肝硬化

男性： 睾丸萎缩，乳房发育， 雌 男性：性欲 睾丸萎缩，乳房发育，毛发脱落 女性：月经失调，闭经， 雄 女性：月经失调，闭经，不孕 上胫V引流区域毛细血管扩张，蜘蛛痣， 失衡 上胫V引流区域毛细血管扩张，蜘蛛痣，肝掌 肾上腺皮质功能减退， 肾上腺皮质功能减退，面尤其眼眶周围及暴露部位 可见色素 远曲小管重吸收水Na 醛固酮 远曲小管重吸收水Na 尿少浮肿腹水 抗利尿激素 集合管水重吸收 五、门静脉高压三大临床表现 尤其侧支循环开放对门静脉高压诊断有特征性意义 腹水原因： 腹水原因：1、门脉压 300mmH2o以上 静水压 低清蛋白血症<30g 2、低清蛋白血症<30g L 血浆胶体压
（5）避免损伤曲张V，避进食刺激干硬食物 （6）营养支持：静脉给高渗糖、复方氨基酸、 白蛋白、血 （7）营养状况监测：评估每日饮食和营养状况 4、皮肤（1）常规护理，预防压疮 （2）沐浴时避免水温过高和刺激性浴 液 （3）瘙痒者止痒处理，切勿搔抓感染。
观察护理 监测T 意识、尿量、记出入量、电解质酸碱度、 监测T、意识、尿量、记出入量、电解质酸碱度、 Bun 观察腹水和下肢水肿消失、测腹围、体重、出入量、 观察腹水和下肢水肿消失、测腹围、体重、出入量、 呕吐腹泻 观察有无并发症发生 对症护理 腹水和水肿的护理 1、体位：平卧：有利增加肝肾血流 体位：平卧： 抬高下肢： 抬高下肢：托？托起阴囊 大量腹水： 大量腹水：半卧位减轻呼吸困难心悸
一肝功能减退表现：全身、消化道、 一肝功能减退表现：全身、消化道、出血倾向贫 血、内分泌紊乱 二门脉高压： 失 二门脉高压：脾大 侧支循环建立和开放 腹水 三肝触诊： 偿 三肝触诊：明显阳性听见 性 四肝功能多异常：转换酶 清蛋白 球蛋白 或倒置 四肝功能多异常： 并发症 上消化道出血 感 染 肝性脑病 原发性肝癌 肝肾综合征 肝肺综合症 电解质紊乱 酸碱平衡紊乱
提示
3病人又不规则发热 病人又不规则发热， 一、1 3病人又不规则发热，与病情活动或感染有关 出血贫血原因： 脾亢、 二、出血贫血原因：合成凝血因子 脾亢、毛细血管脆 性 黄疸中重要提示肝C 三、黄疸中重要提示肝C有进行性或广泛性坏死 内分泌紊乱原因： 醛固醇、 四、内分泌紊乱原因：雌、醛固醇、抗利尿激素灭活 雌（1）垂体性腺轴分泌促性激素 雄 垂体 肾上腺皮子轴促激素 肾上腺皮质激素
保护肝和改善肝C 二、对症（一）保护肝和改善肝C功能 护肝药：维生素、消化酶、益肝灵、 治疗 护肝药：维生素、消化酶、益肝灵、肝泰 乐、肌苷 抗纤维化： 抗纤维化：秋水仙碱适代偿期抗炎抗纤 化 （二）门V高压 腹水治疗 降门V 分流术、断流术、 降门V压 分流术、断流术、脾切除 药物治疗 （三）并发症预防及治疗 肝移植： 三、肝移植：适晚期肝硬化尤其肝肾综合症
护理评估
一、病史症状评估病因:有无肝炎、输血病史等 病史症状评估病因:有无肝炎、 主要症状：消瘦乏力、精神、 主要症状：消瘦乏力、精神、消化系统症状 身体评估： 二、身体评估：肝功能减退表现 出血贫血内分泌 肝门脉高压三组症 肝触诊情况 心理、精神、社会评估： 三、心理、精神、社会评估：有无个性行为的改变 有无嗜睡兴奋昼夜颠倒 有无焦虑、抑郁、悲观、 有无焦虑、抑郁、悲观、 易怒
胆红素 肝C 坏死 肝硬化 毒性作用 久而久之 病例2 校服务公司 毛经理 男 36 乙肝、 武钢总医院X 乙肝、阻黄 武钢总医院X-示癌 转协和重拍 否 后行探查术 示 毛 细胆管癌 肝硬化（肝掌） 典型三步曲 乙肝 肝硬化（肝掌） 肝Ca
