脑血管疾病及TIA

1. 颈内动脉系统TIA
通常持续时间短, 发作频率少, 易进展为脑梗死
(1) 常见症状

对侧单肢无力&轻偏瘫, 可伴对侧面部轻瘫 大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支 分水岭区缺血表现
(2) 特征性症状
①眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇\对侧偏 瘫&感觉障碍) & Horner征交叉瘫(病变侧Horner征\对侧偏瘫) ②主侧半球受累出现失语症(Broca失语\Wernicke 失语\传导性失语)
脑卒中病因
1. 血管壁病变 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化--最常见 动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病 先天性血管病--动脉瘤\血管畸形 血管损伤--外伤\颅脑手术 药物\毒物\恶性பைடு நூலகம்瘤所致 2. 心脏病&血流动力学改变 高血压\低血压&血压急骤波动 心功能障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病 心律失常, 特别是房颤
Θ
3. 其他
中医病因病机
• 肝阳偏亢：患者素体阴虚，水不涵木，因情志所伤，肝阳偏亢，上扰 头目。或夹痰夹瘀，横窜经络，出现偏瘫、言语不利。 • 痰浊内生：久食肥甘，饥饱劳倦，伤于脾胃，以致水谷不化精微，聚 湿生痰，致使清阳不升，浊阴不降。 • 瘀血停滞：患者素体气血亏虚，运行不畅，以致瘀血停滞，或络脉空 虚，风邪陈虚入中经络，气血痹阻，肌肉失于濡养。
深穿支 丘脑穿通动脉 丘脑膝状体动脉 中脑支 后脉络膜动脉
脑血液供应的特点
1. 中膜\外膜较相同管径的颅外动脉壁薄
2. 丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应 颈内动脉--椎-基底动脉: 脑底动脉环(Willis环) 颈内--颈外动脉分支间: (颈内A)眼动脉--(颈外A)颞浅动脉 (颈外A)脑膜中动脉--(大脑前\中\后A)软脑膜动脉 椎动脉\锁骨下动脉--颈外动脉侧支循环 大脑前\中\后动脉分支间吻合 深穿支吻合较少, 代偿作用较差
③依据病理性质 缺血性卒中(ischemic stroke)--脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 出血性卒中(hemorrhagic stroke) 脑出血 蛛网膜下腔出血
脑血液供应
1. 脑动脉系统

颈内动脉系统 椎-基底动脉系统
黄色区域是粥样硬化好发部位
脑血液供应
图8-2 大脑半球内侧面血液供应
纬度每增高5° 脑卒中发病率增加64.0/10万 \死亡率增加6.6/10万
脑血管疾病分类
①依据神经功能缺失持续时间 <24h--短暂性脑缺血发作(TIA) >24h--脑卒中 ②依据病情严重程度 小卒中(minor stroke) 大卒中(major stroke) 静息性卒中(silent stroke)
3. 血液成份&血液流变学改变 高粘血症(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血 症\白血病等) 凝血机制异常(抗凝剂\口服避孕药\DIC等) 4. 其他病因 空气\脂肪\癌细胞&寄生虫栓子 脑血管痉挛\受压\外伤等 病因不明
有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率 可干预的危险因素

主要分支
左&右大脑前动脉--前交通动脉相连
大脑前动脉皮质支供应 大脑半球内侧面前3/4 额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质
深穿支供应 内囊前肢 部分膝部\尾状核\豆状核前部
大脑中动脉 供应
大脑半球背外侧2/3 额叶\顶叶\颞叶\岛叶 内囊膝部&后肢前2/3 壳核\苍白球\尾状核
(2) 椎-基底动脉系统(后循环)

椎动脉分支

基底动脉分支
脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑后下动脉

小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉
(2) 椎-基底动脉系统(后循环) 大脑后动脉是基底动脉终支 大脑后动脉分支
皮质支 Θ 颞下动脉 Θ 距状动脉 Θ 顶枕动脉

