团体保险个人健康告知书
团体保险个人健康告知书
团体保险个人健康告知书Health Statement for Group Insurance Insurants填 写 须 知Notice1. 在填写健康告知前，请详细阅读本公司相关保险产品条款，特别是保险责任和责任免除条款事项；Please read all the terms and conditions of this policy carefully before filling in this Statement of Health, especially articles concerning the benefits and exclusions.2. 请您完整填写本告知书内的相关部分。
请您准确填写、如实告知，这对于您的投保申请十分重要；Please fill out all relevant sections completely. Please be noted that it is very importance that all relevant questions on this Statement of Health are answered accurately and truthfully.3. 本告知书只有被保险人本人亲笔签名后生效。
如有修改，需在修改处加签字；The Statement of Health will not be valid until being signed by the insured him/herself. In case of any correction, additional signature shall be added next to the correction.4. 本告知书为投保人与保险公司所订立保险合同的组成部分。
与本告知书各事项相违背的任何口头承诺均属无效。
The Statement of Health shall be treated as a part of the entire insurance contract between policyholder and insurer. Any informal oralagreementwhich is inconsistent with the content of the Statement of Health shall be deemed as invalid.A 、被保险人资料（Information of Insurant ）投保人/ Company ：厦门大学 Xiamen University 被保险人姓名/ Name ：被保险人与员工的关系：□配偶 □子女 N/A The insured person and employee relations ：□Spouse □child 附属被保险人姓名： N/AName of the subsidiary insured ：N/A身份证号码： ID ： 性别/ Gender ：年龄/Age ：B 、个人健康问卷（Individual Health Questionnaire ）请您完整填写您的相关信息。
友邦团体保险员工自选加保计划被保险人健康告知书
友邦团体保险员工自选加保计划被保险人健康告知书
（友邦顺康团体恶性肿瘤疾病保险专用）本健康告知书填写的信息属于（请勾选其中一项）：□员工□员工的配偶□员工的子女
如告知事项属于员工的配偶或子女（附属被保险人），请填写以下信息：
本人声明：
1．上述健康告知的各项声明与陈述确实无误，若不属实，则本次自选保障申请可被视为无效。
2．本人授权友邦保险从任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织单位，就本保险事宜查询有关本人的其它相关证明文件。
______________________________ _____________________
被保险人员签署签署日期及地点
*员工、配偶及成年子女应本人亲笔签署。
未成年子女请其监护人（员工）签署。
2020年(金融保险)团体保险个人健康告知书
（金融保险）团体保险个人健康告知书团体保险个人健康告知书投保单位名称：投保单号码：被保险人姓名：性别：婚姻状况：出生日期：年月日证件类型：□身份证□军人证□护照□其它证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□现任职位：加入团体时间：职业：工作内容：被保险人健康告知身高：厘米体重：公斤平时就诊医院：下列项目如果“有”请在相应□中打“√”；如果“无”请在相应中□打“√”：1.是否曾在本X公司或其它保险X公司投保时被拒保、延期或附加条件承保？2.目前尚在住院或病假中？3.近壹年内有无因病连续住院5天及之上或病假累计15天及之上？4.当下或过去有无患任何健康问题，如肿瘤、癌症、癫痫、脑震荡、精神病、神经失调、痛风、心脏病、高血压、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、胸部不适、肾切除或肾病性病等生殖泌尿系统疾病、哮喘、肺结核等呼吸系统疾病、胃、肝、胆、肠等消化系统疾病、血液病、艾滋病等病症？5.最近6个月内有无任何不适症状和体征？如：持续发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、紫斑、体重改变超过5公斤？6.最近6个月内有无做过血液检查或特别检查？（如：心电图、X-光、CT、核磁共振、病历切片）7.妇女栏：(被保险人为女性时，请说明)●过去5年内曾否患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面疾病？●目前是否怀孕？如是请说明预产期。
8.少儿栏(被保险人为0-15周岁的儿童时，请监护人说明)●过去是否患过先天性、遗传性疾病或畸形？●过去是否患过肺炎、抽搐、腹泻、小儿麻痹、儿童多动症、脊髓灰质炎、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙脑炎、白喉、破伤风、百日咳等疾病？上述健康告知若回答“有”，请在“健康状况详述”栏详述，且提供相关病历资料：□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无健康状况详述序号患病起始时间最近诊治时间接受的检查和治疗诊断结果目前状况（痊愈、缓解等）其他情况告知主要收入来源：□工资□投资□租金□其它吸烟支/日，烟龄年；饮酒俩/周，酒龄年(饮酒种类)1.曾否投保或当下申请任何人身保险？（如有，请详述险种及保额）2.有无使用过或正在使用任何违禁药物或毒品？3.有无从事危险运动或竞技的嗜好？4.有无需要经常前往危险地区或国家？（如正在或经常发生自然灾害、病疫、战乱、种族冲突等）5.有无驾车肇事记录？上述告知若回答“有”，请详述：□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无。
健康告知书中英
□
（3）心慌、胸闷、胸痛、心律失常、心绞痛、心肌炎、心肌病、先天性心脏病、风湿性心脏病、冠心病、高血压、高血脂、动脉瘤等心脏血管疾病？Cardiovascular disorder: Palpitation, chest distress, chest pain, arrhythmia, angina, myocarditis, cardiomyopathy, congenital heart disease, rheumatic heart disease, coronary artery disease, hypertension, hyperlipidemia, aneurysm, etc?
