发热待查临床思路
发热待查的诊断思路
发热待查的诊断思路发热是指人体体温超过正常范围的状态，常见于多种疾病。
在医学实践中，对于患者的发热症状，医生需要进行一系列的检查与诊断，以找出病因并制定相应的治疗方案。
本文将介绍一般情况下发热待查的诊断思路。
一、详细的病史询问与体格检查首先，医生需要详细询问患者的发热情况，包括发热的时间、频率、伴随的症状，如头痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等，还要询问患者的既往病史和家族病史。
接下来，医生需要进行全面的体格检查，了解患者的体温、呼吸、心率、血压等情况，并对各个系统进行仔细观察。
二、常见病因的排查基于病史询问与体格检查的结果，医生首先要排除一些常见的感染性疾病，例如上呼吸道感染、肺炎、尿路感染等。
针对这些情况，医生可以进一步进行相应的实验室检查，如血常规、尿液分析、血培养等，以明确病因。
三、涉及系统的特殊检查对于一些明确的系统相关病因，医生需要根据具体疾病进行特殊检查。
例如，对于心脏病引起的发热，可以进行心电图、超声心动图等检查；对于消化系统疾病导致的发热，可以进行胃镜、肠镜等检查。
四、血液学与免疫学检查在发热时，血液学检查可以提供很多有益的信息。
例如，全血细胞计数可以帮助医生判断感染的类型（白细胞升高表示细菌感染，白细胞降低表示病毒感染），C-反应蛋白和血沉可以反映炎症的程度，肝功能与肾功能的检查则能协助评估器官功能。
免疫学检查对于一些特殊的发热疾病也具有重要意义。
例如，结核病的诊断可通过结核菌素皮肤试验或结核抗体血清学检查；类风湿关节炎可通过ANA（抗核抗体）等的检查来辅助诊断。
五、影像学检查在特殊情况下，医生可能需要进行影像学检查以协助诊断。
例如，对于发热伴有呼吸道症状的患者，可以进行胸部X线或CT扫描检查；对于疑似腹部疾病的患者，可以进行腹部超声或CT扫描。
六、其他辅助检查根据具体病例需要，医生还可以进行其他辅助检查，包括细菌培养、病毒检测、细胞学检查等，以帮助明确病因。
综上所述，发热待查的诊断思路是一个系统而复杂的过程，需要医生全面、细致地进行各项检查，以确保查找到正确的病因并给出相应的处理方案。
发热待查的诊断思路
可能疾病
蜱接触史
动物接触史 肌痛 头痛 神智异常 心血管异常
间歇热、莱姆病
鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热 旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、多发性肌 炎 间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤 类肉瘤性脑膜炎、结节性多动脉炎 亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎
亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎
临床诊断步骤（3）
—— 全 面 反 复 的 体 格 检 查
皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所
改变——Still病；
淋巴结、肝、脾进行性肿大——恶性组织细
胞病与淋巴瘤；
脉络膜结核结节——粟粒性结核；
心脏杂音改变——感染性心内膜炎。
临床诊断步骤（3）
请神经内科会诊建议行头颅MRI示:双侧侧脑室 前角旁及额叶皮层下白质区多发腔梗，脑萎缩；考 虑患者意识障碍与患者重度低钠、低氯血症可能有 关，建议继纠正电解质紊乱；
进一步追问患者病史患者自2014年4月2日至 2014年4月17日均一直在补高渗盐纠正电解质紊乱， 每日10%氯化钠60-90ml,但重度低钠、低氯仍未纠 正； 后因患者24小时尿钠排泄明显增高，请内分泌 会诊考虑不除外肾上腺素危象可能，建议给予激 素治疗；
10.艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的
长期发热已明显增加。
11.其他各种感染：包括病毒、L型细菌、螺旋体、立
克次体、衣原体、真菌感染等
肿瘤
淋巴瘤
以发热为主要症状或首发症状者占16％～30％ 周期热最具特征，Pel—Ebstein型热 病程较长，最长可达3～4年 可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显。
