十八项核心制度督查表
十八项医疗核心制度督查表
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
7
查对制度
10分
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况，未执行或者执行不规范扣10分；
2、其它缺项每项扣2分。
3、无持续改进和整改措施扣5分；
8
手术分级管理制度
10分
1、严格实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；
2、临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术；
17
临床用血审核制度
10分
1、医院输血管理委员会对临床输血进行质量管理的监控，指导临床用血。
2、取血时要指定专人负责血液的领取工作，不得由病人家属领取血液。
3、大力推广成分输血，使成分输血的比例控制在95%以上。
4、一次性用血超过2000毫升的，需报医务科、分管领导，并经输血管理委员会履行审批手续。
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3
三级查房制度
20
1、经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；
2、主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；
十八项医疗核心制度督查表(20200731150509).pdf
杞县华山医院医院医疗核心制度检查表检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：序号考核项目分值考核要点考核方法扣分1核心制度知晓情况10分随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2首诊负责制度10分1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3三级查房制度201、经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；2、主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；3、副主任/主任医师查房，每周一次；4、科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。
1、经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；2、主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；3、副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。
4、上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10分。
4危重患者抢救制度10分1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣2分；5疑难病例讨论制度10分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
十八项农业质量安全核心制度督查记录表
农产品销售环节是否存在质量安全问题
发现少数商品存在质量问题
2022-01-01
王五
农产品生产环节是否存在质量安全隐患
存在个别企业存在安全隐患
2022-01-01
王五
农产品溯源管理制度是否落实
落实较好，但有部分农产品无法溯源
...
本记录表仅作为农业质量安全核心制度督查的参考，督查人员应按照相关要求进行核查，并根据实际情况填写督查情况。督查发现的问题应及时整改，确保农业质量安全事宜得到有效管理和控制。
十八项农业质量安全核心制度督查记录表
日期
督查人员
核张三
农产品贮存管理制度是否完善
符合要求，无异常情况
2022-01-01
张三
农药使用及管理是否符合相关法律法规要求
存在农药使用不规范的情况
2022-01-01
李四
农产品运输管理制度是否健全
符合要求，无异常情况
2022-01-01
十八项食品质量安全核心制度督查记录表
十八项食品质量安全核心制度督查记录表记录表信息- 督查日期：[填写日期]- 督查人员：[填写人员姓名]- 督查地点：[填写地点]被督查单位信息- 单位名称：[填写单位名称]- 地址：[填写单位地址]- 联系人：[填写联系人]- 联系[填写联系电话]核心制度督查1. 食品安全责任制度- 是否建立了明确的食品安全责任制度：[是/否]- 责任制度的主要内容：[填写主要内容]- 是否有效执行了责任制度：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]2. 食品从业人员管理制度- 是否建立了完善的食品从业人员管理制度：[是/否] - 人员培训情况及证明文件备案：[填写情况]- 人员健康证明及定期体检情况：[填写情况]- 人员操作规程是否规范执行：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]3. 食品进货验收制度- 是否建立了明确的食品进货验收制度：[是/否]- 进货验收的主要环节及要求：[填写主要环节及要求] - 是否有效执行了进货验收制度：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]4. 食品存储管理制度- 是否建立了规范的食品存储管理制度：[是/否]- 存储环境是否符合卫生要求：[是/否]- 存储方式是否符合要求：[是/否]- 存储期限是否控制合理：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]5. 食品加工操作规范制度- 是否建立了规范的食品加工操作规范制度：[是/否] - 加工设备是否符合卫生要求：[是/否]- 加工操作是否符合规范要求：[是/否]- 是否有相关记录的保存：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]6. 食品销售管理制度- 是否建立了规范的食品销售管理制度：[是/否]- 销售场所是否符合卫生要求：[是/否]- 销售操作是否符合规范要求：[是/否]- 是否有相关记录的保存：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]7. 食品投诉与召回制度- 是否建立了食品投诉与召回制度：[是/否]- 投诉处理流程是否明确：[是/否]- 是否有食品召回措施及计划：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]8. 食品标签标识制度- 是否建立了食品标签标识制度：[是/否]- 标签标识内容是否规范：[是/否]- 是否有相关的质量证明文件备案：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]9. 食品安全自查制度- 是否建立了食品安全自查制度：[是/否]- 自查内容及频次：[填写内容与频次]- 自查结果整改情况：[填写整改情况]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]10. 食品安全档案管理制度- 是否建立了食品安全档案管理制度：[是/否]- 档案内容及管理要求：[填写内容与管理要求]- 档案保存情况：[填写保存情况]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施] 总结与建议根据本次督查情况，总结出被督查单位在食品质量安全核心制度方面的不足之处，并提出相关整改措施和建议。
【经典文档】最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表
护送、书写门诊病历。
检查结果及存在问题
