护理不良事件分析讨论PPT课件
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《护理不良事件》ppt课件
总结词
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
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针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
护理不良事件分析讨论ppt课件
事件，以及结果显著但没有永久性损害。 • ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 • ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
护理不良事件分级
• 0 级：事件在执行前被制止 • Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 • Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行
临床观察及轻微处理。 • Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需
发生。
•
• 1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施 不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安 全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违 反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息； 静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操作不当 造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
•
2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成
医源性感染。
•
• 2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好 防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样， 保证病人安全。
•
2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护
士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和
日有医嘱5%GS500ml+Kcl 10ml+胰岛 素8u ivgtt，换液体时责任护士发现没 有加药者签名，经询问才知道Kcl 10ml 已加，胰岛素未加药。 • 2、 201３年7月14日 摆药时错把摆成 氯化钾摆成氯化钠，查对时发现。
• 改进措施：
• 1、加强责任心 。2、特殊药物、非常规 剂量在输液卡上做标记。3、严格执行 “三查八对”制度，尤其是操作后查对 4、认真执行操作规范，加药后及时签 名。
• 1、2012年6月20日 一病人医嘱为 0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 ivgtt q12h ，护士处理医嘱为 0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 qd
护理不良事件分级
• 0 级：事件在执行前被制止 • Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 • Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行
临床观察及轻微处理。 • Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需
发生。
•
• 1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施 不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安 全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违 反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息； 静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操作不当 造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
•
2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成
医源性感染。
•
• 2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好 防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样， 保证病人安全。
•
2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护
