病历书写基本规范及病历书写中常见的错误缺陷 -
病历书写常见问题及改进措施总
病历书写常见问题及改进措施总病历书写常见缺陷及原因分析为了提高医疗服务质量，我们对2014年医师节病历评比及平时病历检查进行了总结，发现了一些常见的病历书写问题。
以下是我们对这些问题的分析和建议，希望医护人员能够在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1.个别医师签字难辨，使用医学术语不当。
我们建议医护人员在签字时要清晰、规范，医学术语要准确使用。
2.病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
这些问题都需要医护人员严格遵守规定，确保病历的完整性和准确性。
3.个别科室病历书写不及时，如新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等。
我们建议医护人员要及时记录病情变化和诊疗过程，确保病历的及时性和完整性。
4.语句表述顺序颠倒，造成阅读困难。
我们建议医护人员要注意语句表述的顺序，避免造成阅读困难。
5.病历顺序整理不合乎规定。
我们建议医护人员要按照规定整理病历，确保病历的规范性和完整性。
二、首页：1.项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
我们建议医护人员要认真填写病历首页，确保信息的完整性和准确性。
2.联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
我们建议医护人员要认真填写联系人信息，确保信息的准确性和详尽性。
3.门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和完整性。
4.病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和准确性。
5.手术名称、手术方式不填写，疾病编码填写错误。
我们建议医护人员要认真填写手术和疾病信息，确保信息的准确性和规范性。
三、首程：1.个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
病历书写中容易出现的错误及防范措施
病历书写中容易出现的错误及防范措施【摘要】病历是住院之窗，它反映医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平。
它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据，具有极其重要的作用。
认真书写病历，提高病历质量，既维护了患者利益，又保护了医生的合法权益。
本文分析了病历书写中的常见问题，并提出了相应措施。
【关键词】病历书写常见错误应对措施病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定的重要依据。
随着医院管理年活动的不断深入，新的《江苏省病历书写规范》及《医疗事故处理条例》规定要求，真对病历书写中常出现的错误进行分析。
1 容易出现的错误1.1病历不按规定的内容和格式书写是最常见的错误，常常因为医师对于医疗行为习以为常而省略、简化形成。
例如，入院记录中入院时的诊断错写成“入院诊断”，病历书写规范要求入院时的诊断一律书写为“初步诊断”；会诊单只写诊断，不写病史、体征；排列顺序颠倒，或将属于系统回顾的内容放到既往史的其他栏目中去写。
1.2遗漏遗漏是病历书写中最常见的缺陷之一，几乎可以出现在整个病历。
如：1.2.1一般项目的漏填。
如病历纸、医嘱单、化验单的患者姓名、性别、年龄、住院号、页次等填写不全，整个眉栏空白也常有发生。
1.2.2首页：联系人及其住址、电话空白；血型、抢救次数和成功次数空白；诊断遗漏；缺医师签名。
1.2.3入院记录：一般资料中常被遗漏的有年龄、民族、职业、籍贯、住址，年龄漏写“岁”；现病史常遗漏主要阴性症状、疾病的发展、演变和一般状况；既往史常遗漏长期用药史、药敏史和性病冶游史、精神创伤史；缺漏某些条目(如预防接种史、输血史等)；体格检查中遗漏重要体征，遗漏某些条目，心、肺、腹四诊内容描述不全，缺漏数据单位；门诊资料中常遗漏检查单位及检查日期；诊断中常遗漏次要诊断。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和医疗结果的重要文书，对于医疗质量的评估和医疗事故的调查具有重要意义。
然而，在实际工作中，病历存在一些问题，如不规范的书写、信息不完整、错误的记录等，这些问题可能对医疗质量和患者安全造成潜在风险。
问题一：不规范的书写病历中存在书写不规范的问题，如字迹潦草、书写不清晰、用词不准确等。
这些问题可能导致医务人员之间的沟通困难，甚至影响到患者的诊疗过程和医疗结果。
解决措施：1. 加强医务人员的书写培训，提高书写规范性和准确性。
2. 推广使用电子病历系统，减少手写病历的使用，提高记录的准确性和可读性。
问题二：信息不完整病历中存在信息不完整的问题，如患者个人信息缺失、病史不全、检查结果未记录等。
这些问题可能导致医生无法全面了解患者的病情，从而影响到正确的诊断和治疗。
解决措施：1. 加强医务人员的培训，提高信息收集和记录的意识。
2. 引入信息化系统，自动化收集患者信息，减少人为疏漏。
问题三：错误的记录病历中存在错误的记录问题，如诊断错误、治疗方案错误、用药记录错误等。
