严重精神障碍管理具体工作各类标准表格格.doc
重性精神病项目所用到的表格(乡镇
表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□重性精神疾病患者管理服务规范附表1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字2重性精神疾病患者管理服务规范附表2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）□目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□睡眠情况1良好 2一般 3较差□饮食情况1良好 2一般 3较差□社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差□家务劳动1良好 2一般 3较差□生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用□学习能力1良好 2一般 3较差□社会人际交往1良好 2一般 3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无 2有□服药依从性1规律 2间断 3不服药□药物不良反应1无 2有□治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到□下次随访日期年月日随访医生签名重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2死亡原因3注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。
2017班严重精神障碍患者管理治疗工作相关表格(2)
附件1严重精神障碍管理治疗工作用表（表1-14）表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。
有没有2.因精神异常而被家人关锁。
有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。
有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。
有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。
有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。
有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。
有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。
有没有9.有过自杀行为或企图。
有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3．每个问题答“有”或“没有”。
4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
重性精神疾病患者管理服务规范表格(2011年5月版本)
附件/view/49489d 2abd64783e09122be8.html国家基本公共卫生服务规范（2011年版）重性精神疾病患者管理服务规范2011年5月重性精神疾病患者管理服务规范（2011版）一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。
重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容（一）患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。
（二）随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。
（三）分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。
严重精神障碍管理治疗工作督导表格
附件1：2016年渭南市严重精神障碍患者管理治疗工作督导考核表(汇总表)被督导县（市、区）：时间：年月日督导情况（包括亮点及存在问题）整改意见督导组长签字：被督查县（市、区）卫生计生局负责人签字：本表一式二份，一份交市卫计局，一份留被督查县（市、区）卫生计生局.附件2：2016年渭南市严重精神障碍患者管理治疗工作督导考核表—卫生行政部门+精防机构督导时间：年月日督导组织单位：督导人员签字：被督导单位：被督导单位签字：卫生行政部门+精防机构（100分）考核内容分值操作性说明得分体系建设建立领导及部门协调机制10 查阅原始文件，了解人员构成情况。
未成立或未能提供原始文件，不得分。
精防网络点对点技术支持 5三项工作每一项5分，按所抽查社区完成工作百分比×15分（1）所抽社区均开展此项工作，资料齐全，得5分。
（2）工作资料不全，每少一项资料，扣1分，（3）单项未开展工作的，不得分。
双向转诊 5关爱帮扶 5日常工作计划总结年度工作计划、总结 4 查看原始文件。
无工作计划，扣1分；无工作总结，扣1分。
有缺陷的，扣0.5分。
工作会议召开精神卫生工作领导与部门协调会议至少1次 4 查看相关会议档案：会议通知、日程安排、人员签到簿、影像资料等。
（1）未按要求召开协调会扣4分，召开会议但会议资料不齐，扣2分。
（2）未按要求召开工作部署会扣4分，召开会议但会议资料不全，扣2分。
（3）未按要求召开精神卫生例会扣4分，未及时传达市级精神卫生政策、会议精神等，扣2分。
召开精神卫生工作部署会至少1次 4精神卫生例会至少每季度一次 4.考核内容分值操作性说明得分日常工作业务培训组织开展专业人员培训，每年至少2次8 未按要求培训基层精防专干，不得分。
培训资料不全，每个培训扣2分。
信息简报根据2012年版工作规范要求，编制本级工作简报并上报上级精防办及卫生行政部门(区、县一季度一次)4 查看原始文件。
未按要求编制扣1分，未及时上报扣1分。
严重精神障碍管理项目表格 种表格全部齐全
严重精神障碍管理项目表格种表格全部齐全 Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□附件1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□表1-3 参加严重精神障碍管理治疗知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊；（）不同意参加社区网络管理，也不同意定期前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。
严重精神障碍管理治疗工作督导表格
附件1：2016年渭南市严重精神障碍患者管理治疗工作督导考核表(汇总表)被督导县（市、区）：时间：年月日督导情况（包括亮点及存在问题）整改意见督导组长签字：被督查县（市、区）卫生计生局负责人签字：本表一式二份，一份交市卫计局，一份留被督查县（市、区）卫生计生局附件2：2016年渭南市严重精神障碍患者管理治疗工作督导考核表—卫生行政部门+精防机构督导时间：年月日督导组织单位：督导人员签字：被督导单位：被督导单位签字：卫生行政部门+精防机构（100分）考核内容分值操作性说明得分体系建设建立领导及部门协调机制10 查阅原始文件，了解人员构成情况。
未成立或未能提供原始文件，不得分。
精防网络点对点技术支持 5三项工作每一项5分，按所抽查社区完成工作百分比×15分（1）所抽社区均开展此项工作，资料齐全，得5分。
（2）工作资料不全，每少一项资料，扣1分，（3）单项未开展工作的，不得分。
双向转诊 5关爱帮扶 5日常工作计划总结年度工作计划、总结 4 查看原始文件。
无工作计划，扣1分；无工作总结，扣1分。
