椎管内麻醉并发症防治专家共识

药物毒性相关并发症 2
1 2
局麻药的全身毒性反应 马尾综合征 短暂神经症（TNS） 短暂神经症（TNS）
3
肾上腺素的不良反应
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短暂神经症（TNS） （三) 短暂神经症（TNS） TNS的临床表现 TNS的临床表现
症状发生于脊麻作用消失后24小时内，在6小时到4天消除 大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%～100%的患者 并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉 迟钝 体格检查和影像学检查无神经学阳性改变,发生率： 变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%～33%），而布比卡 因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%～36%，仰卧 位则为4%～8%。
1）具有与Na通道亲合力高，比局麻药强, 但结合较松散的特点 ）具有与 通道亲合力高，比局麻药强 通道亲合力高 2)神经阻滞剂量可产生很长时间阻滞，但在恢复期对动物神经功能和神经组 神经阻滞剂量可产生很长时间阻滞， 神经阻滞剂量可产生很长时间阻滞 织学无任何改变，甚至用10倍于神经阻滞剂量亦无损伤作用 倍于神经阻滞剂量亦无损伤作用。 织学无任何改变，甚至用 倍于神经阻滞剂量亦无损伤作用。 3)相反，局麻药（等效剂量）导致严重广泛神经组织学损害和功能丧失。 相反，局麻药（等效剂量）导致严重广泛神经组织学损害和功能丧失。 相反
椎管内血肿的临床表现
椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。
临床表现为: 在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功 能障碍，最后发展到完全性截瘫。 如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的 发生。 其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。
椎管内血肿 椎管内血肿的形成因素和危险因素
椎管内阻滞相关并发症 1
药物毒性相关并发症 2
穿刺置管相关并发症 3
穿刺与置管相关并发症
1 2 3 4 5 6 7 8 椎管内血肿 出血 感染 硬膜穿破后头痛 神经机械性损伤 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、
（3）口服华法林不超36小时， 口服华法林不超36小时， 36小时 不影响凝血状态 INR<1.5方可拔管 方可拔管( （4） INR<1.5方可拔管(国 际标准化比值) 际标准化比值)
3)口服抗凝药 3)口服抗凝药 （1）穿刺前停用，PT值恢复 穿刺前停用，PT值恢复 正常 （2）术前华法林>36小时， 术前华法林>36小时， >36小时 每日监测PT INR， PT和 每日监测PT和INR，停药 3~5天才能恢复正常 后3~5天才能恢复正常
4)抗血小板药物 4)抗血小板药物 单独使用阿斯匹林、 单独使用阿斯匹林、非甾体 抗炎药不增加风险，如与 抗炎药不增加风险， 其他抗凝药联合则增加风 险
• 1937年Ferguson和Watkins报道 年 和 报道 14例马尾综合症 Durocaine 例马尾综合症--例马尾综合症 普鲁卡因等） （含15%普鲁卡因等） 普鲁卡因等 • 1980年发现氯普鲁卡因神经毒性 年发现氯普鲁卡因神经毒性 亚硫酸盐 • 1991年报道 年报道CSA导致神经毒性（4例） 导致神经毒性（ 例 年报道 导致神经毒性 3例为 利多卡因 例为5%利多卡因 葡萄糖--- 号细导管 例为 利多卡因+7.5%葡萄糖 28号细导管 葡萄糖 1例为 例为0.5%地卡因 地卡因+5%葡萄糖 超过正常剂量 葡萄糖---超过正常剂量 例为 地卡因 葡萄糖 FDA宣布废除细导管 宣布废除细导管CSA技术（≤27号） 技术（ 宣布废除细导管 技术 号 • 1992年陆续报道了利多卡因的神经毒性 年陆续报道了利多卡因的神经毒性 利多卡因——局麻药安全性的“金标准” 局麻药安全性的“ 利多卡因 局麻药安全性的 金标准”
局麻药的全身毒性反应 马尾综合征 短暂神经症（TNS） 短暂神经症（TNS）
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肾上腺素的不良反应
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典型病例
• (引自 引自Atlee J L,2007,Complications in Anesthesia,2nd 引自 ed,saunders.) • 48岁男患者，右腹股沟斜疝修补术 岁男患者， 岁男患者 • 腰麻，L4-5间隙 号针穿刺（坐位），过程顺利，5%利 腰麻， 间隙24号针穿刺 ），过程顺利 间隙 号针穿刺（坐位），过程顺利， 利 多卡因75mg+7.5%葡萄糖 肾上腺素 0.1mg+芬太尼 葡萄糖+肾上腺素 多卡因 葡萄糖 芬太尼 0.1mg注入，5分钟后阻滞平面在 。病人置右斜侧位后， 注入， 分钟后阻滞平面在 分钟后阻滞平面在L3。病人置右斜侧位后， 注入 又注入利多卡因50mg，阻滞平面 又注入利多卡因 ，阻滞平面T10。 。 • 术后连续 小时会阴区域麻木无感觉，不能排尿排便，肛 术后连续12小时会阴区域麻木无感觉 不能排尿排便， 小时会阴区域麻木无感觉， 门括约肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎X片及 片及MRI检 门括约肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎 片及 检 查无异常。 个月后复查仍排尿困难 不能自行排便， 个月后复查仍排尿困难， 查无异常。6个月后复查仍排尿困难，不能自行排便， S3~5区域双侧感觉明显减弱。 区域双侧感觉明显减弱。 区域双侧感觉明显减弱
局麻药直接的神 经毒性 肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药 物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡 因和2－氯普鲁卡因引起的神经损伤。
血管收缩剂
马尾综合征
马尾综合征的预防 马尾综合征的预防
由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得 尤为重要： （1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以 免置管向尾过深； （2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻 局麻药最高限量的规定； （3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。 （4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25％至8％） 不得超过8％；
马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床 综合征，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、 会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。
马尾综合征病 因 马尾综合征病
（1）局麻药鞘内的直接神经毒性 （2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿 （3）操作因素损伤。
马尾综合征 马尾综合征的危险因素 马尾综合征的危险因素
治疗指数并不是判定局麻药的神经组织毒性和 安全性的指标： 安全性的指标：LD50/ED50
在目前临床所应用的局麻药中 • • • 氯普鲁卡因 利多卡因 LD50/ED50都较高 都较高 普鲁卡因