发热原因待查诊断思路
*
产热器官
安静时：骨骼肌、肝脏
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
散热器官
直接导致 发 热
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
体温调节中枢
*
下丘脑
后 部
少数冷觉感受器
散热反应
产热反应
神经“情报”整合处理的部位
前 部
密集的温觉感受器 刺 激
发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓 单核细胞增多症的表现）
末梢血检查，白细胞总数正常或减少，单核细胞增加
恶心、呕吐、腹泻
结 核 病
*
近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且
结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一
不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常
（2） 皮疹、粘膜疹
*
玫瑰疹(roseola) 、巴氏线（Pastia lines.可以同时有杨梅舌和口周苍白，呈皮折红线 ）、柯氏斑（Koplik氏斑） 、搔抓状出血点 慢性移行性红斑：莱姆病 淡紫色眼睑Gotton 征：皮肌炎 皮下结节：结节性脂膜炎
（3）淋巴结肿大
*
全身性淋巴结肿大可见于：
传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等
6、辅助检查及化验
*
血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等
感染病
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等
《发热待查诊断思路》课件
如有发热症状，及时就医并告知医生自己的情况。
对于特定人群，如老年人、儿童、孕妇和身体虚弱的人 来说，预防措施需要根据个体情况进行调整。
预后评估与随访建议
预后评估 根据患者的具体情况，如年龄、病情、治疗方式等进行预后评估。
通过定期的医学检查和观察，了解患者的恢复情况。
预后评估与随访建议
• 对患者的心理状态和生活质量进行评估，以便更好地制定 后续治疗方案。
详细描述
实验室检查包括血常规、尿常规、血沉、 C反应蛋白等，可以帮助医生了解患者的 感染情况、免疫状态等。辅助检查包括X 线、CT、MRI等影像学检查，可以发现患 者体内可能的病变部位和性质。
诊断性治疗与观察
总结词
在排除了其他可能的病因后，医生可能会采取诊断性治疗的方法，对患者的发热待查进行诊断。
详细描述
医生需要询问患者的发热情况，包括发热时间、体温变化、 伴随症状等，同时进行全面的体格检查，观察患者的生命体 征、皮肤、淋巴结等状况，以寻找可能的异常表现。
实验室检查与辅助检查
总结词
实验室检查和辅助检查是诊断发热待 查的重要手段，通过对血液、尿液、 影像学等方面的检查，可以进一步明 确病因。
Hale Waihona Puke 细菌感染如肺炎、中耳炎、扁桃体 炎等，通常有明显的细菌 感染症状，如高热、白细 胞升高、咳黄痰等。
寄生虫感染
如疟疾、阿米巴病等，通 常有明显的寄生虫感染症 状，如寒战、高热、腹痛 等。
非感染性疾病的鉴别诊断
自身免疫性疾病
如风湿热、系统性红斑狼 疮等，通常有自身免疫性 疾病的症状，如关节痛、 皮疹、口腔溃疡等。
非感染性疾病的治疗原则
对症治疗
支持治疗
针对非感染性疾病的症状，可给予适 当的对症治疗，如抗过敏药、止痛药 等。
发热原因待查诊断思路
发热原因待查诊断思路发热是人体免疫系统对外界刺激或内部异常情况的一种生理反应。
通常情况下，正常人的体温范围介于36.1℃和37.2℃之间，超过此范围即可被视为发热。
当出现发热症状时，我们需要通过一系列的检查和诊断来确定可能的发热原因。
以下是一个可供参考的发热诊断思路。
1.全面了解病史：首先，医生需要详细了解患者的病史，包括既往疾病、特殊暴露风险、用药史、旅行史等信息，以排除感染性疾病或其他潜在原因。
2.体格检查：医生需要进行全身体格检查，包括检查心肺听诊、腹部触诊、淋巴结肿大、皮肤疹和其他特殊体征等，以发现患者可能存在的病理变化。