临床表现
前言 通常起病隐匿，发展缓慢，早期轻微，可潜伏3 通常起病隐匿，发展缓慢，早期轻微，可潜伏3-5年， 甚至10年以上，少数因短期大片肝坏死3 10年以上 甚至10年以上，少数因短期大片肝坏死3-6月 肝硬化， 肝硬化，部分病例呈隐匿经过只是在体检或其他 病行腹部手术甚至尸检才发现 临床上按肝功能情况分为两期： 临床上按肝功能情况分为两期： 一症状： 代 一症状：轻 无特异性 消化功能失调为主 二体征： 偿 二体征：不明显 期 三肝功能检查正常或轻度异常
肝 硬 化 Cirrhosis of liver
病
因
代谢障碍 营养不良 免疫紊乱 血吸虫病肝 隐源性肝硬
病毒性肝炎（乙丙丁） 病毒性肝炎（乙丙丁） 酒精中毒 胆汁淤积 循环障碍 纤维化 毒物药物 化
病
理
肝C呈慢性进行性弥漫性坏死及再生 继而弥漫性结缔组织增生纤维化 正常肝小叶结构破坏， 正常肝小叶结构破坏，假小叶再生结节形成 肝逐渐变形变硬 门V高压 肝内血循环障碍 肝硬化
3、肝v受阻血浆自肝窦壁渗透至窦房间隙至肝淋巴液生 成 超过胸导管引流能力 4、醛固酮 抗利尿激素相对 有效循环血容量不足，激活肾素、血管紧张素、 5、有效循环血容量不足，激活肾素、血管紧张素、醛固 降低前列腺素、 酮，降低前列腺素、心钠素活性 六、肝：先大 后小 后期可触不到通常无压痛叩击痛
思考1、肝硬化病人出现哪些情况应考虑并发了肝癌？ 肝硬化病人出现哪些情况应考虑并发了肝癌？
病例ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 病例：男 23 邹无脾 急性黄色肝萎缩肝硬化
二、慢性酒精中毒 对肝C 乙醇及中间代谢产物乙醛 对肝C有直接毒性作用 间接降低肝C 间接降低肝C解毒能力 最长期营养失调 脂肪肝 长期饮酒 酒精性脂肪肝 短期反复大量 酒精性肝炎 平均每日80克以上持续10 80克以上持续10年以上 平均每日80克以上持续10年以上 酒精性肝硬化 三、胆汁淤积 1、原发性肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症造成 首发症状瘙痒后黄疸多见也可同步， 首发症状瘙痒后黄疸多见也可同步，先黄后痒少 继发性： 2、继发性：肝外胆管阻塞 高浓度胆汁酸 羽毛变性
四、检查评估：血常规：RBC 或全血 检查评估：血常规： 血生化：肝功能、 血生化：肝功能、电解质酸碱 血氨 Bun A G<2 1 腹水性质： 腹水性质：漏出液还是渗出液 线钡餐有无食道胃底V X-线钡餐有无食道胃底V曲张 胃镜、 胃镜、腹腔镜检查
护理诊断、 护理诊断、问题
一、营养失调：低于机体需要量，与食欲 消化吸收 有关 营养失调：低于机体需要量， 体液过多：水肿腹水、 门脉高压Na 二、体液过多：水肿腹水、与肝功减退 门脉高压Na 有关 活动无耐力： 三、活动无耐力：与肝功减退大量腹水有关 四、焦虑 与担心预后和经济负担有关 有皮肤完整性受损危险，与水肿干燥瘙痒、 五、有皮肤完整性受损危险，与水肿干燥瘙痒、卧床有关 潜在并发症：感染的危险、上消化道出血、 六、潜在并发症：感染的危险、上消化道出血、肝脑