脑组织对缺血\缺氧十分敏感 氧分压&血流量显著↓可引起脑功能严重损害

脑血流(cerebral blood flow, CBF) 自动调节机制
CBF与脑灌注压成正比, 与脑血管阻力成反比
缺血&缺氧病理状态 自动调节机制紊乱→血管扩张→脑水肿&ICP↑ 缺血区过度灌注&脑内盗血
• 中医认为本病病因在经络，病机为气虚血 瘀，气虚为本，血瘀为标。血瘀是发生TIA 的核心，或有痰浊与瘀血互结，或肝阳夹 痰夹瘀而上扰者。均可发病。
临床表现
共同特点
50~70岁多发, 男性较多 发病突然, 迅速出现局限性神经功能缺损 症状&体征 数min达高峰, 数min或10余min缓解, 不遗留后遗症 反复发作, 每次发作症状相似 常合并高血压\糖尿病\心脏病\高脂血症等
病因&发病机制
1. 微栓子学说(Fisher, 1954)
血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支 微栓塞&小动脉反射性痉挛→刻板样雷同症状 小栓子溶解&血管再通→临床症状缓解

微栓子来源

颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落
2. 脑血管痉挛学说

脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡 →刺激血管痉挛 血液成分改变: 真性红细胞增多症 \血小板增多症\白血病\高凝状态 Θ 血流动力学改变: 低血压\心律失常 Θ 脑外盗血综合征 Θ 颈椎病→椎动脉受压
中医对脑血管病的认识
• 急性脑血管病归属于中医学中风范畴。 • 起病急骤，变化迅速，症状多端，与风邪 相似。 • 按病性分为出血性中风、缺血性中风。 • 按病位深浅分为中脏腑、中经络。
病因病机
• 中风病病位在脑，与心、肝、肾、脾密切相关，病机 归纳为虚、火、风、痰、气、血等病因，以肝肾阴亏、气 血衰少为本，风火痰瘀气为标，两者互为因果致阴阳失衡， 气血逆乱，上犯于脑。 1.积损正衰 2.劳倦内伤 3.饮食不节 4.情志所伤 5.正虚邪中
图8-3 大脑半球外侧面血液供应
(1) 颈内动脉系统(前循环) 供应大脑半球前3/5 主要分支


眼动脉(→眼部) 脉络膜前动脉(→纹状体\海马\外侧膝状体 \大脑脚\乳头体\灰结节等) 后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环) 大脑前动脉 大脑中动脉
大脑前动脉 颈内动脉的终支 在视交叉上方折入大脑纵裂 在大脑半球内侧面延伸 眶前动脉 眶后动脉 额极动脉 额叶内侧动脉 胼周动脉 胼缘动脉
脑血管疾病
Cerebrovascular Diseases
概述
概念
脑血管疾病(CVD)是各种病因使脑血管发生病 变，引起脑部功能障碍的一类疾病的总称。 脑卒中(Stroke)是急性起病，迅速出现脑循环障 碍导致局限性&弥漫性脑功能缺损的临床事件。


CVD是神经系统常见病&多发病 死亡率约占所有疾病的10% 是目前人类疾病三大死亡原因之一 50%~70%的存活者遗留瘫痪\失语等严重残疾 给社会&家庭带来沉重负担
脑血液供应
脑静脉
2. 脑静脉系统
静脉窦
大脑浅静脉分三组
大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流→上矢状窦 Θ 大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液→海绵窦 Θ 大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部&底部血液 →海绵窦&大脑大静脉
Θ
2. 脑静脉系统
大脑深静脉主要是大脑大静脉(Galen静脉)
大脑大静脉包括: 大脑内静脉(由丘脑纹状体V \透明隔V \丘脑上 V\侧脑室V组成) 基底静脉(由大脑前V \大脑中V \下纹状体V组 成) 下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦
深\浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅
侧面观
上面观
图8-5 颅内静脉窦：示上矢状窦\下矢状窦\直窦\海绵窦\横窦 \乙状窦(侧面观及上面观)
脑血液循环调节&病理生理
成人脑重约1500g, 占体重的2%~3% 血流量丰富(750~1 000ml/min), 占心搏出量20% 代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%~30% 能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备
预后