3.实验室检查：血常规、尿常规、血生化、凝血功能、炎症指标（如C-反应蛋白、血沉等）、肝功能、肾功能等实验室检查可以提供关键的信息。
特定病原体（如病毒、细菌、寄生虫）的特异性检测（如血液培养、病毒检测、抗体测定等）也可能需要进行。
4.影像学检查：根据临床需要，可以进行X线、CT、MRI等影像学检查，以发现可能的异常情况。
5.其他特异检查：根据具体情况，可能需要进行血清肿瘤标志物测定、免疫学检测、基因检测等，以排除或确定潜在疾病。
基于上述诊断思路，以下是一些常见的发热病因：1.感染性疾病：包括细菌感染（如上呼吸道感染、泌尿道感染等）、病毒感染（如流感、登革热等）、真菌感染等。
2.免疫系统相关疾病：例如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
3.内分泌疾病：如甲状腺功能亢进、肿瘤相关疾病等。
4.恶性肿瘤：一些肿瘤，特别是血液系统肿瘤，常伴有发热。
5.药物反应：一些药物使用可能导致发热，例如抗生素、非甾体消炎药等。
6.结缔组织病：例如风湿性关节炎、系统性硬化症等。
在对患者进行发热原因的待查诊断时，医生需要根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，逐步缩小可能的病因范围，进一步进行特异性检查以确定最终诊断。
需要强调的是，发热是一种非特异性症状，可能有多种潜在原因，因此在进行诊断时应综合考虑其他临床表现，以全面评估患者的整体状况，从而确定诊断和制定有效的治疗方案。
学会讲题发热待查诊断思路
深圳医院感染疾病科
四 患者病情变化
26/10 病人T持续不降至正常，腹痛 纳差， 失眠 情绪低落 使用地米后血 E 恢复正常 多项辅助检查结果 发报告了
2003 人次 186
2004 2005 合计 148 124 458
男 103 72 66 241
女 83
76 58 217
深圳医院感染疾病科
二 温故基础知识
（四）北大深圳医院2003-2005三年FUO的病因 分类
感染（Infection） 95.6%
1 呼吸系统感染 291例
8 结核 3 结脑和肺外结核
（七）感染内科 同意上述科室的分析意见 诊断
Fou 1 血液系统疾病？
恶组 恶性淋巴瘤 2 伤寒 3 恙虫病 处理 1 做骨穿、腹部B超检查肝、肾、肾上腺、 腹腔淋巴结、子宫附件 2 治疗 加用强力霉素片0.1 bid 停用左氧
深圳医院感染疾病科
三 综合会诊意见
诊断
Fou 1 血液系统疾病？
恶组
恶性淋巴瘤
功能性发热 多见女性
系统性血管炎
伪装热 多由心理/社会因素引起
未确定（Undiagnosed） 5%
深圳医院感染疾病科
二 温故基础知识（四）北大深圳医院2003-2005三年FUO的病因
2003-2005三年符合传统的FUO标准者共458例，最小年龄6 月，最大年龄80岁，平均32.2岁。男241例，女217例
2 发热伴随血WBC正常或轻度升高、ALT升高、黄疸的常见疾病 （1） 伤寒、副伤寒 （2） 甲肝、戊肝（注意与胆囊炎鉴别） （3） 支原体或衣原体感染 （4）恙虫病（注意与钩体、疟疾鉴别）
恙虫寒热头身痛 结膜充血面潮红 焦痂淋巴皮疹暗 肺肝肾损脾肝肿
发热待查的诊断思路PPT
自身免疫性疾病
如风湿热、系统性红斑狼 疮等，需要使用免疫抑制 剂治疗。
肿瘤
恶性肿瘤可引起发热，需 要针对肿瘤进行治疗。
病因不明发热
诊断困难
由于病因不明，诊断较为困难， 需要仔细排查各种可能的病因。
持续高热
通常持续高热，需要采取降温措 施，如物理降温、药物降温等。
治疗困难
由于病因不明，治疗较为困难， 需要根据患者的具体情况制定治
病例三：病因不明发热
总结词
病因不明发热是指经过全面检查后仍无 法确定发热原因的病例。
VS
详细描述
病因不明发热的病例较为复杂，可能涉及 多种疾病。诊断时需进行全面的病史询问 和体格检查，并进行一系列实验室检查和 特殊检查，如骨髓穿刺、淋巴结活检、 PET-CT等，以寻找病因。
06
总结与展望
总结
发热待查的诊断需要综合考虑患者的 病史、体格检查和实验室检查结果， 逐步缩小病因范围。
确定病原体类型。
病例二：非感染性发热
总结词
非感染性发热通常由自身免疫性疾病、肿瘤、药物反应等原因引起，表现为体温升高、无畏寒、寒战 等症状。
详细描述
