发热待查临床思路

辅助检查
腰椎MRI：L3-5椎体结核伴椎旁冷脓肿可能大，结合其它检查 胸椎MRI：未见明显异常 胸部CT：双肺纹理增多，左肺下叶少许纤维条索
2015-4-20 腰椎MRI
诊治经过
• 入院拟诊腰椎结核可能，给与HREZL五联强化抗 结核治疗，体温有所下降，腰痛有所减轻
诊治经过
• 6天后出现药物性肝损害，停用利福平、异烟肼、吡嗪 酰胺，予利奈唑胺、可乐必妥、阿米卡星、乙胺丁醇 抗痨，患者体温再次升高
女性 由儿童到13岁期间降低 0.5℃ 排卵：升高0.5℃ 外界温度和衣着 运动：剧烈运动后，体温会升高1 ℃ 饮食和消化：升高0.5℃ -1 ℃ 早晚变化：早低，晚高，相差不超过1 ℃
发热的概念
定义：机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点”
上移，从而引起体温的调节性升高。
低热： 口腔温度>37.3 ℃
血常规WBC 16.16×109/L,N 80.5%,Hb 108g/L,PLT 519×109/L 血沉104mm/H CRP 9.71mg/L
2015-3-19 腰椎CT
现病史
考虑“腰椎结核”内科治疗效果欠佳，建议手术治疗 转院治疗
入院体检
• T：38.3℃，P：110次/分，R：20次/分，BP： 103/68mmHg
外源性致热原
各种微生物及其产物：特别是细菌内毒素 炎症渗出物以及无菌性坏死组织 抗原抗体复合物 某些类固醇物质 多糖体成分及多核苷酸
内源性致热源
内源性致热源：1984年Beeson等首先发现家兔腹 腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中，能 产生释放致热原，并称之为白细胞致热原(LP)。 为表示其来自体内,又称之为内源性致热源（EP）。
2014-10-28 腰椎CT
现病史
2014-11-18骨科及风湿科门诊就诊，认为未发现风湿病或骨肿 瘤征象，考虑“腰椎结核可能大”，给予HREZ四联抗结核治疗
患者腰痛症状无明显好转，并出现发热，为午后潮热，中度热
现病史
2015-3-19 腰椎CT：对比旧片（2014-10-28）：L3椎体变扁，L3、 L4、L5椎体稍呈膨胀状改变，椎体密度增高,可见斑片状骨质吸收， 椎旁软组织肿胀，较前进展
• 神志清楚，行走缓慢 • 全身皮肤粘膜未见异常，无肝掌，全身浅表淋巴结无肿大 • 双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心率110次/分，律
齐 • 腹平坦，腹壁软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及 • 腰3棘突及右侧侧突有压痛，左侧髋关节4字试验阳性，肌力
正常，肌张力正常，生理反射正常，ຫໍສະໝຸດ Baidu理反射未引出
实验室检查
内源性致热源
内源性致热源的作用方式
前列腺素 cAMP Na+/Ca2+比值
直接 OVLT
下丘脑
Na+/Ca2+ cAMP
新发现的内源性致热源EP
PGE
“调定点”上移
干扰素
肿瘤坏死因子
巨噬细胞炎症蛋白-1
发热的基本环节
发
致病微生物 内毒素
单核细胞
直接 OVLT
下丘脑
热 外毒素
激 抗原抗体
尿液分析:亚硝酸盐(试带法初筛)+，尿液酸碱度:6.00；尿比重(折射计 法):1.015；尿隐血:1+；尿白细胞:3+；尿蛋白:2+；尿酮体2+，白细胞 镜检:++/HP
尿常规
包括尿液物理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。应用最普遍的是尿液的干 化学分析仪检查和尿沉渣人工镜检。 1) 亚硝酸盐( nitrite，NIT)：阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起 的尿路感染，尿液中细菌数>105CFU/ml时多数呈阳性反应，阳性反应程 度与尿液中细菌数成正比。 2）白细胞酯酶(leukocyte esterase，LEU)：正常值为阴性，尿路感染 时为阳性。 3）人工镜检：WBC＞5个为异常 注意：尿检没有WBC不能除外上尿路感染，同时尿WBC也可见于非感染性 肾疾病。