士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和
日有医嘱5%GS500ml+Kcl 10ml+胰岛 素8u ivgtt，换液体时责任护士发现没 有加药者签名，经询问才知道Kcl 10ml 已加，胰岛素未加药。 • 2、 201３年7月14日 摆药时错把摆成 氯化钾摆成氯化钠，查对时发现。
• 改进措施：
• 1、加强责任心 。2、特殊药物、非常规 剂量在输液卡上做标记。3、严格执行 “三查八对”制度，尤其是操作后查对 4、认真执行操作规范，加药后及时签 名。
• 1、2012年6月20日 一病人医嘱为 0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 ivgtt q12h ，护士处理医嘱为 0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 qd
不良事件分析讨论(共20张PPT)
立即报告医生，请外科医生会诊。
9患床者患及者家陈属昌投碧由诉未（门服2用例诊该）医药物生，转经过方解后释，，患我者及科家护属表士示在理解不。知晓此物为化学药物的情况下遵医嘱予以NS 通 例知7：医患生者后周，忠5复0礼查0，指m于血l＋糖重年6. 7组月1人3日血晚管上2内1点皮，中抑班制护素士将1患5者m的g哌静拉脉西滴林入他唑，巴输坦液组完液体毕漏后输，，因自白行班离将院输液。瓶上的输液时间把21点写成2点 ，引中起班 患护者例士的2未不：仔满细。患查者看一，认直为微是量2点泵的入就奥未给曲病肽人，输2，2当日夜晚班接1班0：后就0只0泵为患完者了输需了2更点换钟，的液护体士，在21认点的真仍核然对未医输，嘱导正致确患后者少，输打一组液体，
错用药事件
例6：患者肖德清在期间一直口服强的松龙片， 每日一次，一次2片，7.23主管医生到护士 站给护士长说患者要求暂停2天物理治疗回 家休息，所以开了10片强的松龙带回家备 服。约10:45左右护士领取病房药品回科， 就去忙着换液体去了。护士长就对照医嘱逐 一查对取回的药品,在此期间患者肖德清及 家属来护士站请假，写完假条，护士长就叫
体时核对•病人处信息理时情，发形现：输液条码床号与床头不一对，床号是36床，再核对电脑医嘱发现36床没有这组药，可能是打印系统问题。
科室调查情况：现在的输液袋瓶口是特殊材料制成，常规一次性空针配药后不会留下明显的肉眼可见的针孔。
例5：患•者，男，重唐恩新翔核，6对0岁医，嘱于 手年写7月输29液日8条时 3码0分给，床病旁人交班用时上发现。夜班同志给病人泵一组液体是;尼莫地平，一组是舒芬太尼注射液
跌倒事件
例五
患者于 年6月4日19：30在上厕所时不小心跌倒。
处理情形：
值班医生和护士听到声音后立即查看病人，见患者坐在厕所门前地上，询问患者诉无特殊不适 ，查体见左侧髌骨外侧见有一约4x5cm大小的皮肤擦伤，立即给予碘伏消毒处理，嘱患者 卧床休息。
9患床者患及者家陈属昌投碧由诉未（门服2用例诊该）医药物生，转经过方解后释，，患我者及科家护属表士示在理解不。知晓此物为化学药物的情况下遵医嘱予以NS 通 例知7：医患生者后周，忠5复0礼查0，指m于血l＋糖重年6. 7组月1人3日血晚管上2内1点皮，中抑班制护素士将1患5者m的g哌静拉脉西滴林入他唑，巴输坦液组完液体毕漏后输，，因自白行班离将院输液。瓶上的输液时间把21点写成2点 ，引中起班 患护者例士的2未不：仔满细。患查者看一，认直为微是量2点泵的入就奥未给曲病肽人，输2，2当日夜晚班接1班0：后就0只0泵为患完者了输需了2更点换钟，的液护体士，在21认点的真仍核然对未医输，嘱导正致确患后者少，输打一组液体，
错用药事件
例6：患者肖德清在期间一直口服强的松龙片， 每日一次，一次2片，7.23主管医生到护士 站给护士长说患者要求暂停2天物理治疗回 家休息，所以开了10片强的松龙带回家备 服。约10:45左右护士领取病房药品回科， 就去忙着换液体去了。护士长就对照医嘱逐 一查对取回的药品,在此期间患者肖德清及 家属来护士站请假，写完假条，护士长就叫
体时核对•病人处信息理时情，发形现：输液条码床号与床头不一对，床号是36床，再核对电脑医嘱发现36床没有这组药，可能是打印系统问题。
科室调查情况：现在的输液袋瓶口是特殊材料制成，常规一次性空针配药后不会留下明显的肉眼可见的针孔。
例5：患•者，男，重唐恩新翔核，6对0岁医，嘱于 手年写7月输29液日8条时 3码0分给，床病旁人交班用时上发现。夜班同志给病人泵一组液体是;尼莫地平，一组是舒芬太尼注射液
跌倒事件
例五
患者于 年6月4日19：30在上厕所时不小心跌倒。
处理情形：
值班医生和护士听到声音后立即查看病人，见患者坐在厕所门前地上，询问患者诉无特殊不适 ，查体见左侧髌骨外侧见有一约4x5cm大小的皮肤擦伤，立即给予碘伏消毒处理，嘱患者 卧床休息。
护理不良事件分析 ppt课件
PPT课件
5
对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果， 经护理部讨论减轻或免于处罚
对不良事件首先提出建议性意见的科室或个人给予奖励 对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
PPT课件
6
给药差错
管道滑脱
压 疮
常见不良事件
跌倒
药物外9
护理工作环环相扣！
护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！
任何不良事件都是可以预防的!
