现代中医整体观从无字处看症状宋柏杉

现代中医整体观从无字处看症状宋柏杉Final revision on November 26, 2020《现代中医整体观：从无字处看症状》——宋柏杉原创2016-03-07现代中医整体观：从无字处看症状原创2016-03-07宋柏杉今天想给大家讲点什么呢？我就想给大家讲一讲真正的中医的整体观。

我们在课本上曾经学过，整体观包括这两方面：一、人体是一个有机的整体。

二、人与自然界是个统一的整体。

但是我们在临床上真正能够做到这一点的又有几人呢？可以说为数不多。

人体是个有机的整体，就连这一点恐怕能够做到的人都不是很多。

平时有很多学员问我说：宋老师，你给我一个治柯兴氏综合症的那个方子，我这有一个什么什么柯兴氏综合症，有一个阿茨海默氏症的人，赶紧给我一个秘方。

这种问题我已经不再回答了。

如果你单纯的给我一个西医的病名就让我处方，这确实是强人所难的事情。

如果按照这种思维方式去学习中医，我想将来前途会很暗淡的。

现在有些方面我们也应该向西医学习。

我们现在来看看我们中医的病历：写了几个症状甚至连十问歌的问都没有写全，然后底下就出了个方子，说治好了什么什么样的病，然后就觉得沾沾自喜。

更有甚者，说一摸哪儿怎么样就开出什么方子来，我觉得不可思议，不符合中医的常理。

我们现在来看看人家西医写的病历，人家还写体貌，什么发热体貌、强迫体位、自主体位等等还写了这么多东西呢。

我们回过头来再反省一下我们自己，我们做的又如何呢？现在的医院分科分的越来越详细，居然把中医也分成了脾胃科、肝胆病科、肾病科、眼科等等的。

这种分法我认为是不科学的，也没有可取之处。

一个优秀的中医，他只要把中医的基础理论和内经的理论、伤寒的理论、后世脾胃医家的理论学得透彻了，一个优秀的中医人就应该是一个全科的医院。

跟过我的同学都知道，我的一天门诊，内、外、妇、儿无所不及，包括眼科或者耳鼻喉科，我们的患者都会要看的，你不可能只看一个专门的疾病。

为什么我们又有所侧重，在哪个方面做的更好、更突出呢？是因为医生和患者具有双向选择性，当你治好了某个病，这个患者就会给你宣传。

比如昨天讲课的赵老师，他在当地就擅治脾胃病，你治好了一个，很多的脾胃病人就找你，长此以往，你治的这个病就比较多，对这个病研究的也相对透彻一些。

这是很正常的现象。

但是，我还是那句观点，如果你是一个优秀的中医，你将是一个全科大夫。

群里有好多同学问我学习方法。

我个人的体会是这样的：经典一定要熟读。

不仅仅是熟读，而且要反复的读。

我的个人的情况是这样的，《伤寒》、《内经》、《金匮》、王孟英的《温热经纬》、叶天士的东西我每年都要读上一两遍，而且每次读的效果都有一个提高。

我认为每天你要抽出一定的时间来研读经典。

要想成为一个真正的中医人，你就要比别人付出的多，你要比别人孤独一些，每天要抽出一两个小时多读读书，你的应酬要比别人减少一些，少做一些无谓的事来修身养性，静以修身，俭以养德嘛！另外就是人们下决心很容易，但往往能坚持到底的人就少，也就是说善始者实繁，克终者甚寡。

其实在群里，好多的那个同道都比我的水平要高，但是我为什么还要给大家讲一讲呢？有一句话：师不必贤于弟子，弟子不必不如师。

我给你们讲一讲我个人也能够提高，而且从你们的身上从你们的讨论中，也能激发我的灵感。

在这里一并谢谢大家。

我今天讲的主要议题就是：我们怎样从无字之中找出你需要的主症和变症。

陆某，女，58岁，承德隆化人，2015年8月中旬不明原因出现头晕，呕吐，在当地卫生所用药物治疗没有什么效果，然后转到隆化县医院，经县医院检查，确诊为缺钠，进行补钠治疗，补的时候有点效果，停了之后很快无效，再者，患者服用大量的钠盐，呕吐的更加剧烈。