dicainlevobupivic ainrropacain Bupicain Etidocain
（二）马尾综合征
短暂神经症（TNS） TNS的病因和危险因素 TNS的病因和危险因素 短暂神经症（TNS）
目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：
（1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高； （2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位 （3）手术种类：如膝关节镜手术等； （4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径 笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。
马尾综合征的治疗 马尾综合征的治疗
一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：
（1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物； （2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段； （3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀 胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他 并发症。
椎管内麻醉并发症
椎管内阻滞相关并发症 1
药物毒性相关并发症 2
穿刺置管相关并发症 3
椎管内阻滞相关并发症 1
心血管系统并发症
1 2
呼吸系统并发症 全脊髓麻醉
wenku.baidu.com
3
异常广泛的脊神经阻滞
4
恶心呕吐
5
尿潴留
6
椎管内阻滞相关并发症 1
药物毒性相关并发症 2
穿刺置管相关并发症 3
药物毒性相关并发症 2
1 2
短暂神经症（TNS） TNS的预防 TNS的预防 短暂神经症（TNS）
尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液
短暂神经症（TNS） TNS的治疗 TNS的治疗 短暂神经症（TNS）
（1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内 血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗； （2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药； （3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等； （4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林； （5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。
1995年Sakura S等一项实验 年 等一项实验
Local anesthetic neurotoxicity does not result from block of voltagegate sodium channels. Anesth Analg 81:338-346
------局麻药的神经毒性作用一旦产生，比毒素还毒！ 局麻药的神经毒性作用一旦产生，比毒素还毒！ 局麻药的神经毒性作用一旦产生 • 河豚毒素（TTX）试验： 河豚毒素（ ）试验：
椎管内麻醉并发症防治 专家共识
中华医学会麻醉学分会
吴新民 王俊科 庄心良 叶铁虎 杭燕南 曲仁海 徐建国
薛张纲 熊利泽 王国林 欧阳葆怡 孙晓雄 郭曲练
概述
• 定义： 指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生 理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影 响 • 目的：为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降 ： 低麻 醉风险并最大程度地改善患者的预后 • 本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强 制性，也不应作为医疗责任判定的依据。
椎管内血肿的预防
⑴ 穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺 ⑵ 对有凝血障碍及接受抗凝治 疗的患者尽量避免椎管内阻滞
椎管内血肿
1）对凝血功能异常的患者评估，仔细权 对凝血功能异常的患者评估， 衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个 体化的麻醉选择。血小板低于80 80× 体化的麻醉选择。血小板低于80×109/L 椎管内血肿风险明显增大 2）关于围手术期应用不同抗凝药物治疗 的患者，可参考美国专家共识（附录一） 的患者，可参考美国专家共识（附录一） 3）神经功能监测的时间间隔，对行溶栓 神经功能监测的时间间隔， 治疗的患者应每2 治疗的患者应每2小时进行一次神经功能 检查
主要因素 蛛网膜下腔神经 周围的局麻药浓 度 影响因素 给药剂量 备注 最重要的因素
局麻药的浓度 影响局麻药在蛛 网膜下腔分布的 因素 如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选 择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采 用小孔导管）等,将导致局麻药的分布受 限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的 毒性作用。
局麻药的种类
（3）产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下 降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿 的风险较大
1)普通肝素 普通肝素 （1）静脉用肝素 ）
2)低分子肝素 低分子肝素
（1）与抗血小板药、口服抗凝药增 ）与抗血小板药、 加风险 停药四小时后方可穿刺、置管、拔管 停药四小时后方可穿刺、置管、 ） 穿刺、置管、 穿刺、置管、拔管后一小时方可应用 （2） 单次脊麻安全 小时后、 （3）预防量 小时后、治疗量 小 ）预防量12小时后 治疗量4小 与抗凝、 与抗凝、溶栓联合增加风险 时后方可穿刺 （2）皮下肝素 ） <10000单位 日无禁忌（衰弱病人除 单位/日无禁忌 单位 日无禁忌（ 外） >10000单位 日 同静脉肝素 单位/日 单位 应用5天以上者必须行血小板测定， 应用 天以上者必须行血小板测定， 天以上者必须行血小板测定 正常后方能应用椎管内阻滞 （4）术前 小时则避免椎管内阻滞 ）术前2小时则避免椎管内阻滞 小时后， （5）穿刺 小时后，且在拔管 小 ）穿刺24小时后 且在拔管2小 时后方可在术后应用
形成因素 ⑴椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤 ⑵椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。 大多数“自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后， 尤其后者最为危险。 危险因素 ⑴患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血 功能异常； ⑵麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时 出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除； ⑶治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。