PPT课件
30
PPT课件
31
护士因素 夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病 房的次数不够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者 的服务需求。
PPT课件
14
跌倒的防范措施
评估病人 要全面评估病人的既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及 意识情况等，根据评分结果，进行相应的健康宣教，必要时采取 相应的预防措施。
环境管理 向新入院病人及家属详细做入院指导，如病情允许，扶 助患者亲临各处环境，给予提醒安全防范之处，并向家属及陪护 人员交待清楚；如离开患者应加上床档；将日常用品放于患者触 手可及的地方；并将呼吸器放在床头或枕边。夜间打开地灯、保 持地面干燥。 加强管理 将“预防患者跌倒”纳入质量管理范畴，并不定期进行 检查，拟定相应的预防对策，确保执行。尤其对老年人、行动受 限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群，更应多关心、多问候、 多巡视、多观察，确保每位患者的安全
PPT课件 22
压疮的防范措施
评估病人 从神志、营养、循环、用药等方面对病人进行评估打分， 对于高危人群要进行健康宣教及必要的防范措施。
避免局部组织长期受压 对长期卧床病人建立翻身卡，每2h翻身拍 背一次，必要时缩短间隔时间，并使用海绵垫、气垫褥等，使支 撑体重的面积加大，减小压疮，对易受压的骨隆突处，可用软枕、 海绵垫等架空，以减轻对局部组织的压力。
护理不良事件的分析与防范医疗PPT
本院不良事件通报
• 事件8:患者309床，输液未结束护士即给患者拔针，拔针后才发现还有患 者的盐水GS加强力宁在操作台上而未在输液格子里，护士未采取任何补救 措施而导致护患纠纷。
• 原因分析：1、输液制度执行不严，未填写输液执行单。未按规范记录瓶 号4-1,4-2之类。
• 2、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。 • 3、发生了差错未及时进行补救。
输液相 关事件
例
案例1： 2000年2月16日13点，高知红十字医院的一
名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿 部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10 分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管 与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出， 医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。 (简化流程)
• 事件9：儿科输液，误将05床的琥珀酸氢化可的松注射给15床。
本院不良事件通报
• 原因分析：儿科大批输液时核对不严格，未做到三查七对，环境嘈杂造成 护理人员集中注意力退化。
• 事件10；患者，老年病人静脉输液，予足部静脉穿刺，穿刺毕未松止血带， 直至4小时后遂发现，予相应对症处理，未 发生严重不良后果。
护理不良事件原因分析
3 .药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混 放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与 内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失 误引起护理不良事件发生。 4. 未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按 时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻 身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布 遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人 鼻饲造成窒息；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操 作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
针刺伤护理的不良事件PPT分析课件
PART 01
什么是针刺伤
病例讨论|处理方法|应急预案|防范措施|如何预防
什么是针刺伤
针刺伤是指有较细的异物刺入体内，比如铁钉刺
入或者是注射器刺入等。如果是较干净的物体刺入 体内，这时不用过于担心，局部可以用较干净的纱 布进行按压止血，然后再涂抹碘伏或者百多邦进行 消炎，等待创面愈合即可。
PART 02
要，无需上报。
05
缺乏专业培训
缺乏专业技术知识及锐器伤后处理知
04
识，是导致护理人员受伤受感染的重
要原因。
其他因素
06
如操作时光线不足或受环境影响，抢救或
处置患者时患者或其他人员的突然移动，
过于紧张的抢救气氛使得操作失误等。
PART 05
如何预防针刺伤
病例讨论|处理方法|应急预案|防范措施|如何预防
夫每日1片。
填写锐器伤登记表
护士心理干预
相关管理层领导应积极关心伤者，及时有效地采取预防补救措施。 做好伤者的心理疏导，以增强护士战胜恐惧、战胜疾病的信心。
完善职业安全卫生标准化评估体系，尽早制定相关的法律法规，确保 护理人员在安全的工作环境下工作。