转到承德医学院附属医院，治疗半个月，原因查不出来，补钠效果不明显。

2015年10月27日，去北京协和医院，诊断为左肺上叶小细胞肺癌（cT4N3M1b，IV期），左肺上叶部分不张，双侧纵隔淋巴结肿大，肾上腺转移可能，高血压。

住院治疗后出院（治疗过程不详），出院后给予西黄丸，乌苯美司胶囊，百令胶囊，昂丹司琼片，氨酚羟考酮片口服治疗。

刻下症：头晕，时干呕，心下发空，食后减轻，乏力，又怕冷又怕热，口干，但不想喝水，大便干，小便黄，睡眠尚可以，手足凉，舌淡红，苔黄略厚，脉沉，尺脉尤甚。

大家看一看这个病例，我拿这个病例给大家讲一讲，怎么从无字处来整体察病，有一个整体观。

这里讲的整体观，只是局域，不是绝对的整体，绝对的整体，应该做到天地人合参，时间空间合参。

咱们今天不讲那么高层面的，只讲人事物层面的整体观。

首先这个患者，她有一个体貌一眼就看到，这是个水肿型的体貌。

在群里讨论过程中，好多同学选了苓桂术甘汤、五苓散等等的方子，这个方向是对的。

那么，这里面究竟有哪些个症状，需要从别处推出来呢我刚才说了，一个是她的体貌，再一个西医的诊疗过程和她的原始症状。

这个患者是诊断为肺癌的患者，实际上无论西医怎么诊断，咱们看她的原始症状，只是一个头晕、呕吐而已，西医缺钠等等，这个咱们不做参考。

再看一看还有一个症状是什么是手抖，抖的厉害。

实际上，当初如果是首诊咱们来处方，应该是个真武汤的症状。

但是为什么到后来，单纯治水饮是不行的呢我们来看一看前面的症状已经都有了：呕吐、浮肿，这些症状指向了水饮，还缺什么症状呢？大家再仔细思考一下，我当初也提示大家再思考。

首先西医给了一个定位：肺癌，这个病位在肺。

癌，相当于中医的积和瘕。

也就是说这是个西医的肿瘤的病人。

患者刻下症就这么多：头晕，时干呕，心下发空，食后减轻，乏力，又怕冷，又怕热，口干，但不想喝水，大便干，小便黄，睡眠尚可，手足是凉的，脉是沉的，尺脉尤甚。

这些症状，如果单从刻下症来看，我们诊断为水饮，和有一点儿阳明经有热，是没有问题的。

看到了这些就全面了吗我想肯定不够全面。

为什么这样说呢我们来看看北京协和医院给开的药物：羟考酮、西黄丸、百令胶囊、昂丹司琼，还差一种药物没打上来，总之是五种药物。

（注：乌苯美司胶囊，已在病例中补充）。

我们别的都不知道，昂丹司琼、百令胶囊，基层的大夫好多人有可能不知道，但是有一个药，大家不可能不知道，也就是说羟考酮。

羟考酮是麻醉药品，一类管制药品。

这个药品在这里起什么作用呢这个是强力的镇痛药，是麻醉药品，可见患者是有疼痛的。

我们在病历里并没有写患者有疼痛，如果患者没有疼痛，协和医院也不会给他开羟考酮的。

我为什么没有把病历再往下写，我发上来的目的，就是看大家在临床有没有一个真正的整体观。

其实当我看到开羟考酮的时候，我就猜到患者有哪个部位疼。

于是我就问她，你有没有胸痛背疼啊她说：“有啊，没吃协和医院这个药的时候背痛，痛的非常受不了，而且无法睡眠，不眠不休的痛！”这样咱们从简单的层面来看，就相对的整体观了。

那么我们来分析如何处方。

这个患者我们处方怎么处呢？首先，她有头晕干呕，还有面色浮肿，苓桂术甘汤肯定大家能够选出来。

那么，又怕冷又怕热，怎么解释呢以前听过我分析病例的人都知道，大家一下就想到了，既怕冷又怕热，那证明患者既有寒又有热。

那么究竟是哪的寒，哪儿的热呢大便干，小便黄，阳明有热。

她的后背疼，又怕冷，是哪有寒呢是太阳有寒，按六经辨证。

那么我们能不能选出一张方子来，既能照顾水饮，又能照顾太阳的表寒，又能照顾阳明的里热这样的方子呢下面我再进一步给大家阐述一下。

既然肿瘤在肺，肺为娇脏，它是喜润恶燥的一个脏器。

我们在选药的时候，治疗肺部的肿瘤，尽可能少选一些过于燥烈的，除非你确定它确实是寒湿阻肺型的，否则在这方面用药，应该注意一下。

再说了肺为华盖，肺为娇脏。

我们选方吧！如果不会选，我们可以往上凑：苓桂术甘汤有了，太阳表寒，又恶寒又身痛，麻黄汤有了吧；大便干，小便黄，阳明有燥热，可不可以用白虎汤呢这里边承气是不稳妥的，你看患者的脸色和舌苔，绝不可以用承气的。

