病历汇报.doc

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主任查房汇报病历

主任查房汇报病历尊敬的主任，我今天进行了查房工作，并汇报以下患者病历：1. 患者姓名：王先生年龄：55岁性别：男主诉：胸闷、气短、心悸现病史：王先生有高血压和糖尿病的历史，最近出现胸闷、气短和心悸的症状。

查体发现血压升高，心率增快。

心电图显示有心律失常的迹象。

建议进行进一步检查，如心脏彩超、心肌酶谱检查等，以明确诊断并制定相应治疗方案。

2. 患者姓名：李女士年龄：40岁性别：女主诉：发热、咳嗽、咳痰现病史：李女士有慢性支气管炎的病史，近几天出现发热、咳嗽、咳痰等症状。

查体发现肺部闻及干湿啰音。

建议进行胸部X光检查和痰涂片检查，以明确诊断并给予相应的抗生素治疗。

3. 患者姓名：张先生年龄：65岁性别：男主诉：头痛、恶心、呕吐现病史：张先生有高血压的病史，最近出现持续性头痛、恶心和呕吐的症状。

查体发现血压升高，神经系统检查未见明显异常。

建议进行头部CT检查和颅内压监测，以明确诊断是否为脑出血或颅内压增高。

相应的降压治疗也要及时给予。

4. 患者姓名：赵女士年龄：30岁性别：女主诉：腹痛、恶心、呕吐现病史：赵女士最近出现腹痛、恶心和呕吐的症状，症状加重后就诊。

查体发现腹部压痛和反跳痛，触诊可扪及腹部肿块。

建议进行腹部B超检查和血液检查，以明确诊断是否为胃溃疡破裂或肠梗阻，及时进行外科手术治疗。

以上是我今天查房的患者病历汇报，请您查阅。

如有需要进一步检查或治疗的患者，请您提出指示，我会及时跟进并报告治疗效果。

谢谢！医生。

中医内科大病历.doc

中医内科入院志科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁民族：（汉土家苗族其他）婚况：（已婚未婚离异丧偶）工作单位：职业：出生日期：年月日出生地：病史陈述者：可靠程度：(可靠基本可靠不可靠)常住地址：发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时联系人：联系电话：身份证号：（18格）主诉：现病史：入院时症见：既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）献血输血史，（有无）手术外伤史个人史：生于，（有无）到过疫区，居住条件（尚可，较差），（有无）吸烟史年，每日支现（已戒未戒）；（有无）饮酒史年，每日克现（已戒未戒）；（有无）工业毒物及放射性物质接触史，（有无）传染病接触史。