重视护理人员的健康干预，还包括接受安全教育、接受免疫疗法， 提供必须的。 安全防护装置设备，以及因职业安全因素病后得到赔偿的权益等措施。
紧急局部处理的方法
第一步
尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或流动清水冲洗。健侧手立即 从近心端向远心端挤压受伤部位，相对减少受污染的程度
第二步
伤口应用消毒液侵泡或涂抹消毒。
第三步
包扎伤口。应使用防水敷贴。
针刺伤的处理与上报
二、发生针刺伤的处理
1.立即进行局部处理。 2.立即向预防公共卫生科报告。 3.如患者为乙肝、丙肝、HIV阳性患者，或无乙肝、丙肝、HIV检测结果， 公共卫生科应立即给发生针刺伤的医务人员开具乙肝、丙肝、HIV检查单。 4.如患者无乙肝、丙肝、HIV检测结果，与患者沟通经患者同意后，主管医 生应立即给患者进行乙肝、丙肝、HIV检测。 5.如为艾滋病病毒职业暴露，应注意保密。公共卫生科应立即向分管院长及 辖区疾控中心报告，由疾病控制中心进行调查与治疗指导。
护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
护理不良事件分析PPT课件(带内容)
补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按
级别分类给予经济方面的奖励。
护理不良事件报告制度及流程
1
不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。
2
有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使别的 护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举
3 甚至可以避免。
然而在现实工作中，为什么那么多的征兆、苗头和隐患没有及早发现并及时排除，而导致安 全事故还时有发生呢？究其原因，主要是不善于从征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。
Part 3
护理不良发生的原因及特点分析
待用名某市人民医院
护理不良发生的原因及特点分析
1、未严格执行查对制度
给药过程未严格查对。护士为患者输液或发药时，安全意识薄弱，责任心不强，未采用反问式核对方法，未认 真进行每一查每一对。主要为用错时间、用错剂量、用错患者、遗漏给药等。
杜绝
说起来重要
做起来次要
忙起来不要
预防减少护理不良事件的对策
2、护理部及科室加强对新上岗人员的培训
一方面
科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习， 不定时抽查护士对相关知识的掌握。
二方面
组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、 安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作 繁忙而忽略必须的查对环节。
7、安全意识欠缺
因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。因夜间患者陪护减少、护士未 及时发现安全隐患
8、护士消极倦怠心理引起护理不良事件发生
护理不良事件ppt课件
启示：
日常医疗护理活动中，存在着许多已知和未知的高风险因素。作为一名 临床护士，如何把好护理风险关，有时候与学历、资力和经验无关，只 与责任心、各制度是否落实到位有关。
科室案例（四）
颈椎术后仅仅只是观察伤口这么简单吗？
患者黄某，男性，67岁，因“脊髓型颈椎病”行颈椎 后路内固定术。术后第一天下午2点护士交接班时，协助 患者翻身，观察到患者伤口渗血较多，但血氧饱和度正常， 考虑是术后正常出血，未予重视，下午3点家人发现患者 脖子变粗、肿胀，告诉责任护士，护士查看伤口敷料渗血 较多，脖子明显增粗，伤口引流物中有血块，检查上肢肌 力减退，考虑可能是椎管内出血，立即汇报，下午3：30 手术室进行椎管内血肿清除术。
护理不良事件的防范对策
1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查 七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知 书和评估量表。 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主 观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤
一般差错
1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，增加病人痛苦，但尚未 造成不良后果。 （2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应 (一般性药物 )，无 不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到 3cm×3cm者。 （6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术前准备不合格或手术器械、敷 料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成严重后果
日常医疗护理活动中，存在着许多已知和未知的高风险因素。作为一名 临床护士，如何把好护理风险关，有时候与学历、资力和经验无关，只 与责任心、各制度是否落实到位有关。
科室案例（四）
颈椎术后仅仅只是观察伤口这么简单吗？