2016-3-1开始予以激素治疗，甲强龙40mg qd 静滴，患者胆红素 缓慢下降，最低降至263umol/l，凝血功能逐渐纠正，PT降低至 14.2秒
• 3.8患者开始出现发热、咳嗽、咳痰，且咳嗽症状渐加重伴胸痛， 有畏寒，无寒战
• 3.12停用激素
2016-3-10胸CT
• 胸部CT示“1.右肺下叶多发结节、团块影，考虑感染性病变可能性大；2.右肺上叶散在 结节影，良性可能性大；右肺下叶肺大疱形成；3.右肺上叶、双肺下叶散在条索灶；4. 主动脉及冠脉左右支重度钙化；胸椎骨质增生
临床思路
治疗前积极留取标本，完善涂片、培养等检查，必要时完善感染 病原高通量检查，病原体的精准诊断对临床起决定性作用
病例3
患者女，39岁,家庭妇女 因“反复发热3月，再发3天”于2017-12-13入院
患者3个月前无明显诱因下开始自觉发热，体温未测，无处理，体温可自行 恢复至正常。
3天前患者出现高热，最高体温39℃，伴有头痛、寒颤、全身乏力，偶有呕 吐，量约50ml，为胃容物
• 3-29改用“利奈唑胺0.6 q12h +头孢曲松2.0 qd”继续抗奴 卡菌治疗，患者咳嗽、咳痰症状有明显好转，肝功能亦有改善。
• 4-5抗感染方案改为“阿米卡星0.6 qd+头孢曲松2.0 qd”
2016-3-30胸CT
对比2016-03-10本院CT旧片： 1.右肺下叶多发结节、团块影，较前明显减小，部分病灶内见空洞形成，考虑为感染性病变，不除外真菌感染；
病例2
患者男，79岁，因“恶心、纳差、身目黄染2周余” 于2016-2-25入住我院消化科。 诊断：酒精性肝病
药物性肝损伤
辅助检查：
肝功能：ALT 1630U/l,AST 1891U/l，T-Bil 318.2umol/l，DBil 250.9umol/l,ALB 28.4g/l，TBA 150umol/l，r-GT 99U/l， AKP 168U/l,LDH 305U/l;
肿瘤 膀胱输尿管返流或其他功能异常 尿流改道 化疗或放疗损伤尿路上皮 围手术期和术后尿路感染 肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷
诊断
1尿路感染（单纯性 上尿路） 2败血症（大肠埃希菌）
直肠温度>37.6 ℃
一日间体温变动>1.2℃
中等度热：口腔温度38.1 ℃ ~39.0 ℃
高
热：口腔温度39.1 ℃ ~41.0 ℃
超 高 热：口腔温度>41 ℃
体温换算 ：
肛温 －0.5 ℃ ＝ 口温 ＝ 耳温 ＋ 0.4 ℃ ＝ 腋温 ＋0.5 ℃
发热的机制
致热原
致热原：能引起人体或动物发热的物质 外源性致热原：感染原或致炎剌激物 内源性致热源： IL-1、IL-6、IFN、TNF等
无尿频、尿急、尿痛等症状，门诊拟“发热查因”收住我科。
体格检查
体温:37℃，呼吸:18次/分，脉搏:88次/分，血 压:112/67mmHg，
专科情况:疲倦面容，右侧肋腰点压痛阳性，右侧下输尿管点压 痛阳性，右肾区叩痛阳性
辅助检查
13/12查急血常规:白细胞计数:9.01×10^9/L；中性粒细胞百分率 92.80 %，全程C反应蛋白:50.86mg/L；降钙素原:9.20ng/ml
• 痰涂片见G+丝状杆菌生长，抗酸杆菌阳性，考虑诺卡氏菌属； • 痰培养回报“培养出疑似诺卡菌属生长，培养出少量白假丝酵母
菌”； • G试验阴性；PPD阴性
• 转入我科，给予“利奈唑胺0.6 q12h+美罗培南1.0 q12h静 滴”抗奴卡菌治疗，并给予“思美泰+复方甘草酸苷+前列地尔” 护肝退黄治疗。患者体温逐渐控制在正常范围
尿路感染分类
按照感染部位 上尿路感染（肾盂 、输尿管） 下尿路感染（膀胱、 尿道） 按照复杂因素 单纯性 复杂性 按照发病时间 急性、慢性、反复发作(1年3次或半年2次）
复杂性尿路感染危险因素
留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿 残余尿>100ml 任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和
•血常规：WBC 15.66×109/L，N 83.7%，Hb 90g/L， PLT 453×109/L • T-SPOT 阴性 • 血沉：93mm/H • CRP：111mg/L • 铁蛋白：233ug/L • 降钙素原：0.11 • 自身免疫抗体：阴性 • 血清免疫固定电泳：单克隆免疫球蛋白：(未发现)