月经婚育史：患者（男女）性，结婚年龄岁，配偶身体（健康，不健康，其它），G P ，有子女。

月经史：（公式）（正常不正常）过敏史：（有无）（药物、食物、其他物质）过敏史。

家族史：（有无）家族遗传病史。

以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日体格检查生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg一般情况望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠）望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦）望态（正常坐形卧式颤动半身不遂）神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□）面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择）声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□）步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________）舌象舌质舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩舌下络脉：1.正常2.短而细3.粗张4.细小暗红5.青紫舌苔苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假苔色 1.白2.黄3.灰黑苔脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑、涩、缓、洪、细、紧、结、代、促、伏、牢、疾、大、长、濡、弱、微、短、散、芤、革、动（请做成下拉菜单可多项选择）皮肤黏膜：正常□不正常□全身浅表淋巴结：正常□不正常□头颅五官眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出血□滤泡□）巩膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□苍白□黄染□）瞳孔：（是□否□）等大同圆（左侧□右侧□双侧□）（正常□散大□缩小□）直径mm 对光反射：间接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）直接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）眼球运动：（正常□不正常□）（水平震颤垂直震颤）耳：外耳道分泌物：无□有□（左侧□右侧□双侧□）性质:_________________________乳突压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）听力障碍：无□有□（左□右□双侧□）鼻：外形：（正常□不正常□______________ ）鼻翼扇动：（有□无□）鼻塞：（无□有□）（左侧□右侧□双侧□）副鼻窦压痛:（无□有□）（（左侧□右侧□双侧□）分泌物：（有□无□）出血：（有□无□）（左侧□右侧□双侧□）口腔：牙列________口唇________口腔黏膜：（正常□白斑□发红□溃疡□）扁桃体：正常□肿大□（左侧□右侧□双侧□）（Ｉ度□Ⅱ度□Ⅲ□充血□分泌物□假膜□）咽：（正常□发红□分泌物□）性质:_______________________________________________ ）颈部颈项强直:(无□有□)距胸骨（0-5）横指颈静脉充盈：（无□有□）颈静脉怒张：（无□有□）颈动脉搏动：（正常□增强□减弱□）气管位置：（居中□左偏□右偏□）甲状腺：（正常□肿大□____________）肝颈静脉返流征：（阴性□阳性□）胸部视诊：（胸廓：对称□畸形□局部隆起□压痛□）呼吸：频率_____次/分节律（整齐□不齐□）深度（正常□不正常□）乳房：正常□不正常□_______________触诊: 呼吸运动正常□不正常□触觉语颤：正常□不正常□胸膜摩擦感无□有□___________________叩诊：叩诊音（清音□浊音□实音□鼓音□过清音□空瓮音□破壶音□浊鼓音□）听诊：正常□异常□____________________________ 啰音（有□无□）性质：___________________）听觉语音（正常□增强□减弱□）语音传导（正常□增强□减弱□）心脏视诊：心尖搏动在（左右）侧第（5、6）肋间锁骨中线（内□外□正中□）______cm，（无□有□）负性心尖搏动触诊：心尖搏动：正常□震颤□减弱□不规则□增强□心包摩擦感无□有□叩诊：心界：正常□缩小□扩大□心脏左右浊音界示意表听诊：心率_____次/分心律（整齐□不齐□）心脏杂音：无□有□_________瓣听诊区________期____级_____________样杂音腹部视诊：外形：（腹平□膨隆□舟状腹□蛙腹□）腹壁静脉曲张：无□有手术疤痕（有□无□）触诊：紧张度（正常□增强□减弱□）压痛：无□有□部位：反跳痛：无□有□部位：液波震颤：无□有□振水音无□有□腹部包块：无□有□（大小性质）肝脏：未触及□可触及□右肋缘下___cm质地（质软□质韧□质硬□）表面（光滑□粗糙□结节□）边缘（整齐□厚薄不一致□）压痛（无□有□）胆囊：（正常□肿大□）墨菲征（阴性□阳性□）库瓦西耶征（阴性□阳性□）脾脏：未触及□肿大□左肋缘下_____cm肾脏：肾区压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）肾区叩击痛：（左侧□右侧□双侧□）叩诊：肝脏上界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间，右肩胛线线第___肋间下界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间脾脏浊音区（正常□缩小□扩大□）移动性浊音：无□有□_________________听诊：肠鸣音（正常□亢进□减弱□消失□）次/分气过水声（无□有□）腹腔血管杂音（无□有□）其他外生殖器、肛门和直肠：脊柱：正常□畸形□叩击痛□运动度（正常□不正常□）双侧肌肉紧张及压痛（有□无□）四肢与关节：畸形：（无□有□ ______________）压痛：（无□有□）运动：（正常□不正常□___受限）关节红肿：无□有□______________ 水肿：无□有□__________神经系统检查：颅神经：（正常□不正常□）肌力及肌张力浅反射：角膜反射（正常□不正常□）腹壁反射（正常□不正常□）深反射：生理反射：肱二头肌反射（正常□不正常□）肱三头肌反射（正常□不正常□）桡骨骨膜反射（正常□不正常□）膝反射（正常□不正常□）踝反射（正常□不正常□）病理反射：未引出□引出□（左□右□）（巴宾斯基征□奥本海姆征□戈登征□查多克征□贡达征□霍夫曼征□髌阵挛□踝阵挛□）阳性脑膜刺激征（颈强直□凯尔尼格征□布鲁津斯基征□）阳性拉赛格征（左□右□）阴性□阳性□共济运动：指鼻试验阴性□阳性□对指试验阴性□阳性□跟膝胫试验阴性□阳性□闭目难立试验阴性□阳性□专科检查：辅助检查：初步诊断：中医诊断：病名症候西医诊断：记录医师：审阅医师：。

门诊病历模板

牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。

检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。

X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。

诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。

处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。

处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。

根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。

检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。

X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。

诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。

医护病历汇报总结发言稿

大家好！我是XXX医院的XXX，今天很荣幸能在这里为大家汇报我们最近一段时间医护病历的工作情况。

首先，请允许我代表全体医护人员，向一直以来关心和支持医护病历工作的领导和同事们表示衷心的感谢！一、工作概述自XXX年以来，我院医护病历工作在院领导的高度重视和全体医护人员的共同努力下，取得了显著的成绩。