患者黄某，男性，67岁，因“脊髓型颈椎病”行颈椎 后路内固定术。术后第一天下午2点护士交接班时，协助 患者翻身，观察到患者伤口渗血较多，但血氧饱和度正常， 考虑是术后正常出血，未予重视，下午3点家人发现患者 脖子变粗、肿胀，告诉责任护士，护士查看伤口敷料渗血 较多，脖子明显增粗，伤口引流物中有血块，检查上肢肌 力减退，考虑可能是椎管内出血，立即汇报，下午3：30 手术室进行椎管内血肿清除术。
护理不良事件的防范对策
1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查 七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知 书和评估量表。 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主 观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤
一般差错
1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，增加病人痛苦，但尚未 造成不良后果。 （2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应 (一般性药物 )，无 不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到 3cm×3cm者。 （6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术前准备不合格或手术器械、敷 料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成严重后果
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1
• 医院吸引病人靠医生，留住病人靠护 士。
• 病人可以没有县医院，但县医院不可 以没有病人。
•
做好护理工作尤其重要
பைடு நூலகம்
2
护理不良事件定义
• 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病 所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、 住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的 失能，分为可预防性不良事件和不可预防性 不良事件。
事件，以及结果显著但没有永久性损害。 • ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 • ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
4
护理不良事件分级
• 0 级：事件在执行前被制止 • Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 • Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行
临床观察及轻微处理。 • Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需
• 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划 中、未预计到或通常不希望发生的事件，常 称为护理差错和护理事故。
3
根据ＮＰＳＡ（ ） ＮatiolＰatientＳafetyＡgency 为患者安全性事件的分级定义如下
• １无：没有伤害。 • ２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者
安全性事件，以及导致轻度损害。 • ３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性
剂量在输液卡上做标记。3、严格执行 “三查八对”制度，尤其是操作后查对 4、认真执行操作规范，加药后及时签 名。 • 二、发放口服药（及时性、准确性） • 1、2012年6月20日 ８房加床出院带 药发给２２床病人。
16
改进措施
• 1、改进工作流程，出院带药打出院带 药清单，按清单给病人发药。2、认真 执行“三查八对”
7
常见护理不良事件的分类
• 管路滑脱 • 压疮 • 烫伤 • 其他 • 跌倒 • 输液相关事件 • 给药错误 • 坠床 • 分娩意外 • 识别错误 • 患者自杀
8
1999年美国相关调查表明：在医疗 差错、事故的发生率统计中，医生 占38%、药 师占11%、护士占38%， 同时，在其他人员30%——50%的差 错、事故中，2%源于护士。
19
四、注射
• 1、2012年5月10日 医嘱 VitB1、B12 500vg im qd，责任护士从治疗单抄治 疗卡时错抄为低分子肝素5000u IH， 病人怀疑以前并未打此针时才发现用 错药，观察病人情况未述不适。
• 1、每天打印注射卡，根据注射卡做各 项治疗。2、认真执行医嘱查对制度。
20
• 五、查对医嘱 • 1、2012年6月20日 一病人医嘱为
6
下例情况属于护理不良事件吗？ 第几级
• 1) 口服药：错发，造成组织器官可愈性损 害。 2) 静脉注射药：外漏，5cm<面积<10cm； 错配，造成病人痛苦，但无严重后果。 3) 留取标本：溶血，造成病人血液浪费，造 成治疗延后。 4) 病人发生压疮：Ⅱ度压疮。 5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延 长疗程。
日有医嘱5%GS500ml+Kcl 10ml+胰岛 素8u ivgtt，换液体时责任护士发现没 有加药者签名，经询问才知道Kcl 10ml 已加，胰岛素未加药。 • 2、 201３年7月14日 摆药时错把摆成 氯化钾摆成氯化钠，查对时发现。
