状腺-眼联合门诊或有内分泌和眼科专家的专科中心，除了那些通过调节甲状腺功能和局部应用润眼液可以恢复正常的极轻度患者（图1）。
二、一般措施（一）控制危险因素1. 戒烟：目前研究已证实吸烟是GO明确的危险因素，包括以下方面：（1）吸烟者GO病情较不吸烟者更严重；（2）吸烟者在接受放射性碘治疗后更容易出现GO病情进展或新发GO；（3）吸烟延缓或减弱GO免疫抑制剂治疗的效果；（4）戒烟可以改善GO治疗效果。
因此，对于Graves甲亢患者，无论其是否合并有GO，都应该督促其戒烟。
2. 维持甲状腺功能正常：由于甲亢和甲减都会加重GO病情，因此，出现GO时应尽快恢复甲状腺功能正常并维持稳定。
抗甲状腺药物和甲状腺手术本身并不会影响GO的自然病程。
而放射性碘治疗则已明确会促进GO发生或加重，但这种影响可以通过联合口服糖皮质激素来预防。
应根据患者的具体情况来选择这3种治疗方案，对于吸烟、严重甲亢和新近出现的甲亢患者，在接受放射性碘治疗时，应口服强的松预防，起始剂量为强尼松0.3～0.5 g.kg-1.d-1，疗程为3个月。
（二）局部治疗的全程使用眼表炎症和干眼是GO的常见症状，而所有眼部异常体征均可加重干眼症状，其中，以睑裂增宽相关性最大。
泪腺功能障碍和泪液渗透压升高是导致干眼的主要原因。
因此，指南推荐：对所有GO患者进行眼表评估，出现干眼的患者，应全程使用无防腐剂并具有渗透压保护作用的人工泪液；如有角膜暴露，则在夜间加用保护作用更强的凝胶或软膏。
（三）轻度GO的治疗大部分轻度GO患者，在控制甲状腺功能、戒烟及给予局部治疗（人工泪液或软膏）的基础上，定期观察随访即可。
在硒缺乏地区的一项大型多中心随机双盲安慰剂对照试验结果显示，对于病程较短的轻度GO 患者，6个月疗程的硒剂治疗可以明显改善生活质量和眼部症状，硒富足地区及长期非活动期轻度GO暂无相关证据支持。
少部分按客观标准诊断为轻度GO的患者，如生活质量明显受影响时，应当诊断为中重度GO，必要时可采取免疫抑制或康复性手术治疗。
（四）中重度活动期GO的治疗1 .一线治疗：指南推荐采用大剂量激素静脉冲击治疗作为中重度活动期GO的一线治疗方案。
给药途径：近年来，大量研究结果证实：糖皮质激素治疗对控制病情、改善症状明显优于安慰剂，且静脉给药比口服给药更有效。
给药方案：大部分患者可采用如下方案：甲强龙0.5 g/次/周×6周+0.25 g/次/周×6 周（累积剂量4.5 g）；部分严重的患者可增大剂量：甲强龙0.75 g/次/周×6周+0.5 g/次/周×6周（累积剂量7.5 g）。
糖皮质激素冲击治疗注意事项：⏹2周内治疗反应对最终治疗效果具有预测性；静脉激素治疗的累积剂量不要超过8.0 g；⏹有证据显示近期患过病毒性肝炎、明显肝功能异常、严重心血管疾病或精神疾病的GO患者应避免进行静脉激素治疗；⏹糖尿病和高血压应在开始治疗前得到良好控制，治疗期间应当每月检测肝酶、血糖和血压水平；⏹注意预防激素相关并发症：消化性溃疡、骨质疏松等；⏹严密观察，当不良反应大于获益时，应终止激素治疗。
2. 二线治疗：对于静脉糖皮质激素治疗不敏感或部分敏感以及复发的患者，可考虑选择如下几种方案：（1）第二疗程静脉激素治疗：前提是患者能承受，但甲强龙累积剂量不要超过8 g。
（2）口服糖皮质激素联合眼眶放疗：研究显示，眼眶放射治疗可改善复视和眼球运动，并且与口服激素治疗具有协同效应。
通常采用的放疗方案为：连续2周内每眼给予10次放疗，每次2 Gy，或者连续2 0周内每周每眼给予1次放疗，每次1 Gy。
两种方案的疗效相当，每个眼眶的累积剂量均为20 Gy。
（3）口服糖皮质激素联合环孢素：随机对照研究显示在中重度活动期GO患者中联合应用环孢霉素和口服糖皮质激素比任何一种单独应用均有效。