知晓率不高，抽查 1 名医师仅能 回答
9 项。
执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危
重病人的检查、 诊断、治疗、转科和转院等工作负责到 底。
三级查房制度 会诊制度 / 会诊记录 本 分级护理制度 值班和交接班制度
疑难病例讨论制度
抽查 2 份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规 范。
执行较好，各级医师按规定查房，查房内容符合要求，记
院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家 会诊
录及时。
运行病历有会诊，但记录本登记至
2016.6 。
覆行相关手续、有会诊资质。
份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情
抽查 2
况，级
执行较好。
别护理落实情况。
及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好 床前
(2) 抗菌药物分级管理执行到位，
限制使用级抗菌药物需中级职称
以上、
使用级需高级职称医师方能开具，抽查病历无越级用药现象出现。
(3) 应用特殊使用级抗菌药物的，
需邀请医院抗感染专家组进行会
诊，
方能开具，抽查病历符合要求。
特殊 同意后
临床用血审核制度 / 临床
18
执行到位
输血管理记录簿
19
信息安全管理制度
执行较好，交接班记录规范。
交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）
。
（ 1 ）有疑难病例讨论本； （ 2 ）参加疑难病例讨论的人员应有三级医
师；
（ 3）
讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清
十八项教育质量安全核心制度督查记录表
十八项教育质量安全核心制度督查记录表
目的
该核心制度督查记录表旨在确保教育质量安全核心制度的有效实施和监督，并提供必要的督查数据和信息。
制度概述
教育质量安全核心制度是保障教育质量和学校安全的重要保障措施。
该制度包括但不限于以下内容：
1.招生与管理制度
2.师资力量与教师队伍建设制度
3.课程设置与教学质量保障制度
4.学校安全管理制度
5.校园精神文明建设制度
6.学生发展与管理制度
督查内容
通过对教育质量安全核心制度的督查，以确保学校的管理与教育质量安全达到规范要求。
督查内容包括但不限于以下方面：
制度的落实情况
相关政策是否得到贯彻执行
核心制度监督与评估
督查方式
为了达到有效的监督效果，督查工作将采取多种方式，包括但不限于：
定期督查：每学期至少进行一次全面督查
不定期督查：根据需要进行的局部督查
联合督查：与相关部门合作，加强监督力度
督查记录表格
为了方便记录和梳理督查结果，设计了十八项教育质量安全核心制度督查记录表。
该记录表包括以下内容：
1.核心制度名称
2.制度内容和要求
3.落实情况评价
4.督查结果
5.需要改进的地方
6.其他备注信息
督查结果分析与应对措施
根据督查记录表格的结果，学校应及时对督查结果进行分析，制定相应的应对措施，以解决发现的问题和不足。
结论
通过十八项教育质量安全核心制度督查记录表的实施和监督，学校能够全面了解核心制度的运行情况，及时发现问题并采取相应的措施，从而保障教育质量和学校安全的目标得以实现。
同时，这也为学校的发展提供了有力的保障。
十八项医疗核心制度督查表
十八项医疗核心制度督查表1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
3 抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
4 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
5 无转诊制度和规定，扣2分。
6 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分。
7 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
8 随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握知晓情况；1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度。
9 经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；副主任/主任医师查房，每周一次；科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。
10 危重患者抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；有危重病例管理和报告制度；抢救设备齐全，流程合理；抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种记录及时，详细。
1 对病房负责人、主治医师和住院医师进行抽查，每人至少考核2项医疗核心制度的掌握情况。
若核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分；掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
3 抽查10份门急诊首诊病历；每份不合格扣1分，无登记扣2分。
4 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
5 无转诊制度和规定，扣2分。
6 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分。
7 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
太和皖北医院医院十八项医疗核心制度督查表
太和皖北医院十八项医疗质量安全核心制度检查表(200分)科室：检查日期：检查部门：总得分：考核项目分值考核要点考核方法得分1核心制度知晓情况10分随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2首诊负责制度10分1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3三级查房制度20分1、经治医师查房，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；2、三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次；3、中间级别的医师每周至少查房3次。
4、术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
1、经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；2、主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；3、副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。
4、上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10分。
4危重患者抢救制度10分1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣2分；5疑难病例讨论制度10分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
十八项核心制度督查表格
医疗质量安全十八项核心制度督查表督导日期：年月日序号项目十八项核心制度认识情1况2首诊负责制度3三级医师查房制度4医患沟通制度5疑难病例谈论制度6会诊制度7术前谈论制度8死亡病例谈论制度9急危重患者抢救制度要求检查结果及存在问题资料可否齐全，必要时抽查科室 2 位医师 18 项核心制度认识情况。