这些问题可能导致医疗过程中的误诊、误治，给患者带来不良后果。
解决措施：1. 加强医务人员的专业培训，提高诊断和治疗的准确性。
2. 引入多学科会诊制度，减少诊断错误的发生。
3. 加强药物管理，确保用药记录的准确性和完整性。
问题四：病历管理不规范病历管理不规范是病历存在的另一个问题，如病历归档不及时、病历保密性不足等。
这些问题可能导致病历遗失、泄露患者隐私等不良后果。
解决措施：1. 建立健全的病历管理制度，明确责任和流程。
2. 加强病历保密意识的培训，确保患者隐私的安全性。
3. 引入电子病历系统，加强病历的存储和管理。
综上所述，病历存在的问题主要包括不规范的书写、信息不完整、错误的记录和病历管理不规范等方面。
为了解决这些问题，我们可以采取相应的整改措施，如加强医务人员的培训，推广使用电子病历系统，引入信息化系统自动化收集患者信息，加强药物管理，建立健全的病历管理制度等。
住院病历常见错误与缺陷分析
（五）既往史缺陷7例次占0.08%
缺与诊断有关的重要内容2例次；与现病史时
间混淆3例次；不符合逻辑与疾病的诊断相矛 盾2例次；
（六）个人史缺陷11例次占1.24%
内容不完整5例次；编造内容与实际不符6例
次；
（七）婚育史缺陷12例次占4.73%
记录矛盾2例次；编造与实际不符6例次；不
为2男1女）多次住院的婚育史每次都不 一样； 14、月经生育史胡编乱造：某科多个患 者相同的月经史“14———X月X日”； 15、患者28岁生出的儿子是60岁（6 岁）； 16、鉴别诊断时拷贝的内容多了，漏洞 百出,与鉴别无关的疾病也写进鉴别诊断 里（粘贴病历）
17、同一病种病历主诉、现病史、首次
鉴别诊断内容错误5例次；缺特殊检查
特殊治疗特殊操作专项纪录（如手法复 位、打石膏、打绷带、闭式引流，特殊 穿刺等）11例次；上级医师查房记录格 式错误1例次；内容空洞缺重要内容9例 次，与首次病程记录内容几乎完全一样 9例次；不及时不签名各1例次；缺输血 记录1例次；
（十三）其他病程及特殊专科记录缺 陷49例次5.52%
内容与病历中记录矛盾（诊断及诊疗经过）6
例次；复制模版内容重复2例次；治疗结果的 判定与实际不符2例次；内容错误、前后矛盾 6例次；出院医嘱不规范不合理2例次；带药 不合理3例次；格式错误3例次；缺出院记录 2例次；记录有关时间错误4例次；住院号写 错2例次；
记录内容与医技报告不符（编造）
10例次；患者名字打错1例次；性别 打错1例次；手术时间打错1例次； 遗漏诊断6例次；诊断与首页及病历 中的出院诊断不一致11例次；无签 名2例次；其他错误5例次。
（十八）放射科报告单缺陷30例次占3.38%
病历书写基本规范
现病史
是病史中的主体部分，它描述疾病从起病就诊时，疾病已发生、发展及其变 化经过及诊治情况。包括八个内容，可写成一个自然段，戒抂一般情况另写 一个自然段。 现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。 常见错误
主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述 “尿量减少200-300ml”，但无时限 现病史遗漏伴随症状Fra bibliotek职业问题。
那么，什么情况应该告知？ 特殊检查戒者特殊治疗：
1、有一定的危险性，可能产生丌良后果的检查和治疗; 2、由亍患者体质特殊戒病情危重，可能对患者产生丌 良后果的危险的检查和治疗; 3、临床实验性检查和治疗; 4、收费可能对患者产生较大经济负担的检查和治疗;
《民法通则》有关近亲属的定义：配偶、父母、子女、兄弟 姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。——除夫妻 外均为血缘关系 关亍近亲属签字时的授权问题。 特别提醒的是：亲戚、朊友、同事做有创检查、治疗、手术 前，同样按觃定程序进行谈话幵签名。
主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。
现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，
诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名丌详）等治疗，症状时 轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显诱因出现黑 便、呕血...... 入院诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性 胃粘膜病病变？②肝炎后肝硬化（失代偿期）；③乙型病毒性肝炎。
3、初步诊断中要求对待查病例列出可能性较大的诊断。如：腹痛待查:急性阑尾
炎？ 4、丌再要求有最后诊断
病程记录：首次病程记录增加了详细的写作要求。明确要
求对诊断丌明的写出鉴别诊断、幵对下一步的诊治措施进 行分析。诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排； 日常病程记录书写时间改变：危1重2普3 疑难病例认论、术前认论、死亡病例认论增加了具体认论 意见及主持人小结意见、记录者的签名。 有创诊疗操作记录（增加）
病历书写基本要求及常见缺陷
病历书写基本要求、内容及常见问题
知情同意告知的范围
病情变化时， 如病危病重的告知
各种手术、
有创操作的告知、
变更手术方式的告知
麻醉方式、 风险等内容的告知