□
□
（2）咳嗽或咯痰（一年中超过三个月）、咯血、呼吸困难、气胸、胸腔积液、哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿、肺结核等呼吸系统疾病？Respiratory system disorder: cough or expectoration (more than 3 months in a year), emptysis, dyspnoea, pneumothorax, pleural effusion, asthma, bronchiectasis, chronic bronchitis, emphysema, lung tuberculosis, etc?
体重Weight：公斤kg
当地社会医疗保险参保人Covered by Local Sociomedical Insurance:□是Yes□否No
当地社会医疗生育保险参保人Covered by Local Social Maternity Insurance:□是Yes□否No
健康告知Health Declaration
健康告知书(中意人寿)
Individual Health Declaration for Group InsuranceFull name of proposed insured company ： Policy No.：The InsuredName ： Gender : Date of Birth ： (mm/dd/yy) Marital Status ： ID Type ：□Resident □Army □Passport □Others ID No .□□□□□□□□□□□□□□□□□□ Position ： When did you start working for the current employer ： Occupation ： Your major duty ： Height ： cm Weight ： kgYour frequently visited hospital(s)：_________________________________ Please tick Y for positive answer, N for negative answer. 1. Has your application for insurance ever been declined, postponed or underwritten with additional terms? □Y □N 2. Are you currently hospitalized or during a sick leave?3.Have you been hospitalized for consecutive 5 days or above or have you asked sick leaves accumulatively for 15 days or above during the past year? □Y □N □Y □N4. Have you ever suffered or are you now suffering any diseases, such as tumors, cancer, epilepsy, major head trauma, psychiatric or brain function disorder, dysfunction of nervous system, gout, heart disease, chest discomfort, raised blood pressure, stroke, diabetes, chronic kidney failure, chronic alcoholism, liver cirrhosis, nephrotectomy, asthma, lung tuberculosis; any diseases of stomach, liver, gallbladder, intestinal or digestive system; blood dyscrasia , AIDS or HIV infection ？5. Have you ever had any discomfort during the last 6 months, such as continuous fever, painful, giddiness, chest pain, cough, bloody stool, weight changes more than 5 Kg ？6.Have you ever had such examinations or tests as blood test during the last 6 months, such as ECGs, X-rays, CT, MRI, biopsy or any pathologic testing? □Y □N□Y □N □Y □N7. FEMALE ONLY (Please notify if the insured person being female):z Have you ever had any diseases on your uterus, breast, ovary or ovarian tubes in last 5 years ？ zAre you now pregnant? If yes, for _______months and expected delivery date is ________.□Y □N □Y □N Health Declaration for individual 8. Child ONLY (Please notified by guardian if the insured person being under 15 years old)z Has the child ever had any congenital or hereditary diseases? zHas the child ever had pneumonia, convulsion, poliomyelitis, diarrhea, hyperactive child syndrome, measles, epidemic cerebrospinal mengingitis, epidemic encephalitis, diphtheriatetanus, and whooping cough?□Y □N □Y □NIf Yes for any above items, please give details in the following form and provide the related medical record information:Serial number The date of onsetThe latest date ofconsultingThe exams or treatmentsDiagnoses resultCurrent status （fully recover, remission ）Health Details1. Do you smoke? If yes, how many cigarettes do you smoke: /day and last for how many years?