现将近期工作情况汇报如下：1. 加强医护病历管理，提高病历质量（1）完善病历管理制度，明确各科室、各岗位的职责，确保病历管理工作有序开展。

（2）加强病历书写培训，提高医护人员的病历书写水平。

定期举办病历书写培训课程，邀请专家进行授课，确保病历书写规范、准确、完整。

（3）开展病历质量检查，发现问题及时整改。

对不合格病历进行追责，确保病历质量不断提高。

2. 推进电子病历建设，提高工作效率（1）积极推进电子病历系统建设，提高病历管理信息化水平。

目前，我院已实现电子病历的全院覆盖，为医护人员提供了便捷的病历查阅、统计、分析等功能。

（2）加强电子病历系统运维，确保系统稳定运行。

定期对电子病历系统进行升级、维护，提高系统性能。

（3）开展电子病历应用培训，提高医护人员应用电子病历的熟练程度。

通过培训，使医护人员充分认识到电子病历的优势，提高工作效率。

3. 加强医护沟通，提高患者满意度（1）加强医护沟通，确保病历信息准确、完整。

要求医护人员在病历书写过程中，充分沟通，确保病历信息真实、准确。

（2）开展患者满意度调查，了解患者对医护病历工作的意见和建议。

针对调查结果，及时改进工作，提高患者满意度。

（3）加强与患者家属的沟通，做好解释工作。

在病历书写过程中，注重与患者家属的沟通，及时解答他们的疑问，消除患者家属的顾虑。

二、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）部分医护人员对病历书写规范掌握不牢固，导致病历质量不高。

（2）电子病历系统应用不充分，部分医护人员操作不熟练。

（3）医护沟通不畅，病历信息传递不及时。

2. 改进措施（1）加强病历书写规范培训，提高医护人员病历书写水平。

西医内科门诊病历书写范文(doc)

西医内科门诊病历书写范文（doc）心血管、高血压等疾病主诉胸闷、气急10天现病史患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。

病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。

既往史原有高血压病2年，不规则服药。

吸烟史10年。

无家族性遗传性疾病史。

体格检查 PE:一般情况可，BP:150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约 5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS(-)。

初步诊断:频发性室早病毒性心肌炎,冠心病,高血压病(?级，高危)处理（1）BCG(提示:频发室性早搏)(2)胸部X线摄片(未发现明显异常)(3)心肌酶检查(正常范围)(4)慢心律片50mg× 100# 2# Tid po(5)稳心颗粒10g?20包 10g Bid po(6)注意事项:休息，避免激动，防止感冒(7)随诊，建议休息三周(签章)签名:*****复诊，患者胸闷、心悸较前好转PE:一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。

初步诊断:病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病(?级，高危)Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏)(2)丹参片 60# 3# tid(3)继续服用慢心律片， 1# tid (4)注意休息，随诊。

签名: ****** 急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。

体检查:咽部充血，扁桃体??肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。

心率:85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。

腹部平坦，无压疼急性支气管炎主诉: 咳嗽、咳痰伴发热3天现病史患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。

病历检查总体情况汇报材料

病历检查总体情况汇报材料尊敬的领导：根据医院要求，我对患者进行了详细的病历检查，并整理了以下汇报材料，现将检查总体情况进行汇报如下：患者基本情况，患者姓名为张三，性别男，年龄45岁，职业为教师。

患者主要就诊原因为持续性头痛、恶心、呕吐，症状已持续两周。

病史，患者无特殊遗传史，无药物过敏史，无手术史。

平时体格健康，无长期慢性病史。

患者自述在两周前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，症状持续性加重，影响正常生活和工作。

体格检查，患者查体时头颅无外伤，颅内无明显异常。

神经系统检查未发现明显异常，生理反射正常。

头颅CT检查显示脑部结构正常，未见明显异常。

实验室检查，患者血常规、生化、尿常规等实验室检查结果均正常，未见明显异常。

脑脊液检查未见明显异常。

诊断意见，根据患者病史、体格检查和实验室检查结果，结合头颅CT检查和脑脊液检查，初步诊断为慢性偏头痛，需进一步明确诊断。

治疗方案，建议患者进一步到神经内科进行详细检查，排除其他疾病，明确诊断。

同时建议患者避免过度劳累，保持良好的生活作息，避免诱发疾病发作。

针对疼痛症状，可以适当使用止痛药物缓解症状。

随访观察，建议患者定期到医院进行随访观察，及时调整治疗方案。

如症状加重或出现新的不适，应及时就诊。

总结，患者病情较为复杂，需要进一步明确诊断和治疗。

希望领导能够关注患者病情的发展，为患者提供及时有效的医疗帮助。

以上是我对患者病历检查总体情况的汇报材料，如有不足之处，还请领导批评指正。

谢谢！。

门诊病历检查汇报（20120720）

门诊病历检查汇报（20120720）第一篇：门诊病历检查汇报(20120720)门诊病历检查汇报一、长期以来，医院根据《中医病历书写规范》制定有门诊病历书写规范，具体祥见附件1，附件2。