特殊检查、特殊治疗的告知 （指有一定危险性，可能产生不良 后果的检查和治疗。）
病历书写基本要求、内容及常见问题
知情同意告知的范围
长期或大剂量使用激素 的治疗方案化疗方案、 透析等、高费用的检查 和治疗项目等
医疗机构负责人： 为抢救患者，在法 定代理人或被授权 人或近亲属无法及 时到场签字的情况 下，可由医疗机构 负责人签字。
病历书写基本要求、内容及常见问题
告知同意时注意事项
在患者精神较脆弱或身体状 况较差的情况下，可暂缓或 委婉告知、或告知其亲属, 告知病情时语言不能绝对或 模棱两可，“没事”“从没有 发生过意外”“一定能治愈” “差不多”等。
自费项目或自费 比例较高的药品等。 贵重药品、 高值耗材的告知。
注：知情同意书存入病历。
病历书写基本要求、内容及常见问题
知情告知的顺序
当患者本人为完全 民事行为能力人时， 告知的对象首先是 患者本人。
当患者本人为未成年人、 精神病人等无民事行为能 力或限制民事行为能力人 时，告诉患者的监护人 （未成年：父母、祖父母、 外祖父母、成年兄姐，其 它近亲属。 已婚者：配偶、父母、成 年子女、其它近亲属）
案例思考
近日，一篇《女子隐瞒艾滋病情 丈夫被感染状告医院》 的新闻在各大媒体广泛传播。文中，当事人小新说，去年 三月，他和女朋友小叶筹备婚事，两人在民政局办理婚姻 登记当天，前往永城市妇幼保健院进行婚检。两人的检查 报告很快出来了，但医生单独叫住了女友小叶。小叶再次 做了检查，小新得到医生的答复是，一切正常。然而六月 初，小叶接到永城市疾控中心打来电话，称她已经确诊为 HIV阳性，而且丈夫小新很可能也已经感染了艾滋病毒。 小新说，三月份婚检时，小叶已经查出疑似感染艾滋病毒， 质疑为什么医院当时不把这个结果告知自己。在痛苦中挣 扎了一段时间后，小新向法院提起了诉讼，将医院和疾控 中心告上法庭。 本案中被感染的丈夫作为受害者，应该起诉的不是医院， 而应以故意伤害罪或者以健康权受到侵害起诉把性病传播 给他的人。
病历书写规范及常见缺陷
诊 断 脑内复发性脓肿
无症状
无症状
病历书写基本要求、 病历书写基本要求、内容及常见问题
现 病 史
围绕主诉记录 患者 本次疾病的 本次疾病的 发生、演变、 发生、演变、 诊疗等 方面的详细情 况， 应当按时间顺 序 发病情况 主要症状特点及 其他发展情况 伴随症状 发病后诊疗经过及 结果 睡眠饮食 与鉴别诊断有关的 阳性或阴性资料
常见
常 见 缺 陷
例 一
“
现 病 史 不
详
例 二
“
”
常见
常 见 缺 陷
现 病 史 不
例
一
“
详
二
例
病历书写基本要求、 病历书写基本要求、内容及常见问题
既 往 病 史
指患者过去的健康和疾病情况， 指患者过去的健康和疾病情况， 包括既往的一般健康情况、疾病史、 包括既往的一般健康情况、疾病史、 传染病史、预防接种史、 传染病史、预防接种史、手术外伤 输血史、 史、输血史、药物过敏史
B、首次病志
是指患者入院后书写的第一次病程记录，要求在患者 是指患者入院后书写的第一次病程记录， 入院后8小时内完成，湖南省规定在2小时内完成。 入院后8小时内完成，湖南省规定在2小时内完成。 内容包括：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、 内容包括：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计 划。
病历书写基本要求、 病历书写基本要求、内容及常见问题
例 题 分 析
现 病 史
例 一 下腹绞痛5 下腹绞痛5 天，伴发热 3小时
去年下半年开始腹 痛，无发热
例 二 ， 下 无 ，
病历书写基本要求、 病历书写基本要求、内容及常见问题
例 题 分 析
例 一 例 二 例 三 因被人杀伤胸背部 4小时入院 因被电击伤全身多处， 因被电击伤全身多处， 行开颅去骨瓣减压术后 左小腿车祸致伤后 6.5小时住院 6.5小时住院 一个月， 一个月， 原发昏迷 3小时而入院， 小时而入院，
病历书写规范及常见缺陷及法律法规PPT课件
书写错误
如错别字、笔误等，虽然不影响 理解，但降低了病历的专业性和
可信度。
04 法律法规在病历书写中应 用
《执业医师法》相关规定解读
执业医师资格
明确规定了执业医师的资格条件，包括专业学历、实践经验等，确 保病历书写人员具备专业资质。
诊疗规范
要求执业医师在诊疗过程中遵循临床诊疗指南、医学理论和医疗实 践，保证病历书写的科学性和规范性。
如未填写患者基本信息、 诊断依据、治疗方案等关 键内容，导致病历不完整。
漏填重要数据
如生命体征、检查结果等 关键数据漏填，影响医生 对患者病情的判断。
签名不全或缺失
如医生、护士等未按规定 签名或漏签，导致病历法 律效力受损。
内容不一致问题剖析
前后矛盾
如诊断、治疗方案等前后 不一致，导致患者和医护 人员对治疗产生困惑。
法律责任与风险
《执业医师法》、《医疗事故处理条 例》等法律法规对病历书写有明确要 求
在医疗纠纷中，病历是重要的证据， 如病历存在缺陷，可能会影响医疗事 故鉴定结果，从而承担民事赔偿责任
未按规范书写病历，可能会承担行政 责任，如警告、罚款、吊销执业证书 等
严重病历缺陷还可能涉及刑事责任， 如伪造、篡改病历等
02 病历书写基本原则与技巧
客观性原则及实施方法
客观记录患者病情变化
遵循医学诊断标准
医生应根据患者实际病情进行客观记 录，避免主观臆断和夸大其词。
在诊断过程中，医生应遵循相应的医 学诊断标准，确保诊断结果的客观性。
使用专业术语