（4）利妥昔单抗：目前研究对于利妥昔单抗在GO治疗中的作用仍存在争议，中重度活动期GO患者中应用利妥昔单抗的2个小型单中心随机临床试验的结果在近期发表，其中一项研究显示利妥昔单抗在稳定GO病情方面优于静脉应用激素，而另一项研究则认为利妥昔单抗与安慰剂治疗GO效果无明显区别，二者结果迥异，可能与入组患者的病程长短有关。
且由于其治疗费用高，可能导致眼眶水肿和炎症加重、发生严重感染等并发症，因此仍需要大型多中心研究来明确利妥昔单抗是否可以替代大剂量激素冲击治疗作为中重度活动期GO的一线治疗措施。
（5）眼眶减压手术：部分病程较长的患者停用糖皮质激素后活动性眼征持续存在，主要是因为眶部血管回流障碍所致，可考虑行眼眶减压术增加眼眶静脉回流而改善眼部临床表现。
（6）其他治疗：局部注射醋酸曲安奈德可以减少近期出现的活动期GO的复视和眼外肌大小，减轻眼睑肿胀和近期出现的眼睑退缩。
硫唑嘌呤、西美仲和生长抑素类似剂对GO的益处甚微或未被证实，因此不推荐使用。
有研究显示，静脉应用免疫球蛋白类较口服大剂量激素有效，但其代价高昂并有病毒感染风险，限制了其临床广泛应用。
较小角度的斜视可通过佩戴棱镜纠正。
应用肉毒素可改善上睑退缩和眼睑闭合不全，但可能导致斜视度数变化。
（五）中重度非活动期GO的治疗GO患者病情稳定至少6个月后，仍存在与本病相关的视功能或生活质量明显影响时，可采取选择性的康复性手术治疗。
如需行不止一种手术时，需按眼眶减压手术、斜视矫正手术、眼睑手术的步骤进行。
1. 眼眶减压手术：其目的是通过扩大骨性眶腔和去除脂肪以降低升高的眶内压。
根据每个患者的病情选择性去除部分内侧壁、外侧壁和下壁骨质，去除部分内侧及下方眶脂肪。
预期达到减轻眼球突出度、眶周肿胀（水肿和脂肪脱垂）和眼睑退缩的效果。
其最常见的并发症是导致复视和眼位偏斜，或加重原有复视和眼位偏斜。
2. 斜视手术：其首要目的是恢复第一眼位融合、避免向下注视时出现复视，其次才是矫正剩余的不协调。
眼外直肌后退的幅度通常需要很大，因此常须同时行结膜后退术来维持肌肉接触弧，避免减弱肌肉后退手术效果。
3. 眼睑手术：上下睑退缩是炎症、纤维化、肾上腺素能兴奋和垂直眼外肌的限制等共同作用的结果。
纠正上睑退缩可通过以下方法：（1）注射肉毒素：是一种有效的选择，但维持时间短，需反复注射，可出现上睑下垂或眼轮匝肌麻痹。
（2）上睑延长术：可采用无缝线Müllers 肌离断术、经结膜后退提上睑肌和结膜以及经皮眼睑切开后退提上睑肌等术式来实现。
纠正下睑退缩通常需要垫片，自体硬腭黏膜移植片是目前比较易得且相对可靠的材料，硬度适中的同源无细胞皮肤基体是替代硬腭黏膜的最优选择，但获得比较困难。
（六）视力威胁型GO的处理甲状腺相关眼病视神经病变（dysthyroid optic neuropathy，D ON）、角膜暴露或溃疡所致的视力威胁是急症，应当立即处理。
对严重角膜暴露的病例，尽快采用药物或手术治疗，以避免进展到角膜溃疡；如出现角膜穿孔，则需立即手术治疗。
对于出现DON的患者，应立即给予超大剂量静脉激素治疗，具体方案为：连续3 d或第1周隔日给予静滴甲强龙500～1000 mg，1周后可重复1次。
2周后DON消失或改善，则按中重度活动期GO激素每周冲击方案进行。
2周内效果不明显者，应行急诊眶减压术。
虽然GO是少见病，却是Graves病最常见的甲状腺外表现，也是最常见的眼眶病，对生活质量影响较大。
GO治疗的目标是：减少GO 相关并发症的发病率、改善患者生活质量和预防存在GO发病风险的人群发病。
我们对GO的发病机制的了解逐步深入，但对重度患者的治疗还有缺陷，新药治疗前景需等待大样本随机对照研究结果的证实。
来源：中华眼科杂志2017年2月第53卷第2期。