__________years.2. Do you drink alcohol? If yes, how many units of alcohol do you normally drink per day? ( 1 unit = ½ pint ofbeer, 1 standard glass of wine, 1 pub measure of spirits) __________unit/day; How many years have you drunk alcohol? ________ years □Y □N □Y □NOther Information 3. Have you ever been or are you being insured under any life insurance coverage? If yes, please specify the type and the sum assured of the insurance.4. Have you ever taken or are you now taking any legally forbidden medicines or drugs?5. Are you regularly engaged in hazardous sport or events?6. Need you frequently visit any dangerous countries or areas where for instance natural disasters, epidemics,war, racial conflicts often take place or are taking place?7. Have you ever caused a traffic accident when driving?If Yes for any of the above questions, please give the detailed information：□Y □N□Y □N □Y □N □Y □N□Y □NDeclaration and Authorization by the Insured Person1. I hereby declare that all the answers to the above questions and the related information are provided by me inperson upon perusal. I have known that the Health Notification will be in effect upon my own signature.2. I declare that the information I have given is completed and true to the best of my knowledge and that I have notmade any concealment, omission or alteration to any significant circumstance or information about my present and past health status and lifestyle and habits concerning the above questions.3. I am aware that the answers and the related materials are crucial for Generali China Life Insurance Limited Company(hereinafter referred to as the Company) to assess risks and underwrite the policy.4. I herewith authorize any doctors, hospitals, clinics, insurance companies, the police office, or any private or publicorganizations to provide any relevant information, reports or documents concerning me to the Company at any time the Company requires,.5. I consent that the Company has the right to apply my personal information for the purpose of insurance,reinsurance, data processing or statistics.Signature of the Insured: ______________ Signature of the Guardian: (In case the insured is under 18 years old) Signed at (place): _____________ Telephone Number: ___________________Date of Signature: _________________To be completed by the CompanyContact Person Reviewed by Underwritten by。
团体人身保险——被保险人个人事项告知书
2*、目前及既往是否患有下列疾病(如只投保意外伤害保险，仅需考虑带“*”号项)。是□否□
（1*）肿瘤，例如：癌、肉瘤、尚未明确是良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、肿块、赘生物等。
（2*）心脏血管的疾病，例如：高血压（收缩压140mmHg或舒张压90mmHg以上）、动脉粥样硬化、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、肺心病、心肌病、心肌炎、心包炎、心内膜炎、风湿性心脏病、主动脉瘤、心脏瓣膜疾病（狭窄、关闭不全、畸形）、心律失常（心动过缓或过速、早搏、传导阻滞等）、先天性心血管病、心功能不全等。
肺结核、肾病、病毒性肝炎、血友病、高脂血症、性病、艾滋病、精神病。
被保险人财务状况告知（申请投保各类人身保险，均必须填写）
17、工作性质：职务：从事该行业时间：
进入现单位时间：
18、每年固定收入约万元。
主要来源：工薪□个体□私营企业□其它□（请说明）
19、每年奖金数或分红数约万元。
20、有无兼职？（若有，请说明工作性质，职务及工作时间段）有□无□
H、四肢关节红肿热痛、活动障碍。
7*、身体残疾情况；有□无□
（1）有无失明、聋哑、跛行；（2）有无脊柱、胸廓、四肢、五官、缺损或畸形；
（3）有无行动或智能障碍；（4）有无言语、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍。
108*、被保险人为女性时，请说明：有□无□
（1）目前是否怀孕，若是，怀孕周；
21、有无其它收入来源？（若有，请说明来源及年收入金额）有□无□
22、有无负债？（若有，请说明）有□无□
被保险人说明栏：
上述告知各项若答复为“是”或“有”时，请注明编号并详细说明。
对本事项告知单及告知内容，本公司承担保密义务。
团险健康告知书
a.
b. a. b. c. d.