在病历书写中，医生应使用专业、规 范的医学术语，确保病历信息的准确 性。
02Biblioteka 完整记录诊疗过程医生应完整记录患者的诊疗过程，确保病历信息的连贯性和完整性。
病历书写常见问题及改进措施总
XXX医院病历书写常见缺陷及原因分析结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等）4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
5、病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
6、疾病编码填写错误。
如：用汉语拼音填写。
三、首程：1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。
3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。
4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。
个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。
5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
病历中容易出现的错误及防范措施
建立多学科会诊制度
对于涉及多学科的复杂病例，应建立多学科会诊制度，共 同讨论制定诊疗方案，提高诊疗水平和病历质量。
建立完善的监管机制
设立专门的质控部门
医院应设立专门的质控部门，负责病历质量的监督和管理工作，定期对病历进行抽查和评 估。
诊断信息错误
诊断名称错误
疾病名称使用不规范，与医学术 语不符。
诊断依据不足
缺乏必要的检查、检验结果或患者 症状描述，导致诊断依据不充分。
诊断与病情不符
诊断结果与患者实际病情不一致， 可能导致治疗方向错误。
治疗信息错误
治疗方案不合理
治疗记录不完整
选用的药物、治疗方法等不符合患者 病情或医学规范。
治疗过程中的重要信息如手术记录、 护理记录等未详细记录或遗漏。
患者因素
患者提供的信息不准确或不完整，如隐瞒病史、提供错误的个人 信息等，也可能导致病历出现错误。
外部干扰
外部因素如噪音、干扰等可能影响医务人员的注意力，导致在记 录病历时犯错。
04
防范措施建议
加强人员培训和管理
提高医务人员病历书写能力
通过定期举办病历书写规范培训班，加强医务人员对病历书写基 本规范的理解和掌握。
沟通因素
医患沟通不足
01
医生在与患者沟通时，可能未充分了解患者的病情、病史等信
息，导致病历记录不准确。
医医沟通不畅
02
医生之间沟通不畅或信息传递不及时，可能导致病历信息遗漏
或重复记录。
医护沟通不足
03
医生与护士之间的沟通不足，可能导致护理记录与医生诊断不
一致，影响病历的完整性。
医院病例缺陷判定标准规范
医院病例缺陷判定标准规范一、病例书写缺陷（一）重度缺陷1.病案丢失或缺张少页，改写已出院患者的病例。
2.病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、抢救。
3.未经询问病史查体、主观臆断编造者。
4.住院过程中，病情变化未能及时发现而影响患者治疗，造成后果者。
5.对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误患者造成不良后果者。
6.未按规定及时完成病历。
7.死亡病例无病例讨论记录。
8.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减30.00元以上者。
（二）中度缺陷9.对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未于病历或描写有出入者。
10.病例书写字迹潦草难以辨认或一页中错字、漏阳性体征，延误患者的诊断治疗，但未造成患者明显伤害者。
11.未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误患者的诊断治疗，但未造成患者明显伤害者。
12.对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。
13.未按载规定记载病程记录，住院超过30天的患者没有阶断小结者。
14.丢失检查报告单。
15.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减10.00—30.00者。
（三）轻度缺陷16.病例书写不规整，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用医学术语超过1处。
17.病例首页等医疗文件，各级医师未盖章者。
18.病例各页排列顺序不符合要求者。
19.各种申请单填写项目不全，不正确者。
20.各项检查报告单粘贴不整齐者。
21.各项检查不及时。
22.上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。
23.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减10.00元以下者。
二、诊断缺陷（一）重度缺陷24.主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。
25.非疑难患者7日内诊断不明者。
