中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南

中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南
中国神经创伤专家委员会
中国医师协会神经外科医师分会
一、宗旨
为了指导我困神经外科医生证确使用脑保护药物治疗颅脑创伤病人，减轻脑功能障碍、促进脑功能恢复、减少不良反应、提高治疗效果，减轻凶家和病人的医疗负担。

二、科学依据
通过收集和分析已经完成的国外有关脑保护药物治疗颅脑创伤病人疗效的I级临床循证医学证据(Evidence Class I)，结合中国颅脑刨伤病人治疗的实际情况，作出比较客观、科学的结论。

三、I级临床循证医学证据
1．激素：
国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑创伤病人的临床研究，大多数临床研究结果令人失望。

2004年英国《柳叶刀》杂志发表大剂量激素治疗10 008例急性颅脑创伤病人前赡性随机双盲临床对照研究结果让人震惊。

5007例急性颅脑创伤病人(GCS<14分)伤后8h内给予大剂量甲基强的松龙治疗(48h总剂量21.2g)，另5001例同样伤情病人给予安慰剂作为对照组，结果表明甲基强的松龙组病人死亡率21.1％，对照组死亡率为17.9％(P=0.0001)。

导致死亡率增加的主要原因是感染和消化道出血。

研究结果呼吁急性颅脑创伤病人不应该使用大剂量激素。

有关常规剂量激素治疗急性颅脑创伤病人的疗效争议很大，目前尚无确切结论。

2．钙离子拮抗剂：
欧洲和国际多中心对钙离子拮抗剂——尼莫地平(尼莫同)治疗颅脑创伤和外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)进行了为期12年、共四期的前瞻性随机双盲临床对照研究。

I期对351例急性颅脑创伤病人
进行了前瞻性随机双肓临床对照研究，结果发现无效。

随后进行了Ⅱ期对852例急性颅脑创伤病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，同样证明对颅脑创伤病人无效，但在分析临床资料后发现，尼莫同对tSAH有效。

为了证明它对tSAH病人的确切疗效，欧洲又进行了Ⅲ期尼莫同治疗123例tSAH病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果也表明有效。

随后，又开展了Ⅳ期大样本前瞻性随机双盲临床对照研究，研究在13个国家35家医院进行，592例tSAH病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果令人失望，尼莫同无任何治疗作用。

由于尼奠同的临床效果争议很大，故国际上已经不把尼莫地平列为治疗急性颅脑创伤病人和tSAH病人的药物(研究结果未公开发表)。

3．白蛋白：
白蛋白是目前临床治疗急性颅脑创伤脑水肿的常用药物。

但是，国际多中心临床研究结果得出相反的结论。

2007年《新英格兰医学》杂志发表有关白蛋白与生理盐水治疗急性颅脑创伤病人前瞻性随机双盲对照研究结果。

460例病人的入选标准：急件颅脑损伤、GCS≤13分、CT扫描证实有颅脑损伤。

460例病人随机分为两组：231例(50.2％)白蛋白治疗组，全部采用4％白蛋白液体治疗28d或直至死亡；229例(49.8％)为生理盐水对照组。

两组病人治疗前的临床指标差异无统计学意义。

460例病人中，重型颅脑创伤病人(GCS 3～8分)：白蛋白治疗组160例(69.3％)，生理盐水对照组158例(69.0％)。

伤后24个月临床疗效随访结果，214例白蛋白组死亡7l例(33.2％)，206例生理盐水组死亡42例(20.4％)(P=0.003)。

重型颅脑创伤病人中，146例自蛋自治疗组死亡6l例(41.8％)，144例生理盐水对照组死亡32例(22.2％)(P<0.001)。

中型颅脑创伤病人中，50例白蛋白治疗组死亡8例(16.0％)，37例生理盐水对照组死亡8例(21.6％)(P=0．50)。

研究发现白蛋白增加重型颅脑创伤病人死亡率。

4．镁离子：
2007年英国《柳叶刀神经病学》杂志上发表了的一组美围7个医学中心采用硫酸镁治疗499例前瞻性随机双盲临床对照研究结果。

研究分组：低剂量组(血浆镁离子浓度1.0～1.85mmol/L)，高剂量组(1.25～2.5mmol/L)和对照组。

研究结果发现病人死亡率：对照组48％、低剂量组54％(P=0.007)、
高剂量组52％(P=0.7)。

研究表明硫酸镁对急性颅脑创伤病人无效，甚至有害。

5．谷氨酸拮抗剂：
Selfotel是于1988年世界上合成的第1种谷氨酸受体拮抗剂。

I期志愿者试验时，发现它会引起精神和(或)心理疾病的不良反应；II期108例急性颅脑创伤病人的临床研究显示具有降低颅内压作用；III 期临床试验对860例重型颅脑创伤病人进行了大规模前瞻性随机双盲临床对照研究，研究结果证明无效。