12．以上部分若有“是”的答案，请注明问题号码并在此说明：
本人声明：
1．本健康告知的各项声明与陈述确实无误，若不属实，则本次自选保障申请将可被视为无效。 2．本人授权友邦保险从任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织单位，就本保险事宜查询有关本人的其它相关证明文 件。
是/Yes
否/No
4．a. 是否吸烟或曾吸烟，每天达到 10 支或以上？ b. 是否饮酒或曾饮酒，每日饮酒达到 100g 以上？ 5．是否有身体残障状况：
a. b. a. b. c.
a. b. c.
四肢、五官、手指、足趾缺损？ 视力、听力或中枢神经系统障碍？ 脊柱、胸廓、四肢或手指、足趾畸型、跛行、脊髓灰质炎所致缺陷及其他缺陷？
j. k. l. m. n. o.
9．您及您的配偶曾接受或试图接受与爱滋病（AIDS ）有关的医疗咨询、检验或治疗，曾在过去 6 个月内持续一周 有下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大及皮肤溃疡。
第1页 共2页
10． a. 您的家属(父母、外/祖父母、兄弟姐妹)曾患有或正患有高血压病、肾病、心脏病、多囊肾、多囊肝、肝硬 化、肠息肉、糖尿病、精神病、白血病、结核病、肌营养不良症、多发性硬化症、赘生物、癌症或曾被发现 为乙型肝炎及病毒携带者、其它肝炎及病毒携带者; b. 您的直系亲属中是否有 60 岁前去世的，若“是”，请说明原因： __________________________________________________________________________________ 11．女性适用： a. b. c. d. 是否正处于妊娠期？若“是”，妊娠__________月； 患有乳腺炎、乳房肿块、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿、阴道异常出血、性传播疾病或其他生殖 器官疾病； 曾被建议重复宫颈涂片检查、乳房检查、乳房 X 光或活体检查； 家庭成员中是否有人患过乳癌。
团体保险被保险人个人告知声明书
酒精中毒、肝硬化、肾切除三年以上（外伤性切除不在此列）?或肾病性病等生殖泌尿系统疾病，哮喘、肺结核等
呼吸系统疾病，胃、肝、胆、肠等消化系统疾病，血液病、艾滋病，胸疼、神经系统疾病、甲状腺疾病以及任何神
被 经肌肉骨骼系统方面的异常、失能等病症？
□有 □无
保 6、有无吸毒史?
□有 □无
险 7.在最近 6 个月内,您是否有任何身体不适症状和体征?如持续发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血
行、热气球飞行、滑雪、滑浪、登山、漂流 、蹦极、特技表演等。 告
□有 □无
4.有无因工作原因需要经常前往危险地区或国家？(如正在或经常发生自然灾害、病疫、战乱、动乱、种族冲突、
知 政局动荡等)
□有 □无
5.有无机动车辆驾驶执照?（有，请详述驾照类型） 事
6.有无驾车肇事记录?