26.实施诊断发生严重副损伤者。
27.丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加患者痛苦者。
（二）中度缺陷28.主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影响但无严重后果者。
病历书写规范
入院记录（现病史3）
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、 睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病有密切相关的过去史，虽年代久远也应记录 。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情 况，可在现病史后另起一段予以记录。
现病史缺陷。对发病后诊疗经过，治疗用药等情况未描 述或描述不具体。
病案首页存在问题
抢救成功：指通过抢救使危及生命体 征或严重致残的危险得以解除。
生命体征恢复正常，病情平稳达24小 时以上。病情平稳24小时以上，再次出现 危机情况需要进行抢救，按第二次抢救计 算。
慢性消耗性疾病患者的临终前抢救， 不按抢救计算。
病案首页存在问题
6、医疗质量安全监测指标填写错误 要求：
二、门（急）诊病历书写内 容及要求
门(急)诊病历书写规范1
门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页 （门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像检查资料等。
门(急)诊病历书写规范2
门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、 性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、 工作单位、住址、药物过敏史等项目。
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
体格检查缺陷
（1）体检结果不全面或与初步诊断或首次病程记录不 一致。 如诊断“血栓性脉管炎”但未发现有脉管炎的体征； 肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、肝大肋下可触及于首次 病程记录不一致（单项否决）；诊断“全身软组织挫伤 ”但无相关体征。
（2）体检描述不准确、不全面。 如胸部触诊：双侧语颤对称、相等；肛门、外生殖器
入院记录（主诉）
主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持 续时间。 记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。
原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若 有几个症状，须按发生的先后顺序排列。
病历缺陷与分析
填写错误。
报告单与医嘱不相符。
无标识。
黏贴不整齐。
十二、医嘱单
项目
基本要求
缺 陷
医嘱单
顶格书写、内容准确、清楚、 签名规范
空格多。
医师无签名∕签名不规范。
执行者无签名。
病历书写基本原则
客观、真实、准确、 及时、完整、规范。
措 施
3、严格落实病历三级质控管理，层层把关。每份病历出科前都必须有经治医师自查、质控员把关、科主任再次审核。不能只签字，不审查。科主任对病案的重视程度直接影响到科室的病案质量和医疗质量。发现问题及时整改，确保不合格病历不出科。质控部门要抓好环节质量。病案室进行终末质控。
措 施
4、临床科室对检查反馈的问题要给予重视，能修改的要及时修改，尽可能的杜绝缺陷病历上架。 5、落实奖罚制度。其目的是引起医务人员的高度重视，促使我院的病案质量不断提高，为我院的发展做出更大的贡献。
既往史：漏项、不打“ ”、记录缺陷。
个人史：记录缺陷。
无月经婚育史：女性病人无记录。
家族史：描述有缺陷。
病史确认盖章不规范、无签名。
项目
基本要求
缺 陷
入 院 记 录
由执业医师在患者入院24小时内完成。 书写形式（打印格式）符合要求。
谢谢大家！
1、患者本人 2、患者的监护人 3、委托代理人 4、近亲属或关系人 5、医疗机构负责人或被授权的负责人
项目
基本要求
缺 陷
医疗告知、 知情同意书
沟通率100%、满意率 >90%、知情同意率100%
缺知情同意书/内容有缺陷。
手术、麻醉、输血（血液制品）、特殊检查（治疗）、病危Leabharlann 重）均需患方签署意见并签名（符合规定）
病历书写基本规范及常见错误剖析
审法院据此酌定医院承担40%的赔偿责任。最终，法院判
决被告赔偿357878.2元。后原告上诉，二审维持
我院病历中存在的问题
• 3、治疗问题 （1）目的性不明确（用药指征不确定） （2）滥用药（用药原则不明了） （3）忽略并发症的治疗及辅助治疗
• 4、其他 （1）手术前一天或术后前三天无手术者查房 （2）医嘱发“病危通知”的却未按规定记病程 （3）体征异常的未记录治疗（抢救）后恢复情况 （4）术后未记录病理报告 （5）出院前一天无病人情况记录 （6）患方拒检、拒治的情况无记录 （7）风险交代不细。
我院病历中存在的问题
• 参考案例： • 2014年11月，在北京市朝阳区人民法院审理的一起案