有缺陷的，扣0.5分。
工作会议召开精神卫生工作领导与部门协调会议至少1次 4 查看相关会议档案：会议通知、日程安排、人员签到簿、影像资料等。
（1）未按要求召开协调会扣4分，召开会议但会议资料不齐，扣2分。
（2）未按要求召开工作部署会扣4分，召开会议但会议资料不全，扣2分。
（3）未按要求召开精神卫生例会扣4分，未及时传达市级精神卫生政策、会议精神等，扣2分。
召开精神卫生工作部署会至少1次 4精神卫生例会至少每季度一次 4考核内容分值操作性说明得分日常工作业务培训组织开展专业人员培训，每年至少2次8 未按要求培训基层精防专干，不得分。
培训资料不全，每个培训扣2分。
信息简报根据2012年版工作规范要求，编制本级工作简报并上报上级精防办及卫生行政部门(区、县一季度一次)4 查看原始文件。
未按要求编制扣1分，未及时上报扣1分。
严重精神障碍管理项目表格(8种表格全部齐全)
居民(jūmín)健康档案封面个人基本(jīběn)信息表姓名(xìngmíng)：编号(biān hào)□□□-□□□□□附件(fùjiàn)1重性精神疾病患者(huànzhě)个人信息补充表姓名(xìngmíng)：编号(biān hà表1-3 参加(cānjiā)严重精神障碍管理(guǎnlǐ)治疗知情同意书患者(huànzhě)姓名：性别(xìngbié)：出生年月（公历(gōngl ì)）：年月日现住址(zhùzhǐ)：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(jiēdào)(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
重性精神疾病管理治疗工作督导表格
重性精神疾病管理治疗工作督导表格（B）
（业务部门用）
督导地区：省（自治区、直辖市）督导时间：年月日
市（地、州、盟）督导组织单位：
县（区）督导人员：
被督导单位：
说明：1.对于同一辖区接受考核的同类机构，分数取平均值，各部分得分累加即为本地区总得分。
2.评分标准说明：题目评分为A、B、C…者，选其中一项即为该项得分；
题目评分为（1）、（2）、（3）…者，各条均需评分，根据每条评分结果合计该项得分。
一、精防机构（300分）
二、基层医疗卫生机构（300分）
三、工作效果（100分）
（注：患者检出率、检出患者管理率和规范管理率、检出患者病情稳定率以国家重性精神疾病基本数据收集分析系统数据为准）
督导员签字：
执行单位负责人签字：
督导日期：年月日
附表1 患者信息管理情况
督导地区：省（区、市）市（地、州）县（区）社区名称：
督导员签字：
督导日期：年月日
10
附表2 患者随访评估及分类干预情况
督导地区：省（区、市）市（地、州）县（区）社区名称：
督导员签字：
督导日期：
年月日
11。
严重精神障碍管理治疗工作督导表格.docx
.附件 1：2016 年渭南市严重精神障碍患者管理治疗工作督导考核表( 汇总表 )被督导县（市、区）：时间：年月日督导情况（包括亮点及存在问题）整改意见督导组长签字：被督查县（市、区）卫生计生局负责人签字：本表一式二份，一份交市卫计局，一份留被督查县（市、区）卫生计生局.附件 2：2016年渭南市严重精神障碍患者管理治疗工作督导考核表—卫生行政部门+精防机构督导时间：年月日督导组织单位：督导人员签字：被督导单位：卫生行政部门 +精防机构（ 100 分）考核内容建立领导及部门协调机制点对点技术支持体系建设精防双向转诊网络关爱帮扶计划年度工作计划、总结总结日召开精神卫生工作领导与部门协调会议至少 1 次常工工作召开精神卫生工作部署会至少 1 次作会议精神卫生例会至少每季度一次被督导单位签字：分值操作性说明得分10查阅原始文件，了解人员构成情况。
未成立或未能提供原始文件，不得分。
5三项工作每一项 5 分，按所抽查社区完成工作百分比×15 分（ 1）所抽社区均开展此项工作，资料齐全，得 5 分。
51 分，（ 2）工作资料不全，每少一项资料，扣（ 3）单项未开展工作的，不得分。
54查看原始文件。
无工作计划，扣 1 分；无工作总结，扣 1 分。
有缺陷的，扣0.5 分。
4查看相关会议档案：会议通知、日程安排、人员签到簿、影像资料等。
4（ 1）未按要求召开协调会扣 4 分，召开会议但会议资料不齐，扣 2 分。
（ 2）未按要求召开工作部署会扣 4 分，召开会议但会议资料不全，扣 2 分。
（ 3）未按要求召开精神卫生例会扣 4 分，未及时传达市级精神卫生政策、会议精神等，扣2 4分。
考核内容分值操作性说明得分业务组织开展专业人员培训，每年至少 2 次8未按要求培训基层精防专干，不得分。
培训资料不全，每个培训扣 2 分。
培训信息根据 2012 年版工作规范要求，编制本级工作简报并4查看原始文件。
未按要求编制扣 1 分，未及时上报扣 1 分。
严重精神障碍管理治疗工作用表
附件1：严重精神障碍管理治疗工作用表（表1－14）表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1、曾在精神科住院治疗。
有没有2、因精神异常而被家人关锁。
有没有3、无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。
有没有4、行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。
有没有5、经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。
有没有6、变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。
有没有7、变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。
有没有8、变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。
有没有9、有过自杀行为或企图。
有没有填表说明：1、本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康健康。
2、调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3、每个问题答“有”或“没有”。
4、当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1、本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写（1）至（8）项后，报县级精防机构。
2、精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第（10）项签名。
3、不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第（11）项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第（12）项签名。