Cerestat是谷氨酸的非竞争性拮抗剂，它结合在谷氨酸受体通道上镁的结合位点，并且只有当受体被高浓度谷氨酸激活时才发挥药理作用。

Ⅲ期临床试验共有欧洲和美国的70个中心对340例颅脑创伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，研究结果显示无效。

谷氨酸拮抗剂CPl01-606比前二者的不良反应少。

它在脑组织的浓度是血浆中的4倍，可以很快达到治疗浓度。

Ⅲ期临床试验对400例颅脑创伤病人进行了前瞻性随机双肓临床对照研究，研究结果显示无效。

谷氨酸拮抗剂D-CPP-ene 在欧洲51个中心进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，治疗920例急性颅脑创伤病人。

伤后6个月时随访结果显示，治疗组病人预后比安慰剂组差，但无统计学意义。

Dexanabinol不但是非竞争性NMDA 抑制剂，还是自由基清除剂、抗氧化剂和抗α肿瘤坏死因子致炎作用的抑制剂。

以色列6个神经外科中心进行急性颅脑创伤病人前瞻性随机双旨临床对照研究。

101例病人随机接受了不同剂量Dexanabinol或安慰剂。

结果显示它能降低颅脑创伤病人低血压和死亡率，但差异无统计学意义。

6．自由基清除剂：
Tirilazad是一种很强的自由基清除剂。

通过美国和国际多中心对1700例重型颅脑创伤病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果表明它对急性颅脑创伤病人无显著疗效。

聚乙烯包裹超氧化物歧化酶(PEG-SOD)是另一种强大的自由基清除剂。

美国弗吉利亚医学院Muizelaar报道PEG-SOD治疗颅脑创伤病人有效的Ⅱ期临床研究结果。

但随后美国29个中心的对463例重璎颅脑创伤病人进行前瞻性随机双盲临床对照研究。

伤后3个月随访结果显示：1万U／kg PEG—SOD治疗组病人GCS评分提高7.9％，伤后6个月时提高6％，但都未达到统计学意义。

其他剂量治疗与对照组无差异。

目前还有其
他类型自由基清除剂正在临床试验中，疗效有待评价。

7．缓激肽拮抗剂：
缓激肽拮抗剂---Bmdycor的前瞻性随机双自临床对照研究在美国的39个中心进行，以ICP作为主要观察目标，共治疗139个病例。

结果表明治疗组和对照组之间差异无统计学意义。

由于该药物的安全性差，中止了该项目的临床研究。

8．线粒体功能保护荆：
线粒体功能保护剂——sNx-111用于治疗急性颅脑创伤病人的临床多中心研究。

160例病人治疗结果令人失望，治疗组病人死亡率为25％，安慰剂组死亡率为15％。

由于给药组的死亡率高于安慰剂组，这个试验被停止。

9．其他神经营养药物：
神经生长因子，脑活素等多肽类营养药物都未行严格随机双盲多中心前瞻性对照研究，疗效尚无法判断。

四、药物治疗的中国专家指导意见
在借鉴国外颅脑创伤循证医学的分析之后，结合中国的实际情况提出以下意见，以指导中国颅脑创伤病人合理的药物治疗。

1．超大剂最激素、镁制剂和超大剂量白蛋白存在增加急性颅脑创伤病人死亡率的风险，强烈不推荐使用。

常规剂量按药典使用。

2．钙拮抗剂(尼莫地乎)、谷氨酸受体拮抗剂(Selfotel，Cerestat，CPl01-606，D-CPP-ene，Dexanabinol)、自由基清除剂(Tirilazad，PEG-SOD)、缓激肽拈抗剂(Bradycor)和线粒体功能保护剂(SNX-111)治疗急性颅脑创伤病人无效，不推荐使用。

3．多种肽类脑神经营养药物治疗颅脑创伤病人的疗效缺乏I级临床循证医学证据，建议慎重使用。

4．尽管ATP、CoA、维生素B6和维生素C治疗急性颅脑创伤病人也缺乏l级临床循证医学证据。

但经
长期临床应用证明无不良反应，且价格便宜、药理作用明确，推荐使用。

5．鉴于国际多中心临床研究设计仍存在某些不合理性，如：国际前瞻性随机双盲多中心临床对照研究的药物剂量明显超过我国临床实际使用剂量。

所以，中国神经外科医师应该结合颅脑创伤病人实际情况，依据中国相关《药典》的规定，合理选择和使用上述脑保护药物。

五、说明
由于临床医学不断进步，药物治疗颅脑创伤病人的I级循证医学证据将不断增加，“中国颅脑创伤脑保护药物治疗指南”将不断修改完善，我们将及时客观地反映将来神经外科和神经科学领域最权威的科学结论。

中围神经外科医师应该与相关药厂联合攻关，积极开展前瞻性随机双旨多中心
临床对照研究(循证医学I级证据)，开发治疗颅脑创伤病人有效的脑保护药物，确实提高中国颅脑创伤病人治疗效果，造福中国颅脑创伤病人。