护理不良事件分析讨论PPT课件
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剂量在输液卡上做标记。3、严格执行 “三查八对”制度，尤其是操作后查对 4、认真执行操作规范，加药后及时签 名。 • 二、发放口服药（及时性、准确性） • 1、2012年6月20日 ８房加床出院带 药发给２２床病人。
16
改进措施
• 1、改进工作流程，出院带药打出院带 药清单，按清单给病人发药。2、认真 执行“三查八对”
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四、注射
• 1、2012年5月10日 医嘱 VitB1、B12 500vg im qd，责任护士从治疗单抄治 疗卡时错抄为低分子肝素5000u IH， 病人怀疑以前并未打此针时才发现用 错药，观察病人情况未述不适。
• 1、每天打印注射卡，根据注射卡做各 项治疗。2、认真执行医嘱查对制度。
20
• 五、查对医嘱 • 1、2012年6月20日 一病人医嘱为
1
• 医院吸引病人靠医生，留住病人靠护 士。
• 病人可以没有县医院，但县医院不可 以没有病人。
•
做好护理工作尤其重要
2
护理不良事件定义
• 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病 所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、 住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的 失能，分为可预防性不良事件和不可预防性 不良事件。
进一步临床观察及简单处理。 • Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提
升护理级别及紧急处理。 • Ⅴ级：永久性功能丧失。 • Ⅵ级：死亡。
5
——护理Hale Waihona Puke Baidu作与病人安全关系 密切
有研究表明，临床护理工作与病人 安全相关性指标，如：病人抢救 成功率、病人的并发症、卧床病 人压疮、给药错误；等等有密切 关系。
• 改进措施： • 1、输液时及时悬挂巡视单，更换液体
及时签名。2、及时查看输液管路及输 液部位情况。3、临时医嘱及时处理到 巡视单上。4、当日用药、明日用药明 确标示。5、加强对实习学生的培训， 认真查对。6、增加医嘱查对次数，除 每周两次大查对外，建议科室每天进 行医嘱大查对，周一护士长必须参加。
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常见护理不良事件的分类
• 管路滑脱 • 压疮 • 烫伤 • 其他 • 跌倒 • 输液相关事件 • 给药错误 • 坠床 • 分娩意外 • 识别错误 • 患者自杀
8
1999年美国相关调查表明：在医疗 差错、事故的发生率统计中，医生 占38%、药 师占11%、护士占38%， 同时，在其他人员30%——50%的差 错、事故中，2%源于护士。
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• 三、输液（及时性、准确性、部位外渗） • 1、2012年5月13日 为病人输液时未挂巡视单，病人主
观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就 根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一 瓶。护士不考虑后果又去找病人及家属理论。 • 2、2012年6月1日 输液过程中发生药液外渗，面积 5×7cm无坏死。3、 2012年7月6日 7月4日57床王某 医嘱5%GNS250ml、欣维2.0 ivdrip qd，值班护士微机 录入5%GS250ml、欣维2.0，打印输液单错误执行2天， 7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。 • 4、2012年7月10日 24床病人医嘱甘露醇q6h，9:0015:00-21:00-3:00实际到10:10分更换第二代液体时才 给病人输上。 • 5、 2012年7月20日 患者输液拔针后，发现还有一瓶 液体（NS100ml+先舒4.5）未输，患者未能得到及时 治疗。 • 6、张某常规输液10%GS50ml+多索茶碱60mg未输即 拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。 • 7、2012年7月24日 1床病人换瓶，实习护士错把第 二日常规液体甘露醇换上，患者家属发现，护士及时更 换当日液体，20%甘露醇滴入约3ml，患者无不良反应18 。
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下例情况属于护理不良事件吗？ 第几级
• 1) 口服药：错发，造成组织器官可愈性损 害。 2) 静脉注射药：外漏，5cm<面积<10cm； 错配，造成病人痛苦，但无严重后果。 3) 留取标本：溶血，造成病人血液浪费，造 成治疗延后。 4) 病人发生压疮：Ⅱ度压疮。 5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延 长疗程。
事件，以及结果显著但没有永久性损害。 • ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 • ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
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护理不良事件分级
• 0 级：事件在执行前被制止 • Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 • Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行
临床观察及轻微处理。 • Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需
• 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划 中、未预计到或通常不希望发生的事件，常 称为护理差错和护理事故。
3
根据ＮＰＳＡ（ ） ＮatiolＰatientＳafetyＡgency 为患者安全性事件的分级定义如下
• １无：没有伤害。 • ２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者
安全性事件，以及导致轻度损害。 • ３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性
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不良事件分析（排名）： 第一位：输液 第二位：配换药（及时性、准确性） 第三位：查对医嘱 第四位：发放口服药 第五位：注射 第六位：管路护理 第七位：化验查对 第八位：手术准备交接 第九位：压疮
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举例护理不良事件分析讨论记录
• 一、配换药（及时性、准确性） • 1、2013年5月25日 22床病人手术当
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举例：护理与病人安全的研究
美国医院联合评审委员会对1995年1 月至2005年12月严重医疗不良事件的 调查 分析：
10
3548例严重医疗不良事件：
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不良事件原因分析
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发生护理差错的类别:
(一)
(二) (三) (四) (五) (六)
给药错误（包括种类错误、剂量错误、 途径错误）；
操作失误； 发生压疮； 管路脱出； 病人跌倒坠床； 服务态度不好引发纠纷等。
日有医嘱5%GS500ml+Kcl 10ml+胰岛 素8u ivgtt，换液体时责任护士发现没 有加药者签名，经询问才知道Kcl 10ml 已加，胰岛素未加药。 • 2、 201３年7月14日 摆药时错把摆成 氯化钾摆成氯化钠，查对时发现。
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• 改进措施： • 1、加强责任心 。2、特殊药物、非常规
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改进措施