二、由于针灸科、推拿理疗科、口腔科无病区，无住院病历检查；初步对该三个科室的门诊病历检查，主要缺陷与住院病历相同，都是无中医四诊、辩证施治、中医药应用等书面记录。

三、针灸科、推拿理疗科、口腔科均开展有中医特色服务项目和常见病中西医结合优势病种诊疗方案，但在其门诊病历中无体现或体现不规范。

四、针灸科、推拿理疗科、口腔科均未制定出规范的中西医结合优势病种门诊病历（模板）。

五、内科、外科、妇科、儿科、耳鼻喉科、骨科、眼科、皮肤性病科等科室的门诊病历，同样是不达标。

门诊办韦东二〇一二年七月二十日第二篇：门诊病历检查及处罚规定门诊病历检查及处罚规定为了规范门诊医师的医疗行为,严格按照“六位一体”的要求和我院门诊病历的规范要求去诊治病人，达到提高医疗质量的目的。

为确保门诊病历质量，对违反规定的行为作出处罚，特规定如下：1、门诊专家（医师）对来诊的所有患者都要认真按照我院门诊病历的要求逐项问诊，逐项检查，并认真详细填写记录，不准空项、漏项，不准只开具处方、检查单，不填写病历记录。

2、医务科每天随机抽取每位门诊医师一份门诊病历（良村的由良村负责人抽取），由李院长、赵主任看阅，评出合格、差，指出每份病历中存在的问题并记录，医务科及时反馈给医师。

及时将病历归档，保证不丢失。

3、对不抽取病历的负责人罚款100元；对只开处方、检查单不填写病历的医师罚款50元；对该检查的项目不检查（除病人拒绝外）的医师罚款50元；对不认真询问病情、不认真准确填写、用语不恰当的医师罚款50元。

4、对连续三次评为不合格最差的人员，取消处方权。

聘作助理人员。

处罚不是目的，目的是规范医疗行为，望各位医师尽心尽力作好工作。

医务科2006-6-20第三篇：门诊病历检查管理规定门诊病历检查管理规定为加强门诊病历质量管理及质量持续改进，强化门诊病历书写、监管责任，规范门诊病历检查工作，病人住院提供资料依据，结合医院目前实际，特制定本规定。

医生完成病历情况汇报

北京市住房和城乡建设委员会关于做好2009年建设工程监理统计工作的通知【法规类别】建设工程监理【发文字号】京建发[2010]41号【发布部门】北京市住房和城乡建设委员会【发布日期】2010.01.18【实施日期】2010.01.18【时效性】现行有效【效力级别】XP10北京市住房和城乡建设委员会关于做好2009年建设工程监理统计工作的通知（京建发〔2010〕41号）各工程监理企业，各有关单位：按照住房和城乡建设部办公厅《关于报送2009年建设工程监理统计报表的通知》（建办市函〔2009〕981号）文件精神，现就开展2009年建设工程监理统计工作有关事项通知如下：一、监理统计工作范围（一）在本市已取得工程监理企业资质证书的工程监理企业；（二）工商注册所在地在北京的国务院各有关部门及国资委管理的工程监理企业。

二、报送时间和数据时限各工程监理企业应于2010年2月28日前完成纸介及网上资料的申报工作，填报数据时限为截至2009年12月底的企业各项统计数据。

三、报送方式企业登陆住房和城乡建设部网址：http：//；点击“建设工程监理统计报表系统”，通过企业用户名和密码（同上一年度）登陆，填报2009年度《统计报表制度》要求的各项统计数据。

工程监理企业登陆建设部网站填报好统计报表后，用A4纸打印出调查表并加盖企业公章和签名，将纸介报表及相关证明资料于3月5日前，统一报送至市住房城乡建设委新办公楼（海淀区西四环中路16号院3号楼）一层办事大厅，一层办事大厅转送有关处室进行审核。

如审核中发现有错误，企业应当在网上修改后重新打印申报。

四、监理统计工作组织与实施监理统计工作由市住房城乡建设委建筑业管理处、建筑业执业资格注册中心、工程质量管理处三处室建立联审工作机制，按照“分类管理，统一上报”方式，对企业填报的各种调查表式进行分类审核，由建筑业管理处统一汇总上报住房和城乡建设部。