履行首诊负责制，转科、转院流程履行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。
抽查 2 份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。
查察医务人员余患者沟通情况（1 ）有疑难病例谈论本；（ 2）参加疑难病例谈论的人员应有三级医师；（ 3）谈论记录可否规范（记录发言人详尽建议、谈论总结建议、字迹潦草清楚、记录医师签字等）；（4）疑难病例谈论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。
院内会诊按规准时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。
抽查 2 份运行手术的病历和住院病人，查术前进行谈论、术前谈论内容规范。
应一周内进行死亡病例谈论、谈论内容规范（据登记本追查病素来定判断）。
按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后 6 小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。
10查对制度11病历书写基本规范12交接班制度13手术分级管理制度14分级护理制度手术安全核查与风险评15估制度16临床用血审察制度17新技术准入制度18院长行政查房制度19医疗安全责任制度履行到位科室有病历质控小组与质控制度。
抽查 2 份运行病历和住院病人，查可否严格履行《病历书写质控核查评分标准》推行细则要求，病历书写规范；病历的归档管理吻合要求。
及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特别患者，必定做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查察记录）。
严禁超范围手术，可否进行手术评估、手术安全核查。
十八项能源质量安全核心制度督查记录表
十八项能源质量安全核心制度督查记录表
目的
本督查记录表旨在跟踪监督能源质量安全核心制度的执行情况，确保能源行业的合规性和安全性。
环境
日期：__________
地点：__________
被督查单位信息
单位名称：__________
负责人：__________
联系方式：__________
能源质量安全核心制度督查内容
1. 制度制定与修订
考核点
- 制度的制定与修订是否符合相关法律法规和政策要求？
- 制度的修订是否及时、及其对应的沟通和培训工作是否到位？
督查结果
（填写督查结果）
2. 制度宣传与培训
考核点
- 制度的宣传推广工作是否到位？
- 是否有有效的培训机制，确保相关人员了解并掌握制度要求？
督查结果
（填写督查结果）
3. 制度执行情况
考核点
- 是否有相应的配套措施，确保制度执行的落地和实施？
- 相关负责人是否有制度执行的监督责任？
督查结果
（填写督查结果）
4. 制度评估与改进
考核点
- 是否对制度进行定期评估和改进，以确保其有效性和适应性？
- 制度改进的过程和结果是否被记录和跟踪？
督查结果
（填写督查结果）
总结
根据以上督查结果，对被督查单位的能源质量安全核心制度执
行情况进行评估。
对于存在的问题和不足，提出整改意见和建议，
并要求被督查单位在指定时间内进行整改，并跟进整改进展情况。
签字
督查人：__________
被督查单位负责人：__________。
最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表学习资料
5
分级护理制度
抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。
执行较好。
6
值班和交接班制度
及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。
执行较好，交接班记录规范。
执行较好
16
病历管理制度
科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人，查是否严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范；病历的归档管理符合要求。
执行较好
17
抗菌药物分级管理制度
(1)提问医师，各级别医师熟悉自己能开具的抗菌药物权限。
(2)抗菌药物分级管理执行到位，限制使用级抗菌药物需中级职称以上、特殊使用级需高级职称医师方能开具，抽查病历无越级用药现象出现。
十八项医疗质量安全核心制度督查记录表
科室：签收：检查日期:2017.5.9检查者：
序号
项目
要求
检查结果及存在问题
1
十八项医疗质量安全核心制度知晓情况
资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。
知晓率不高，抽查1名医师仅能回答9项。
2
首诊负责制度
履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。
7
疑难病例讨论制度
（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。
执行较好，疑难病例讨论本记录规范。
十八项核心制度执行情况督查表
疑难病例讨论制度执行情况（讨论记录）
6
疑难病例 讨论制度
5
1、有讨论制度及记录本； 2、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
3、按规定,四类情况必须进行病例讨论。
1、病房无疑难病例讨论记录本，每病房扣2分； 2、应有三级医师参加讨论，缺某一级医师每例扣1分； 3、缺主持人意见每例扣1分； 4、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易 辨认、无记录医师签名），每例扣1分。
3 会诊制度 5 2、急会诊及时到位；
3、急会诊未在会诊申请发出10分钟内到场，每次扣2分；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不
4、院外会诊申请符合要求，
明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分
5、医师外出会诊遵守相关规定。
十八项核心制度执行情况督查表
检查日期:
序 号
核心制度
分 值
检查方法
扣分标准
死亡病例讨论制度执行情况
8
死亡病例 讨论制度
5
1、有死亡病例讨论制度； 2、一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录格式符合规范要求。
1、病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣2分； 2、未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2分； 3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足, 无上 级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名）， 每次扣1分
格扣1分； 2、查房次数不合格扣1分； 3、跟查房，不符合规定扣2分；
4、保护患者隐私和知情权。
4、违反其他规定扣1-2分
了解常规会诊执行情况（会诊记录）
1、专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程 1、常规会诊未在24小时内完成的，每次扣1分；
最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表
16
病历治理轨制
科室有病历质控小组与质掌握度.抽查2份运行病历和住院病人,查是否严厉履行《病历书写质控考察评分尺度》实行细则请求,病历书写规范;病历的归档治理相符请求.