项 7.主要收入来源：□工薪 □私营 □证券投资 □其他：
的声音嘶哑、听力下降、美尼尔病及其他五官科疾病。
□是 □否
I 肿瘤和癌症：肉瘤、癌、良性肿瘤或尚未证实为良性或恶性之肿瘤、息肉、囊肿、包块、赘生物等。 □是 □否
J 原因不明的发热、消瘦或体重增加（体重一年内增减超过 5 公斤）。
□是 □否
K 职业病、过量饮酒而接受医生劝告、酒精中毒、农药中毒、服药过量或药物中毒、金属中毒、自杀或企图自杀等
特此声明。
主被保险人签名： 年月 日
连带被保险人签名： 年月日
未成年人法定监护人签名： 年月日
4-6
团体保险被保险人个人告知声明书(适用于投保人为自然人)
姓名:
出生日期:
性别:
身高： 米
体重： 公斤
证件类型：□身份证□军人证□护照□其它 证件号码:
团体保险被保险人健康告知书
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
说明栏
在健康告知项若答复为“是”时，请注明编号并详细说明；如能提供病历及相关资料，请将复印件附于投保书中。
编号
说明内容
本人同意XXXX人寿保险有限公司在核保、保险单管理以及案件处理等涉及到本人投保的此份团体保险业务过程中，使用本人在此《团体保险被保险人健康告知书》中所填写的内容。
遗传相关因素疾病？
6、过去是否有下列疾病或症状？
（1）肿瘤、囊肿、息肉、淋巴结肿大或皮肤、乳腺疾病；
（2）高血压（收缩压140mmHg以上或舒张压90mmHg以上）、血管疾病、胸痛、心肌梗塞、冠心
病、心肌病变、主动脉血管瘤、心脏瓣膜疾病、心脏杂音、心律不齐等心脏疾病或症状；
（3）头痛、眩晕、癫痫、神经麻痹、精神异常或脑部疾病、脑中风、短暂性脑缺血、脑瘤、脑
被保险人健康告知
1、身高厘米，体重公斤；过去一年内是否有体重减轻超过5公斤（节食除外）？
2、近一年内是否有因病连续住院5天以上或累计病假达15天以上？
3、目前是否接受治疗或正在病假中？
4、在过去的两年内是否被建议或已接受住院或门诊诊治（不包括感冒、流感、怀孕、分娩或结果正常
的常规健康检查）？
5、您的双亲及兄弟姐妹是否曾患心脏病、中风、高血压、糖尿病、肾病、癌症、血友病、精神疾患等
团体保险被保险人健康告知书
投保人名称：投保书号码：
被保险人
姓名：
性别：
出生日期：
年龄（周岁）：
婚姻状况：
是否吸烟：
国籍：
证件类型：□身份证□其它号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现任职位：
工作内容：
加入团体பைடு நூலகம்间：
泰安产物团体健康暨伤害保险要保书健康告知声明书
泰安產物團體健康暨傷害保險要保書健康告知聲明書
本健康告知聲明書附於要保書並構成保險契約之一部份
10、目前身體機能是否有下列障害？
①失明。
②是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療、診療或用藥，且一目視力經矯正後，最佳矯正視力在萬國視力表0.3以下。
③聾。
④是否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療、診療或用藥，且單耳聽力喪失程度在五十分貝(dB)以上。
⑤啞。
⑥咀嚼、吞嚥或言語機能障害。
四肢(手指、足趾)缺損或畸形。
依保險法第64條規定，要保人及被保險人應詳實告知，並應親自填寫要保書，如違反誠實告知而影響危險評估，則保險公司得解除契約且無須退還所交之保險費，保險事故發生後亦同，請特別注意。
依保險法第127條規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。
保單號碼： 要保單位： 被保險人姓名：
身分證字號：。
团 体 医 疗 保 险 健 康 告 知 书
（4）肾炎、肾病综合症、渗功能不全、尿毒症、肾囊肿？
（5）癌症（恶性肿瘤）或未经证实为良性或恶性之肿瘤、肿物、息肉或硬块？
（6）糖尿病、痛风、甲状腺功能亢进或低下、甲状腺肿大？
（7）红斑狼疮、胶原症？
（8）艾滋病或艾滋病病毒携带者？
（9）有无以上未提及的其它疾病？