件，案情为：某2岁男童在北京某三甲医院住院后不治身 亡，父母起诉医院索赔。因病历字迹潦草、难以辨识，导 致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法 识别。最后法庭判医院赔偿40余万元。同时朝阳法院向朝 阳区卫生局提出司法建议：病历是判断医生对患者的诊疗 是否有错的重要证据，书写要求工整，如因病历潦草影响 鉴定，法庭将推定由医疗机构承担责任。
1）、文字描述不准确 2）、错字、别字，标点一“，”到底 3）、不规范缩写 （3）记录内容超范围 1）、记流水账 2）、乱抒发感情
我院病历中存在的问题
• （二）内涵质量问题
1、入院记录
（1）主诉描述错误，不能导出第一诊断 （2）现病史描述简单 （3）四史描述不详 （4）体格检查不规范，到处可见拷贝现象
病历书写中应注意的问题
• 病历书写的及时和规范 • 病历的防盗、保全 • 勿忽略过敏史 • 注意告知（内容应详细记载）和履行知情同意制度。交代
过的病情相关事项均需记录在案 • 拒绝诊疗措施、转诊、住院时应有记载 • 记录最好能记录在场的患者方人员及其对抢救的意见 • 先写好病历后嘱检 • 门诊病历如三次不能确诊的应提请会诊或收住院。请示经
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊情况、诊断和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要的意义。
然而，在实际操作中，病历存在一些问题，影响了医疗质量和患者的权益。
为了解决这些问题，我们需要采取相应的整改措施。
本文将详细介绍病历存在的问题，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的问题1. 病历书写不规范：有些医务人员在书写病历时存在字迹潦草、不规范的问题，导致病历内容难以辨认和理解，影响医疗质量。
2. 病历内容不完整：有些病历存在内容缺失或遗漏的情况，例如患者的基本信息、既往病史、过敏史等重要信息没有记录，给后续的诊断和治疗带来困难。
3. 病历记录不准确：有些医务人员在记录病历时存在错误或不准确的情况，例如将患者的病情描述错误、诊断错误等，导致医疗决策的错误和误导。
4. 病历缺乏规范化：不同医生对于病历的书写格式和内容要求存在差异，缺乏统一的规范，给病历的管理和使用带来困扰。
5. 病历保密性不足：病历中包含患者的个人隐私信息，但有些医务人员在处理病历时存在泄露个人隐私的问题，给患者的权益造成损害。
二、整改措施1. 加强医务人员的培训：通过加强医务人员的病历书写培训，提高他们的书写规范性和准确性。
培训内容包括字迹工整、用词准确、格式规范等方面。
2. 强化病历审核机制：建立病历审核制度，由专门的医务人员对病历进行审核，确保病历内容的完整性和准确性。
审核人员应具备专业知识和严谨的工作态度。
3. 完善病历模板和规范：制定统一的病历模板和规范，明确病历的书写要求和内容，减少医务人员在书写过程中的主观性和差异性。
4. 强化病历保密管理：加强对医务人员的保密教育和管理，严格控制病历的查阅权限，确保患者个人隐私信息的安全性。
5. 引入电子病历系统：推广使用电子病历系统，将病历纸质化转为电子化，提高病历的管理效率和准确性。
电子病历系统应具备安全可靠的技术保障措施。
6. 加强病历质量监测：建立病历质量监测机制，定期对病历进行抽查和评估，及时发现问题并采取相应的整改措施，确保病历质量的持续改进。
病历书写常见缺陷
字而不作录为轮转医生书写而无执业医师修改及签名。
第7页，共24页。
（7）Ⅰ类切口预防使用抗菌素超规定时限使用， 且病程记录中不说明原由;抗菌药物分级管理中，个
别下级医生违规模仿上级医师签名。
（8）住院超30天的病人的阶段小结书写不及时或 病情评估表不及时填写上报。
（2）上级医师带教乏力： 多数上级医师均忙于业务及其它事 务，对医疗文书的内涵质量有所放松，重视不够，平时只注意 一些重要的记录，而忽视了对日常病程记录内容的审核与修改， 且不能及时对下级医师进行具体指导，从而更使病历内涵质量 不高。 （3）书写者文化素养欠缺： 一些病历书写医生或多或少存在 医学“三基”知识理论较簿弱，且行医时间短，医疗实践少， 加上自身文化修养不高，从而导致病历质量低下。
（5）院前诊治经过（指发病后诊治具体情况，包括 诊断、检查、用药及疗效）。
（6）记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 （7）一般情况（饮食、睡眠、二便、体重）。
第12页，共24页。
常见缺陷: （1）现病史书写过于简单，逻辑性不强，甚至起病 时间与诊治时间顺序不连贯。 （2）不能详细描述自起病到就诊期间，疾病演变的
第20页，共24页。
举例：患者 xxx.女.69岁，因“反复肝功能不正常半 年余”入院。病程中，自觉无特别不适感觉，入院后予以 护肝，降酶及对症等治疗。昨日检验示：肌红蛋白（ｍ B）：38.1lng/ml，乙肝表面抗原：阴性，谷丙转氨酶： 34u/l，谷草转氨酶：50u/l，谷草/谷丙：1.16，总胆汁酸：
（4）发病的时限使用“多年或数天、数时”等模糊 字眼。
第11页，共24页。
2. 现病史：
规范要求： 现病史为病史的主体。规范要求应围绕主诉按时间 顺序书写七大内容。
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示例 For example