卒中预后受病变性质\病因\严重程度 \病人年龄影响
大多数急性期存活病人仍保持独立功能 约15%的病人需要照看 中老年卒中10年存活率约35%

短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack, TIA
概念
短暂性脑缺血发作(TIA) 历史短暂且经常反复发作的脑局部供血障
颅外(椎动脉\锁骨下动脉\无名动脉)狭窄&闭塞 →脑外盗血, 如锁骨下动脉盗血综合征
脑血液循环调节&病理生理
大脑皮质血流量丰富, 基底节&小脑皮质次之 急性缺血 脑皮质可发生出血性脑梗死(红色梗死) 白质易发生缺血性脑梗死(白色梗死)

脑组织对缺血\缺氧敏感性 大脑皮质(第3\4层)&海马神经元最敏感 纹状体&小脑Purkinje细胞次之 脑干运动神经核耐受性较高

大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区
(3) 可能出现的症状 ①对侧偏身麻木&感觉减退
②对侧同向性偏盲(较少见)
临床表现
2. 椎-基底动脉系统TIA
持续时间长, 发作频率高, 较少进展为脑梗死
(1) 常见症状

眩晕\平衡障碍, 大多不伴耳鸣, 少数伴耳鸣 (内听动脉缺血)
(2) 特征性症状
流行病学



脑卒中年发病率109.7~217/10万 患病率719~745.6/10万 死亡率116~141.8/10万 男:女=1.3~1.7:1 发病率\患病率\死亡率随年龄增长 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是45~54岁组5~8倍

发病率与环境\饮食习惯\气候(纬度)等因素有关 总体分布呈北高南低\西高东低的特征

高血压(hypertention) 心脏病\ 糖尿病(diabetes) TIA&脑卒中史 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol) 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 其他: 体力活动减少\高盐\动物油高摄入饮食\超重\ 药物滥用\口服避孕药\感染\眼底动脉硬化\无症状性 颈动脉杂音\抗磷脂抗体综合征等
不可干预的危险因素包括




高龄 性别 种族 气候 卒中家族史
脑卒中预防
一级预防
有卒中倾向、尚无卒中病史的个体 预防发生脑卒中
二级预防
已发生卒中或有TIA病史的个体 预防脑卒中复发
针对脑卒中主要危险因素综合防治 缺血性卒中预防用药
阿司匹林\氯吡格雷(clopidogrel)
①跌倒发作(drop attack): 患者转头&仰头时下肢 突然失张力跌倒, 无意识丧失, 很快自行站起

脑干网状结构缺血
②短暂性全面性遗忘症 (transient global amnesia, TGA) 发作性短时间记忆丧失(数分~数10分) 病人对此有自知力, 伴时间\地点定向障碍 谈话\书写\计算能力正常 大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马
碍，引起相应供血区局限性和短暂性神经功 能缺失的脑血管病。属于中医学的中风、眩 晕等范畴。
发作持续数min, 通常30min恢复 超过2h者, 常遗留轻微神经功能缺损 CT\MRI大多正常 24h内恢复

概念
要点提示
TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报 4%~8%的完全性卒中发生于TIA后 颈内动脉系统TIA &表现一过性黑矇的椎-基底动 脉系统TIA易发生脑梗死 心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死
• • • • •
辨证要点
• • • • • • 1.辨中经络与中脏腑 2.中脏腑当分闭证与脱证 3.闭证当分阴闭与阳闭 4.病势顺逆 5.辨证与辨病相结合 6.辨病期
中医治疗原则
• 1.中风病急性期以标实为主，治疗当以驱邪 为先。或平肝潜阳、化痰祛瘀，或驱邪开 窍醒神等。 • 2.中风病恢复期与后遗症期，多虚实夹杂， 以益气养血、活血通络为主等。

主要分支
眶额动脉 中央沟动脉 中央沟前动脉 中央沟后动脉 角回动脉 颞后动脉

(2) 椎-基底动脉系统(后循环)

供应大脑半球后2/5(枕叶 &颞叶内侧)\丘脑\内囊后 肢后1/3\全部脑干&小脑
椎动脉 (锁骨下动脉根部发出) C6~C1横突孔入颅, 脑桥下缘合成 基底动脉