非感染性发热的常见病因包括风湿性疾病、甲状腺功能亢进、中暑、无菌性坏死物质的吸收等。诊断 时需进行相关实验室检查，如自身抗体检测、肿瘤标志物检测、药物检测等，以确定病因。
第三步
根据调整后的治疗方案和检查 结果，再次评估患者的病情，
并确诊病因。
第四步
根据确诊的病因，制定个性化 的治疗方案，并进行治疗。
05
病例分析
病例一：感染性发热
总结词
感染性发热通常由细菌、病毒或其他微生物感染引起，表现为体温升高、畏寒、寒战等 症状。
发热待查诊断思路
背痛
颈痛
布氏杆菌病、亚急性心内膜炎
亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎
体格检查常是诊断的关键
应全面而细致－甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等 均不要遗漏
要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征
颞动脉肿大 面部疼痛
鼻窦炎 牙龈脓肿
淋巴结肿大
颞动脉炎 结膜瘀点 SBE
口腔溃疡/面部皮疹
淋巴瘤 TB CMV
诊
治
断：下颌骨肿物、左颌下间隙感染、骨髓炎
疗：左下颌骨病灶摘除术+4、5、6牙拔除术 先后2次左侧下颌骨病灶刮除术
术后病理：局灶性骨髓炎，骨边缘不规则吸收
间断抗生素与地塞米松治疗 治症状能暂时好转。
图1. 2010-3-25（江阴市人民医院）左侧下颌牙槽骨内低密度影，见箭头所指处。
2010.7-2011.10
静脉插管
SLE
皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病 出血点
败血症 TB、CA HIV 系统性血管炎
肝肿大 恶液质
SBE
片状出血 欧氏结节、Janeway损害
SBE 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌
局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤
（足部检查意义相同） 脾肿大
淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB
前列腺肿大
前列腺炎
外周神经病变
结节性多动脉炎
SBE的结膜瘀点
Jane-way 损害
Oslers 结节
实验室检查的作用
实验室检查在诊断中具有重要意义 必要时应反复送检以提高阳性率 新技术、新设备的出现和应用 重视创伤性检查的价值
发热待查患者的诊治思路，这9步就够了！
发热待查患者的诊治思路，这9步就够了！（一）发热的定义我国的专家也对1030例正常人体温进行了研究制定了体温参考值：外致热原（细菌外毒素、内毒素等）和某些体内产物（抗原抗体复合物、某些类固醇、尿酸结晶等）等发热激活物作用于机体免疫系统的一些细胞，如单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等，产生内生性致热原，主要是一些炎性细胞因子，包括IL-1、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）等。
这些内生性致热原作用于下丘脑的体温调节中枢，使体温调定点升高。
然后机体出现骨骼肌收缩、寒战，产热增加，同时皮肤血管收缩，散热减少，出现发热。
如无外界刺激则体温调定点不会移动。
（三）病因的总体分类临床常见病因习惯划分为感染和非感染，如上图所示。
其中排在前三位的分别为感染性疾病、风湿免疫性疾病，肿瘤。
感染性疾病是最经典的炎症性疾病，这种炎症是病原微生物引起。
无论是内源性还是外源性致热源，往往都来自某一或多个部位感染灶，无论是显著的还是潜伏的。
在明确炎症存在的前提下，再进一步寻找感染的组织和器官。
非感染性疾病（无菌性炎症），如：①肿瘤性发热——肿瘤组织的坏死、浸润、WBC对组织坏死和其他炎症刺激的反应，肿瘤本身释放的内源性致热源有关。
②结缔组织病——免疫功能异常，细胞因子等内源性致热源所致。
③手术——手术破坏大量细胞，释放内源性致热源。
非致热源性发热（产热散热不平衡）：①甲亢——产热过多。
②广泛的皮肤病、充血性心力衰竭——散热障碍。
鉴别发热，把握两个要点1、即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。