例：尿频两个月，月经量增加一个月。 提示 子宫肌瘤，如再有彩超检查 报告单就可诊断了。 间歇性上腹隐痛3年，黑便2天。 提示消化性溃疡合并上消化道出血。
例： 主诉：尿频两个月，月经量增加一个月 现病史：患者自诉，两个月前无明显诱 因出现尿频症状，近一个月月经量增多， 量大于正常量，无痛经，与当地医院彩 超检查提示子宫多发肌瘤
病历书写基本规范及病历 书写中常见的错误缺陷
黄冈市中心医院
病案科 王博
背景
关于印发《病历书写基本规范》的通知—卫医政发（2010）11号 卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知—卫医政发
（2010）24号。
卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知—卫
医管发（2010）28号
围手术期记录 术前讨论、小结 麻醉前后访视、麻醉记录 手术记录
术后三天病程记录
手术护理记录、同意协议书
2007年5月24日
术前小结
姓名：XXX，性别：男， 年龄：50岁
简要病情：因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院
经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。转入 胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。
表述准确 用词恰当
规范使用汉语，单位数用汉字 双位数以上用阿拉伯数字 病历书写使用中文和医学术语，外文 缩写要规范（肺Ca、风心二狭） 疾病诊断、手术、操作符合《国际疾 病分类》
字迹工整 签名清晰
签全名便于他人阅读
审阅严格 修改规范
电子病历修改
法律意识 尊重权利
各种知情同意书
病历书写种类 格式与内容
白细胞9.4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋 巴细胞15%。血沉：15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。 2、术区备皮：左腋下与前胸。 3、术前备同型红细胞2单位，同型血浆200ml。 4、头孢霉素试敏阴性。 5、术前用药：安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。术前应用消炎药物控制痰液量小于10ml/天。
病历书写的基本规则 Ground Rules
内容真实 书写及时
病历书写应当客观、真实、准确、完 整、重点突出、层次分明 按各种文件完成时间的要求 及时记录如大病例、抢救记录 各项记录注明年、月、日 2012-3-12,15:08
格式规范 项目完整
各种表格栏按项填写 度量单位采用国家法定计量单位 检查报告分门别类整理
病历书写规范化要求
是国家卫生管理部门对各级医院、各级
义务人员的基本要求，是保护和提高医疗
质量的重要措施，也是广大义务人员执法
行医的具体体现，对完成临床医疗教学、
科研、疾病预防等工作具有重要意义。
病历的属性
记述？
科研？ 教学？ 其他？
病历的功能在扩展
刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要依据
评注：主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有 体征者才可以体征为主诉。例如：单纯子宫肌瘤，无任何症状， 可“体检发现子宫肿物而入院”。本病应以“尿频、月经量增加” 为主诉。
现病史：病史中的主体，从起病到就诊的 全过程。 起病情况、主要症状的特点、病情发展与 演变、伴随症状、重要阴性体征、诊疗经 过、一般情况等。
相关法律法规
第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生 行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接 责任人员依法给予行政处分或者纪律处分： （一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的； （二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的； （三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资 料的； （四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的； （五）未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的； （六）未设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员的； （七）未制定有关医疗事故防范和处理预案的； （八）未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的； （九）未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的； （十）未按照规定进行尸检和保存、处理尸体的。
是手术记录原则由术者书写，特殊情况由 一助书写，术者签名 二助及其以后的人员是不能书写的，即使 书写了也视为不存在。
2007年5月25日 手术记录
XXX，男性，50岁，胸外科病房X号X床，病案号：XXXXXX