• 1、改进工作流程，出院带药打出院带 药清单，按清单给病人发药。2、认真 执行“三查八对”
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四、注射
• 1、2012年5月10日 医嘱 VitB1、B12 500vg im qd，责任护士从治疗单抄治 疗卡时错抄为低分子肝素5000u IH， 病人怀疑以前并未打此针时才发现用 错药，观察病人情况未述不适。
• 1、每天打印注射卡，根据注射卡做各 项治疗。2、认真执行医嘱查对制度。
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• 五、查对医嘱 • 1、2012年6月20日 一病人医嘱为
1
• 医院吸引病人靠医生，留住病人靠护 士。
• 病人可以没有县医院，但县医院不可 以没有病人。
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做好护理工作尤其重要
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护理不良事件定义
• 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病 所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、 住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的 失能，分为可预防性不良事件和不可预防性 不良事件。
进一步临床观察及简单处理。 • Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提
升护理级别及紧急处理。 • Ⅴ级：永久性功能丧失。 • Ⅵ级：死亡。
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——护理Hale Waihona Puke Baidu作与病人安全关系 密切
有研究表明，临床护理工作与病人 安全相关性指标，如：病人抢救 成功率、病人的并发症、卧床病 人压疮、给药错误；等等有密切 关系。
• 改进措施： • 1、输液时及时悬挂巡视单，更换液体
及时签名。2、及时查看输液管路及输 液部位情况。3、临时医嘱及时处理到 巡视单上。4、当日用药、明日用药明 确标示。5、加强对实习学生的培训， 认真查对。6、增加医嘱查对次数，除 每周两次大查对外，建议科室每天进 行医嘱大查对，周一护士长必须参加。
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常见护理不良事件的分类
• 管路滑脱 • 压疮 • 烫伤 • 其他 • 跌倒 • 输液相关事件 • 给药错误 • 坠床 • 分娩意外 • 识别错误 • 患者自杀
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1999年美国相关调查表明：在医疗 差错、事故的发生率统计中，医生 占38%、药 师占11%、护士占38%， 同时，在其他人员30%——50%的差 错、事故中，2%源于护士。
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• 三、输液（及时性、准确性、部位外渗） • 1、2012年5月13日 为病人输液时未挂巡视单，病人主
观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就 根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一 瓶。护士不考虑后果又去找病人及家属理论。 • 2、2012年6月1日 输液过程中发生药液外渗，面积 5×7cm无坏死。3、 2012年7月6日 7月4日57床王某 医嘱5%GNS250ml、欣维2.0 ivdrip qd，值班护士微机 录入5%GS250ml、欣维2.0，打印输液单错误执行2天， 7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。 • 4、2012年7月10日 24床病人医嘱甘露醇q6h，9:0015:00-21:00-3:00实际到10:10分更换第二代液体时才 给病人输上。 • 5、 2012年7月20日 患者输液拔针后，发现还有一瓶 液体（NS100ml+先舒4.5）未输，患者未能得到及时 治疗。 • 6、张某常规输液10%GS50ml+多索茶碱60mg未输即 拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。 • 7、2012年7月24日 1床病人换瓶，实习护士错把第 二日常规液体甘露醇换上，患者家属发现，护士及时更 换当日液体，20%甘露醇滴入约3ml，患者无不良反应18 。
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下例情况属于护理不良事件吗？ 第几级
• 1) 口服药：错发，造成组织器官可愈性损 害。 2) 静脉注射药：外漏，5cm<面积<10cm； 错配，造成病人痛苦，但无严重后果。 3) 留取标本：溶血，造成病人血液浪费，造 成治疗延后。 4) 病人发生压疮：Ⅱ度压疮。 5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延 长疗程。
事件，以及结果显著但没有永久性损害。 • ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 • ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
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护理不良事件分级
• 0 级：事件在执行前被制止 • Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 • Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行
临床观察及轻微处理。 • Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需
• 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划 中、未预计到或通常不希望发生的事件，常 称为护理差错和护理事故。
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根据ＮＰＳＡ（ ） ＮatiolＰatientＳafetyＡgency 为患者安全性事件的分级定义如下
• １无：没有伤害。 • ２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者
安全性事件，以及导致轻度损害。 • ３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性
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不良事件分析（排名）： 第一位：输液 第二位：配换药（及时性、准确性） 第三位：查对医嘱 第四位：发放口服药 第五位：注射 第六位：管路护理 第七位：化验查对 第八位：手术准备交接 第九位：压疮
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举例护理不良事件分析讨论记录
• 一、配换药（及时性、准确性） • 1、2013年5月25日 22床病人手术当
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举例：护理与病人安全的研究
美国医院联合评审委员会对1995年1 月至2005年12月严重医疗不良事件的 调查 分析：
10
3548例严重医疗不良事件：
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不良事件原因分析
12
发生护理差错的类别:
(一)
(二) (三) (四) (五) (六)
给药错误（包括种类错误、剂量错误、 途径错误）；
操作失误； 发生压疮； 管路脱出； 病人跌倒坠床； 服务态度不好引发纠纷等。
日有医嘱5%GS500ml+Kcl 10ml+胰岛 素8u ivgtt，换液体时责任护士发现没 有加药者签名，经询问才知道Kcl 10ml 已加，胰岛素未加药。 • 2、 201３年7月14日 摆药时错把摆成 氯化钾摆成氯化钠，查对时发现。
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• 改进措施： • 1、加强责任心 。2、特殊药物、非常规