注意把握一些常见病的非特征性表现，首先想到常见的疾病。
如心内膜炎——心脏杂音肝脓肿——肝区疼痛、叩击痛。
2、定位非常重要。
知道定位才可能知道其原因。
无论是感染或非感染性疾病，往往有常见受累部位，即一定特征性的「定位」表现。
如肺部感染时胸部听诊往往有干湿啰音，胸部X线或CT检查可见肺部阴影等；中枢神经系统感染往往有颅内压增高征及脑膜刺激征。
发热待查诊断思路
FUO定义
年代 1961 1963 1996 1999 作 者 Petersdorf RG Sheon RP Bannister BA 河野 宏 定 义 发热超过3周，最高体温在38.3℃以上，住 院 1周以上仍未明确诊断者 发热超过3周，最高体温在38.1℃以上仍未 明确诊断者 发热超过3周，最高体温在37.8℃以上仍未 明确诊断者 门诊：发热超过2周，最高体温在37.5℃以 上仍未明确诊断者 住院：发热超过1周，最高体温在37.5 以上 仍未明确诊断者
其他
药物热、硬化病、酒精性肝病
Hale Waihona Puke 诊断程序
仔细询问病史 “三原则” 年龄性别分析时要有侧重 详细反复体格检查（分段、反复） 发热和热性的证实 停用不必要的药物 诊断基本项目：实验室、仪器检查 有目的的补充检查 可能的话观察病情变化
采集病史与体格检查
两 个 原 则
有的放矢的原则
长期发热的鉴别诊断及临床思维
发热的定义 常见病因讨论 临床思维的培养
定义
不明原因长期发热(fever of unknow norigin ,FUO) 发热3 周以上, 体温38.3℃以上, 入院后1 周仍无法明确诊断 的, 为发热待查( FUO) 。定义3 周以上是为了排除自限性的病毒
感染引起的发热, 规定1 周的住院时间是为了保证能完成相应的
旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、 家族性地 中海热、多发性肌炎 间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、 落基山斑点热 类肉瘤性脑膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 亚急性心内膜炎、 Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热
发热待查的临床思维PPT课件
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 俞云松
.
1
• 思维
– 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识 的高级形式。
• 临床思维
– 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推 理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病 、鉴别判断，做出决策。
– 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患 疾病的思维过程。
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等
非
感
变态反应及结缔组织病
染
性
实体肿瘤
发
理化损伤
热
神经源性发热
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
14
主要热型
弛张热 稽留热 间隙热 回归热 马鞍热
24小时体温相差超过1℃，但最低点未达正常
体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，24 小时之内体温波动范围不超过1度
24小时体温波动于高热于常温之间 骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次 重复出现，并持续数月之久时，称为波状热 发热数日，退热1日，又发热数日
– 是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的 理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策 的能力。
.