刚才又谈到肺为娇脏，喜润恶燥，那么加一点润药。

加什么呢我们可以去想一些个润肺的药加进去。

如果更贴切一些，我们慢慢往下选，发挥个人的智商，我们可以自己添加。

但是这样的效果会好吗我认为不完美。

如果你对古方比较熟悉，我在以前讲过，能用一张方治疗的就不用两张方，能用两张方治疗的就不用三张方。

这个患者还有点气虚，有点乏力，有一点脾肺气虚的表现。

我选的方子是麻黄升麻汤。

下面我们来看一看麻黄升麻汤的组成。

麻黄升麻汤，有两个。

在桂林本《伤寒论》里边，有一个麻黄升麻汤。

桂林本《伤寒论》里边是这样描述的：伤寒，本自寒，下医复吐下之，寒格，更逆吐下，麻黄升麻汤主之。

食入即吐者，干姜黄芩黄连人参汤主之。

咱们来看看张仲景老人家说的下医，在咱们病案里体现没体现出来有谁能知道呢当然有！如果你能够体会我刚才讲的整体观，你看西医让他吃什么让她吃大量的食盐。

后来患者吃不下去，就给她补钠，补钠不是用的食盐吗又把食盐装到胶囊里让患者吃。

盐，在中医里是催吐的。

你看看，在《伤寒论》里面描述的：下医复吐下之，寒格，更逆吐下。

原本是寒的，又用了一个更寒的药物，导致寒格，麻黄升麻汤主之。

麻黄升麻汤啊，麻黄和升麻结合在一起，是解毒散结的作用，是非常好的。

桂林本麻黄升麻汤的组成是这样的：麻黄二两半，升麻一两，知母一两，黄芩一两半，桂枝二两，白术一两，炙甘草一两。

下面我们再回过头来，看看宋本伤寒论是怎么描述麻黄升麻汤这个条文的。

宋本《伤寒论》第三百五十七条：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。

来看一看宋本《伤寒论》麻黄升麻汤的组成：麻黄二两半，去节。

麻黄为什么要去节呢？在日本做过这个研究，如果把麻黄的节去掉了，人们服用麻黄就不会有心悸的表现。

在咱们中国我还没发现或者我还没看到谁做过这方面的研究。

升麻一两一分，知母十八铢，黄芩十八铢，葳蕤十八铢，这里边葳蕤就是现在的玉竹，芍药六铢，天冬六铢去心，桂枝六铢去皮，谈到桂枝六铢去皮的问题，我在十多年以前用过去皮的桂枝，效果还是不错的，茯苓六铢，炙甘草六铢，石膏六铢，白术六铢，干姜六铢。

我们回过头来看看刚才的分析。

我刚才说了，太阳有表寒，有身痛恶寒，没有汗，首选的是麻黄汤。

咱们看看这里边麻黄汤有没有，麻黄二两半，桂枝六铢，炙甘草六铢有了，这里边没有杏仁。

我们再来看看宋本的组成，苓桂术甘汤都有了，桂枝六铢，茯苓六铢，炙甘草六铢，白术六铢，苓桂术甘汤是全的。

阳明有热，白虎汤呢，石膏，知母，炙甘草，有没有也有了。

我又谈到，病位在肺，肺为娇脏，喜润恶燥，这里边用了黄芩清肺火，玉竹，白芍，天冬来补肺阴，这样一张方子，切合不切合病机患者又有气虚，我又加了生晒参10克。

方子我给大家发上去：麻黄10g，升麻10g，石膏30g，黄芩10g，知母10g，玉竹10g，天冬10g，当归10g，白芍10g，茯苓30g，桂枝10g，白术10g，干姜10g，甘草6g，生晒参10g，7付。