胸痹中医药诊疗方案

胸痹中医药诊疗方案

一、诊断：

中医诊断：胸痹

西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛

二、诊断依据：

（一）中医诊断依据：（《中医内科学》第六版教材）

1、左侧胸部或胸骨中段突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，疼痛剧烈，持续时间长，达30分钟以上，含硝酸甘油片难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处甚至夕发旦死，旦发夕死，常合并心律失常，心功能不全及休克，多为真心痛表现。

2、突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。

3、多见于中年以上，常因情志波动，气侯变化，多饮暴食，劳累过度等而绣发。亦有无明显诱因或安静时发病者。

4、心电图应列为必备的常规检查，及白细胞总数、血沉、血清酶学检查，以进一步明确诊断。

（二）西医诊断依据（《内科学》第六版）

1、临床表现：

（1）症状：

①部位：主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指或至颈、咽或下颌部。

②性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉，发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。

③诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦虑、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心功过速、休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较低有关。

④持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然有在3～5分钟内逐渐消失，一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。

（2）体征：平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。

1、实验室及其它检查

（1）心脏X线检查：无异常发现或见心影增大，肺充血等。

（2）心电图：

①静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有阵旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段或T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性，房性期前收缩等心律

失常。

②心绞痛发作时心电图：可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位，T波倒置等；

③心电图负符试验；

④心电图连续监测；

（3）放射性核素检查；

（4）冠状动脉造影；

（5）超声心动图；

（6）冠状动脉内超声显像；

（7）血管镜。

三、治疗方案：

（一）中医辨证论治：

1、寒凝心脉：

症状：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心。多因气候与骤冷或聚遇风寒，而发病或加重症状，苔薄白、胸沉紧或促。

治法：祛寒活血，宣痹通阳

方药：当归四逆汤和枳实薤白桂枝汤加减

当归15g 桂枝18g 白芍12～24g 细辛6～9g 炙甘草6～9g 小通草6g 大枣8枚枳实9g 薤白9g 瓜蒌9g

加减：重证可加乌头（另包先煎1小时）、附子（另包先煎1小时）、干姜，蜀椒等。

中成药：速效救心丸，麝香保心丸。

2、气滞心胸：

症状：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发加重，或兼有脘胀闷，得暖气或矢气则舒苔薄或薄腻，脉细弦。

治法：疏调气机，和血舒脉

方药：柴胡疏肝散加味

陈皮15g 柴胡15g 川芎15g 香附9～15g 枳壳9～15g 白芍9～15g 炙甘草6g

加减：加木香、沉香、降香，延胡索，砂仁，厚朴等芳香理气及破气之品，但只可暂用，不可久施，以免耗散正气，兼阴虚可加佛手、香橼、金铃子等。

静脉用药：舒血宁注射液。

中成药：银杏叶分散片。

3、痰浊闭阻：

症状：胸闷重而心痛轻微，肥胖体沉，痰多气短，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐谈涎，苔白腻或白滑，脉滑。

治法：通阳泄浊，豁痰宣痹

方药：栝萎薤白半夏汤加味

全瓜蒌24～30g 薤白9～12g 半夏12～15g 厚朴12～15g 枳实9～15g 桂枝9～12g茯苓24g 炙甘草6～9g 干姜9g 细辛6～9g

加减：痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血;痰热甚加黄连、海浮石、竹沥、竹茹；大便干结加桃仁、大黄。

4、心血瘀阻：

症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红、或紫暗、有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或结、代、促。

治法：活血化瘀，通脉止痛

方药：血府逐瘀汤加减

桃仁12～15g 红花9～12g 当归12～15g 地黄9～15g 川芎18g 赤芍9g 川牛膝12g 柴胡6～12g 枳壳9g 炙甘草3～9g 桔梗9g 加减：气滞血瘀者加沉香，檀香，寒凝血瘀加细辛、桂枝、阳虚血瘀者加人参，附子（先煎1小时），气虚血瘀加人参，黄芪；瘀血闭阻重证，胸痛剧烈，可加乳香，没药，郁金，降香，丹参等，加强活血理气之功。

静脉用药：丹参注射液。

中成药：血府逐瘀片，复方丹参片，地奥心血康胶囊。

难点分析：此类证候在老年冠心病患者中较为常见，老年患者久病耗伤气阴，久病入络，故多兼有血瘀之证候，临床中辨证论治过程中可酌情加以活血化瘀药物或静点活血化瘀之中成药如注射用血栓通或注射用血塞通以加强疗效。

5、心阴亏损：

症状：心胸疼痛时作，或灼痛，或闷痛，心悸怔忡，五心烦热，口干盗汗，颜面朝热，舌红少津，苔薄或剥，脉细数结代。

治法：滋阴清热，活血养心

方药：天王补心丹

酸枣仁15～30g 柏子仁15～30g 当归9～15g 天冬9～15g 麦冬9～24g