各报表审核部门及分工见附件。

五、监理统计工作要求各企业要保证统计数据的真实性、准确性和完整性，填报时须由主管领导审核、签字、盖章。

中医门诊病历模板_共10篇 .doc

★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。

诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。

病历汇报个人总结范文

时光荏苒，转眼间，我在医院实习的这一年已经接近尾声。

在这段时间里，我深入临床，积极参与病历汇报，积累了丰富的临床经验。

现将我在病历汇报方面的个人总结如下：一、病历汇报的重要性病历汇报是医生与患者沟通的重要环节，是临床医生必备的基本功。

通过病历汇报，医生可以全面了解患者的病情，准确把握患者的病情变化，为患者制定合理的治疗方案。

同时，病历汇报也是提高医生综合素质、锻炼临床思维的重要途径。

二、病历汇报的收获1. 知识积累在病历汇报过程中，我学会了如何全面、准确地收集患者病史，了解患者的病情变化。

同时，通过查阅相关文献，我对疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗等方面有了更深入的了解。

2. 临床思维病历汇报要求医生具备良好的临床思维能力。

在汇报过程中，我学会了如何分析病情、推理诊断，并在此基础上制定治疗方案。

此外，通过与其他医生的讨论，我对临床思维有了更全面的认知。

3. 沟通技巧病历汇报需要医生具备良好的沟通技巧。

在汇报过程中，我学会了如何与患者及其家属沟通，了解他们的需求和期望，为他们提供心理支持。

同时，通过与同事的交流，我提高了自己的团队协作能力。

4. 严谨态度病历汇报要求医生具备严谨的工作态度。

在汇报过程中，我学会了如何认真对待每一份病历，确保信息的准确性和完整性。

此外，我还学会了如何对待患者，尊重他们的隐私，关心他们的病情。

三、病历汇报的不足与改进1. 不足（1）病历书写不够规范，存在一些错别字、漏字等问题。

（2）对疾病的认识不够深入，有时无法准确把握患者的病情。

（3）沟通技巧有待提高，有时无法与患者及其家属建立良好的关系。

2. 改进（1）加强病历书写规范的学习，提高病历书写的准确性。

（2）深入学习疾病相关知识，提高自己的临床诊疗水平。

（3）积极参加沟通技巧培训，提高自己的沟通能力。

总之，病历汇报是医生必备的基本功，通过病历汇报，我收获颇丰。

在今后的工作中，我将继续努力，不断提高自己的临床技能和综合素质，为患者提供更优质的医疗服务。

肺炎医院病历书写.doc

咳嗽，发热1 周患者于1 周前无诱因出现咳嗽，咳嗽为阵发性，痰少，呈白色黏液性，不易咳出，同时出现发热，体温多在夜间升高，在38.0 ℃左右，无畏冷、寒战。

无胸痛、咯血。

在卫生院治疗（具体不祥），未见好转。

并出现气喘、气促，活动后呼吸困难。

就诊本院，胸片示：双下肺炎。

为进一步治疗而住院。

发病以来患者无盗汗、午后低热、消瘦，无心悸、气促、胸闷，胸痛。

无关节疼痛、肢体无力声音嘶哑。

饮食、睡眠、大小便正常。

既往史：否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。

否定“ 高血压病、糖尿病、冠心病” 。

否认外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。

防备接种史不详。

系统回顾：头颈五官：无听力障碍，耳聋，耳鸣，无牙龈出血及声音嘶哑等病史呼吸系统：见现病史，无胸痛，盗汗，咯血等病史循环系统：无心前区疼痛，头晕，头痛等病史消化系统：无反酸，嗳气，无腹痛，腹泻，呕吐，黑便病史泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，无尿少，排尿困难，腰痛病史血液系统：无皮下出血，无鼻出血，黄疸，牙龈出血，无淋巴结肿大，骨骼痛苦病史内排泄与代谢系统：无多饮、多食、多汗、怕热史，无性格、智力、皮肤明显改变神经系统：无昏迷、嗜睡，瘫痪，无记忆力减退，精神异常病史运动系统：无关节肿痛，无运动障碍病史个人史：自幼生长在福建。

无外出生活史，从事文职工作，少量吸烟史，无酗酒史，无疫水接触史，否认疫区居留史。

婚育史：23 岁结婚，孩子及配偶均健康。

家族史：双亲已故，死因不详。

否认家族中有遗传病史及传染病史。

体格检查T 36.5 ℃P 86 次/ 分R 20 次/ 分BP 100/70mmHg一般状态：发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作。

皮肤黏膜：皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸、血管蜘蛛痣及肝掌。

头部及其器官：颈部、锁骨上、腋下及腹股沟等浅表淋巴结均未触及。

头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两边瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。