15
• 改进措施： • 1、加强责任心 。2、特殊药物、非常规
13
不良事件分析（排名）： 第一位：输液 第二位：配换药（及时性、准确性） 第三位：查对医嘱 第四位：发放口服药 第五位：注射 第六位：管路护理 第七位：化验查对 第八位：手术准备交接 第九位：压疮
14
举例护理不良事件分析讨论记录
• 一、配换药（及时性、准确性） • 1、2013年5月25日 22床病人手术当
• 改进措施： • 1、输液时及时悬挂巡视单，更换液体
及时签名。2、及时查看输液管路及输 液部位情况。3、临时医嘱及时处理到 巡视单上。4、当日用药、明日用药明 确标示。5、加强对实习学生的培训， 认真查对。6、增加医嘱查对次数，除 每周两次大查对外，建议科室每天进 行医嘱大查对，周一护士长必须参加。
进一步临床观察及简单处理。 • Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提
升护理级别及紧急处理。 • Ⅴ级：永久性功能丧失。 • Ⅵ级：死亡。
5
——护理工作与病人安全关系 密切
有研究表明，临床护理工作与病人 安全相关性指标，如：病人抢救 成功率、病人的并发症、卧床病 人压疮、给药错误；等等有密切 关系。
17
• 三、输液（及时性、准确性、部位外渗） • 1、2012年5月13日 为病人输液时未挂巡视单，病人主
观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就 根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一 瓶。护士不考虑后果又去找病人及家属理论。 • 2、2012年6月1日 输液过程中发生药液外渗，面积 5×7cm无坏死。3、 2012年7月6日 7月4日57床王某 医嘱5%GNS250ml、欣维2.0 ivdrip qd，值班护士微机 录入5%GS250ml、欣维2.0，打印输液单错误执行2天， 7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。 • 4、2012年7月10日 24床病人医嘱甘露醇q6h，9:0015:00-21:00-3:00实际到10:10分更换第二代液体时才 给病人输上。 • 5、 2012年7月20日 患者输液拔针后，发现还有一瓶 液体（NS100ml+先舒4.5）未输，患者未能得到及时 治疗。 • 6、张某常规输液10%GS50ml+多索茶碱60mg未输即 拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。 • 7、2012年7月24日 1床病人换瓶，实习护士错把第 二日常规液体甘露醇换上，患者家属发现，护士及时更 换当日液体，20%甘露醇滴入约3ml，患者无不良反应18 。
9
举例：护理与病人安全的研究
美国医院联合评审委员会对1995年1 月至2005年12月严重医疗不良事件的 调查 分析：
10
3548例严重医疗不良事件：
11
不良事件原因分析
12
发生护理差错的类别:
(一)
(二) (三) (四) (五) (六)
给药错误（包括种类错误、剂量错误、 途径错误）；
操作失误； 发生压疮； 管路脱出； 病人跌倒坠床； 服务态度不好引发纠纷等。
• 医院吸引病人靠医生，留住病人靠护 士。
• 病人可以没有县医院，但县医院不可 以没有病人。
•
做好护理工作尤其重要
பைடு நூலகம்
2
护理不良事件定义
• 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病 所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、 住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的 失能，分为可预防性不良事件和不可预防性 不良事件。
事件，以及结果显著但没有永久性损害。 • ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 • ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
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护理不良事件分级
• 0 级：事件在执行前被制止 • Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 • Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行
临床观察及轻微处理。 • Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需
• 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划 中、未预计到或通常不希望发生的事件，常 称为护理差错和护理事故。
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根据ＮＰＳＡ（ ） ＮatiolＰatientＳafetyＡgency 为患者安全性事件的分级定义如下
• １无：没有伤害。 • ２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者
安全性事件，以及导致轻度损害。 • ３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性