8、单位是否每年均组织潜水、跳伞、探险、攀岩、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动？
5、贵单位中有无员工遭受意外伤害后，至今未愈后留有残疾后遗症？
6、贵单位员工中有无因疾病原因长期不在岗位的情况？如有请在备注栏中列明。
7、贵单位员工是否曾患有下列疾病而住院治疗或接受医师诊治？
（1）高血压、心肌病、主动脉瘤、心脏瓣膜疾病？
（2）脑中风（脑出血、脑栓塞、脑梗塞）、脑瘤、多发性硬化、癫痫、重症肌无力、巴金森氏症、精神病？
9、贵单位目前已有的医疗保障：□社会医疗保险□商业医疗保险□单位报销医疗费□自负医疗费
是否
□□
□□Βιβλιοθήκη □□□□□□□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
备注：
团体声明
本健康告知书所填各项内容均属实且完整无误、若是告知不实，即使合同生效，贵公司任可依照规定，不承担任何保险责任。
投保单位负责人签名并盖公章：年月日
团体医疗保险健康告知书
投保单位名称：
告知事项
请投保单位据实回答下列问题。若答“是”，请在备注栏详细说明。
1、贵单位是否定期组织员工体检？体检医院
2、贵单位是否有指定的就诊医院，如有，请在备注栏中列明。
个人健康告知书非补充告知
被保险人 是否 □□
□□ □□
4.是否吸烟？若“是” 投保人吸烟
年； 支/天； 被保险人吸烟 年； 支/天 □ □
5.是否饮酒？若“是” 投保人饮白酒
年； 两/天；被保险人饮白酒 年； 两/天
6.是否有驾驶机动车交通事故？（若是，请在说明栏详述交通事故原因及次数）
7.您是否在国外居住超过五个月或将出国？（如是，请在备注栏填写居住/前往国家、时间及原因。）
□□ □□ □□ □□
□□
□□ □□ □□ □□ □□ □□
□□ □□
□□ □□ □□ □□
投保人 是否 □□
□□ □□ □□□
□□ □□
□□ □□ □□ □□
11.是否有智力障碍？是否有脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾畸形、缺损或功能障碍？是否有语 言、咀嚼、视觉、听觉、嗅觉、及中枢神经系统机能障碍？ 12.您或您的配偶是否曾接受或试图接受与艾滋病有关的检验或治疗？您是否曾经或正在使用镇静安 眠药、迷幻药及其他毒品或违禁药物？
10.您是否曾患有或怀疑患有下列疾病，或因下列疾病而接受检查或治疗 A 癌、肉瘤、尚未明确良性或恶性的肿瘤、原位癌、不典型增生或癌前病变、囊肿、息肉、肿块、结节 （如甲状腺结节等）、赘生物等？ B 高血压病、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、肺心病、心脏瓣膜疾病（狭窄、关闭不全、畸形）、心肌病、 心肌炎、心包炎、心内膜炎、主动脉瘤、心律失常、心功能不全等？ C 肺炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张症、肺气肿、肺结核、肺纤维化、肺大泡、气胸、肺 脓肿、肺栓塞、胸膜炎、胸腔积液、尘肺、矽肺等? D 消化道溃疡或出血、胃炎、肝炎病毒携带、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、慢性酒精中毒、胆囊息 肉、肝胆结石、胰腺炎、胆管炎、肠息肉、肠结核、疝、痔等? E 泌尿系统感染、泌尿系统结石、肾炎、肾小球疾病、肾病综合征、肾功能不全、尿毒症、多囊肾、肾 囊肿、肾结石、膀胱疾病、前列腺肥大、前列腺炎、生殖器官疾病等? F 精神病、抑郁症、癫痫、痴呆、脑瘫、帕金森氏病、阿尔兹海默氏病（老年痴呆）、脑膜炎、脑炎、 短暂性脑缺血、脑出血、脑梗塞、颅脑外伤、脑动脉瘤、脑垂体瘤、脑动静脉畸形、多发性硬化症、脊 髓病变、重症肌无力、神经炎、脊髓灰质炎后遗症、脑部及脊髓其它疾病等? G 失明、视网膜出血或剥离、视神经病变、青光眼、白内障、眼底病变、高度近视 800 度以上、聋哑、 中耳炎、鼻息肉、咽喉疾病、五官手术史等? H 糖尿病、糖耐量异常、痛风、甲状腺功能亢进或减低、甲状旁腺疾病、脑垂体功能亢进或低下、肾上 腺皮质功能亢进或减退、肢端肥大症、痛风等。