2、避腹内压聚增：避剧烈咳嗽、打喷u嚏、用力排便 避腹内压聚增：避剧烈咳嗽、打喷u 限制水钠摄入： 1.23、限制水钠摄入：盐1.2-2g 水 1000ml 用药： 4、用药：利尿速度不宜过快 以每天体重减轻不超过0.5kg为宜 以每天体重减轻不超过0.5kg为宜 0.5kg 5、腹腔穿刺放腹水后护理 术前测体重、腹围、生命体征、 术前测体重、腹围、生命体征、排空膀胱 术中术后监测生命体征有无不适 术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位缚紧腹带 避免腹内压骤减 记录抽液量、性质、 记录抽液量、性质、颜色及时送检 病情观察：腹水、水肿、 6、病情观察：腹水、水肿、水肿消失情况
护理措施
1、休息：代偿期 可轻工作 休息： 活动 失代偿期以卧床休息为主 适量活动 病因： 禁用损肝药、不接触毒物， 2病因：戒酒 禁用损肝药、不接触毒物，控制心衰 肝胆病 饮食：（ ：（1 高蛋白（肝脑除外） 1.5gkg?优质 3、饮食：（1）高蛋白（肝脑除外）1-1.5gkg?优质 蛋白,血氨升高时应限或禁蛋白，好转后？ 蛋白,血氨升高时应限或禁蛋白，好转后？植物蛋 白 高维生素，富含Vifc Vifc的蔬菜水果 （2）高维生素，富含Vifc的蔬菜水果 高热量：碳水化合物、 （3）高热量：碳水化合物、糖 （4）限水钠 有腹水：低盐或无盐1.2-2g d 有腹水：低盐或无盐1.21.2 d左右 水在 1000ml d左右
诊断要点
一、有病毒性肝炎或酗酒、营养不良、血吸虫等病史 有病毒性肝炎或酗酒、营养不良、 有肝功能能减退和门V 二、有肝功能能减退和门V高压的表现 三、肝质地坚硬有结节感 四、肝功能试验常有阳性发现 五、肝活检 假小叶形成 治疗要点 本病无特殊治疗 关键在防和早诊断早治疗 一般休息： 一、一般休息：失代偿期卧床 治疗饮食： 治疗饮食：高热量富含维生素避粗硬禁损肝药 支持： Vifc.胰岛素 Kcl、 支持：10％GS Vifc.胰岛素 Kcl、补热量 重者输：复方氨基酸、白蛋白、 重者输：复方氨基酸、白蛋白、鲜血
用药护理 1、利尿剂 秋水仙碱、副作用、 减少、 2、秋水仙碱、副作用、粒C减少、胃肠反应 保健指导 一、疾病知识指导 二、休息指导 三、饮食指导 四、皮肤的保护 五、用药指导 六、照顾者的指导 七、心理指导
谢谢观看! 谢谢观看!
A短期内肝脏迅速增大 B持续性肝区痛疼 C腹水增多且为血性 D不明原因的发热
2、肝硬化晚期大量腹水伴少尿或无尿氮质血症稀释性 低钠血症和低尿钠，肾无明显器质性损害应考虑为： 低钠血症和低尿钠，肾无明显器质性损害应考虑为： A肝肾综合征 B肝性脑病 C肝肺综合症 D电解质紊乱 失代偿期腹水的治疗方法？ 3、失代偿期腹水的治疗方法？ 限制水、钠摄入， A限制水、钠摄入，可产生自发性利尿 B利尿剂：螺内酯 氨苯蝶啶 氢氯噻嗪 呋塞米（40利尿剂： 呋塞米（40d） 60mg d） 40C放腹水加输注白蛋白 4-6L 次 40-60g 每日 定期输注血浆、鲜血、 D定期输注血浆、鲜血、白蛋白 腹水浓缩回输： E腹水浓缩回输：难治性腹水 腹腔F减少腹水生成和增加其去路 腹腔-颈V引流 胸导管-颈内V 胸导管-颈内V吻合术
强调几点
一肝硬化中国以乙型、丙型、 一肝硬化中国以乙型、丙型、丁型病毒性肝炎最常见 甲型和戊型一般不发展为肝硬化 三步曲 急性肝炎 慢活性 肝硬化 肝 癌
只有慢性活肝含肝硬化 慢性肝绝不含肝硬化 迁延数年几十年， 迁延数年几十年，最终仍可痊愈 慢性小叶性肝炎无需治疗一般预后良好 极少数HBeAg HBeAg阳性迁延者转慢活肝 极少数HBeAg阳性迁延者转慢活肝 病毒肝演变为硬化可短到数月或长达10 病毒肝演变为硬化可短到数月或长达10~20年 年