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2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总基层医疗机构填写并上报信息系统的表格：表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-8 重性精神疾病失访 (死亡 )患者登记表基层医疗机构上报信息系统的表格：表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单精神专科医院或有精神科的综合医院填写并上报信息系统的表格：表1-9 重性精神疾病患者出院信息单精神专科医院或有精神科的综合医院填写的表格：表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单市（州）级项目办填写并上报信息系统的表格：表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表各级项目办填写并上报信息系统的表格：表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表 1-1行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有12、有“羊癫疯” （癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话，躁动不安，行为反常，呆痴、凶狠任性等。
有没有13.自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，但又出现过行动反常，胡言乱语，吵闹毁物等。
有没有注释：1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3.每个问题答为“有”或“没有” 。
4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表 1-2重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市 (地、州、盟 )县(市、区)街道(乡、镇)社区（村）监护与监符合“线索调精神科执精神科执编姓名性别年龄工作单位及职业家庭详细地址和电话人护人查问题清单”诊断业医师签诊断复核业医师签号（ 1）（ 2）（ 3）（ 4）(5) 姓名关系第几条（9）名及日期(11) 名及日期（ 6）（ 7）（8）(10) (12)注： 1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至 (8)后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在第（9）项“诊断”栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第（11）项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：填表人：电话：日期：年月日诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年月日诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年月日表 1-3个人基本信息表姓名：编号□□□ -□□□□□性别0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别出生□□□□ □□ □□□日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍 2 非户籍民族 1 汉族 2 少数民族□□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□ / □文化程度1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中 / 技校 / 中专5 大学专科及以上6 不详□1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员职业4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗□/ □ / □支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/ □/ □ / □暴露史 1 无有： 2 化学品 3 毒物 4 射线□ / □ / □1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 其他法定传染病12 职业病疾病13 其他既往□ 确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □ 确诊时间年月史□ 确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □ 确诊时间年月手术 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□外伤 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□输血 1 无 2 有：原因 1 时间/ 原因 2 时间□父亲□/ □/ □ / □ / □ / □母亲□ /□ /□/□ /□ /□家族史兄弟姐妹□/ □/ □ / □ / □ / □子女□ /□ /□/□ /□ /□1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他遗传病史 1 无 2 有：疾病名称□1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾残疾情况6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□ / □ / □ / □ / □ /□生活环境 *厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（ 4 位）、月（ 2 位）、日（ 2 位）顺序填写，如。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO 血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“ RH 阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（ 1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（ 2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（ 3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（ 4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“ ”上写明。
可以多选。
□□□12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
表 1-4重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话1 同意参加管理0 不同意参加管理知情同意签字：□签字时间年月日初次发病时间年月日1 幻觉2 交流困难3 猜疑4 喜怒无常5 行为怪异6 兴奋话多7 伤人既往主要症状毁物 8 悲观厌世9 无故外走10 自语自笑11 孤僻懒散 12 其他□ / □/ □/ □ / □ / □ / □/ □/ □ / □ / □ / □既往治门诊疗情况住院目前诊断情况最近一次治疗效果患病对家庭社会的影响关锁情况经济状况1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日曾住精神专科医院/ 综合医院精神专科次诊断确诊医院确诊日期1 痊愈2 好转3 无变化4 加重□1 轻度滋事次2 肇事次3 肇祸次4 自伤次5 自杀未遂次6 无1 无关锁2 关锁3 关锁已解除□1 贫困，在当地贫困线标准以下2 非贫困3 不详□专科医生的意见(如果有请记录 )填表日期年月日医生签字填表说明1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。