病历质量情况汇报

病历质量情况汇报近期，我们对医院内部病历质量进行了全面的调查和评估，现将情况汇报如下：一、病历填写规范性。

经过对医院各科室的病历进行抽查和审核，发现部分医生在病历填写过程中存在一些规范性问题。

其中包括病历内容不完整、诊断与治疗方案不够明确、用语不规范等情况。

针对这些问题，我们将加强对医生的规范性培训，提高他们对病历填写规范的重视程度，确保每份病历的质量达到标准要求。

二、病历信息准确性。

在对病历信息的准确性进行评估时，发现部分病历存在诊断错误、治疗方案不合理等问题。

这些问题严重影响了医疗质量和患者的治疗效果。

我们将加强对医生的临床知识培训，提高他们对疾病诊断和治疗方案的准确性和科学性，以确保每份病历的信息准确无误。

三、病历书写清晰度。

部分医生在书写病历时存在字迹潦草、不清晰的情况，这给后续医疗工作带来了一定的困难。

我们将对医生进行书写规范的培训，提高他们的书写清晰度和规范性，以便于医疗人员能够准确理解病历内容，为患者提供更好的医疗服务。

四、病历审核流程。

在对病历审核流程进行评估时，发现部分科室对病历审核的重视程度不够，存在审核不严格、流程不完善等问题。

我们将加强对病历审核流程的规范化管理，建立健全的审核机制，提高病历审核的质量和效率，确保每份病历的合规性和规范性。

五、病历质量监督。

为了进一步提高病历质量，我们将建立定期的病历质量监督机制，对医院内部的病历进行定期的抽查和评估，及时发现问题并进行整改。

同时，我们也将加强对医生的考核和奖惩机制，激励医生提高病历质量，确保医疗服务的安全和有效性。

总之，医院内部病历质量是医疗质量的重要组成部分，我们将持续加强对病历质量的管理和监督，确保每份病历都能够达到规范要求，为患者提供更加安全、有效的医疗服务。

病历抽查情况汇报

病历抽查情况汇报
近期，我们对医院内部病历进行了抽查，以了解医生们的工作情况和病历记录
的准确性。

经过抽查和整理，我们得出了以下情况汇报。

首先，我们对病历记录的完整性进行了检查。

在抽查的病历中，我们发现了一
些记录不完整的情况。

例如，有些病历中缺少了病史、体格检查、诊断和治疗等内容，这给医生的诊断和治疗带来了一定的困难。

我们认为，医生在记录病历时应当严格按照规定的格式和要求进行记录，确保病历的完整性和准确性。

其次，我们对病历记录的准确性进行了检查。

在抽查的病历中，我们发现了一
些记录错误或不准确的情况。

例如，有些病历中的诊断和治疗方案与实际情况不符，甚至出现了药物剂量错误的情况。

这些错误不仅影响了患者的治疗效果，也可能对医院和医生造成法律风险。

因此，我们强调医生在记录病历时务必认真核实患者的病情和诊断，确保病历的准确性和可靠性。

另外，我们还对病历记录的规范性进行了检查。

在抽查的病历中，我们发现了
一些记录格式不规范的情况。

例如，有些病历中的文字描述过于简单，缺乏详细的病情描述和医生的诊断思路，这给后续医生的诊断和治疗带来了一定的困难。

我们建议医生在记录病历时应当遵循规范的格式和要求进行记录，确保病历的规范性和规范性。

综上所述，我们对医院内部病历进行了抽查，并对抽查情况进行了汇报。

我们
发现了一些病历记录的问题，包括完整性、准确性和规范性等方面的问题。

我们希望医院能够重视这些问题，加强对医生的规范培训和监督管理，确保病历记录的准确性和可靠性，提高医疗质量，保障患者的安全和权益。

医院死亡病历情况汇报

医院死亡病历情况汇报日期：XXXX年XX月XX日致：XX医院院长主题：医院死亡病历情况汇报尊敬的院长：我是XX医院的一名医务人员，特此向您汇报我所了解的医院死亡病历情况。

以下是具体情况的汇报：1. 病历数量：在过去的一个月里，我院共发生XX起病人死亡事件。

其中，XX%的病人是住院患者，而XX%的病人则是门诊患者。

2. 年龄分布：死亡病历中，XX%的患者年龄在60岁以上，其中以70-80岁的老年患者为主。

年龄在20-50岁之间的患者占XX%。

3. 主要死因分析：根据我院医生的初步分析，导致病人死亡的主要原因有以下几个方面：- 心脑血管疾病：XX%的死亡病例与心脑血管疾病相关，包括心肌梗死、中风等。

- 恶性肿瘤：XX%的死亡病例是由于恶性肿瘤引起的。

- 呼吸系统疾病：XX%的死亡病例与呼吸系统疾病相关，包括肺炎、慢性阻塞性肺病等。

- 多器官功能衰竭：XX%的死亡病例是由于多器官功能衰竭导致的，常见于危重病情下。

4. 医疗措施：在以上病历中，我们注意到一些患者的死亡与医疗措施不当有关，具体表现为：- 一些病人在就诊过程中，未能及时得到正确的诊断和治疗措施，导致病情进一步恶化。