2
如何培养临床思维能力？
-----宽广的知识面
• 坚实的医学理论基础
生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、 治疗等理论
• 天文、地理、气象、哲学等方面的知识
发热待查诊治的临床思路2024
发热待查诊治的临床思路2024简介发热待查（FUO）是经常规检查和治疗体温仍然不能恢复正常，诊断不能明确，称为发热待查。
它是临床医生经常遇到的难题，由于引起发热疾病种类繁多，导致最终诊断比较困难。
发热待查的主要病因构成有感染性发热、非感染性发热，本病病因复杂，需根据不同患者的个体病史、体征、检查结果及诊断性治疗结果，一一排查分析，但往往一些发热仍然最终不能确诊。
发热待查的概念经典的不明原因发热：① 体温多次＞38.3℃；② 发热时间持续≥3周；③ 经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍然未明。
常见引起发热的疾病中，感染、肿瘤、结缔组织病最常见，其中感染性疾病占50%。
常见引起发热的疾病多达150多种。
临床思路•详细询问病史，仔细体格检查；•丰富的临床经验与串联思维；•病后诊疗经过：用药不热，停药发热；用药发热，停药不热。
诊断思路感染病学科当今的挑战•中国走出疫情大流行后的学科布局；•经典急性传染病偶发；•新发突发传染病，公卫责任重大；•三大慢性传染病：病毒性肝炎、结核病、艾滋病；•非传染性感染性疾病，留下来的都是硬骨头；•重症救治能力的提升。
抗菌药物的种类繁多，150多个品种，需要掌握的抗菌药特性：①药效学PD：抗菌谱、抗菌活性、联合抗菌作用、抗生素后效应；②药动学PK：吸收、分布（组织浓度）、排泄途径（肝胆、肾脏）；③临床应用：适应证，各类部位感染、各类细菌感染应用的注意点；④不良反应：常见不良反应，注意点，特殊病理、生理人群的应用。
感染病科的出入口感染病科：入口-“垃圾桶”开设非传染性的感染病房，要敢于成为“垃圾桶”。
感染病的“垃圾桶”（difficult-to-treat infections）有多种基础病如糖尿病、结构性疾病的复杂性感染；高龄、合并用药；肿瘤化、放疗后的复杂感染；大手术后的脏器感染如器官移植后感染、脑膜炎、腹膜炎。
非感染病的“垃圾桶”收治发热待查(40%仍为感染病，60%为非感染病)。
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活
复合物
物 类固醇
致炎物
② EP
Na+/Ca2+
cAMP
③
PGE
“调定点”上移
①
皮肤血管收缩
骨骼肌寒战
散热
④ 产热
体温升高
发热可作为临床许多类疾病的共同表现
发热的目的：
增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于 感染或其他疾病发生的病理生理环境。
几个发热相关概念
急性发热：2周以内 发热待查----Fever of Unknown Origin (FUO)：3周
血常规WBC 16.16×109/L,N 80.5%,Hb 108g/L,PLT 519×109/L 血沉104mm/H CRP 9.71mg/L
2015-3-19 腰椎CT
现病史
考虑“腰椎结核”内科治疗效果欠佳，建议手术治疗 转院治疗
入院体检
• T：38.3℃，P：110次/分，R：20次/分，BP： 103/68mmHg
现病史
患者2014年3月开始出现腰骶部疼痛，伴明显盗汗，当时无发热， 2014年10月开始在当地就医，予腰部针灸治疗
2014-10 -17 腰椎MRI：腰椎退行病变，L3-4、L5-S1椎间 盘轻度膨出，L3、4、5椎体信号异常伴椎旁不规则异常信号， 结核伴椎旁冷脓肿形成
2014-10 -17 腰椎MRI
尿路感染分类
按照感染部位 上尿路感染（肾盂 、输尿管） 下尿路感染（膀胱、 尿道） 按照复杂因素 单纯性 复杂性 按照发病时间 急性、慢性、反复发作(1年3次或半年2次）
复杂性尿路感染危险因素