履行较好
17
抗菌药物分级治理轨制
(1)提问医师,各级别医师熟习本身能开具的抗菌药物权限.(2)抗菌药物分级治理履行到位,限制运用级抗菌药物需中级职称以上.特别运用级需高等职称医师方能开具,抽查病历无越级用药现象消失.(3)运用特别运用级抗菌药物的,需邀请病院抗沾染专家组进行会诊,赞成后方能开具,抽查病历相符请求.
7
疑难病例评论辩论轨制
（1）有疑难病例评论辩论本;（2）介入疑难病例评论辩论的人员应有三级医师;（3）评论辩论记载是否规范（记载谈话人具体看法.评论辩论总结看法.笔迹潦草清楚.记载医师签名等）;（4）疑难病例评论辩论记载应另立专页,且内容应与记载本内容一致.
履行较好,疑难病例评论辩论本记载规范.
8
急危重患者挽救轨制/危宿疾例评论辩论记载本
运行病历有会诊,但记载本登记至2016.6.
5
分级护理轨制
抽查2份运行病历和住院病人,懂得患者病情和生涯自理才能评估情形,级别护理落实情形.
履行较好.
6
值班和交代班轨制
实时交代班;对于急.危.重症.二级以上手术及特别患者,必须做好床前交代班;有交代班记载本,请求每班有记载且书写规范（检讨记载）.
履行较好,交代班记载规范.
履行较好,未见首诊大夫推诿病人现象,特别是对急.危宿疾人的检讨.诊断.治疗.转科和转院等工作负责到底.
3
三级查房轨制
抽查2份运行病历和住院病人：实时查房并书写查房记载.记载规范.
履行较好,各级医师按划定查房,查房内容相符请求,记会诊按规准时限到位.规范书写会诊单及会诊记载.邀请外院专家会诊覆行相干手续.有会诊天资.
淮安区医疗质量安全18项核心制度执行情况督查表
5
5 5
1、查阅科室急救组织，如无扣5分 2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成， 需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录 保持一致，1份不符合规定扣2分； 3、其它不合格，每项扣2分； 抽查科室病历5分，一份不合格扣2分； 1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分； 2、其它缺项每项扣2分。 3、无持续改进和整改措施扣5分； 1、检查科室的交接班本，现场参加科室交接班，交 接班不符合规定扣2分； 2、危重病例交接班不符合规定扣2分； 3、其它不符合规定每项扣1分； 1、未规范执行新技术准入制度扣2分； 2、开展新技术无审批扣10分。 3、无安全保障措施扣5分。 4、论证资料不全扣3分； 1、输血申请、审批不符合规定扣2分； 2、查输血病历2-3份，1份缺输血同意书扣10分； 3、查对制度不合格扣2分； 4、各种资料登记不全扣2分。
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10
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16 17 18
10 2 2
1、科室病历质量有考评，资料不全扣2分，无资料 扣5分； 2、每名管床医生抽查3份病历，书写不规范每份扣1 分； 3、甲级率小于90%扣3分； 4、发现一份丙级病历扣5分。 1、无《手术安全核对表》的扣7分； 2、三方签字缺一人扣1分。 无登记本不得分 查看各项制度，不合格不得分 1、有落实国家有关抗菌药物管理相关规定的实施方 案和可执行工作流程。 2、有制度与流程严格控制抗菌药物购用品种、品规 数量。
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1、有科内抢救组织，并能开展工作； 2、有危重病例管理和报告制度； 危重病例抢救 3、抢救设备齐全，流程合理； 及时，详细。 1、护理等级符合规范要求； 分级护理制度 2、执行医嘱准确及时。 1、工作环节严格执行查对制度； 2、有定期检查考核登记； 查对制度 3、有持续改进和整改措施。 交接班制度 1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度； 2、危重病例重点交接班，有记载可查。
核心制度检查表
3
三级医师查房制度
1、各级医师按规定查房；
2、查房内容符合要求；
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；
4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查2份运行病历(住院5天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内有无主治医师查房记录；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同；主任（副主任）医师查房记录与住院医师首次病程记录是否基本相同的；主治医师每周查房少于2次、主任（副主任）医师每周查房少于1次的。
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》；
2、死亡病例一周内无讨论；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名）。
8
查对制度
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
4、各种资料登记内容情况。
12
会诊制度
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、抽查会诊病历，检查会诊申请与记录；
2、检查医师《会诊记录登记本》，是否规范；
3、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）。
13
医疗技术准入制度
1、执行新技术准入制度；
2、新技术开展申请规范；
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证。