贫血、白血病、血友病、脾功能亢进、淋巴瘤、何杰金 氏病、紫癜、脾脏疾病等，被建议不宜献血? I 脊柱脊椎疾病、肌肉萎缩症、进行性肌营养不良、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、 系统性红斑狼疮、胶原病、白塞氏病、硬皮病、免疫性疾病、肌肉骨骼关节疾病等? G 先天性疾病、遗传性疾病、脑外伤后综合征、内脏性损伤、急慢性中毒、皮肤疾病及职业病等? K 狂犬病、流脑、乙脑、炭疽、钩端螺旋体病、性病、酒精或药物滥用成瘾？ L 上述未提及的疾病及症状？
众惠相互个人健康告知书
个人健康告知书
保险合同号码：填写日期：年月日
投保人：被保险人：
以下告知事项将直接影响您的申请是否通过核保及获得理赔，请您仔细阅读并如实填写。
如为投保人为法人客户时无需填写投保人告知事项。
说明栏：若需要对上述询问事项作进一步说明，请注明询问事项序号及说明对象（投保人、被保险人），在本栏中详细说明。
（说明栏填写不下时，请另附纸张填写，并且需要投保人/被保险人签字确认。
）
提示：投保人、被保险人请在健康告知书声明中亲笔签名，且签名风格与留存在本社的保持一致。
代办人签名：证件号码：
受理人：受理日期：。
团险被保险人告知声明书
您在过去三年内是否因疾病而持续治疗超过2周？
18.□是□否
(2周岁以下儿童回答)出生体重____公斤
是否有新生儿窒息、产伤、先天性疾病、发育迟缓等？
12.□是□否
最近一年内您是否参加身体检查并发现结果异常？
13.□是□否
您目前或过去三月内是否使用过药物？
19.□是□否
(女性回答)是否怀孕？
公司_________险种_________保额/档次______起止时间_______公司________险种________保额/档次_______起止时间_________
4.过去三年内，有无因人身险事宜被商业保险公司拒保、延期、加费、免责的投保经历或向保险公司提出过理赔申请？□是□否
时间__________________事由______________________________结果_________________________________________
目前（□是□否）吸烟
每日吸烟量_____支
吸烟持续时间____年
6.□是□否
您是否目前或曾经有饮酒习惯？如是，请回答→
目前（□是□否）饮酒
种类
量ml/周
时间年
7.□是□否
您在过去五年内有无进行危险运动或不良嗜好？
15.□是□否
您在最近三个月中是否有发热、疼痛、大小便异常或者其他不适症状？
8.□是□否
条形码
团险被保险人告知声明书
投保团体名称：
投保书印刷号：
个人信息告知
姓名
性别
□男□女
婚姻
□未婚□已婚□其他_______
国籍
□中国大陆□港澳台人士□外籍人士
出生日期
参保人健康告知及知情同意书
参保人健康告知及知情同意书
本人及家属
（如妻子：某某某；儿子：某某某）已了解泰康人寿保险公司的《泰康团体重大疾病保险》、《泰康团体意外伤害保险》条款，知悉保险责任和除外责任，现就本人和家属的身体状况做告知并对参加本保险做如下确认：
1、本人（及家属）同意参加泰康人寿保险公司的《泰康团体重大疾病保险》、《泰康团体意外伤害保险》,并同意如下的保障分类：
2、本人及家属目前均能正常生活、工作或学习。
3、本人及家属目前患有的疾病有：（如有，请详细填写）。
4、对本人及家属因投保前已患有的重大疾病或在投保前已发现的疾病引发的重大疾病，保险公司不承担保险责任。
5、本人同意该保险的相关操作事项，由院工会与泰康人寿广东分公司进行商洽及签约。
6、本人同意该保险的保险费300元/人/年，由单位直接从本人的工资中划扣。
7、本人理解该保险是医院为职工（主被保险人）争取的一项团购福利，职工家属（附属被保险人）连带享受。
因此，本人同意，若本人不参加本保险，本人的家属不能参保。
8、本人同意该保险由院工会牵头集中投保，在每个保险年度中途不办理增、减人员的手续。
签名：日期：。