留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿 残余尿>100ml 任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和
女性 由儿童到13岁期间降低 0.5℃ 排卵：升高0.5℃ 外界温度和衣着 运动：剧烈运动后，体温会升高1 ℃ 饮食和消化：升高0.5℃ -1 ℃ 早晚变化：早低，晚高，相差不超过1 ℃
发热的概念
定义：机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点”
上移，从而引起体温的调节性升高。
低热： 口腔温度>37.3 ℃
2.右肺上叶散在结节影，大致同前，良性可能性大；建议随访复查；3.右肺下叶肺大疱形成；4.右肺上叶、双肺 下叶散在条索灶；5.主动脉及冠脉左右支重度钙化；胸椎骨质增生
2016-7-20胸CT
抗奴卡菌治疗总疗程3月余，无再发热，咳嗽消失，肺部病灶大 部分已吸收，复查血常规正常，肝功能r-GT 85U/L,余各项正 常，予停药观察。
临床思路
治疗前积极留取标本，完善涂片、培养等检查，必要时完善感染 病原高通量检查，病原体的精准诊断对临床起决定性作用
病例3
患者女，39岁,家庭妇女 因“反复发热3月，再发3天”于2017-12-13入院
患者3个月前无明显诱因下开始自觉发热，体温未测，无处理，体温可自行 恢复至正常。
3天前患者出现高热，最高体温39℃，伴有头痛、寒颤、全身乏力，偶有呕 吐，量约50ml，为胃容物
发热原因初步考虑为：尿路感染（上尿路） 予“左氧氟沙星0.5 qd 静滴”抗感染，同时予补液，嘱患者多
饮水
入院14小时后血培养阳性报警；涂片可见G-杆菌 泌尿系彩超：双肾、膀胱超声检查未见异常。双侧输尿管未见扩
张。
入院约60小时 中段尿培养:大肠埃希菌，相当菌落数(CFU/mL):10^4 血培养：微生物鉴定 大肠埃希菌
外源性致热原
各种微生物及其产物：特别是细菌内毒素 炎症渗出物以及无菌性坏死组织 抗原抗体复合物 某些类固醇物质 多糖体成分及多核苷酸
内源性致热源
内源性致热源：1984年Beeson等首先发现家兔腹 腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中，能 产生释放致热原，并称之为白细胞致热原(LP)。 为表示其来自体内,又称之为内源性致热源（EP）。
肿瘤 膀胱输尿管返流或其他功能异常 尿流改道 化疗或放疗损伤尿路上皮 围手术期和术后尿路感染 肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷
诊断
1尿路感染（单纯性 上尿路） 2败血症（大肠埃希菌）
规提示白细胞升高，更改治疗方案，4.24起加用磷霉 素、利奈唑胺及莫西沙星兼顾阳性球菌治疗
进一步检查
患者经积极抗结核、抗细菌治疗，症状无明显缓解 下一步怎么办。。。
• 手术治疗？ • 腰椎活检？
腰椎活检
临床思路
当发热原因不明，可以结合临床表现作出最可能诊断，若无禁忌， 给予试验性治疗
根据治疗反应适时调整思路 病变部位病理活检意义重大
病例2
患者男，79岁，因“恶心、纳差、身目黄染2周余” 于2016-2-25入住我院消化科。 诊断：酒精性肝病
药物性肝损伤
辅助检查：
肝功能：ALT 1630U/l,AST 1891U/l，T-Bil 318.2umol/l，DBil 250.9umol/l,ALB 28.4g/l，TBA 150umol/l，r-GT 99U/l， AKP 168U/l,LDH 305U/l;
尿液分析:亚硝酸盐(试带法初筛)+，尿液酸碱度:6.00；尿比重(折射计 法):1.015；尿隐血:1+；尿白细胞:3+；尿蛋白:2+；尿酮体2+，白细胞 镜检:++/HP
尿常规