术前诊断：左肺下叶肺癌 术中诊断：左肺下叶肺癌 手术名称：左肺下叶切除、淋巴结清扫术。
《中华人民共和国侵权责任法》医疗有关章节摘录—2009 卫生部《关于修订住院病案首页的通知》—卫医政发（2011）84号。 《医疗机构管理条例实施细则》1994年卫生部令第35号 湖北省卫计委于2016年9月29日将施行重新修订了的《湖北省 医疗机构病历书写规范（2016年版）》—鄂卫生计生通（2016）108
相关法律法规
《医疗事故处理条例》 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的 要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员 应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资 料。 第二十八条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应 当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故 争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。 当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关 医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构 提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：
病历书写意义
现代法律意义
现代医疗意义
传统意义
传统意义
医疗资料的收集和保存 医疗信息的传递和共享 医学思维的训练与养成 医疗、教学、科研和管理
现代法律意义
财务管 理文书
隐私信 息
法律意义
病历内容作为医学资料的公开性和作为私人信息的私密性之间的矛盾 财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单、记录单）
现病史：患者自诉，两个月前无明显诱因出现 尿频症状，近一个月月经量增多，量大于正常 量，无痛经，与当地医院彩超检查提示子宫多 发肌瘤。未予治疗。患者自觉头晕乏力，无恶 心呕吐，无发热，无腹痛腹胀，分泌物量色未 见明显异常，现为求进一步诊治来我院就诊， 门诊以“子宫多发肌瘤”收入院。病程中，患 者饮食睡眠尚可，排便正常，体重未见明显减 轻。
病历排序：出院病历
1.住院病案首页 2.(入）住院证 3.入院记录（住院志） 4.病程记录（首程+日常） 5.疑难危重病历讨论记录 6.阶段小结 7.医患沟通记录、自动出院 或转院同意书 8.术前讨论记录或小结 9.授权委托书 10.手术知情同意书 11..麻醉知情同意书 12..麻醉术前访视记录 13.手术风险评估单 14.手术安全核查表 15.手术清点记录 16.麻醉记录 17.麻醉复苏记录 18.手术患者交接记录表 19.手术记录 20.麻醉术后访视记录 21.出院记录（24小时出入院记录、死亡记 录） 22.死亡病例讨论记录 23.输血治疗知情同意书 24.治疗方案同意书（ICU入室知情同意书） 25.特殊检查（特殊治疗）同意书 26.会诊记录 27.病危（重）通知书 28.病理资料 29.输血配血记录单、血糖表、 常规检查报告单 30.医学影像检查资料 31.体温单 32.医嘱单 33.病重（病危）患者护理记录 34.入院须知、首次护理评估单
抢救、会诊、交接班、转科记录
围手术期记录
首次病程记录 First course record
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班 医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时 内完成。
入院不到24H转科，首程由转出科室完成，入院记录可由 入科医师来完成。（我院要求均由转出科室完成）
病历特点：
转变认识
是医师必须掌握的临床基本功 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据
病历概念
medical record
是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和。 包括门急诊病历和住院病历。 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成的临床医疗 工作的全面记录。
日常病程记录
重要辅助检查必须在病程记录中体现
5.诊当天，侵入性 操作当日和次日1 次/日； 7.出院当天1次/日。
主任医师查房记录
1.病危，随时根据病情 变化随时书写，至少 1次/2天日常病程记录，具体到分钟； 2.病重，至少1次/3天日常病程记录； 3.病情稳定，至少1次/周；
体格检查 Physical examination
体温、脉搏、呼吸、血压 一般状况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及器 官、颈部、胸部、肺脏、心脏、肛门及 生殖器、四肢脊柱、神经系统等
入院时间错误
陈述者与签名不符
病程记录 Course records
三级医师查房制度
病程记录
首次病程 日常病程 病例讨论
主诉： 现病史摘要： 体格检查： 辅助检查结果：