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团体保险个人健康告知书 投保单位名称： 投保单： 被保险人 ： 性别： 婚姻状况： 出生日期： 年 月 日 证件类型：□ □军人证 □护照 □其它 证件：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 现任职位： 加入团体时间： 职业： 工作容：
被保险人健康告知 身高： 厘米 体重： 公斤 平时就诊医院： 下列项目如果“有”请在相应□中打“√”；如果“无”请在相应中□打“√”： 1. 是否曾在本公司或其它保险公司投保时被拒保、延期或附加条件承保？ 2. 目前尚在住院或病假中？ 3. 近一年有无因病连续住院5天及以上或病假累计15天及以上？ 4. 现在或过去有无患任何健康问题，如肿瘤、癌症、癫痫、脑震荡、精神病、神经失调、痛风、心脏病、高血压、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、胸部不适、肾切除或肾病性病等生殖泌尿系统疾病、哮喘、肺结核等呼吸系统疾病、胃、肝、胆、肠等消化系统疾病、血液病、艾滋病等病症？ 5. 最近6个月有无任何不适症状和体征？如：持续发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、紫斑、体重改变超过5公斤？ 6. 最近6个月有无做过血液检查或特别检查？（如：心电图、X-光、CT 、核磁共振、病历切片） 7. 妇女栏：(被保险人为女性时，请说明) ● 过去5年曾否患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面疾病？ ● 目前是否怀孕？如是请说明预产期。
8. 少儿栏(被保险人为0-15周岁的儿童时，请监护人说明) ● 过去是否患过先天性、遗传性疾病或畸形？ ● 过去是否患过肺炎、抽搐、腹泻、小儿麻痹、儿童多动症、脊髓灰质炎、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙脑炎、白喉、破伤风、百日咳等疾病？ 上述健康告知若回答“有”，请在“健康状况详述”栏详述，并提供相关病历资料：
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无 □有 □无
□有 □无 □有 □无 健康
状
况详述
序号 患病起始时间 最近诊治时间 接受的检查和治疗 诊断结果
目前状况（痊愈、缓解等）
其他情况告知 主要收入来源：□工资 □投资 □租金 □其它 吸烟 支/日，烟龄 年； 饮酒 两/周，酒龄 年 (饮酒种类 ) 1. 曾否投保或现在申请任何人身保险？（如有，请详述险种及保额） 2. 有无使用过或正在使用任何违禁药物或毒品？ 3. 有无从事危险运动或竞技的嗜好？ 4. 有无需要经常前往危险地区或国家？（如正在或经常发生自然灾害、病疫、战乱、种族冲突等） 5. 有无驾车肇事记录？ 上述告知若回答“有”，请详述： □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 被保险人声明与授权 1. 本人经过仔细审阅后确认上述所有问题的答案及有关资料均由本人亲自提供；本人已经知晓本健康告知书必须由本人亲笔签名确认后方能生效； 2. 上述各项答案及与之有关的资料均为完整、确实及无误，本人对上述问题所涉及的现在及过去的健康状况、生活方式和习惯均无隐瞒或遗漏； 3. 本人明白上述各项答案及与之有关的资料是中意人寿保险（以下简称“贵公司”）评估风险及签发保险合同所不可缺少的依据； 4. 本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时候均可将有关本人的资料、报告或文件交给贵公司； 5. 本人同意贵公司将有关本人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。
被保险人签名： 监护人签名： （被保险人为未成年人时） 签署地： 联系： 联系： 签署时间： 以下为保险公司填写 团险客户经理/代理人 初审 录入 复核 核保。