尿培养
清洁中段尿定量培养 • 单种细菌菌落数＞ 10^5(CFU/mL) 可能为感染； • ＜ 10^4 (CFU/mL)可能为污染 • 10^4(CFU/mL) ～ 10^5(CFU/mL)需要根据患者的临床表现
进行评估 • 对于复杂性尿路感染可多次送检。连续３次清洁中段晨尿培养＞
10^4 (CFU/mL)，高度怀疑尿路感染。
发热原因初步考虑为：尿路感染（上尿路） 予“左氧氟沙星0.5 qd 静滴”抗感染，同时予补液，嘱患者多
饮水
入院14小时后血培养阳性报警；涂片可见G-杆菌 泌尿系彩超：双肾、膀胱超声检查未见异常。双侧输尿管未见扩
张。
入院约60小时 中段尿培养:大肠埃希菌，相当菌落数(CFU/mL):10^4 血培养：微生物鉴定 大肠埃希菌
2.右肺上叶散在结节影，大致同前，良性可能性大；建议随访复查；3.右肺下叶肺大疱形成；4.右肺上叶、双肺 下叶散在条索灶；5.主动脉及冠脉左右支重度钙化；胸椎骨质增生
2016-7-20胸CT
抗奴卡菌治疗总疗程3月余，无再发热，咳嗽消失，肺部病灶大 部分已吸收，复查血常规正常，肝功能r-GT 85U/L,余各项正 常，予停药观察。
规提示白细胞升高，更改治疗方案，4.24起加用磷霉 素、利奈唑胺及莫西沙星兼顾阳性球菌治疗
进一步检查
患者经积极抗结核、抗细菌治疗，症状无明显缓解 下一步怎么办。。。
• 手术治疗？ • 腰椎活检？
腰椎活检
临床思路
当发热原因不明，可以结合临床表现作出最可能诊断，若无禁忌， 给予试验性治疗
根据治疗反应适时调整思路 病变部位病理活检意义重大
患者的可能诊断
腰椎结核？ 布氏杆菌病？ 其他。。。
放射科读片
• 放射科阅片，认为患者腰3、4、5椎体硬化伴破坏， 双侧腰大肌脓肿伴肉芽肿形成，考虑细菌性椎体炎伴 腰大肌脓肿，结核及肿瘤依据不足
• 上海CDC回报布氏菌抗体阴性 • 进一步追问病史，患者诉2014年9月份曾因腰痛在外
院行腰椎针灸治疗 • 考虑抗痨治疗后体温下降不明显，腰痛无减轻，血常
凝血功能：PT 19.4秒，INR 1.78，APTT 48.6秒，TT 21.6秒， FIB 1.20g/l,D -二聚体 619ng/ml；
血氨正常；
乙肝两对半：HBsAb、HBeAb、HBcAb（+）； HAV、HCV均阴 性；HEV-IgM阴性，HEV-IgG阳性；EB病毒阴性；
予美能、还原型谷胱甘肽护肝降酶、思美泰、优思弗、巴比妥退黄 及输注新鲜血浆等治疗
中山大学附属第五医院
发热待查临床思路
汇 报 人 ： 李春娜 时 间 ： 2019-5-21
CONTENTS 目录 01 发热概述 02 临床病例与诊断思路 03 发热待查专家共识解读
第
一
发热 概述
部
分
生理体温变化及影响因素
基础体温:36-37 ℃ 性别：男性 由儿童到17岁期间降低 0.5℃
以上，多次> 38.3℃ ,经过至少１周的系统全面的检查 仍不能确诊的一组疾病 长期低热：口腔温度37.5 ℃ ~38.4 ℃，持续4周以上
第 二 临床病例与诊断思路 部 分
病例1
患者女，45岁，服装厂包装工人 居住农村，否认圈养牛、羊等动物 因“腰痛1年余，加重伴发热2月”于2015-4-14入院
现病史
患者2014年3月开始出现腰骶部疼痛，伴明显盗汗，当时无发热， 2014年10月开始在当地就医，予腰部针灸治疗
2014-10 -17 腰椎MRI：腰椎退行病变，L3-4、L5-S1椎间 盘轻度膨出，L3、4、5椎体信号异常伴椎旁不规则异常信号， 结核伴椎旁冷脓肿形成
2014-10 -17 腰椎MRI
活
复合物
物 类固醇
致炎物
② EP
Na+/Ca2+
cAMP
③
PGE
“调定点”上移
①
皮肤血管收缩
骨骼肌寒战
散热
④ 产热
体温升高
发热可作为临床许多类疾病的共同表现
发热的目的：
增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于 感染或其他疾病发生的病理生理环境。
几个发热相关概念
急性发热：2周以内 发热待查----Fever of Unknown Origin (FUO)：3周