剂量在输液卡上做标记。3、严格执行 “三查八对”制度，尤其是操作后查对 4、认真执行操作规范，加药后及时签 名。 • 二、发放口服药（及时性、准确性） • 1、2012年6月20日 ８房加床出院带 药发给２２床病人。
16
改进措施
• 1、改进工作流程，出院带药打出院带 药清单，按清单给病人发药。2、认真 执行“三查八对”
7
常见护理不良事件的分类
• 管路滑脱 • 压疮 • 烫伤 • 其他 • 跌倒 • 输液相关事件 • 给药错误 • 坠床 • 分娩意外 • 识别错误 • 患者自杀
8
1999年美国相关调查表明：在医疗 差错、事故的发生率统计中，医生 占38%、药 师占11%、护士占38%， 同时，在其他人员30%——50%的差 错、事故中，2%源于护士。
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四、注射
• 1、2012年5月10日 医嘱 VitB1、B12 500vg im qd，责任护士从治疗单抄治 疗卡时错抄为低分子肝素5000u IH， 病人怀疑以前并未打此针时才发现用 错药，观察病人情况未述不适。
• 1、每天打印注射卡，根据注射卡做各 项治疗。2、认真执行医嘱查对制度。
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• 五、查对医嘱 • 1、2012年6月20日 一病人医嘱为
6
下例情况属于护理不良事件吗？ 第几级
• 1) 口服药：错发，造成组织器官可愈性损 害。 2) 静脉注射药：外漏，5cm<面积<10cm； 错配，造成病人痛苦，但无严重后果。 3) 留取标本：溶血，造成病人血液浪费，造 成治疗延后。 4) 病人发生压疮：Ⅱ度压疮。 5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延 长疗程。
日有医嘱5%GS500ml+Kcl 10ml+胰岛 素8u ivgtt，换液体时责任护士发现没 有加药者签名，经询问才知道Kcl 10ml 已加，胰岛素未加药。 • 2、 201３年7月14日 摆药时错把摆成 氯化钾摆成氯化钠，查对时发现。
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• 改进措施： • 1、加强责任心 。2、特殊药物、非常规
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不良事件分析（排名）： 第一位：输液 第二位：配换药（及时性、准确性） 第三位：查对医嘱 第四位：发放口服药 第五位：注射 第六位：管路护理 第七位：化验查对 第八位：手术准备交接 第九位：压疮
14
举例护理不良事件分析讨论记录
• 一、配换药（及时性、准确性） • 1、2013年5月25日 22床病人手术当
• 改进措施： • 1、输液时及时悬挂巡视单，更换液体
及时签名。2、及时查看输液管路及输 液部位情况。3、临时医嘱及时处理到 巡视单上。4、当日用药、明日用药明 确标示。5、加强对实习学生的培训， 认真查对。6、增加医嘱查对次数，除 每周两次大查对外，建议科室每天进 行医嘱大查对，周一护士长必须参加。
进一步临床观察及简单处理。 • Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提
升护理级别及紧急处理。 • Ⅴ级：永久性功能丧失。 • Ⅵ级：死亡。
5
——护理工作与病人安全关系 密切
有研究表明，临床护理工作与病人 安全相关性指标，如：病人抢救 成功率、病人的并发症、卧床病 人压疮、给药错误；等等有密切 关系。
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• 三、输液（及时性、准确性、部位外渗） • 1、2012年5月13日 为病人输液时未挂巡视单，病人主
观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就 根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一 瓶。护士不考虑后果又去找病人及家属理论。 • 2、2012年6月1日 输液过程中发生药液外渗，面积 5×7cm无坏死。3、 2012年7月6日 7月4日57床王某 医嘱5%GNS250ml、欣维2.0 ivdrip qd，值班护士微机 录入5%GS250ml、欣维2.0，打印输液单错误执行2天， 7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。 • 4、2012年7月10日 24床病人医嘱甘露醇q6h，9:0015:00-21:00-3:00实际到10:10分更换第二代液体时才 给病人输上。 • 5、 2012年7月20日 患者输液拔针后，发现还有一瓶 液体（NS100ml+先舒4.5）未输，患者未能得到及时 治疗。 • 6、张某常规输液10%GS50ml+多索茶碱60mg未输即 拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。 • 7、2012年7月24日 1床病人换瓶，实习护士错把第 二日常规液体甘露醇换上，患者家属发现，护士及时更 换当日液体，20%甘露醇滴入约3ml，患者无不良反应18 。
9
举例：护理与病人安全的研究
美国医院联合评审委员会对1995年1 月至2005年12月严重医疗不良事件的 调查 分析：
10
3548例严重医疗不良事件：
11
不良事件原因分析
12
发生护理差错的类别:
(一)
(二) (三) (四) (五) (六)
给药错误（包括种类错误、剂量错误、 途径错误）；
操作失误； 发生压疮； 管路脱出； 病人跌倒坠床； 服务态度不好引发纠纷等。