十八项核心制度督查表
督导日期： 年 月 日
序号
项目
要求
检查结果及存在问题
1
十八项核心制度知晓情况
资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。
2
首诊负责制度
履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。
3
三级医师查房制度
抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。
13
手术分级管理制度
严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查。
14
分级护理制度
抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。
15
手术安全核查与风险评估制度
麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
16
临床用血审核制度
执行到位
17
新技术准入制度
开展新技术有审批
18
院长行政查房制度
执行到位。
19
医疗安全责任制度
执行到位
被督查单位负责人签名： 督导组签名：
10
查对制度
执行到位
11
病历书写基本规范
科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人，查是否严格执行《病历书写质2
交接班制度
及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。
7
术前讨论制度
抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。
8
死亡病例讨论制度
应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）。
新技术和新项目准入制度督查表
C
理： （1）每一例材料保留是否完整，包括知情同意书、实施过程
记录、不良反应及处置措施；
2.日常工作督查 （2）第一例和满10例时是否有材料及时报给医疗管理部门；
（3）实施过程中是否遵循告知义务，征得患者同意并在知情
同意书上签字；
（4）项目负责人是否对项目进展进行定期追踪，至少每3个月
将开展情况、开展过程出现的并发症和不良反应及预防和处置
措施做一个阶段小结，汇报给医疗管理部门，汇入档案；
（5）是否有不良反应或需中断实施的重大情况未上报的。
1.科室对新技术和新项目准入制度落实情况进行督查。
B
符合“C”，并科室
督查整改
2.科室对质控小组的督查情况进行分析，制定整改方案。
方案具体可操作，体现PDCA管理模式。
1.整改有成效，未再次出现之前同样问题。
A
符合“B”，并持续 整改有成效
2.显示有持续整改。
检查科室：
督查小组成员：
督查结论：
督查情况
时间：
XXX医院十八项核心制度督查表 （新技术和新项
1.抽查医生对制度的知晓情况。 2.抽查医生对本科室今年开展的新技术名称知晓情况。
1.抽查科室新开展的新技术新项目，是否有经过医疗质量管理 委员会和医学伦理委员会审核同意。
2.抽查近一年内开展的新技术新项目，是否按规定进行跟踪管
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术前讨论制度
抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。
8
死亡病例讨论制度
应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）。
9
急危重患者抢救制度
按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内技术有审批
18
院长行政查房制度
执行到位。
19
医疗安全责任制度
执行到位
被督查单位负责人签名： 督导组签名：
13
手术分级管理制度
严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查。
14
分级护理制度
抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。
15
手术安全核查与风险评估制度
麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
16
临床用血审核制度
10
查对制度
执行到位
11
病历书写基本规范
科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人，查是否严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范；病历的归档管理符合要求。
12
交接班制度
及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。
4
医患沟通制度
查看医务人员余患者沟通情况
5
疑难病例讨论制度
（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。
6
会诊制度
院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。
医疗质量安全十八项核心制度督查表
督导日期： 年 月 日
序号
项目
要求
检查结果及存在问题
1
十八项核心制度知晓情况
资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。
2
首诊负责制度
履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。
3
三级医师查房制度
抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。