包括尿液物理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。应用最普遍的是尿液的干 化学分析仪检查和尿沉渣人工镜检。 1) 亚硝酸盐( nitrite，NIT)：阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起 的尿路感染，尿液中细菌数>105CFU/ml时多数呈阳性反应，阳性反应程 度与尿液中细菌数成正比。 2）白细胞酯酶(leukocyte esterase，LEU)：正常值为阴性，尿路感染 时为阳性。 3）人工镜检：WBC＞5个为异常 注意：尿检没有WBC不能除外上尿路感染，同时尿WBC也可见于非感染性 肾疾病。
尿培养
清洁中段尿定量培养 • 单种细菌菌落数＞ 10^5(CFU/mL) 可能为感染； • ＜ 10^4 (CFU/mL)可能为污染 • 10^4(CFU/mL) ～ 10^5(CFU/mL)需要根据患者的临床表现
进行评估 • 对于复杂性尿路感染可多次送检。连续３次清洁中段晨尿培养＞
10^4 (CFU/mL)，高度怀疑尿路感染。
中山大学附属第五医院
发热待查临床思路
汇 报 人 ： 李春娜 时 间 ： 2019-5-21
CONTENTS 目录 01 发热概述 02 临床病例与诊断思路 03 发热待查专家共识解读
第
一
发热 概述
部
分
生理体温变化及影响因素
基础体温:36-37 ℃ 性别：男性 由儿童到17岁期间降低 0.5℃
凝血功能：PT 19.4秒，INR 1.78，APTT 48.6秒，TT 21.6秒， FIB 1.20g/l,D -二聚体 619ng/ml；
血氨正常；
乙肝两对半：HBsAb、HBeAb、HBcAb（+）； HAV、HCV均阴 性；HEV-IgM阴性，HEV-IgG阳性；EB病毒阴性；
予美能、还原型谷胱甘肽护肝降酶、思美泰、优思弗、巴比妥退黄 及输注新鲜血浆等治疗
辅助检查
腰椎MRI：L3-5椎体结核伴椎旁冷脓肿可能大，结合其它检查 胸椎MRI：未见明显异常 胸部CT：双肺纹理增多，左肺下叶少许纤维条索
2015-4-20 腰椎MRI
诊治经过
• 入院拟诊腰椎结核可能，给与HREZL五联强化抗 结核治疗，体温有所下降，腰痛有所减轻
诊治经过
• 6天后出现药物性肝损害，停用利福平、异烟肼、吡嗪 酰胺，予利奈唑胺、可乐必妥、阿米卡星、乙胺丁醇 抗痨，患者体温再次升高
直肠温度>37.6 ℃
一日间体温变动>1.2℃
中等度热：口腔温度38.1 ℃ ~39.0 ℃
高
热：口腔温度39.1 ℃ ~41.0 ℃
超 高 热：口腔温度>41 ℃
体温换算 ：
肛温 －0.5 ℃ ＝ 口温 ＝ 耳温 ＋ 0.4 ℃ ＝ 腋温 ＋0.5 ℃
发热的机制
致热原
致热原：能引起人体或动物发热的物质 外源性致热原：感染原或致炎剌激物 内源性致热源： IL-1、IL-6、IFN、TNF等
无尿频、尿急、尿痛等症状，门诊拟“发热查因”收住我科。
体格检查
体温:37℃，呼吸:18次/分，脉搏:88次/分，血 压:112/67mmHg，
专科情况:疲倦面容，右侧肋腰点压痛阳性，右侧下输尿管点压 痛阳性，右肾区叩痛阳性
辅助检查
13/12查急血常规:白细胞计数:9.01×10^9/L；中性粒细胞百分率 92.80 %，全程C反应蛋白:50.86mg/L；降钙素原:9.20ng/ml
• 痰涂片见G+丝状杆菌生长，抗酸杆菌阳性，考虑诺卡氏菌属； • 痰培养回报“培养出疑似诺卡菌属生长，培养出少量白假丝酵母
菌”； • G试验阴性；PPD阴性
• 转入我科，给予“利奈唑胺0.6 q12h+美罗培南1.0 q12h静 滴”抗奴卡菌治疗，并给予“思美泰+复方甘草酸苷+前列地尔” 护肝退黄治疗。患者体温逐渐控制在正常范围
内源性致热源
内源性致热源的作用方式
前列腺素 cAMP Na+/Ca2+比值
直接 OVLT
下丘脑
Na+/Ca2+ cAMP
新发现的内源性致热源EP
PGE
“调定点”上移
干扰素
肿瘤坏死因子
巨噬细炎症蛋白-1
发热的基本环节
发
致病微生物 内毒素
单核细胞
直接 OVLT
下丘脑
热 外毒素
激 抗原抗体
以上，多次> 38.3℃ ,经过至少１周的系统全面的检查 仍不能确诊的一组疾病 长期低热：口腔温度37.5 ℃ ~38.4 ℃，持续4周以上