- 在一些病例中，医务人员在处理急性情况时存在一定的忽视和失误。

- 少数患者在手术中发生并发症，导致死亡。

为了进一步提高医院的医疗质量，减少死亡病例的发生，我建议从以下几个方面入手：- 加强医务人员的专业培训，提高诊疗水平和应急处理能力。

- 完善医疗过程中的信息沟通和交流机制，避免因信息不畅或传递不准确而导致的病情延误。

- 加强内部医疗质量管理，建立严格的审核机制，对医疗质量问题进行追责和整改。

- 完善病历记录制度，确保医生对患者的病情、诊断和治疗方案进行详细记录，为后期诊疗提供依据。

以上是我对医院死亡病历情况的汇报和建议，希望能够引起您的重视。

我相信，通过我们的共同努力和医院整体管理的不断完善，我们可以进一步提高医疗质量，减少不必要的死亡病例。

病例报告论文范文.doc

病例报告论文范文导读：我根据大家的需要整理了一份关于《病例报告论文范文》的内容，具体内容：病例报告是医学论文的一种常见体裁，通过对一两个生动的病例进行记录和描述，试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的医学报告。

病例报告是医学期刊中常见的一个栏目。

下面是为大家...病例报告是医学论文的一种常见体裁，通过对一两个生动的病例进行记录和描述，试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的医学报告。

病例报告是医学期刊中常见的一个栏目。

下面是为大家带来的，希望可以帮助大家。

范文1：随着时间的推移，病例报告类论文目前已主要集中在已知疾病的特殊临床表现、影像学及检验学等诊断手段的新发现、疾病的特殊临床转归、临床诊断治疗过程中的特殊的经验和教训等。

典型的病例报告通过对病性形象生动的描述，给读者以深刻的感性认识，使抽象的一般性的疾病表现和诊疗过程有了具体的形象的内容，便于临床医生进一步从理论上掌握疾病的特点与本质。

临床医生在平时的诊疗工作中，有时会遇到一些病人的临床表现超出了自己的知识范畴，不能对其按已有的知识归类，这种病例有可能就是一个罕见病例。

当然，要确定一个病例是否为罕见病例，还要认真全面地进行文献数据库检索，以了解他人有无报道。

罕见病例可能是一种特铁的组织病变或生、生化紊乱所致。

所以，凡遇到特殊的罕见病例时，应尽可能用各种现代化手段检测和实验研究，力求对疾病的机理进行深入的阐明。

如果两种或两种以上少见病并发在同一患者，或某种综合征与某种少见症状并存于同一患者，可能说明其间存在某种相关性，甚至一种疾病可能是由另一种疾病所引起。

这类病例报告应有足够的实验室及影像学证据，或病理学证据，以支持并存病的机制与因果关系。

某些病例的反常或者是常规经验之外的临床表现或转归可能提供新的病理、病因或治疗机理的线索，为进一步开展前瞻性研究提供依据。

疾病的这些反常表现或特殊转归可以是由药物或其它干预措施所致，也可以是疾病的独特表现。

骨科住院病历模板

晋卫（4）轩煤医院骨科姓名田素文住院号85841住院病历姓名：田素文籍贯：山西省原平市轩岗镇性别：男现住址：原平市轩岗镇年龄：37岁工作单位：轩煤公司焦矿民族：汉族入院日期：2012-8-13婚否：已婚病史采集日期：2012-8-13职业：工人病史陈述者：患者本人过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天现病史：患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。

当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。

既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。

个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。

婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。

妻子体健。

家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。

体格检查T36.4 ℃P68次/分R20次/分BP110/60mmHg.H170cmW70kg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行步入病房，步态蹒跚，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。

病程记录会诊情况汇报材料

病程记录会诊情况汇报材料尊敬的医务人员：患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX 会诊医生，XXX。

病程记录会诊情况汇报材料。

患者因咳嗽、胸闷、气促等症状于入院，经详细检查确诊为肺部感染。

主治医生根据患者病情及实验室检查结果制定了治疗方案，但因病情复杂，需会诊其他专科医生共同讨论治疗方案。

以下是患者病程记录和会诊情况的汇报材料：一、病程记录。

1. 入院情况，患者入院时主要表现为咳嗽、胸闷、气促，体温37.5℃，血压120/80mmHg，心率90次/分，呼吸频率20次/分。

查体，双肺可闻及湿啰音，血常规白细胞计数升高，CRP升高。

2. 诊疗过程，入院后立即给予抗生素治疗，并辅以支持治疗。

患者病情稳定，但咳嗽、胸闷、气促症状未明显改善。

3. 会诊情况，主治医生邀请呼吸内科、感染科、心血管科等专家进行会诊。

呼吸内科专家建议加强支气管扩张治疗，感染科专家提出调整抗生素联合应用，心血管科专家建议加强心血管支持治疗。

4. 治疗效果，根据会诊意见，调整治疗方案，加强支气管扩张治疗，调整抗生素联合应用，加强心血管支持治疗。

患者症状明显改善，体温正常，呼吸频率和心率恢复正常。

二、会诊情况汇报。

1. 呼吸内科专家意见，建议加强支气管扩张治疗，通过扩张支气管，改善肺功能，减轻咳嗽、胸闷、气促等症状。

2. 感染科专家意见，建议调整抗生素联合应用，根据细菌培养和药敏结果，选用敏感抗生素，加强抗感染治疗。

3. 心血管科专家意见，建议加强心血管支持治疗，监测血压、心率等指标，维持心血管功能稳定。

三、结论。

经过会诊讨论，并根据专家意见调整治疗方案，患者症状明显改善，病情稳定。

感谢各位专家的共同努力和精准治疗，患者将继续接受进一步观察和治疗。

以上为病程记录和会诊情况的汇报材料，请各位医务人员查阅，并提出宝贵意见和建议。

谢谢！。

完整病历模板.doc

完整病历模板.doc
病历模板
姓名：_________________ 性别：_________________ 年龄：_________________
主诉：_________________
现病史：_________________
既往病史：_________________
过敏史：_________________
家族史：_________________
医嘱：
治疗方案：_________________
用药建议：_________________
住院时间：_________________
备注：_________________
姓名：张三性别：男年龄：42岁
主诉：发热、咳嗽、咳痰，伴乏力。

现病史：患者于7天前开始出现发热、咳嗽、咳痰等症状，症状逐渐加重，伴有乏力、食欲不振等，未进行相关治疗。

既往病史：患有高血压、糖尿病、冠心病等疾病，长期服用相关药物治疗。

过敏史：无。

家族史：无。

体格检查：
身高：178cm 体重：78kg 体温：38.5℃
血压：150/90mmHg 呼吸：22次/分心率：105次/分
诊断：
首要诊断：肺炎
次要诊断：高血压、糖尿病、冠心病
医嘱：
治疗方案：入院治疗，静脉注射头孢类抗生素和糖皮质激素，给予氧疗，全面评估治疗。

用药建议：头孢类抗生素、糖皮质激素、抗高血压药、降糖药等。

住院时间：预计7天。

备注：患者因为长期患有高血压、糖尿病、冠心病等基础性疾病，应特别注意心血管并发症的预防和治疗。

同时，膳食、运动等方面也需要加强管理。

电子病历进展情况汇报模板

电子病历进展情况汇报模板尊敬的领导：我是××医院××科室的××，特向您汇报我科电子病历的进展情况。

近期，我们科室在电子病历方面取得了一些进展。

首先，我们加强了对医务人员的培训，提高了他们对电子病历系统的熟练程度，使其能够更加熟练地使用系统录入患者信息。

同时，我们还对系统进行了升级，增加了一些功能模块，使其更加适合我们科室的实际工作需求。

在实际使用中，我们发现电子病历系统的使用率有了明显的提高。

医务人员更加习惯于使用电子病历系统进行患者信息的记录和管理，大大减少了纸质病历的使用，提高了工作效率。

同时，电子病历系统的数据统计和分析功能也得到了更好的利用，为医生们提供了更多的临床决策支持。

此外，我们还在电子病历系统的安全性方面进行了加强。

通过加密技术和权限管理，我们有效地保护了患者的隐私信息，防止了信息泄露的风险。

同时，我们也建立了定期的数据备份和灾难恢复机制，以应对突发情况，保障患者信息的安全。

在未来，我们还将继续努力，进一步完善电子病历系统。

我们计划引入更多的智能化技术，如自然语言处理和数据挖掘等，以提高系统的智能化水平，为医生们提供更多的辅助决策信息。

同时，我们也将加强与其他科室和医院的对接，推动电子病历系统的互联互通，实现患者信息的共享，提高医疗卫生服务的质量。

总的来说，我们科室在电子病历方面取得了一些进展，但也还存在一些问题和挑战。

我们将继续努力，不断完善电子病历系统，为医务人员和患者提供更好的服务。

谢谢您的关注和支持！××科室××。

××年××月××日。

病历模板

姓名×××病区×床号×住院号×××姓名×××籍贯省××县（市）性别女性住址×××身份证号×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2013 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期2013 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2013 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕xx年，再发xx小时现病史：入院前xx年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。

入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。

自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。